INSUFICIENTA RENALA ACUTA IN UROLOGIE (Insuficienta renala obstructiva/post-renala, IRA)

INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ ÎN UROLOGIE

(Insuficienta renala obstructiva/post-renala, IRA)

functia renala normala este asigurat& 21521p1515v #259; de 3 factori principali:

- presiunea sangvina si compozitia hidro-elecrolitica a sângelui anurie prerenala

- starea parenchimului renal anurie renala

- permeabilitatea cailor urinare excretorii anurie postrenala.

!! anuriile prerenale si cele postrenale devin "renale" daca nu este înlaturat factorul cauzal

afectiunile obstructive ale aparatului urinar anuria obstructiva

Anuria - absenta secretiei si excretiei de urina.

bolnavul nu prezinta mictiuni spontane de 24 ore sau mai mult

vezica este goala examenul obiectiv (palparea bimanuala, examenul ecografic , sondajul vezical )

diagnostic diferential cu retentia acuta de urina functia de secretie si excretie este prezenta dar bolnavul nu poate urina datorita unui obstacol subvezical globul vezical (palparea hipogastrului, palparea bimanuala, ecografia, sondajul vezical)

Etiologia

Obstructia poate fi : litiaza ureterala, invadarea neoplazica a ureterelor sau patologia iatrogena (ligatura accidentala a ureterelor).

Anuria calculoasa

prototipul anuriei post-renale

imposibilitatea scurgerii urinii din bazinet pe ureter în vezica urinara datorita obstacolului calculos+ spasmul muscular + edemul mucoasei ureterale

obstructia ureterala este simultana si bilaterala

obstacolul se realizeaza pe rinichi unic chirurgical, congenital sau functional

Neoplasmele obstructive, compresive sau invadante: cancer de col uterin, cancer de prostata sau vezica urinara, adenopatii si infiltratii neoplazice retroperitoneale, fibroza retroperitoneala, tumori ureterale benigne si maligne

Patologia iatrogena - ligatura ureterelor bilateral sau unilateral în cazul rinichiului unic chirurgia organelor genito-urinare sau digestive pelvine , adenomectomia transvezicala.

Fiziopatologie

presiunea din caile urinare asigura scurgerea urinii de la nivelul rinichiului spre vezica urinara glomerul = 40 cm H₂O papila = 10 cm H₂O ureter = 50 cm H₂O

obstructia ureterala => puseu hipertensiv intracavitar daca presiunea pielo-caliceala nu o depaseste pe cea de filtrare glomerulara, => hidronefroze acute ( clinic = colica nefretica)

functional - când se ajunge la presiunea de 80 cm H₂O oprirea secretiei urinii.

Tablou clinic

urgenta uro-nefrologica

suspendarea brusca a emisiei de urina +/- dureri lombare de tipul colicii nefretice.

antecedentele : interventii urologice , colici renale cu eliminare de calculi, cancer de vezica urinara, de prostata sau uterin, etc.

Faza de toleranta clinica - semnele locale si loco-regionale date de distensia renala, lipsesc semnele de uremie.

Durerea lombara - nefralgie - colica nefretica

semnului Giordano

rinichiul mare, dureros

Semne digestive: greata, varsaturi, distensie abdominala, constipatie, meteorism abdominal;

Temperatura - normala , subfebrilitati, febra mare (infectia urinara)

Sindromul urinar -anuria, vezica goala

Faza clinica (uremica)- mentinerea obstacolului duce la agravarea simptomatologiei bolnavului

devin dominante semnele clinice ale insuficientei renale

simptomatologia locala trece pe plan secundar.

Tulburarile digestive - intoleranta gastrica, varsaturi incoercibile, meteorismul abdominal , abdomen subocluziv, alimentatia pe cale orala este imposibila.

Fenomene respiratorii - acidoza metabolica (respiratie Cheyne-Stokes),

Fenomene musculare - crize tetanice, parestezii (hipocalcemie),   

Tulburari neuropsihice - agitatie , somnolenta , coma

Tulburari cardiace prin hiperkaliemie, pericardita sau pleurezie uremica

Sindromul umoral

faza de toleranta clinica - cresterea usoara a azotemiei si creatininei serice.

faza de uremie - perturbatiile grave ale ureei si creatininei serice, hiperkaliemia risc major de stop cardiac, acidoza metabolica progreseaza;

Hidroelectrolitic = hiperhidratare cu hipernatremie, hipocalcemie, hipermagneziemie, hiperkaliemie

= hiperhidratare cu hiponatremie, hipoectonemie, scaderea bicarbonatului (HCO₃^-)

Diagnostic

Anamneza - interogatoriul bolnavului privind motivele internarii, antecedentele personale patologice, antecedentele heredo-colaterale, istoricul bolii actuale;

lipsa mictiunilor si a senzatiei de mictiune în ultimul interval de timp (24 ore).

- antecedentele litiazice sau tumorale pelvine ale bolnavului, eliminarile de calculi, nefrectomia pentru pionefroza calculoasa, crize de guta sau interventii chirurgicale actuale: histerectomia, adenomectomia transvezicala, etc.

