INGRIJIRI POST-OPERATORII

ÎNGRIJIRI POST-OPERATORII

Pregatirea pre-operatorie + îngrijirile post-operatorii = complex de masuri a caror aplicare asigura reusita actului chirurgical.

Alegerea momentului operator:

ÎNGRIJIRI POST-OPERATORII GENERALE

În absenta complicatiilor, perioada post-operatorie dureaza de la câteva zile (chirurgie laparoscopica) pâna la 7-10 zile (chirurgie deschisa); se suprapune intervalului de la sfârsitul interventiei chirurgicale pâna la parasirea spitalului.

Trebuie luate masuri care sa previna sau sa trateze unele incidente sau accidente post-operatorii imediate sau precoce, favorizând o însanatosire rapida a pacien­tului prin recu­perarea functiilor vitale periclitate de traumatismul chirurgical.

1. Întoarcerea bolnavului la pat

Se face cu brancardul, de preferinta însotit de medicul anestezist care asigura securitatea functiei respiratorii si cardio-vasculare, pân&# 828l1118i 259; la salonul destinat urmaririi post-operatorii a bolnavului. Acest salon sa fie amplasat într-un loc linistit al sectiei, cu o temperatura de cca. 20șC, slab iluminat, cu lenjerie curata pe patul încalzit electric sau cu sticle cu apa calda ce vor fi îndepartate când bolnavul este asezat în pat.

Pozitia bolnavului în pat adaptata tipului de anestezie si de interventie chirurgicala:

- anestezie rahidiana decubit dorsal fara perna sau chiar usor Trendelenburg;

- anestezie   generala se recomanda decubit lateral, cu membrul inferior de deasupra flectat si fata spre perna, pentru ca în caz de varsatura bolnavul sa nu aspire continutul gastric.

Se supravegheaza trezirea bolnavului, cu revenirea starii de constienta, a sensibilitatii si a motilitatii.

Dupa trezire, bolnavul va fi asezat în pozitia pe care o suporta cel mai bine; se recoman­da pozitia Fowler (permite o relaxare a musculaturii membrelor inferioare si abdo­me­nu­lui, miscarile respiratorii se pot efectua mai usor).

Posibilele complicatii postoperatorii imediate sunt anuntate de:

- modificarile coloratiei tegumentelor sau mucoaselor,

- modificarile temperaturii exterioare a corpului,

- aparitia unei stari de agitatie sau persistenta unui calm prelungit.

2. Combaterea durerii postoperatorii

Sunt folosite doua tipuri de substante:

- analgetice majore (opiacee, derivate si succedanee ale morfinei),

- analgetice minore (neopiacee).

Se mai practica:

- tehnici de analgezie regionala: rahianestezie sau anestezie peridurala continua;

- alte tehnici: acupunctura.

Opiaceele sunt analgeticele de electie pentru combaterea durerii post-operatorii imedia­te; sunt folosite obligatoriu cel putin în primele 24 ore post-operator, fiind singurele ca­pabile sa diminueze efectele secundare ale reactiei simpato-adrenergice.

Efectul cel mai rapid al opiaceelor se obtine prin administrare i.v. recomandat la bol­navi cu durere intensa, cu frison, stare de agitatie, hipertensiune, tahicardie (fenomene induse de o reactie hipersimpaticotona intensa).

Frecvent opiaceele se administreaza pe cale i.m., o doza asigurând un nivel analgetic satisfacator pentru o durata de 4-8 ore.

Analgeticele minore sunt indicate dupa interventiile chirurgicale cu traumatism operator mic sau dupa 24-48 ore pentru combaterea durerii dupa interventiile chirurgicale mari; cea mai mare utilizare o au derivatii de acid salicilic, algocalminul, indometacina, fenil­butazona.

În general, durerea generata de traumatismul operator cedeaza în 24-48 ore; daca persis­ta, se agraveaza sau îsi schimba caracterele semn care precede aparitia unei compli­catii mai grave (supuratia plagii, ocluzie intestinala, peritonita precoce post-operatorie).

