INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTELOR ORALE
ASPECTE GENERALE
Integrarea tisulara a implantelor tine foarte mult de metabolism, cu componentele sale de baza definite de:
factorii biologici
factorii biochimici
Dupa teoria noastra privind integrarea tisulara a implantelor vom avea:
implanturi acceptate
implanturi tolerate
Implant acceptat tisular
Este un implant integrat în organism fara a exercita vreo influenta negativa pe toata durata existentei
Implant acceptat tisular
Implant tolerat tisular
Este implantul care aparent are un comportament normal pâna la aparitia dezechilibrelor metabolice, mai ales locale, cu:
aparitia mobilitatii
proliferare bacteriana
liza osoasa
tesut fibros avascular
expulzia implantului
osteoliza periimplantara
Implant " expulzat "
Dupa tipul si locul de plasare implanturile pot fi:
intratisulare
extratisulare
intra - extra tisulare
Notiunea intra - extra - tisular defineste un implant oral în integralitatea lui functionala
Noi credem ca cel mai corect este sa utilizam termenul de integrare tisulara a implanturilor orale care cuprinde:
integrarea osoasa
integrarea epitelio - conjunctiva
Integrarea tisulara a implanturilor orale de generatia a II-a se realizeaza:
în doi timpi
cu doua etape chirurgicale
Vom avea deci:
integrarea osoasa primara dupa prima etapa chirurgicala
integrarea epitelio - comjunctiva si osoasa definitiva dupa etapa a II-a chirurgicala
Integrare epitelio - conjunctiva
Protezarile pe implante
Trebuie sa urmareasca mentinerea si consolidarea:
integrarii osoase
integrarii epitelio - comjunctive
Ambele sunt la fel de importante
Integrarea implantului în os noi o definim ca o osteoacceptare si nu o osteointegrare, deoarece:
osteointegrarea presupune preluare si asimilare de catre os cu disparitia limitei la interfata a implantului, ceea ce nu se poate la un metal
exista o delimitare între implant si os la interfata definita de un strat de proteoglicani
Implant osteo - acceptat
Integrarea gingivala a implanturilor merge dupa aceleasi principii cu separarea implantului de tesutul epitelio - conjunctiv înconjurator de proteoglicani
Pentru o buna integrare tisulara este necesar sa urmarim:
calitatea interventiilor chirurgicale
stabilitatea primara a implantului
starea de sanatate a pacientului
structura osului
calitatea biomaterialului
rolul vascularizatiei în formarea calusului
difuziunea si fuziunea neurovasculara în zonele de vindecare
neoosteogeneza si maturizarea osoasa
Studiile privind integrarea tisulara a implanturilor orale au generat notiuni specifice, ca:
insertia implantului în os în prima etapa chirurgicala
descoperirea implantului si montarea bontului protetic în etapa a II-a chirurgicala
încarcarea protetica graduala
regenerarea osoasa a osului deficitar
materiale de augmentare osoasa
membrane de regenerare osoasa
distractia osoasa
Biochimia structurilor A.D.M.
Cele mai importante structuri ale ADM cu rol în integrarea tisulara a implanturilor orale sunt:
tesutul epitelio - conjunctiv
tesutul osos
parodontiul dintilor
dintii
saliva
placa bacteriana
tartrul dentar
Biochimia tesutului conjunctiv
Este un tesut biologic activ cu rol:
de sustinere
de aparare
imunologic
de integrare tisulara a implanturilor
Ţesutul conjunctiv intra în componenta:
ligamentelor
cartilagiilor
tendoanelor
oaselor
dintilor
mucoaselor
Ţesutul conjunctiv participa activ în metabolismul:
hidromineral
glucidic
lipidic
proteic
Ţesutul conjunctiv are o vascularizatie redusa
Structura tesutului conjunctiv
Substanta fundamentala
Tipuri celulare
Substanta fundamentala este compusa din:
apa
saruri minerale
complexe proteice si polizaharide labile
Celulele tesutului conjunctiv
fibroblasti
condroblasti
osteoblasti
macrofage
granulocite (mobile)
limfocite (mobile)
Constituientii proteici:
colagenul
elastina
reticulina
fibre perpendiculare de colagen
Biosinteza colagenului
Colagenul se prezinta sub forma de:
fibre late longitudinale
fibre late ondulate
fibre late putin ramificate
Fibra de colagen prezinta microfibrile cu striatii transversale
Colagenul este o glicoproteina
Etapele sintezei colagenului
asamblarea aminoacizilor cu formarea alfa procolagenului
hidroxilarea unor resturi proteice si a lizinei din procolagen cu contributia vit. C
formarea trihelixului de procolagen
urmeaza glicolizarea cu aparitia de legaturi O - glicozice ce are loc în fibroblaste, dupa care produsul este expulzat în exterior, unde procolagenul trece în tropocolagen
tropocolagenul creste si se orienteaza spre fibrile
urmeaza formarea colagenului
se formeaza apoi gruparile aldehidice
urmeaza formarea fibrilei de colagen
se formeaza in final legaturile încrucisate ale colagenului functional rezistent
Degradarea colagenului
Este mediata de:
tripsina si chemotripsina, care duc la scindarea fibrei de colagen
colagenaze, care scindeaza si ele legaturile peptidice din centrul macromoleculelor
Constituientii glucidici ai tesutului conjunctiv
cei mai importanti constituienti sunt proteoglicanii
Modificarile componentelor tesutului conjunctiv
Apar în urma dereglarilor biochimice
Modificarile pot fi asociate cu îmbatrânirea, care se deosebesc de cele patologice
Concentratia colagenului creste cu vârsta influentând procesul de calcificare, putând apare colagenozele
Biochimia tesutului osos
Ţesutul osos - o varianta a tesutului conjunctiv cu constituienti si proprietati fizice specifice
Functiile tesutului osos
Rol major în homeostazia calciului, fiind si un rezervor de:
fosfati
potasiu
magneziu
bicarbonati
etc.