-durerea apare înaintea instalarii anuriei, cu caracter de colica sau lombalgie localizarea durerii indicând rinichiul cel mai recent blocat

Examenul obiectiv - palparea abdomenului si a lombelor permite decelarea unei tumori abdominale sau a unui rinichi unic;

tuseul rectal si vaginal, care depisteaza un cancer pelvin;

vezica goala - la sondaj vezical nu se obtine urina=>nu exista glob vezical

Laborator - probele bio-umorale (uree serica, creatinina serica, ionograma serica, rezerva alcalina, examenul urinii nu se poate efectua.

Radiografia renala simpla - calculi radioopaci

absenta acestora nu elimina posibilitatea litiazei radiotransparente;

marimea umbrei renale,

metastazelor osteocondensante, focare de osteoliza,

Ecografia renala - UHN = staza urinara înalta ( diag. dif. cu anuria renala sau prerenala)

vezica urinara goala

aspectul ecografic al uterului , vezicii urinare, prostatei, ficatului

masele ganglionare retroperitoneale,

Urografia poate fi utilizata în faza initiala a anuriei,

opacifierea cailor urinare superioare chiar si în prezenta obstacolului.

în stadiile cu retentie azotata urografia nu mai este indicata

Uretero-pielografia retrograda (UPR)

pentru precizarea sediului si naturii obstacolului

Cateterismul ureteral bilateral - pentru diagnostic si tratament

- se exploreaza permeabilitatea ambelor uretere cu tendinta de a depasi obstacolul cu reluarea diurezei.

Pielo-ureterografia descendenta PUD

- se practica în cazul meatului ureteral necateterizabil

Renograma izotopica în faza de toleranta

-aspect caracteristic în obstructiile urinare: al treilea segment al curbei continua ascensiunea în loc sa coboare lent.

Diagnostic diferential

1 Cele 3 forme de anurie obstructiva post-renala:

- anuria calculoasa - antecedentele calculoase , debutul brusc, durere lombara, absenta diurezei si a mictiunilor spontane, "vezica goala" la ecografie sau sondaj vezical , evidentierea obstacolului calculos la examinarile paraclinice;

- anuria prin ligatura accidentala a ureterelor - dupa interventii chirurgicale pe organe pelvine la femei , dupa operatiile de prostata la barbati anuria apare imediat postoperator;

- anuria prin invazie neoplazica a ureterului pelvin - tumorile uterine, rectale, ale vezicii urinare, prostatice, retroperitoneale, fibroza retroperitoneala antecedente neoplazice , "pelvis înghetat"

2. Diagnosticul diferential cu insuficienta renala acuta prerenala si renala:

- IRA post-transfuzionala prin incompatibilitate de grup si Rh;

-IRA prin ingestie de substante toxice: mercur, arsenic, tetraclorura de carbon, sulfamide, etc;

- IRA prin tulburari electrolitice grave;

- IRA prin pierderi mari de sânge si distructii tisulare - "sindromul de strivire";

- IRA vasculara prin tromboza arterei renale;

Tratament anuriei litiazice

restabilirea permeabilitatii cailor urinare cât mai repede posibil, înainte de alterarea starii generale si de instalarea leziunilor renale ireversibile.

nu "fortarea" diurezei prin PEV

În faza de toleranta clinica

cateterismul ureteral

nefrostomia percutanata.

Interventia chirurgicala pentru îndepartarea calculului (ureterolitotomia sau pielolitotomia)

În faza de uremie

cateterismul ureteral restabilirea diurezei

nefrostomia percutanata

reechilibrare hidroelectrolitica, acido-bazica, metebolica

uremie avansata hiperkaliemia - se va administra glucoza hipertona, Kayexalat (Rezonium A) ,

hemodializa transforma bolnavul dintr-o faza uremica într-o faza de toleranta clinica interventia chirurgicala de dezobstructie.

se va mentine un bilant moderat negativ pâna la disparitia edemelor.

dupa îndepartarea obstacolului ureteral posibil sindrom de dezobstructie pierdere exagerata de apa si electroliti, sindrom de deshidratare si hipotonie osmotica => bilant riguros intrari-iesiri.

infectiilor urinare - antibioterapia pentru germenii gram-negativi, ( ! nefrotoxicitatea AB)

corectarea tulburarilor metabolismului purinelor dieta hipoproteica, bogata în glucide si lipide, substante inhibitoare ale formarii acidului uric (Allopurinol), uricolitice (Faralyt-U, Uralyt-U).

cura hidrominerala

Tratamentul anuriei prin ligatura accidentala a ureterelor

interventia chirurgicala de urgenta si desfacerea ligaturilor obstruante,

reimplantarea uretero-vezicala pe sonda modelanta,

Tratamentul anuriei prin invadare neoplazica

cateterism ureteral - stent ureteral

derivatie urinara definitiva - nefrostomie percutanata sau chirurgicala definitiva, uretero-sigmostomie, ureterostomie cutanata transileala.