3. Terapia sedativa

Opiaceele asigura, pe lânga analgezie, si o sedare a bolnavului.

Analgeticele minore nu asigura o analgezie satisfacatoare (lipseste ele­mentul de sedare asigurat de opiacee) se introduce în medicatie si o substanta sedativ-hipnotica (asigu­ra sedare de fond si somn de noapte cu durata suficienta):

- hipnotice barbiturice (Fenobarbital);

- derivati benzodiazepinici (Diazepam, Oxazepam).

4. Combaterea varsaturilor si parezei intestinale

Expresia clinica a reactiilor vegetative din perioada postoperatorie instalare a unei pareze gastro-intestinale, cu varsaturi si oprire a tranzitului intestinal:

- operatii extra-abdominale aceste fenomene pot lipsi sau pot avea o amploare mica si pot dispare repede;

- interventii pe abdomen instalare a unei pareze digestive accentuate si prelungite în timp (se datoreaza în mare masura tractiunilor pe mezouri si zone reflexogene, mai ales în cazul anesteziei nesatisfacatoare).

Initial pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv; prima functie care se reia este functia de resorbtie a intestinului subtire, urmata de aparitia motilitatii acestuia; ramân paretice însa stomacul (prezinta în plus spasm piloric si hipersecretie acida) si colonul (se destinde prin acumulare de gaze) greturi, varsaturi, balonare.

Atitudine terapeutica:

- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica înca din timpul interventiei (mentinerea pre­lungita a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita ascensionarii sucu­lui gastric acid în esofag prin cardia mentinuta deschisa); asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate, administrare de antisecretorii (blocante - H₂ sau inhi­bitori de pompa protonica);

- deoarece în primele zile post-operator predomina reactia hipersimpaticotona, se va ad­ministra de rutina un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Pro­pranolol) la interval de 2-4 ore;

- daca varsaturile persista si nu exista o cauza organica pentru a le explica (gura de anas­tomoza prost plasata sau prost calibrata, colectii intraperitoneale, etc.) asociere de antiemetice tip Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;

- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, în afara unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitatii digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, solutii NaCl hipertone);

- reluarea peristalticii poate fi stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30 ml) în ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi postoperator.

Se va evita administrarea de purgative în apendicectomiile dificile, cu înfundarea pre­cara a bontului apendicular (risc de fistula la nivelul bontului apendicular) !

5. Profilaxia bolii trombo-embolice post-operatorii

La bolnavii cu risc trombo-embolic sau în cazul interventiilor care predispun la aparitia bolii trombo-embolice, profilaxia acesteia precede cu 2 ore momentul interventiei si se continua cât va fi necesar; este indicata profilaxie medicamentoasa cu heparina cu greutate moleculara mica (Clexane, etc.) → administrare a unei doze cu 2 ore înainte de debutul interventiei chirurgicale, urmata la 24 ore de o alta doza, subcutan.

Pe parcursul interventiei chirurgicale se va combate staza sangvina în membrele inferioare.

Postoperator se poate continua cu antiagregante (Dextran 70, aspirina 300/500 mg/24 ore), gimnastica a membrelor pelvine, miscari active si pasive, masaj usor centripet al membrelor inferioare, mobilizare precoce.

Terapia se continua 1-2 zile dupa mobilizare.

Bolnavi cu risc trombo-embolic (tromboflebite în antecedente, interventii mari pe sold, pe viscerele pelvine, pe torace) profilaxie medicamentoasa cu heparina în doza nor­mocoagulanta (4-5 mg/kgcorp/24 ore, în trei prize la interval de 8 ore) sau heparina cu molecula mica de 2 ori pe zi timp de 10-14 zile.

Monitorizare a mecanismelor coagularii: timp Howell, timp Quick, indice de pro­trom­bina, numaratoare de trombocite). În caz de supradozare a heparinei, urmata de aparitia hemoragiilor (la nivelul plagii, hematurie, HDS), antidotul este sulfatul de protamina.