Rol de suport al tesuturilor moi
Rol important în hematopoeza
Fiziologic la nivelul osului au loc:
reglarea aport / eliminare a fosfo - calciului
realizarea echilibrului între osteogeneza si osteoliza
mentinerea structurii osoase
mentinerea calcemiei în limite fiziologice
Afectiunile osoase genereaza:
demineralizari
condensari
Demineralizarile osoase
Osteoporozele - când are loc o regenerare insuficienta a tesutului osteoid, continutul mineral fiind normal la nivelul traveelor osoase existente
Determinate de factori:
metabolici
endocrini
tisulari
os normal si osteoporoza
Osteomalacia + Rahitismul, cu tulburari de mineralizare a substantei osteoide generate de dezechilibrul fosfocalcic cauzat de:
deficitul fosfocalcic prin aport sau metabolism
insuficienta în vit. D
pierderea masiva de produsi fosfocalcici
Osteita fibrochistica, ca umare a mobilizarii sarurilor minerale în os
Condensarile osoase apar în:
osteopetroza
fluoroza cronica
Compozitia osului
Osul este format din:
fibre de colagen ce formeaza matricea organica
saruri minerale cristalizate
celule osoase
osteoblaste
osteocite
osteoclaste
osteoblaste si osteoclaste
Componenta organica a osului formeaza matricea osoasa - osteoidul cu:
95 % colagen, osteocalina si proteine osoase morfogenetice
4 % proteoglicani
1 % glicogen, glucoza, fosfolipide
Componenta minerala a osului - 95 % saruri minerale, cum ar fi:
calciu
fosfati
carbonati
Fosfatii si carbonatii formeaza microcristalele de H.A., cei mai importanti fiind:
fosfatul tricalcic
carbonatul de calciu
Tot în os mai gasim:
fosfati de magneziu
carbonat de calciu
saruri organice de calciu, cum ar fi:
lactatul
citratul
Bilantul calciului în organism
pozitiv - în crestere
usor pozitiv - la maturitate
negativ - la batrânete
Celulele osoase
Osteoblastele - în zonele de crestere
Osteoclastele - în zonele de rezorbtie
Osteocitele - celule fixe
Osteoblastele secreta:
proteoglicani
procolagen
colagen
Osteoblastele contin fosfataza alcalina cu rol în mineralizare
Osteoclastele contin enzime proteolitice
Biochimia osteogenezei
Biochimic are loc:
sinteza si formarea componentelor matricei organice (osteoidul)
mineralizarea matricei organice
Osteoblastele secreta:
proteoglicani
fibre de colagen
fosfati de calciu
Primele 10 zile de la formarea osteoidului are loc o mineralizare redusa pentru ca în urmatoarele 4 - 5 zile sa se realizeze o mineralizare de pâna la 76 %
Dupa 15 zile de la formarea si mineralizarea osteoidului se produce:
maturizarea osului
mineralizarea completa, care dureaza cca. 3 luni
Mineralizarea osoasa necesita:
cresterea ionilor fosforici bivalenti
cresterea ionilor de calciu
cresterea pH-ului cu aparitia unui mediu alcalin
In toate oasele sunt doua feluri de saruri minerale:
cele recente (fosfat monoacid), usor dizolvabile în lichidele extracelulare
cele mai vechi, în procent de 99 % , sub forma de H.A. stabila
Teorii privind mineralizarea osoasa
Mineralizarea se face la nivelul matricei organice formate din:
fibre de colagen
substanta proteica de legatura
Exista mai multe teorii ale mineralizarii
Teoria proteinei din matricea organica cu afinitati mari în legarea initiala a calciului, care se combina apoi cu fosfatul - fosfat tricalcic
Teoria secretorie, în care osteoblastele au o secretie activa cu depunerea de saruri de calciu si fosfat aduse la matricea organica pe cale sanguina
Teoria fizico - chimica, în care depunerea sarurilor de calciu si fosfat are loc în urma scaderii proteinelor sau a presiunii CO2
Teoria conform careia ionii de calciu si fosfat în concentratie mare se depun în matricea organica formând nuclei de cristalizare care cresc pâna vin în contact unul cu altul
