Infectii ale tesuturilor moi

Capitolul 152. Infectii ale tesuturilor moi

Desi de obicei aceste infectii individuale se discuta separat, infectiile necrozante de tesut moale reprezinta de fapt un spectru de boli diferentiate în primul rând prin profunzimea implicarii tesutului moale. Ceea ce se aseamana la toate aceste infectii este, dupa cum sugereaza si numele, un oarecare grad de necroza tisulara. Spectrul acestor boli se extinde de la infectia localizata ce implica doar tesutul subcutanat, cum este cazul celulitei necrotice, la implicarea fasciilor si sepsisul, cum este cazul fasciitei necrozante, pâna la mionecroza profunda si sepsisul, iar în acest caz se poate observa cangrena gazoasa. Aceste infectii necrozante sunt de obicei de natura polimicrobiana si implica atât organisme aerobe cât si anaerobe. Exista câteva bacterii specifice, cum ar fi genul Clostridium si Streptococul grup A, care pot fi organismele unice care cauzeaza infectii. La fiecare dintre aceste infectii, pot sa se produca sau nu gaze în tesutul moale.

Din cauza evolutiei rapide a bolii si a ratei ridicate a mortalitatii asociate cu cele mai invazive dintre aceste infectii, depistarea din timp si tratamentul agresiv sunt esentiale. Ca sa scada rata crescuta a morbiditatii si mortalitatii în cazul unor infectii de acest tip, este necesar un ochi format în recunoasterea semnelor si simptomelor subtile si timpurii, care diferentiaza aceste infectii de formele mai usoare de celulita.

Cangrena gazoasa (mionecroza clostridiana)

Mionecroza clostridiana este o infectie profunda a tesutului subcutanat, care progreseaz evolueaza rapid si este amenint toare de viata si amenint viabilitatea grava, fatala si ameninta membrele. Ea este cauzata de unele din speciile de clostridii din organism, care formeaza spori. Ea este cea mai profunda dintre infectiile necrozante ale tesutului moale. Mionecroza severa, producerea de gaze si sepsisul sunt caracteristice acestei boli.

Epidemiologie

Speciile de Clostridium sunt organisme omniprezente în mediul nostru înconjurator. Exista aproximativ 1000 de cazuri de cangrena gazoasa raportate anual la Centrele pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC) din Statele Unite.1 Incidenta bolii cauzate de aceste organisme este în descrestere, probabil din cauza tratarii mai adecvate a plagilor si a cresterii eficientei terapiei antibiotice. De exemplu, incidenta cangrenei gazoase în ranile aparute în urma unor lupte era de 5% în timpul celui de-al doilea razboi mondial; în timpul razboiului din Coreea, a scazut la 0,2% si apoi la 0,01% în timpul razboiului din Vietnam.

Fiziopatologie

S-au identificat 7 specii de Clostridium care cauzeaza cangrena gazoasa. Clostridium perfringens cauzeaza 80 pâna la 95% din cazuri, iar urmatoarea etiologie frecventa este C. septicum.2 Organismele clostridiene sunt bacili anaerobi mari, gram-pozitivi, care formeaza spori si care în mod normal se gasesc în sol, în tractul gastrointestinal si în tractul genitourinar al femeilor. Acesti bacili produc peste zece exotoxine care sunt vinovate de distrugerea celulara precum si de evolutia rapida si toxicitatea sistemica a bolii. Exotoxina considerata cea mai importanta este -toxina. Aceasta toxina are o actiune directa cardiodepresiva. De asemenea, ea provoaca hidroliza membranelor celulare, necroza tisulara, dezactivarea leucocitarainactivarea leucocitelor si hemoliza eritrocitelorara. Efectele toxice secundare pot fi cauzate de eliberarea mioglobinei, a creatin-fosfokinazei (CPK) si a potasiului, în urma colapsuluidistrugerii tisulare.

Exista doua mecanisme posibile ale infectiei cu organisme de tip clostridienei. Cel mai frecvent este prin inoculatie directa în urma unei plagi deschise. În mod asemanator cu tetanusul, speciile de clostridii se dezvolta cel mai bine în rani contaminate cu margini zdrobite sau ischemice, care tind sa ofere anaerobelor un mediu anaerob favorabil. Mionecroza uterina cauzata de infectia cu clostridiana i a fost înregistrata ca urmare a nasterii prin cezariana. Acest lucru se datoreaza probabil incidentei mari a colonizarii clostridiene în tractul genitourinar al femeii. Al doilea mecanism al infectiei este prin diseminare hematogena, mai ales la pacientii imunocompromisi. Aproape o treime din cazurile de "cangrena gazoasa spontana" sunt cauzate de C. septicum, iar incidenta este si mai mare în cazurile legate de afectiuni malignitatie.

