INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

l DEFINITIE : INCAPACITATEA SISTEMULUI RESPIRATOR DE

A REALIZA SCHIMBURILE GAZOASE , CEEA CE

DUCE LA MODIFICAREA IMPORTANTA A

GAZELOR IN SANGELE ARTERIAL .

1. DEBUT paO2 /FiO2 Rx grafie pulm PCWP

ALI ≤ 300 infiltrate ≤ 18 mmHg

ACUT parenchim sau

ARDS ≤ 200 bilaterale absenta insuf.

ventriculare

stangi

INDICATORI DE INSUFICIENTA RESPIRATORIE

valori normale patologic

lCAPACITATE VITALA ( ml/kg ) 60 - 70

lCRF ( ml / kg ) 30 - 40

lCOMPLIANTA PULM. ( ml/cmH2O ) 100

lPa O2    ( mmHg ) 75 - 100

lPa CO2 ( mmHg ) 35 - 45

lFRECVENTA RESPIRATORIE 12 - 18

lSa O2    95 - 100 %

EXEMPLE :

lPOLITRAUMATISM - fractura femur si bazin , ruptura splina

- transfuzii multiple

- Rx gr. : infiltrate alveolare bilaterale

- paO2 52 mmHg / FiO2 0 , 21 = 247

l PIELONEFRITA ACUTA , SEPSIS

- Rx gr : infiltrate parenchimatoase bilaterale

- paO2 95 mmHg / FiO2 0 , 5 = 190

l PANCREATITA ACUTA , SEPSIS

- Rx gr infiltrate bilaterale

- PCWP = 14 mmHg

- paO2 60 mmHg / FiO2 0 , 5 = 120

RELATIA VENTILATIE PERFUZIE

P A > P a > P v

ZONA I V / Q = 唴

SPATIU MORT ALVEOLAR

- 35 % din VT )

ZONA II P a > P A > P v

V / Q > 1

ZONA III P a > P v > P A

V / Q = 1

ZONA IV Pa > P interstitiala > P v > P A

V / Q < 1

V / Q = 0

SHUNT PULMONAR

- 5 % din DC )

SCHIMBURI GAZOASE NORMALE

Pa CO2

lP A 02 = Fi O 2 ( P B - P H2O ) -

R

P B = p barometrica = 760 mmHg

P H2O mmHg

R = coeficient respirator = 0 , 8

PRODUCTIA de CO2

lPa CO2 =

VENTILATIA ALVEOLARA

lGRADIENT O2 ( A - a ) = 5 - 10 mmHg ( in aer atmosferic )

- dat de diferentele V /Q normale din plaman si de shuntul fiziologic

- cel mai sensibil indicator de afectare a schimburilor gazoase

lGRADIENT p a CO2 - ET CO2 = 2 - 5 mmHg

- in VENTILATIA DE SPATIU MORT : TEP , PERFUZIEI PULM. Din SD. DE DEBIT CARDIAC SCAZUT , VENTILATIE MECANICA CU VT sau PEEP MARI , LEZ. CAPILARA PULM. EXTENSIVA / CID ( SEPSIS , ARDS )

VENTILATIA DE SPATIU MORT -
GRADIENT PaCO2 - ET CO2

SCHIMBURI GAZOASE ANORMALE

lHIPOXEMIA - mecanisme

lDEZECHILIBRU VENTILATIE / PERFUZIE

lSHUNT DREAPTA - STANGA - ATELECTAZII

- PROCESE INFILTRATIV CONSOLIDATIVE

- TERAPIE VASODILATATOARE ( anuleaza

vasoconstrictia hipoxica )

- FISTULE A- V , MALFORMATII vasc. Pulmonare

- CARDIAC - DSA , DSV , etc.