Factori implicati în mineralizarea osoasa
Factorul alimentar ce aporteaza:
calciu
fosfat
lipide
vitamine D + C
acid oxalic
acid citric
Nivelul apei care scade o data cu osificarea - o scadere prea mare poate opri mineralizarea
Nivelul polimerizarii substantei fundamentale ce favorizeaza calcificarea
O polimerizare excesiva blocheaza mineralizarea
Starea fiziologica a tractului digestiv
Vitamina D2
Factorii endocrini, cu secretia:
insulinei
parathormonului
tiroxinei
androgenilor
Colagenul ca factor al matricei organice
Mucopolizaharidele cu afinitate pentru calciu
Factorii enzimatici ca fosfataza alcalina
Concentratia locala în acid citric ce formeaza cu sarurile fosfocalcice complexe insolubile si neionizabile scotând calciul din solutie
Rezorbtia osoasa
Fiziologic rezorbtia este însotita de osteogeneza:
se face de catre osteoclaste
evolutia rezorbtiei este inversa cu osteogeneza
demineralizarea este prima etapa a rezorbtiei osoase
necesita un mediu acid bogat în osteoclaste, aciditatea fiind indusa de acidul citric
urmeaza degradarea proteoglicanilor si a proteinelor din matricea organica
rezorbtia osoasa este mai rapida decât osteogeneza
Rezorbtia osoasa
Remodelarea osoasa
Este un proces biochimic al osului ce se desfasoara prin:
rezorbtie osoasa
apozitie osoasa
Rolul de baza în remodelarea osoasa îl au:
osteoclastele - rezorbtie
osteoblastele - apozitie
remodelare osoasa in etape la caine
Etapele remodelarii osoase
Agresarea osteoblastilor de hormoni rezorbtivi ce secreta colagenaza si un activator tisular al plasminogenului. Aceste enzime actioneaza pe componenta minerala a osului dupa care osteoclastele realizeaza rezorbtia
Multiplicarea osteoclastelor cu accentuarea rezorbtiei sub actiunea factorilor locali si hormonali
Osteoclastele rezorb osul formând pungi de rezorbtie cu pH acid
Enzimele lizozomale produc degradarea matricei organice iar acidul dizolva mineralul osos
Integrinele din osteoclaste se leaga de proteinele matricei organice
Prin acidifierea spatiilor de rezorbtie se activeaza si o ATP - aza specifica
Dupa rezorbtia matricei si a mineralului osos apar faze intermediare, pe suprafetele de rezorbtie fixându-se macrofagele
Urmeaza faza de formare a osteoidului când osteoblastele sintetizeaza componentele organice ale matricei osoase sub forma de:
colagen
proteine necolagene
fosfataza alcalina
Faza de mineralizare
Remodelarea osoasa este reglata de:
factorii hormonali
fosfataza alcalina
Factorii hormonali:
parathormonul - rezorbtie
calcitonina - apozitie
insulina - sinteza matricei osoase
vit D2 - rol în osteogeneza
glucocorticoizii - scaderea absorbtiei calciului în intestin
hormonii sexuali estrogeni si androgeni maturizarea oaselor
hormonii tiroidieni - în formarea tesutului cartilaginos
Biochimia osului alveolar
apa 25 %
constituienti organici 15 - 16 %
componente minerale
Constituientii organici:
colagen
proteoglicani
alte tipuri de proteine
Osul alveolar are o remaniere continua legata de:
crestere
eruptia dentara
solicitari mecanice pe dinte
etc.
Osul alveolar este sensibil la factorii:
exogeni
endogeni
Biochimia tesutului gingival
Gingia este un tesut de acoperire realizând:
inelul circular peridentar si / sau periimplantar
aderenta prin intermediul periostului de osul cortical
Ţesutul gingival are:
stratul superficial epitelial cu rol în cheratinizare
stratul profund (corionul) ce contine fibre colagene, de reticulina si fibre elastice
Ţesutul conjunctiv din stratul bazal contine substanta fundamentala intercelulara compusa din:
proteine
albumine
globuline
proteoglicani
glucoza
saruri minerale
produsi metabolici
glicogen
colagen
etc.
