INSUFICIENŢA MITRALĂ (IMit)
Sindrom clinic si auxiliar paraclinic datorat trecerii anormale în sistola a unei parti din volumul sangvin al VS în AS datorita afectarii integritatii aparatului valvular mitral.
Cauzele care duc la aparitia IMit apar secundar interesarii: valvelor, inelului valvular, cordajelor tendinoase si/sau m. papliari.
Cauze valvulare
RAA (endocardita reumatismala) + cauza f. frecventa
Degenerarea mixomatoasa (prolaps)
Endocardita infectioasa
Traumatism
Afectarea inelului valvular
Dilatarea cavitatii VS
Calcificari de inel -degenerative
-sindromul Marfan
Endocardita infectioasa;
Rupturi de cordaje - infarct
- post-traumatice;
Afectarea m. papilari:
- post-infarct (cel mai frecvent m. papilar post.)
Disfunctie de pilieri produsa de ischemie sau infarct
IMit - acuta -post-trumatica
- complicatie a infarctului miocardic sau a endocarditei infectioase
- cronica
Din punct de vedere fiziopatologic, principalele modificari din IMit. se pot rezuma astfel:
În sistola sângele ejectat de VS este expulzat nu numai catre aorta dar si în AS datorita incontinentei orificiului mitral. Presiunea în AS creste. În diastola VS primeste atât sg. deversat in AS din venele pulmonare, cât si vol de sg. regurgitat în AS în sistola precedenta de catre VS. Se creeaza o supraîncarcare diastolica a VS cu atat mai importanta cu cât regurgitarea e mai mare, determinând dilatatie de VS.
Cel mai important parametru pentru evaluarea functiei VS în IMit. este volumul telediastolic al VS. Când acesta este <30 ml/mm2 pacientul va suporta bine interventia chir. de protezare si mentine dupa interventie o functie normala a VS.
Complianta AS si patului venos pulmonar sunt determinante importante ale caracterelor hemodinamice si clinice ale IMit. Manifestarile clinice depind de gradul de regurgitare dar si de complianta AS. Când exista complianta redusa a AS (cum se întâmpla de obicei in IMit. instalata acut) sg. reflueaza în AS => reflux imp. în venele puilmonare =>hipertensiune venocapilara imp =>fac frecvent EPA(edem pulmonar acut). Când complianta este moderat crescuta (cum se întâmpla la pacientii cu IMit. cronica) AS este dilatat, presiunea creste în AS, toleranta mai buna. Când complianta AS este mult crescuta => AS este foarte dilatat (cele mai mari dilatatii de AS, mai mari ca in St.M) pacientii nu fac de obicei EPA, au o evolutie indelungata.
Examenul obiectiv in IMit. cronica.
Inspectie - de obicei nu ex.
- în IMit. avansata cu VS mare, eventual soc apexian mai coborât si deplasat la stânga.
Palpare - soc apexian coborât si deplasat în afara, care se palpeaza pe o suprafata mai mare datorita hipertrofiei VS.
- freamat sistolic la vârf, coresp. palpator al suflului sistolic, când acesta >gr. IV
- în IMit. acuta si severa, cu AS mic, necompliant se poate palpa un impuls presistolic în sp. III parasternal stâng.
Percutie - marirea matitatii cardiace spre stânga
Auscultatie - diminuarea intensitatii zg. I la vârf;
maxim în regiunea apexiana;
2 tipuri de iradieri:
este holosistolic, în platou
începe o data cu zg. I pe care îl poate masca, se termina la zg. II adesea depasindu-l
are intensitate mare sau frecventa mare
tonalitate înalta
timbru de fluierat sau tâsnitura de aburi
se însoteste de freamat când > gr IV
este un suflu de regurgitatie
se modifica putin în prezenta variatiilor mari ale debitului VS (ca în fibrilatia atriala, de ex.) în contrast cu suflul mezosistolic din St.A care se modifica si la debit;
modificari asociate: se intensifica zg I la vârf; zg II accentuat la pulm. .. ex. HT în mica circulatie, galop protodiastolic evident ex IVS.
Simptomatologie subiectiva
IMit. cronica: dispnee în dif. grade, dat HT pulmomare;
IVS
IMit acuta: ruptura
de cordaje post-traumatisme
ruptura de m. papilari IMA (infarct miocardic acut)
ruptura de valve endocardita acuta
Acesti bolnavi au o complianta a AS redusa si se produce rapid o crestere de presiune in patul venos pulmonar. Tablou clinic : EPA +/- scaderea TA sistemice. Diagnosticul trebuie sa de puna rapid (pe date anamnestice + clinice + ecocardiografie) => posibilitatea de interventie chirurgicala.
O forma particulara de IMit. se întâlneste în prolapsul de valva mitrala (boala Barlow)
Din punct de vedere anatomo-patologic: degenerescenta mixomatoasa a valvei mitrale. Valva mitrala modificata prolabeaza în AS în timpul sistolei ventriculare si acerst lucru determina un grad de regurgitare mitrala. Cel mai frecvent prolabeaza cuspida mitrala posterioara.
La auscultatie: clic mezosistolic si suflu telesistolic.
Formele usoare si moderate au simptime nelegate de boala ci de disfunctia SN autonom.
Se însoteste frecvent de tulburari de ritm (în formele mai severe).
Explorari paraclinice în IMit
Fonocardiograma: - toata sistola este ocupata de un suflu sistolic care depaseste zg II;
- în formele severe are întarire in telesistola si suflul apare cu aspect crescendo;
EKG: - unda P care sugereaza dilatarea AS (P mitral)
- ax deviat la stânga;
- HVS (hipertrofie VS) dupa o evolutie mai lunga;
Radiologic: cord cu AS si VS marite
AS - bombarea arcului mijlociu
- cu dublu contur;
- circ pulm. încarcata de tip venos;
VS - alungirea arcului VS - fata;
- în diametrul As dispare sp. retrocardiac?!?!?!?!??!
Ecocardiografia + ex. Doppler - diagnostic IMit;
- severitatea leziunii;
- date privind etiologia;
- date privind functia VS;
Eco M: arata marirea AS, VS, si îngrosarea valvelor în zona reumatismala.
Eco bidimensionala: -cavitati mari AS si VS;
- calcificari inel mitral;
- dilatarea inelului; =>etiologie
- vegetatii valvulare;
- ruptura de cordaje;
- ruptura de pilier;
- aprecierea contractiei VS;
- aprecierea fractiei de ejectie;
Daca FE>70% si indexul volumului telesistolic <50 ml/m2 => prognostic bun;
Daca FE <50% si indexul volumului telesistoloc >75 ml/m2 => prognostic rezervat;
Ex. Doppler spectral si color: cuantifica leziunea si evidentiaza extinderea fluxului retrograd în AS.
Ecocardiografia transesofagiana: este mai precisa pentru masurarea ariei si grosimii jetului regurgitat si poate aprecia fluxul retrograt în venele pulmonare.
Cateterismul cardiac si angiografia sunt necesare, impreuna cu coronografia la pacientii vârstnici.
|
