INSUFICIENŢA - ADENOHIPOFIZARĂ

INSUFICIENŢA
ADENOHIPOFIZARĂ

Etiologie

1. GENETICĂ:

Insuf. hipof. multiplă: mutatii HEX1: displazia septo-optica+deficit de GH

Pit-1, Prop1: deficit de GH, PRL,TSH, gonadotropi

Insuf. hipof. izolată:

mutatii: KAL: sdr. KALLMANN = hipogonadism hipogonadotrop+ anosmie

DAX1: hipogonadism hipogonadotrop+hipoplazie adrenală congenitală

GH1: nanism hipofizar familial

AVP-NEUROFIZINAII: diabet insipid central

TSH-ß: hipotiroidism central

LH- ß: hipogonadism hipogonadotrop

FSH- ß: hipogonadism hipogonadotrop

GHRH: nanism hipofizar familial

GnRH: hipogonadism hipogonadotrop

TSH receptor: hipotiroidism central

2. TUMORALĂ:

T.disembrioplazice: craniofaringiom, chisturi arahnoide sau

chisturi deriv. din punga Rathke;

T. pituitare: functionale sau nefunctionale

T. extrasellare: germinoame, teratoame, meningioame, astrocitoame,

ependimoame, chist dermoid sau epidermoid

T. metastatice: de origine renală, mamară

3. INFILTRATIVĂ

Boli granulomatoase: sarcoidoza, granulomul eozinofil, TBC, sifilis,

granulomatoza Wegener

Histiocitoxa X (Langerhans)

Meningita bazală

4. SDR. DE sA TURCICĂ GOALĂ (empty sella)

5. VASCULARĂ:

Apoplexia pituitară (Sdr. Sheehan)

Malformatii vasculare: anevrisme

6. AUTOIMUNĂ:

hipofizita limfocitară

deficitul izolat de ACTH

7. IRADIERE

8. TRAUMATICĂ:

sectiune de tijă pituitară: sdr. de hipofiză izolată

(insuf. adenohipofizară+ diabet insipid central + hiperprolactinemie)

9. IATROGENĂ:

chirurgia hipofizei

radioterapie hipofizară

FIZIOPATOLOGIE

1. Deficitul de GH: nanism la copil; afectare metabolică la adult

1. Deficitul de gonadotropi: hipogonadism hipogonadotrop

la copil: pubertate intârziată

la femeie: anovulatie cronică, amenoree, infertilitate

la bărbat: TDS, infertilitate

1. Deficit de TSH: hipotiroidism central

1. Deficit de ACTH: insuficienta adrenală

1. Deficitul de PRL: agalactia postpartum

Nanismul hipofizar

greutate si talie normale la nastere

scăderea velocitătii de crestere postnatală

deficitul izolat de GH:

nanism armonic,

supraponderalitate tronculară

facies infantil, hipoplazie maxilară

OGE mici

Pubertate usor întarziată

Vârsta taliei=vârsta osoasă < vârsta cronologică

test de stimulare a GH prin:

hipoglicemie indusă de insulină>10ani

Glucagon<5ani

Arginina

L-DOPA

Clonidina 5-10 ani

tratament: GHr 25-50μg/kg/zi s.c.

Contraindicatii ale tratamentului cu GH

1. Tumori active
2. Hipertensiune intracraniana benigna
3. Retinopatie diabetica pre/-proliferativa

Reactii adverse ale tratamentului cu GH

1. Retentie hidrosalina
2. Hiperinsulinism
3. Artralgii
4. Mialgii
5. Hipertensiune intracraniana benigna

Diagnostic diferential nanism

Malnutritia si deprivarea emotională

Statura mică familială

Întârzierea constitutională a cresterii si pubertătii

Boli endocrine (10%):

- Deficitul de GH (8%)

- Sdr. de rezistentă la GH nanism Laron (GH crescut, IGF-I

- Hipotiroidism

- Pseudohipoparatiroidism

- Sdr. Cushing

Retardul de crestere intrauterin (7,5%)

Displazii scheletice (acondroplazia, hipocondroplazia)

Sdr. genetice dismorfice (Turner, Down)

Boli cronice:IRC, boala celiacă, malformatii cardiace,

Rahitismul carential comun sau vit. D rezistent

Deficitul de GH al adultului

Scăderea energiei vitale si a stării de bine

Izolare socială

Dispozitie depresivă

Anxietate crescută

Cresterea adipozitatii centrale si scăderea masei musculare

Scăderea sensibilitătii la insulină cu alterarea tolerantei la glucoză

Cresterea LDL colesterolului si a apoB; scăderea HDL

Scăderea densitatii minerale osoase cu risc crescut de fractura patologică

Scăderea masei miocadice

Cresterea fibrinogenului plasmatic si a inhibitorului tisular de plasminogen

Ateroscleroza accelerată

Deficitul de GH al adultului,Criterii de selectie pt. tratament

Deficit sever de GH: ITT: GH<3ng/ml dublat de prezenta unei

patologii hipofizare semnificative

Alte deficite hormonale deja substituite

Clinica:

Scăderea severă a calitătii vietii

Scăderea densitătii minerale osoase (T<-1DS)

Scăderea tolerantei la efort

Profil cardiovascular cu risc crescut

Doza medie 0,4 mg/zi, s.c. priză unică seara

INSUFICIENŢA ADENOHIPOFIZARĂ

DG. PARACLINIC

1. Teste bazale: măsurarea h. hipofizari si ai glandelor tintă

ACTH, Cortizol 9a.m.