Proteoglicanii leaga fibrilele de colagen în fibra colagena matura si de asemenea favorizeaza aderenta fibro - conjunctiva periimplantara
Aspecte biologice în periimplantite
Activitatea metabolica normala impune un echilibru între:
sinteza tisulara
degradarea tisulara
In periimplantite apar:
procese degenerative
afectarea integritatii tisulare
predomina latura anaeroba cu bacterii ce initiaza si mentin inflamatia
Cauzele periimplantitelor
Suprasarcina
Placa bacteriana
Tartrul
Traumatisme mici si repetate
Tulburari vasculare sistemice
Colagenozele
etc.
Periimplantitele au drept cauze:
un cumul de factori asociati cu placa bacteriana
spatiu periimplantar intre os si implant
periimplantita
Lichidul gingival
Apare în santul gingival
Epiteliul jonctional din sant permite transvazarea din circulatie a lichidului gingival cu:
leucocite
anticorpi
complement
citokine proinflamatorii
etc.
Saliva si rolul ei în implantologie
Saliva este secretata de trei mari glande pereche în cea mai mare cantitate
Saliva mixta sau totala variaza între 800 - 1500 ml / 24 ore
Pâna la 400 ml provine din glandele mici bucale
saliva umana
Cavitatea bucala este o diartroza deschisa la cele doua capete:
distal → spre faringe
mezial → fanta labiala
Condilul acestei articulatii dento - dentare îl formeaza arcada maxilara sub forma de cupola cu vârful în zona cuspidului mezio - vestibular al molarilor de sase ani
Glenoida se afla în fosetele mezio - distale ale molarilor primi inferiori
Capsula articulara este formata din:
muschii mobilizatori
fibre musculare anastomozate
Lichidul sinovial este format din saliva
Fluxul salivar este influentat de:
medicatie
deshidratarea organismului
stres
alimentatie
fumat (scade fluxul salivar)
diuretice
iradieri cu afectarea glandelor salivare
tumorile glandelor salivare
etc.
Circuitul salivei în cavitatea bucala
Parotidele varsa saliva în vestibulul bucal la molarul doi superior
merge spre anterior în vestibulul bucal superior
coboara apoi n vestibulul frontal inferior
merge apoi spre zona retromolara
trece apoi în faringe si este înghitita
Glandele submaxilare si sublinguale varsa saliva pe planseul bucal
se împarte apoi pe suprafetele orale ale dintilor inferiori si partial la cei superiori
trece apoi spre faringe si este înghitita
Rolul salivei în mentinerea sanatatii bucale
Saliva contine si:
enzime
glicoproteine
glicozaminoglicani
medicamente
etc.
Se produce astfel :
o umectare si lubrifiere a tesuturilor
saliva formeaza o pelicula protectoare
are rol în vindecare prin spalarea leziunilor si continutul în imunoglobuline, adezine, mucine, fermenti salivari, etc.
protejeaza si remineralizeaza smaltul prin continutul în minerale si ioni de fluor
are rol digestiv
mentine un pH bucal
prin saliva se excreta ureea
Saliva are rol antibacterian prin factori ca:
lizozimul
peroxidaza
lactoferina
mucoglicoproteinele
imunoglobulinele
proteinele salivare
fermentii salivari
mucina
proteinele din alimentatie
ionii de fluor
Date specifice privind integrarea tisulara a implanturilor orale
Integrarea tisulara a implanturilor orale este esentiala în terapia implanto-protetica.
Ideal ar fi ca periimplantar sa se realizeze o structura parodontala asemanatoare dintilor - este doar o dorinta
Cele mai bune rezultate ale integrarii tisulare ale implanturilor sunt la interfata:
La Titan:
suprafata implanturilor
un strat de proteoglicani de 20 - 40
suprafata osului sau a inelului fibroconjunctiv
interfata os - implant surub din titan
La Ceramica de aluminiu si zirconiu:
suprafata implantului
os în contact cu suprafata implantului cu punti osoase în procent de 10 - 15 %
stratul de proteoglicani de 20 - 40 în procent de 85 - 90 %
la nivel gingival - ca la titan
osul înconjurator
interfata os - implant de aluminiu
La Hidroxiapatita:
contact direct implant - os prin punti osoase în procent de 60 - 70 %
contact os - implant prin intermediul proteoglicanilor în procent de 30 + 40 %
la nivel gingival - ca la titan
Un implant integrat tisular are o viata limitata datorita:
unor mecanisme de respingere
unor reactii inflamatorii
unor forte nefiziologice
placii bacteriene
etc.