6. Urmarirea temperaturii bolnavului

Prevenire a hipotermiei monitorizare a temperaturii în timpul operatiilor ample si de durata, administrare de perfuzii calde, lavaj al cavitatii peritoneale cu ser fiziologic cald.

Raspunsul organismului la hipotermie: frison (uneori de intensitate foarte mare), creste­re a metabolismului si centralizare hemodinamica.

Combaterea frisonului:

- administrare de Clorpromazina si opiacee;

- adjuvante: lavaj gastric cu ser fiziologic cald, perne electrice si sticle cu apa calda.

Hipertermia de cauza endogena sau febra post-operatorie imediata ("de etiologie nepre­cizata") întâlnita aproape constant în evolutia bolnavului; este moderata ca valoare si se combate cu analgetice-antipiretice; daca febra se prelungeste peste ziua a treia post-operator si valoarea ei creste, trebuie sa ne gândim la aparitia unei complicatii de tip supurativ la nivel local sau la distanta (peritoneal, pulmonar, abces fesier, flebita de cateter, infectie urinara, etc.).

7. Supravegherea functiilor vitale

a) Aparatul respirator:

- posibila depresie respiratorie (efecte reziduale ale medicamentelor anestezice si anal­getice, durere postoperatorie);

- ventilatie mecanica pe o perioada de timp suficienta pentru eliminarea drogurilor;

- administrare de oxigen umidificat pe sonda endonazala (debit de 3-5 l/min) sau prin masti speciale care asigura un sistem semideschis, fara reinhalare;

- prevenirea complicatiilor respiratorii de tip atelectazic sau septic prin terapie cu aero­soli, fizioterapie (tapotaj toracic, evitare a decubitului dorsal prelungit, mobilizare a bolnavului);

- monitorizare a gazelor sangvine si a echilibrul acido-bazic;

- la nevoie radiografii toracice pentru a surprinde aparitia unor complicatii pulmo­na­re înca de la început.

b) Aparatul cardio-vascular:

- monitorizare clinica obligatorie în perioada post-operatorie, prin:

- urmarire a pulsului central si periferic,

- masurare a TA sistolice si diastolice,

- urmarire a aspectului extremitatilor si în special a reactivitatii capilare la nivelul pa­tului unghial (apasare cu degetul a extremitatii distale a unghiei si apoi eliberare a presiunii),

- indicatii particulare: masurare a presiunii venoase centrale, verificare a activitatii electrice a inimii (înregistrare ECG);

- bolnav cu tara cardio-vasculara administrare a tratamentului corectiv început în pre­operator, adaptat conditiilor de stress induse de agresiunea chirurgicala.

c) Aparatul digestiv:

- indiferent daca interventia s-a desfasurat pe abdomen sau în afara lui, tubul digestiv va fi influentat în perioada postoperatorie imediata de reactia vegetativa post-agresiva → aparitie a varsaturilor si instalare a parezei intestinale;

- combatere a varsaturilor si a parezei intestinale;

- dupa încetarea varsaturilor testare a tolerantei digestive cu lichide si supa de zarza­vat sarata;

- reluare a alimentatiei per os progresiv, dupa un interval de repaus digestiv dictat de tipul de interventie chirurgicala si organul pe care s-a intervenit.

d) Aparatul urinar:

- urmarirea diurezei = elementul esential de apreciere a functiei excretorii;

- bolnav fara mictiune spontana anurie sau retentie acuta de urina (vezi glob vezical decelabil prin palpare si percutie în hipogastru; frecvent dupa administrare de atropina, neuroleptice, dupa anestezie spinala, la bolnavi cu stricturi uretrale sau disectazii de col prin hipertrofie de prostata);

- bolnavi anurici dar cu functie renala buna înainte de operatie corectare a functiei hemodinamice;

- retentie acuta de urina plasare de sonda uretrala sau punctie suprapubiana;

- diureza buna functie hemodinamica buna si hidratare suficienta a bolnavului;

- dozari de uree, creatinina, albumina, glucoza, urobilinogen, amilaza → evaluare a clearance-ului renal, a functiei metabolice hepatice si pancreatice (corelat cu valorile lor sang­vine);

- prezenta de albumina, cilindri si hematii în sediment aparitie a unei leziuni renale;   prezenta de leucocite si germenii prezenta unei infectii a tractului urinar.