Testosteron 9a.m. sau estradiol ; FSH, LH

PRL

GH, IGF-I

TSH, fT4, fT3

1. Teste dinamice :

Test de stimulare la insulină (ITT)pentru aprecierea rezervei

de GH(n>7ng/ml) si cortizol (n>21μg/dl)

Test de stimulare cu glucagon, cand ITT este contraindicat

Test de stimulare cu ACTH pentru aprecierea rezervei

adrenale (dg. dif. cu b.Addison)

INSUFICIENŢA ADENOHIPOFIZARĂ

TRATAMENT

OBIECTIVE:

Tratament etiologic specific

Tratament substitutiv. N.B. Educatia bolnavului !!!

PRINCIPII ale tratamentului substitutiv

1. Substitutia se face cu h. glandelor periferice. Exceptie: GH si FSH, LH pt. infertilitate
2. Secventa trat. substitutiv:

Substitutia CSR: hidrocortizon 20 mg/zi 2 prize

sau prednison 5 - 7,5mg/zi, priză unică

Substitutia tiroidiană: tiroxina 100-150μg/zi

Substitutia gonadică:

La bărbat: testosteron(ex. test. enantat i.m.250mg la 3-4 săpt

La femeie: estroprogestativ:21zile E2(1-2mg/zi) + 12-14 zile Prog

La ambele sexe trat. infertilitătii se face cu gonadotropi

Substitutia GH : 0,2- mg/zi, inj s.c.doza unică, seara

ADENOAMELE HIPOFIZARE

TUMORILE HIPOFIZARE

Incidenta: 10% din tumorile intracraniene la adult; 1% la copil

Majoritatea benigne, rar maligne (doar in prezenta metastazelor)

Etiopatogenie neclara pentru t. sporadice

Ipoteza mutatiei somatice: majoritatea adenoamelor hipofizare

sporadice sunt monoclonale

Ipoteza hipotalamica: hiperplazie-adenom

Factori etiologici implicati:

proteine reglatoare ale ciclului celular: PTTG, Rb, p16, p18, p27

factori de crestere si receptorii acestora: FGF-2 & ptd-FGFR4,

EGF-R & ERBB2, NGF& p75NGFR activina, inhibina, follistatina, IL6, LIF

Dereglari ale feedback-ului de reglare a secretiei hormonale: receptori,

proteina Gs alfa, 11betaHSD2

In MENI mutatii ale genei MENI (supresor tumorala)

In complexul Carney: mutatii ale PRKAR1A

Clasificarea adenoamelor hipofizare

Dupa marime: microadenoame<1cm, macroadenoame>1cm

Dupa afinitatea tinctoriala: acidofile, bazofile, cromofobe

Dupa imunohistochimie:

secretante de GH, PRL, ACTH, TSH, FSH, LH, subunitati alfa;

cu secretie mixta: ex. GH+PRL

clinic nefunctionale, desi pot contine granule de secretie,

mai ales subunitati alfa

Dupa evolutie: clasificarea Hardy (incapsulate, invazive)

Dupa extensie : supraselara, infraselara, paraselara

Clinica adenoamelor hipofizare

1. Elemente legate de excesul hormonal

1. Elemente legate de insuficienta hipofizara

1. Elemente ale sindromului mecanic tumoral

ADENOAME SECRETANTE DE GH

Dg. paraclinic in acromegalie

Testul de supresie la hiperglicemia provocata

In ACRO GH nu se supreseaza < 1mcg/l dupa administrarea de glucoza

N.B.Fals pozitiv in IRC, IHC, malnutritie, dependentii de heroina, diabet zaharat,

adolescenta, anorexia nervoasa

IGF1 crescut; in completarea TTOG

GH bazal este util doar daca e <0,4mcg/l, caz in care exclude ACRO

Test la TRH, doar daca primele 2 sunt echivoce

200mcg TRH i.v. determina la normal supresia GH.