Aspecte clinice

Perioada de incubatie este de obicei de mai putin de 3 zile. Cele mai frecvente simptoame cu care se prezinta pacientii în cazurile de cangrena gazoasa timpurie sunt durerile iesite din comun fata de rezultatele examenului clinic, precum si o senzatie de "greutate" în zona afectata a corpului. La examenul clinic, în zona respectiva se poate descoperi un edem maroniu cu crepitatii. Totusi, crepitatiile se observa mai târziu, iar absenta lor nu exclude diagnosticul. Pe piele se va putea observa o modificare coloristica de culoarea bronzului sau maronie, cu o secretie urât mirositoare si serohemoragicasangvinolenta. De asemenea, este posibil sa existe si vezicule. Manifestarile sistemice includ febra redusa nu foarte nalt si tahicardia disproportionata fata de febra. Pacientul poate fi confuz sau iritabil si i se potcu deteriorarea rapid a senzoriului organele de simt. Evaluarea de laborator poate evidentia unul sau toate simptomele urmatoare: acidoza metabolica, leucocitoza, anemie, trombocitopenie, coagulopatie, mioglobinemie si mioglobinurie, precum si disfunctii hepatice sau renale. Coloratia Gram a veziculelor evidentiaza adesea bacili polimorfi gram-pozitivi cu sau fara spori, eritrocite, dar doar putine leucocite. Studiile radiologice pot demonstra prezenta gazului în muschiul implicat si în tesutul moale înconjurator, iar atunci când infectia implica trunchiul arterial, este posibil sa fie gaz în spatiu peritoneal sau retroperitoneal.

Explorarea chirurgicala este si ea de ajutor la stabilirea diagnosticului. În primele stadii, muschii sunt prezinta edematosi si de culoare pala, dar înca mai sângereaza atunci când sunt sectionati; în stadiile ulterioare, muschiul îsi pierde contractilitatea si este de culoarea carnii rosii de vaca, nu sângereaza si se pot observa bule de gaz între tesuturi.

Diagnosticul diferential al mionecrozei clostridiene trebuie sa cuprinda si alte infectii care formeaza gaze, inclusiv fasciita necrozanta, miozita streptococica si celulita clostridiana sau non-clostridiana anaeroba. Trebuie sa facetic diferenta între crepitatiile infectiei si alte cauze ale emfizemului subcutanat cum ar fi pneumotoraxul, pneumomediastinul si fractura laringelui sau traheii. Edemul si paloarea, împreuna cu pierderea pulsului distal, se observa la extremitatea afectata si trebuie diferentiate de afectiuni de tromboza vasculara cum ar fi phlegmasia cerulea dolens.

Tratament

Tratamentul are patru faze principale:

Antibiotice recomandate:

Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg la 12 ore

Amoxicilina-clavulanat 875/125 mg la 12 ore

Ciprofloxacin 500-750 mg la 12 ore

  Ofloxacin 200-400 mg la 12 ore

  Levofloxacina 250-500 mg zilnic

Speciile de  Bacteroides

Infectii frecvente:

Abcese cutanate în canalul inghinal si în perineu; muscaturile umanede om; abcesele în urma folosirii intravenoase a cocainei; abcesele Glandelor Bartholin; hidrosadenita supurativa în canalul inghinal si în perineu, abcesele perirectale, abcesele pilonidale

Antibiotice recomandate:

Clindamicina 150-450 mg la 6 ore

  Metronidazol 500 mg la 6 ore

Amoxicilina-clavulanat 875/125 mg la 12 ore

Pasturella multocida

Infectii frecvente:

Muscaturile de animal. mai ales de pisica

Antibiotice recomandate:

  Penicilina V 250-500 mg la 6 ore

  Doxiciclina 100 mg la 12 ore

Amoxicilina-clavulanat 875/125 mg la 12 ore

Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg la 12 ore

Sporotricoza este o infectie micotica provocata de ciuperca Sporothrix schenckii, care se regaseste de obicei la plante, în vegetatie si în sol. Infectia este cauzata de o inoculatiere posttraumatica si de obicei ramâne în tesutul local si în cel limfatic. Apar si forme diseminate, desi sunt rare.