8. Terapia antimicrobiana

Se poate face preventiv si curativ.

9. Îngrijirea regiunii operate:

- complicatii imediate sau precoce de tip hemoragic sau supurativ pot fi decelate numai printr-o supraveghere atenta si continua a plagii;

- senzatie de presiune dureroasa rapid progresiva la nivelul plagii, cu pansament îmbibat sero-hematic sau patat cu sânge (în seara operatiei la contravizita) inspectie a plagii operatorii; daca bombeaza sau este echimotica, iar printre firele de sutura se prelinge sânge hematom, consecinta a unei hemostaze deficitare evacuare a hemato­mu­lui, hemostaza chirurgicala si resuturarea plagii în conditii de asepsie perfecta;

- o plaga operatorie care evolueaza normal poate fi lasata dupa 48 ore fara pansament, infectarea ei de la exterior ne mai fiind posibila (în primele 48 ore se recomanda sa nu se umble la un pansament curat, pentru a permite constituirea barierei de fibrina) supraveghere mai usoara, cu sesizare din timp a diverselor complicatii (seroame, abcese parietale, etc.);

- uneori, plaga operatorie evolueaza bine 3-4 zile, dupa care apar febra, durere locala, cu stare de rau general, indispozitie, inapetenta, iar la examenul plagii se constata roseata difuza si tumefactie fluctuenta sunt semne ale unui abces parietal ce trebuie tratat corespunzator;

- alteori, la 24-48 de ore de la interventie → alterare brusca a starii generale (facies pa­lid, puls frecvent, TA scazuta), cu senzatie de tensiune la nivelul plagii si de pansa­ment prea strâns aparitie a unei gangrene a peretelui abdominal sau toracic (risc vital); examinarea plagii constata edem difuz, tegumente marmorate si crepitatii; evo­lutie spre soc toxico-septic, insuficienta hepato-renala, perturbari hemodinamice majo­re; tratament efectuat de o echipa mixta chirurg-anestezist deschidere a plagii cu debridare larga si excizie a tesuturilor necrozate, drenaj larg si lavaj cu apa oxigenata, antibioticoterapie masiva si sustinere a functiilor vitale;

- posibile complicatii care nu au legatura cu interventia propriu-zisa (situatii în care plaga operatorie evolueaza normal, bolnavul are toleranta digestiva si tranzit intestinal, dar starea generala se altereaza, prezinta febra si frisoane) examinarea atenta a bol­navului va decela sursa suferintei: abces post-injectional, flebita de cateter, infectie urinara, pneumopatie acuta, etc..

- existenta a tuburilor de dren (conditiile unui drenaj corect: direct, decliv, eficient) apreciere, dupa cantitatea si aspectul drenajului, daca interventia chirurgicala evoluea­za normal sau a aparut o complicatie;

- tuburile de dren nu vor fi lasate în pansament, ci vor fi racordate la pungi colectoare protejare a plagii operatorii si a bolnavului (se evita senzatia neplacuta a pansa­men­tului umed tot timpul) + posibilitate de urmarire a cantitatii si aspectului secretiilor care dreneaza (experienta personala permite aprecierea abaterilor de la normal);

- suprimarea firelor sau agrafelor (în cazul plagilor postoperatorii cu evolutie necom­plicata): la 5-7 zile dupa interventii mici (apendicectornii, herniorafii, etc.), la 10-12 zile în cazul marilor laparotomii.

Externarea bolnavului se va face când plaga operatorie este cicatrizata, cu firele scoase si se afla în afara complicatiilor post-operatorii imediate sau precoce.