Pentru a obtine o buna integrare tisulara trebuie tinut cont si de:
timpul de vindecare a osului 35 - 45 zile
în aceasta perioada se cere un repaos mecanic total
remodelarea osului nou format cu încarcare protetica graduala a implanturilor
Deci integrarea în os a implantului are:
o integrare primara 35 - 45 zile
o integrare secundara functionala definitiva → încarcarea protetica graduala
Integrarea osoasa a implanturilor mai tine de:
etapizarile corecte ale tratamentului
biomaterialul utilizat si suprafata materialului:
oxid de titan
ceramica de aluminiu
porozitate
calitatea morfofunctionala a osului
Principii generale
ale integrarii osoase a implanturilor
Edentatia este un deficit tisular cu neajunsuri:
functionale
fizionomice
Evolutia arcadelor dentare cu procesele alveolare si crestele alveolare:
procesul alveolar cu osul alveolar pâna la coletul dentar anatomic
rezorbtia fiziologica sau patologica a procesului alveolar cu cresterea coroanei clinice
edentatia cu creasta alveolara care se rezoarbe fiziologic sau patologic
tratamentul implanto - protetic cu aparitia procesului neoalveolar si disparitia crestei alveolare
rezorbtia fiziologica sau patologica a procesului neoalveolar
Vindecarea osoasa periimplantara
Se realizeaza în 35 - 45 zile
Urmeaza apoi remodelarea osoasa cu încarcarea protetica graduala în etape
Remodelarea osoasa tine de directia si marimea fortelor aplicate pe implant
Vindecarea osoasa începe cu faza de demineralizare la nivelul peretelui neoalveolar
La interfata implant - tesut exista un schimb activ de oxizi de titan mai ales în procesul de vindecare
Morfologia osului si integrarea implantului
Periostul
Membrana vasculo-conjumctiva
Are doua straturi
extern vasculo - fibros, sarac în celule conjunctive dar cu fibre colagene în directii diferite ce participa la formarea inelului fibro - comjunctiv periimplantar împreuna cu stratul bazal al gingiei
stratul intern, cu celule conjunctive
strat cambial osteogenetic
mai contine fibre colagene grupate în benzi ce patrund perpendicular în osul cortical, unind periostul cu osul
Periostul este cea mai buna membrana biologica de regenerare osoasa
Endostul
un strat de celule conjunctive dispuse pe suprafata traveelor din osul spongios
are calitati functionale ca si stratul cambial din periost
Osul cortical si spongios
osul cortical este la exterior iar cel spongios în interior cu continut medular
os cortical si fibre de colagen
Osul are:
o componenta celulara
o substanta intercelulara
Cele mai importante celule sunt:
preosteoblastele în diferite grade de diferentiere → celule mezenchimale care marginesc vasele de la suprafata periostului si din canalele Havers în endost
osteoblastele dispuse la periferia osului compact si în osul spongios
osteoblastele sunt active si inactive, cele active sintetizând matricea osoasa
osteocitele sunt celule mature stabile înconjurate de o matrice osoasa mineralizata
osteoclastele participa la rezorbtia osoasa fiind celule mari multinucleate cu prelungiri citoplasmatice în perie
osteoclastele produc rezorbtia osului prin eliberarea protonilor de hidrogen cu cresterea pH-ului local, generând rezorbtia matricei osoase prin endocitoza (fenomen de digestie intracelulara)
activitatea osteoclastelor este dependenta si stimulata de parathormon ce favorizeaza cresterea numarului de celule
Substanta osoasa intercelulara contine:
o textura fibrilara
substanta fundamentala
mineralul osos
In os avem:
fibre colagene:
colagen tip I
colagen tip II
colagen tip III în os embrionar si vase
colagen tip IV în membrana bazala
Proteinele colagene contin:
hidroxiprolina
hidroxilizina
Mineralul osos sub forma de H.A. cu variatii:
Ĺ grosime
Ĺ lungime
uneori ajunge la 1000 Ĺ lungime
Substanta intercelulara formeaza lamela osoasa cu latura de 3 - 10 µm si dispozitie paralela cu axul lung al fibrelor colagene
Ca nivel de dezvoltare osoasa avem:
os imatur
os matur:
fibros nehaversian
haversian:
spongios
compact
Osul imatur apare în vindecare:
este primul os neoformat
este bogat în celule si fibre colagene
formeaza osteoidul care apoi poate evolua spre os matur
Maduva osoasa
Este de regula maduva rosie cu:
stroma
parenchim
Stroma
Retea tridimensionala tapetata cu celule reticulare fixe dispuse sincitial delimitând:
capilarele sinusoide
spatiile medulare sau parenchimatoase
Componenta celulara medulara
celule fixe
celule mobile perivasculare care pot evolua spre:
macrofage
celule hematoformatoare
preosteoblaste
etc.