In ACRO apare o crestere paradoxala (cu minim 50%)

RMN hipofizar

Imunohistochimie tumorala

COMPLICATIILE ACROMEGALIEI

1. HTA

1. DIABET ZAHARAT sau toleranta alterata la glucoza

1. APNEE DE SOMN

1. BOALA CARDIACA ISCHEMICA

1. INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA

1. Risc crescut de POLIPI COLONICI si CARCINOM DE COLON

1. Complicatiile sdr. mecanic tumoral

TRATAMENTUL ACROMEGALIEI

1. Chirugical: adenomectomie transsfenoidala
2. Medical:

Derivati de somatostatina: octreotide/lanreotide

Blocanti de receptori pentru GH: Pegvisomant

Bromocriptina/Cabergolina

3. Radioterapie

externa de înalt voltaj

gammaknife

CRITERII DE CURABILITATE IN ACROMEGALIE

1. Boala controlata:

GH dupa TTOG <1mcg/l   Observatie sub tratamentul in curs

IGF normal   sau fara tratament

Absenta activitatii clinice a bolii

2. Boala inadecvat controlata:

GH dupa TTOG >1mcg/l Evaluare periodica cu

IGF crescut reconsiderarea alternativei

Absenta activitatii clinice a bolii terapeutice

3. Boala necontrolata:

GH dupa TTOG >1mcg/l Schimbarea terapiei sau

IGF crescut adaugarea unei noi trepte

Prezenta activitatii clinice a bolii   uramta de evaluare periodica

PROLACTINOMUL

Diagnostic diferential al hiperprolactinemiilor

1. Droguri ce stimuleaza secretia de PRL

1. Hipotiroidia (exces de TRH)

1. Tumori hipofizare

Prolactinom

Adenom clinic nesecretant (compresie tija)

1. Leziuni hipotalamice (tumori) (deficit dopaminergic)

1. Empty sella

1. Macroprolactinemia

Tratamentul prolactinoamelor

Obiective: - reducerea volumului tumoral

- refacerea functiei gonadale

- normalizarea hiperprolactinemiei

De electie: agonisti dopaminergici

Bromocriptina 7,5 mg - 15 mg/zi

Cabergolina 0,5 - 3 mg /saptamana

Tratament chirurgical:

In formele rezistente la agonisti dopaminergici

Macroprolactinoame cu compresie optochiasmatica

BOALA CUSHING

(adenom hipofizar corticotrof)

Diagnostic paraclinic in boala Cushing

1. Probarea excesului de cortizol: cortizol liber urinar
2. Alterarea ritmului nictemeral:

Cortizol 9a.m.vs. cortizol 12 p.m.>50nmol/l

3. Testul de supresie la Dexametazona

Overnight 1mg;

DXM 2x2

DXM 8x2

4. Dozare ACTH
5. Cateterizare de sinus pietros inferior cu dozare ACTH

si cortizol dupa stimulare cu CRH (100mcgi.v.)

gradient central:periferic>2 fara CRH

gradient central:periferic>3 dupa CRH

6. RMN hipofizar

Diagnosticul diferential in boala Cushing

Hipercorticism ACTH dependent (80%):

Boala Cushing

Sdr. Cushing paraneoplazic (secr ectopica de ACTH/CRH)

Hipercorticism ACTH independent (20%):

Sdr. Cushing adrenal (adenom/ carcinom CSR)

Iatrogen

Hiperplazia adrenocorticala nodulara

Tratamentul bolii Cushing

1. De electie: adenomectomia transsfenoidala

1. Radioterapia hipofizara

1. Suprarenalectomia bilaterala

1. Inhibitori de steroidogeneza:

(metirapona, ketoconazol, etomidat, mitotane)

TIROTROPINOAME

Tumori rare 1% din adenoamele hipofizare;

Secreta TSH sau TSH+GH sau TSH+PRL

90% din ele sunt macroadenoame

Dg: - hipertiroidism cu TSH crescut sau inadecvat normal

- alfa subunitati :TSH >1

- test la TRH: nu creste TSH dupa adm. TRH;

(diferentiaza de sdr. rezistenta la hormoni tiroidieni)

Tratament: chirurgical vindeca 1/3, amelioreaza 2/3;

radioterapia adjuvanta chirurgiei

agonisti de somatostatina (octreotide)

N.B. Se va evita administrarea de antitiroidiene de sinteza!

ADENOAME HIPOFIZARE CLINIC NESECRETANTE

Clinic: - sdr. mecanic tumoral: cefalee, defecte CV, oftalmoplegie, etc.

- hipopituitarism: cel mai adesea hipogonadism

- asimptomatice, descoperite intamplator

Dg: - RMN hipofizar

- PRL pentru excluderea unui prolactinom

(terapie esential diferita

- nivelul hipopituitarismului.

- imunohistochimic: negativ (adenoame nule) :

ACTH (adenoame corticotrope silentioase)

gonadotropi sau subunitati alfa

TRATAMENTUL ADENOAMELOR HIPOFIZARE

CLINIC NESECRETANTE

1. Chirurgical

1. Radioterapie

1. Medical: substitutiv al insuficientei hipofizare

CRANIOFARINGIOMUL

Tumora disembrioplazica derivata din resturi ale pungii Rathke

Localizare: supraselara/ intraselara sau mixta

Cea mai frecventa tumora intracraniana la copii.

Histologic: epitelii papilare scuamoase, calcificari sau portiuni chistice

hCG prezent in fluidul chistic

Clinic: - sdr. hipertensiune intracraniana la copii

- modificari de câmp vizual

- diabet insipid

- hipopituitarism (de obicei nanism, pubertate intârziata)

- obezitate

Imagistic: masa tumorala cu zone chistice si calcificari

Tratament: chirurgical asociat cu radioterapie