HIPOXEMIA - mecanisme ( continuare )

lHIPOVENTILATIA - LEZIUNI SNC

- DROGURI : opiacee , barbiturice , benzodiazepine

- POLINEUROPATII

- MIASTENIA GRAVIS

- SD. GUILLAIN - BARRE

- MIOPATII

- LEZ. PERETE TORACIC / PLEURA

VENTILATIEI MINUT pentru un nivel dat de productie de CO2

( P A O2 ) 80 mmHg = 0 , 21 ( 760 - 47 ) - 56 / 0 , 8

( P a O2 ) - 75 mmHg

( P A O2 ) 80 mmHg = 0 , 4 ( 760 - 47 ) - 164 / 0 , 8

( P A O2 ) 49 mmHg = 0 , 21 ( 760 - 47 ) - 80 / 0 , 8 ( P a O2 ) = 40 - 45 mmHg

( oxigenoterapia la pacientul hipercapnic permite crearea unor concentratii arteriale mai mari

de CO2 pentru acelasi nivel de hipoxemie ! )

lALTERAREA DIFUZIUNII PRIN MEMBRANA ALVEOLO - CAPILARA

- singura NU este cauza majora de hipoxemie , NU determina hipercapnie

- timp tranzit hematie = 1 sec. Iar schimburile gazoase sunt complete in 0, 3 - 0, 4 sec.

lPRESIUNE INSPIRATORIE DE O2 SCAZUTA

- ALTITUDINE MARE

lHIPERCAPNIA - mecanisme

lHIPOVENTILATIA

lALTERARE SEVERA DE VEMTILATIE / PERFUZIE

lCRESTEREA PRODUCTIEI DE CO2 ( HIPERCATABOLISM ,

FEBRA , SEPSIS ) - la pacientii cu afectare

pulmonara preexistenta

lAER INSPIRAT CU CO2

TULBURARI ACIDO - BAZICE RESPIRATORII

lACIDOZA RESPIRATORIE - pH < 7 , 35

- PaCO2 > 45 mmHg

AC. RESP. ACUTA    AC. RESP . CRONICA

l DISPNEE AGRAVATA

l TAHIPNEE

l WHEEZING

l TAHICARDIE

l UTILIZAREA MM . RESPIRATORI ACCESORI

l TIRAJ INTERCOSTAL , SUPRASTERNAL

l MISCARE PARADOXALA ABDOMINALA

l INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA

l TREMOR , ASTERIXIS

l COMA

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI RESPIRATORII ACUTE

OBIECTIVE :

STABILIREA UNEI CAI AERIENE PATENTE

ASIGURAREA VENTILATIEI ( corecteaza hipercapnia )

CORECTAREA HIPOXEMIEI

REDUCEREA TRAVALIULUI RESPIRATOR

TRATAMENTUL CAUZEI DE BAZA A INSUFICIENTEI RESP

INDICATII IOT - OBSTRUCTIE CALE AERIANA SUPERIOARA

( aspiratie , corp strain , edem laringian )

- PIERDEREA REFLEXELOR PROTECTIVE

- ALTERAREA STATUSULUI MENTAL

- REDUCEREA CLEARENCE - ului SECRETIILOR

- INSTABILITATE HEMODINAMICA

- HIPOXEMIE REFRACTARA LA O2 PE MASCA

- NECESITATEA VENTILATIEI MECANICE

INDICATII VENTILATIE MECANICA - INSUFICIENTA OXIGENARII

( hipoxemie refractara )

- INSUFICIENTA VENTILATORIE

( hipercapnie cu acidoza resp.

acuta dispnee severa , travaliu

respirator important )

VENTILATIE MECANICA NON - INVAZIVA

- CONDITII DE INSTITUIRE - pacient constient , cooperant

- stabil hemodinamic

- reflexe protective pastrate

- fara secretii abundente

- AVANTAJE - travaliul respirator

- VT , FR

- amelioreaza schimburile gazoase si acidoza

- pastreaza tusea , deglutitia , comunicarea

- evita trauma IOT

- permite umidificarea si incalzirea fiziologica a gazelor

inspirate

- DEZAVANTAJE - claustrofobie

- abraziuni ulceratii nazale , faciale

- risc de distensie gastrica si de aspiratie

VENTILATIA MECANICA INVAZIVA

- INDICATII - pacient necooperant

- coma

- instabilitate hemodinamica

- secretii excesive

- interventie chir. recenta pe abdomenul superior

- mentine polipnee > 30 / min si travaliu resp.