La baza este celula primitiva stem care este celula de origine a altor tipuri celulare
Circulatia sanguina are un mare rol în miscarea elementelor celulare medulare la nivelul capilarului sinusoid, viteza fiind astfel:
în arteriole 1,5 m / sec
în capilare 0,5 m / sec
în sinusoide 0,2 m / sec
în venule 0,1 - 0,3 m / sec
Morfologia osului alveolar
Osteogeneza este prezenta pâna la vârste înaintate
La 70 ani osteogeneza este prezenta în procent de peste 10 %
Maduva osoasa contine un important numar de celule hematopoetice
Circulatia vasculara si celulele medulare libere joaca un rol important în vindecarea osoasa
Fiziologia osului alveolar
Fiziologic osul are un ciclu neschimbat de evolutie, astfel:
faza de rezorbtie
faza de repaos
faza de apozitie
De câte ori ciclul este întrerupt se va rupe relatia fiziologica iar ciclul se reia începând cu rezorbtia
Vascularizatia fiind esentiala în vindecarea osoasa este foarte importanta refacerea si menajarea ei
rezorbtie (dreapta) si apozitie ( stg )
Fazele de vindecare
a peretelui neoalveolar
Faza osteoclastica → rezorbtie
Faza de repaos → scurta
Remineralizarea → 6 saptamâni
Dupa acesta perioada se trece la încarcarea protetica graduala cu mineralizarea secundara a osului si integrarea secundara functionala definitiva a implantului
Formarea vaselor sanguine precede osteogeneza si o determina
Vasele de neoformatie sinusoidale se vor dezvolta cu pâna la 0,5 mm / zi
La început apare tesutul osos tânar incomplet organizat
In 6 - 7 saptamâni acesta se va organiza în os lamelar matur
Ritmul osteogenetic este de 25 - 50 m / 24 ore
Urmeaza remodelarea osoasa la nivelul peretelui neoalveolar
Titanul sau ceramicele nu cauzeaza o reactie tisulara adversa
Consolidarea modelarii osoase poate fi îmbunatatita astfel:
prin stimuli hormonali
utilizând proteine morfogenetice
cu ajutorul sistemului adeziv de fibrina
prin biocurenti
Cauze de esec a integrarii osoase
Pentru o buna integrare osoasa a implanturilor se impune:
prezenta celulelor osoase adecvate
o nutritie corespunzatoare
un stimul adecvat
Integrarea osoasa a implanturilor poate fi afectata de suprapunerea unor factori precum
chirurgia traumatizanta
stabilitatea primara deficitara a implantului
forte mecanice premature
biocompatibilitate necorespunzatoare
Tehnica chirurgicala va urmari:
evitarea supraîncalzirii
evitarea frezelor uzate
evitarea inciziilor franjurate
evitarea decolarilor delabrante
evitarea inserarii prea presate a implantului
evitarea inserarii prea lejere a implantului
evitarea încarcarii protetice premature
evitarea protezarilor nefiziologice
evitarea utilizarii unor materiale cu biocompatibilitate necorespunzatoare
Integrarea osoasa primara a implanturilor se poate obtine cu materiale ca:
ceramica de aluminiu si zirconiu
titan
vitalium
tantal
niobium
etc.
Integrarea secundara definitiva se obtine numai cu:
ceramica de aluminiu si zirconiu
titan pur
H.A.
ESEC
- formare de tesut fibros la interfata -
Rolul factorilor imunologici
în integrarea tisulara a implanturilor
Implantul este un corp strain introdus în tesuturile orale
Corpurile straine cuplate cu o substanta organica formeaza în organismul gazda antigene
Gazda prin raspunsul imun duce la proliferarea si diferentierea unor celule care genereaza reactii:
umorale
celulare
Reactiile celulare si umorale genereaza anticorpi si celule efectoare care reactioneaza specific cu antigenul ce a patruns în organismul gazda
Se formeaza tesutul limfoid cu celula limfoida - unitatea de baza a sistemului imunitar
Ţesutul limfoid este format din:
organe limfoide centrale
timusul
maduva osoasa
organe limfoide secundare
ganglionii limfatici
splina
tesuturile asociate intestinelor
Sistemul genetic H.L.A.
Antigenele corpusculare si cele de histocompatibilitate formeaza raspunsul imun
Antigenele de histocompatibilitate sunt denumite H.L.A.
H.L.A. se prezinta sub forma de gene pe suprafata celulelor care dau individualitatea biologica a fiecarui individ
Se cunosc 40 tipuri de H.L.A.
In implantologie reactia antigenica poate fi data de oxizii de suprafata si produsii de coroziune
Implantul ca biomaterial - un transplant cu rol de suport pentru celulele înconjuratoare care adera la suprafata lui
Implant biocompatibil - fenomene imunologice diminuate
Respingerea unui implant
Se face prin mecanisme de activare a gazdei cu:
infiltrat cu celule mononucleare la interfata
rezorbtia implantului (teoretic)
avulsia implantului
avulsia unui implant
Imunologia cavitatii bucale
Urmatorii factori din cavitatea orala pot duce la raspunsuri locale imune:
prezenta unui sistem antigenic format din flora locala - placa bacteriana
prezenta imunoglobulinelor secretorii dinn saliva, tesutul gingival si lichidul santului gingival
prezenta celulelor imunocompetente cu rol în eliberarea imunoglobulinelor de tip secretor
în saliva vom gasi:
IgA IgM
IgG IgE
Integrarea gingivala a implanturilor
Se poate obtine o jonctiune gingivo- implantara asemanatoare inelului circular epitelio-conjunctiv peridentar ?