Epidemiologie

Organismul vinovat de sporotricoza apare peste tot în lume si se gaseste cel mai des în sol, în muschi sfagnum si în materii vegetale care se descompun. Inoculatia în corpul gazdei are loc cel mai frecvent din cauza unui spin sau vârf ascutit al unei plante, care perforeaza pielea în timp ce tineti planta în mânaeste manipulat planta. Este o afectiune frecventa la florarese, gradinari si la cei care lucreaza în agricultura. Au existat si cazuri documentate de transmitere de la animale infectate, mai ales pisici. Veterinarii si crescatorii de animale sunt si ei expusi riscului de a contracta boala. Cea mai mare epidemie de sporotricoza în Statele Unite a implicat 15 state si 84 de persoane, dintre care toti au intrat în contact cu seminte de conifere în muschi sfagnum, contaminate cu S. schenckii.18

Fiziopatologie

S. schenckii este o ciuperca ce creste si se reproduce în 2 forme la caldura si îsi schimba forma din miceliu în ciuperca atunci când intra într-un mediu care are temperatura corporala. În majoritatea cazurilor infectiile sunt locale, iar boala se limiteaza la zona cutanata si cea limfocutanata. Implicarea osteoarticulara include osteomielita, artrita septica, bursita si tenosiovita si poate fi legata de o infectie locala cutanata sau poate aparea în urma diseminarii hematogene. Formele sistemice, inclusiv cele pulmonare si ale meningelui, sunt mult mai rare.

Aspecte clinice

Perioada de incubatie dureaza în medie 3 saptamâni din momentul inoculatiei initiale, dar variaza de la câteva zile la câteva saptamâni. Dupa ce ciuperca patrunde în corp printr-o ruptura tegumentara, pot aparea trei tipuri de infectii localizate. Tipul fix cutanat se caracterizeaza prin leziuni care se limiteaza la zona inoculatiei si pot aparea ca un ulcer cu crusta sau o placa verucoasa. Infectiile locale cutanate ramân si ele locale dar se prezinta sub forma de noduli sau pustule subcutanate. Pielea care înconjoara infectia devine eritematoasa si poate ulcera, rezultând un sancru. Limfadenita locala este frecventa. Tipul limfocutanat este al treilea si cel mai frecvent. Se caracterizeaza prin aparitia unui nodul care la început este nedureros sau a unei papule în locul inoculatiei, care ulterior evolueaza în noduli subcutanati cu zone omise pe lânga canalele limfatice locale. La toate cele trei tipuri de infectie, reactiile locale tind sa fie relativ nedureroase dar nu arata semne de ameliorare fara tratament.

Ocazional, pacientii dezvolta boli extracutanate cauzate cel mai probabil de diseminarea hematogena. Patogeneza exacta a infectiei nu este clara deoarece majoritatea cazurilor nu implica în acelasi timp si forma cutanata a infectiei. Majoritatea cazurilor de sporotricoza extracutanata implica sistemul scheletic. Cel mai frecvent simptom este o forma indolenta a artritei monoarticulare. Ocazional, se observa si osteomielita, tenosiovita si sindromul de tunel carpian. Artrita poliarticulara se observa de obicei la pacientii cu afectiuni imunosupresoare subiacente. Rareori, are loc implicarea pulmonara, de obicei la barbatii mai în vârsta si dependenti de alcool. Din punct de vedere clinic seamana cu tuberculoza. Meningita limfocitara cronica poate fi o complicatie tardiva a infectiei cu sporotricoza si trebuie luata în considerare la pacientii cu simptome meningeene cronice.

Diagnostic

Datele anamnestice si fizice sunt esentiale în stabilirea diagnosticului. Coloratiile histopatologice nu ajuta prea mult deoarece aceste organisme au tesuturi precare. Culturile de fungi sunt cea mai buna modalitate de a izola ciuperca, iar culturile din biopsierea tesutului au adesea valoare diagnostica. Testele de laborator de rutina sunt nespecifice, dar fiti atenti dacase observ numarul de leucocite este crescut, precum si la numararea eozinofilelor si rata de sedimentare a eritrocitarahematiilor.. Diagnosticul diferential include tuberculoza, tularemia, boala zgârieturii de pisica, leismanioza, limfangita stafilococica, precum si nocardioza.

Tratament

Itraconazolul (100 pâna la 200 mg zilnic timp de 3 pâna la 6 luni) este tratamentul preferat împotriva infectiilor localizate si sistemice.19 Fluconazolul este mai putin eficient decât itraconazolul si trebuie administrat doar acelor pacienti care nu tolereaza itraconazolul. S-a demonstrat ca ketoconazol are rezultate si mai proaste decât fluconazolul. Administrarea de amfotericina B intravenos este eficienta, dar de obicei reactiile adverse limiteaza folosirea sa la formele diseminate.