mare sub VM. Non - invaziva

- COMPLICATIILE IOT SI ALE VM :

- IOT laborioasa - stop cardiac , convulsii , aspiratie

- leziuni cai aeriene superioare : ulceratii , edem , hemoragii,

stenoze fistule eso - traheale

- infectii nosocomiale : sinuzita , pneumonia de ventilator

- autoextubare

- disfunctie atrofie mm. Respiratori

- barotrauma

- cresterea travaliului respirator

- scaderea debitului cardiac

- gastropatie de stress , HDS

- hipomotilitate gastro - intestinala

- retentie hidrosalina

- malnutritie

OXIGENOTERAPIA

- TULBURARE V / Q - administrarea de O2 CORECTEAZA HIPOXEMIA

- ESTE POSIBILA O AGRAVARE INITIALA A

HIPRCAPNIEI - cauze :

a ) - pierdere drive hipoxic

b ) - agravarea dezechilibrelor V/Q datorita

inhibitiei vasoconstrictiei hipoxice sau a atelectaziilor

de adsorbtie

- CORECTAREA HIPOXEMIEI ESTE PRIORITARA

( chiar daca PaCO2 - aceasta poate fi corectata

prin VM )

- SHUNT INTRAPULMONAR - hipoxemia se AMELIOREAZA PARTIAL

dar NU SE CORECTEAZA CHIAR LA CONC.

MARI DE O2

LIMITA TERAPEUTICA FiO2 < 0 , 5

ATELECTAZII PRIN DENITROGENARE - utilizarea FiO2 > 0 , 5 duce la

eliminarea rapida a N2 colaps alveolar in teritoriile cu V / Q si

reaparitia hipoxemiei .

MOD DE ADMINISTRARE :

- MASCA FACIALA / CANULA NAZALA 1 - 4 l /min

- MASCA VENTURI

- CPAP pe MASCA FACIALA

- IOT , VM cu PEEP

EFECTE PEEP

BENEFICE : ADVERSE :

stabilizeaza alveole atelectatice - debitul cardiac

redistribuie apa alveolara - spatiul mort alveolar

mentine functia surfactantului - dezavantaj mecanic ( aplatizare

shunt intrapulmonar diafragm )

complianta pulmonara - drenaj limfatic rezorbtia

CRF edemului pulmonar

previne colapsul dinamic al cailor - flux sanguin renal , hepatic ,

aeriene gastrointestinal

compenseaza auto - PEEP -ul - altereaza circulatia cerebrala

travaliul respirator - factorul natriuretic ( retentie

fortele de forfecare hidrosalina , edeme )

permite scaderea FiO2 - altereaza valorile de presiune

stabilizeaza intern peretele toracic inregistrate prin cateterizarea

amelioreaza conditiile de lucru cardiace arterei pulmonare .

in insuf. Ventric. Stanga

amelioreaza V / Q

4 . CONTROLUL SECRETIILOR - hidratare

- agenti mucolitici

- fizioterapie respiratorie ( drenaj postural ,

tuse comandata , aspirarea secretiilor )

5 . TRAT. OBSTRUCTIEI CAILOR AERIENE :

- - mimetice

- anticolinergice ( Ipratropiu )

- inhibitori de fosfodiesteraza ( Aminofilina )

- corticosteroizi

- agenti anestezici volatili ( Halotan , Isofluran )

- Ketamina

6 . CONTROLUL EDEMULUI PULMONAR

7 . TRAT . INFECTIEI PULMONARE

8 . DRENAREA REVARSATELOR PLEURALE

9 . AMELIORAREA FORTEI MM . RESPIRATORI :

- nutritie adecvata

- evitarea excesului de hidrati de carbon

- corectarea deficitelor de Mg , K , P

- evita aminoglicozidele

- evita sedarea excesiva

10 . TRATAMENTUL BOLII DE BAZA