Gould celulele epiteliale se plaseaza pe suprafata implantului prin intermediul laminei bazale si a hemidesmozomilor
Schr der într-o mucoasa cheratinizata se realizeaza o aderare celulara pe suprafata bontului protetic al implantului
Wennstr m absenta gingiei cheratinizate nu înseamna lipsa integrarii gingivale dar este mai dificila si mai gracila
Adell gingia cheratinizata nu este un obiectiv esential în integrarea gingivala
Jansen exista o sigilare biologica si o adeziune previzibila între implant si gingie → nu este o jonctiune epitelio-comjunctiva ca la dintele natural
Kosten a cultivat celule epiteliale în concentratie de 75.000 celule / ml pe suprafete de:
titan pur
titan aliat
titan pulverizat
plasma
cristal de safir
H.A.
Rezultate dupa 20 ani:
celulele adera de 3 ori mai repede la suprafetele de H.A. si safir decât la titan
nu adera si nu cresc celule pe aliajul de titan decât pâna la maximum 7 celule pe câmp
suprafetele netede favorizeaza mai mult aderenta celulara
De Porter a utilizat transgingival bonturi protetice cu porozitati de 50 - 200 µm obtinând esecuri ale integrarii
Concluzia:
suprafata poroasa transgingival duce la esecul integrarii
La ora actuala se stie ca:
epiteliul gingival regenereaza postoperator formând un inel epitelio-conjunctiv periimplantar
hemidesmozomii favorizeaza adeziunea celulara de suprafata bontului protetic
Se realizeaza astfel:
un inel epitelio-comjunctiv
un sant gingival
controlul integrarii epitelio - conjunctive
Noi am observat la microscopul electronic:
suprafata implantului
un inel de proteoglicani
inelul epitelio-conjunctiv ce adera de proteoglicani
Integrarea epitelio-conjunctiva a implanturilor este una din cele mai importante descoperiri
integrarea epitelio conjunctiva la implant
Reusita implanturilor impune:
o integrare osoasa buna
o integrare epitelio-conjunctiva buna
Afectarea integrarii gingivale este facuta de:
placa bacteriana
toxinele bacteriene
tartru
detritusurile orale
toxinele de coroziune
etc.
Afectarea integrarii gingivale va duce negresit la afectarea integrarii osoase
mucozita intretinuta de placa
integrare osoasa afectatata
Detalii ale integrarii epitelio-conjunctive a implanturilor
Dupa montarea bontului protetic gingia se cicatrizeaza formând în final inelul epitelio-conjunctiv periimplantar
Dupa formarea inelului fibro-conjunctiv celulele epiteliale tapeteaza peretele gingival al santului gingival extinzându-se pâna peste fundul santului în contact cu suprafata bontului protetic de care adera cu ajutorul hemidesmozomilor.
Teorii si ipoteze privind integrarea osoasa a implanturilor orale
Fixarea unui implant în os se poate realiza prin:
fibrointegrare → esec
osteoacceptare → succes
Weiss, un adept al fibrointegrarii descrie:
prezenta fibrelor de colagen cu origine în trabeculele osului spongios care înconjoara implantul si apoi se insera în trabeculele din partea opusa
Harms:
la implantele inserate pe osul lung de sobolan dupa un an se constata la interfata prezenta unui strat de tesut moale
Branemark - descrie contactul direct între implant si os → osteointegrare
Dupa unii autori contactul os - implant este de:
la 3 luni
la 6 luni în osul spongios
la 6 luni în osul cortical
Restul contactului formându-l:
vasele sanguine
tesutul conjunctiv
nervii
etc.
Roberts descrie urmatoarele fenomene evolutive dupa insertia unui implant:
formarea calusului periimplantar
dupa 6 saptamâni calusul se va transforma în os
dupa 6 saptamâni se continua remodelarea osoasa cu maturizarea lamelelor osoase ce devin cu rezistenta maxima la solicitarile mecanice dupa 18 luni de solicitare moderata si graduala
Noi am evidentiat urmatoarele privind integrarea osoasa a unui implant:
imediat dupa inserare implantul este înconjurat de un strat din proteoglicani de 40 - 400
în jurul proteoglicanilor se formeaza calusul osos care se maturizeaza la 6 - 7 saptamâni realizând integrarea osoasa primara a implantului
în aceasta perioada se impune o liniste mecanica completa
osul periimplantar se remodeleaza si se condenseaza în urmatoarele 8 - 18 luni de zile prin încarcarea protetica graduala realizând integrarea secundara functionala definitiva a implantului
Biointegrarea
Se obtine cu ajutorul materialelor bioactive ca H.A. care se leaga la osul înconjurator prin punti osoase
Integrarea osoasa si transmiterea fortelor la osul înconjurator
La un implant integrat osos osul raspunde diferit la agenti:
fizici
chimici
microbieni
Solicitarile mecanice pe un implant trebuie sa înceapa dupa minimum 6 saptamâni si gradual
Fortele transmise de la implant la os vor genera rezorbtie însotita sau nu de apozitie în functie de intensitatea si durata fortelor
La implantele filetate cele mai mari forte se transmit la vârful spirelor
Când fortele sunt fiziologice are loc:
o rezorbtie
apoi o apozitie
o condensare osoasa
Etapele critice si parametrii vindecarii osoase priimplantare tin foarte mult de:
actul chirurgical
acoperirea completa a implantului
repaosul total de 6 - 7 saptamâni
încarcarea protetica graduala
o integrare epitelio - conjunctiva buna
Integrarea osoasa are urmatoarele componente:
suprafata implantului
stratul proteoglicanic de 20 - 400 Ĺ
osul înconjurator neoalveolar
Biointegrarea osoasa are urmatoarele componente:
puntile osoase implant - os pâna la 66 %
proteoglicani cca. 24 %
os în contact cu proteoglicanii 24 %
Fibrointegrarea osoasa are urmatoarele componente:
suprafata implantului
tesut conjunctiv fibros periimplantar
osul neoalveolar înconjurator
Noi o consideram un esec
Fortele transmise de la implant la os au urmatoarele concentrari:
la capul implantului
la apexul implantului
Când fortele se transmit în axul implantului ele se vor concentra la apexul acestuia
Inca nu s-a stabilit cu precizie pragul liminal al solicitarilor mecanice pe implanturi
Se stie însa cu precizie ca:
solicitarile fiziologice determina o crestere a densitatii osoase
solicitarile nefiziologice determina o rezorbtie osoasa
Legatura dintre integrarea gingivala si cea osoasa la implanturile orale
Implantul oral este intra-extra tisular
Portiunea intratisulara este definita de:
corpul implantului inserat complet în os
zona bontului protetic aflata în tesutul gingival pâna la suprafata fundului santului gingival
Portiunea extratisulara este definita de:
bontul protetic începând de la fundul santului gingival cu doua zone:
cea de la nivelul santului gingival
cea supragingivala
Afectarea integrarii osoase depinde de:
biomaterial
forma implantului
solicitarile statice si dinamice fiziologice sau nefiziologice
agresiunile bacteriene
Fortele mecanice pot determina rezorbtii osoase în urmatoarea ordine:
la capul implantului în osul cortical
la apexul implantului
pe toata suprafata implantului
lipsa rezorbtiei osoase dupa 10 ani
Factorii bacterieni actioneaza:
la început asupra inelului epitelio-conjunctiv
apoi asupra osului
Interrelatia dintre factorul bacterian si cel mecanic privind afectarea integrarii tisulare este dovedita
De asemenea interrelatia dintre integrarea gingivala si cea osoasa este clar dovedita
Inelul epitelio-conjunctiv periimplantar poate fi afectat de:
placa bacteriana
periajul dentar intempestiv
jetul de spalare în santul gingival
detartrajul cu instrumente metalice
sondele parodontale
tartrul subgingival
etc.
Rezorbtia osului periimplantar are cauze ca:
fortele mecanice
agentii bacterieni
Frecvent afectarea integrarii osoase a implantului începe cu afectarea integrarii epitelio-conjunctive
Relatia forte - implanturi - pat osos receptor
Rolul parodontiului care lipseste la implanturi este preluat de:
integrarea tisulara corecta
forma si dimensiunile implanturilor
numarul si pozitia implanturilor
structura osului
calitatea protezelor
etc.
Transmiterea fortelor de la implant la os:
fortele de la interfata os-implant actioneaza numai asupra osului
fortele sunt strâns legate si de rigiditatea complexului implanto-protetic
lucrarile protetice elastice pot sau nu sa transmita fiziologic fortele pe implanturi si apoi la os
mandibula are un grad de elsticitate orizontala si verticala
implantul transmite forte la osul înconjurator doar când asupra lui actioneaza forte mecanice
In functie de intensitatea fortelor pot apare situatii ca:
rezorbtia si apozitia fiziologica a osului
fracturarea osului periimplantar
rezorbtia osului periimplantar
fracturarea implantului
etc.
Ideal ar fi ca aceste forte sa fie preluate de la implant si transmise la os de o structura asemanatoare parodontiului marginal → este o dorinta
Implantul surub este superior celorlalte implanturi
Fortele transmise la implant în axul lung transmit cel mai fiziologic fortele la os
Cu cât elasticitatea orizontala a protezei este mai mica fortele se transmit mai fiziologic
Cu cât relieful ocluzal este mai elastic fortele se transmit mai fiziologic
|
