TIPURI

• – leaga preferential endorfine; analgezie, depresie respiratorie, mioza, euforie, reducerea activitatii gastrointestinale;
• – leaga preferential dinorfine; analgezie, disforie, efecte psihotomimetice, mioza, depresie respiratorie;
• δ – leaga preferential enkefaline; analgezie;
• ?

LOCALIZARE

• SNC: substanta cenusie periapeductala, nucleii rafeului median, cornul dorsal medular;

CLASIFICAREA FUNCTIONALA A OPIOIDELOR

• AGONISTI: afinitate fata de receptori, produc efect;
• ANTAGONISTI: afinitate fata de receptor, nu produc efect;
• AGONISTI – ANTAGONISTI: afinitate fata de receptori, dar
• MICSTI AGONISTI ANTAGONISTI: agonisti pe unii receptori, antagonisti pe altii (ex. Pentazocina);
• PARTIAL AGONISTI: efect redus fata de agonisti;

OPIOIDE DE TREPTA II – a

CODEINA

Efect analgetic prin legare de receptorii dar si prin metabolizare in morfina.

Doza uzuala: cite 30 – 60 mg (2–4 tb) la 4 – 6 ore;

De obicei in combinatie cu un nonopioid;

Potenta acceptata fata de morfina orala: 1/8 - 1/12;

TRAMADOL

Efect analgetic prin legare de receptorii dar si prin inhibarea recaptarii noradrenalinei si serotoninei in caile descendente inhibitoare;

Doza uzuala: cite 50 – 100 mg la 4 – 6 ore (injectabil, p-o, i-rectal);

Potenta acceptata fata de morfina:

• In administrare orala: 1/4; (biodisponibilitate);
• In administrare parenterala 1/8 - 1/10;

ALTELE

DIHIDROCODEINA

Considerata echipotenta cu codeina dar mai putin bine tolerata la doze mari;

Aceleasi doze ca la codeina.

Exista forma retard: 60 – 90 - 120 mg; se administreaza la 12 h;

DEXTROPROPOXIFEN

Agonist cu afinitate mica;

Utilizat in combinatie cu nonopioide;

Doze: 65 – 100 mg la 4 – 6 h;

OXICODON

Echipotent cu morfina;

Utilizat ca opioid de treapta II in doze mici (5 mg) la 4 – 6 ore, in combinatie cu un nonopioid;

COMBINATII CONTININD OPIOIDE DE TREAPTA II

De obicei dozele sunt limitate de componenta nonopioida:

ex.: codeina 30 mg + paracetamol 500 mg;

OBS.: agonistii antagonisti micsti nu se utilizeaza in tratamentul durerii cronice datorita incidentei crescute de efecte psihotomimetice si nu se pot combina cu agonistii (Butorfanol, Nalbufina, Pentazocina); se pot da eventual singuri;

Strategii de reducere a efectelor secundare

• Supravegherea pina la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv;
• Tratarea efectelor secundare;
• Schimbarea morfinei cu alt opioid;
• Reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii / trat. nonfarmacologic;

CONSTIPATIA

DEPENDENTA PSIHOLOGICA (“ADICTIA”)

= sd. psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cit si comportamentul aberant legat de medicament:

• cautarea nestapinita a drogului;
• utilizarea necontrolata;
• utilizarea in ciuda unor efecte negative;

Nu este o proprietate farmacologica si trebuie diferentiata clar de dependenta fizica.

TOLERANTA

= pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect).

De obicei, in cancer, dozele de morfina cresc datorita progresiei bolii.

Poate fi un efect pozitiv cind reprezinta adaptarea la efectele secundare.

ADMINISTRARE

Calea de electie (pentru durerea cronica): p-o;

Idealul = accesibilitate la 2 tipuri de preparate:

• cu eliberare rapida (administrare la 4 h);
• cu eliberare lenta (administrare la 12 sau 24 h);

Tehnica inceperii tratamentului

Tratamentul standard se incepe cu morfina orala cu eliberare rapida:

OBS.

1. Daca durerile sunt foarte severe si este necesar un efect initial rapid, se incepe cu morfina injectabila.

2. Daca nu este disponibila decit morfina cu eliberare lenta, atingerea dozei optime se face incet, deoarece schimbarea de doza nu poate fi facuta mai repede de 48 h fara risc de supradozare.

3. Daca prima doza de morfina a oferit analgezie completa, riscul de supradozare la administrarile urmatoare este de 50%.

Pentru pacientii la care nu se poate utiliza calea orala:

Alternative: s-c (nu i-m)

Alergia la morfina;

HIDROMORFON

Potenta x 5 -10 fata de morfina;

Fara diferente semnificative ca eficacitate si efecte secundare la doze echianalgezice;

Util cind trebuie administrate doze mari s-c;

OXICODON

Similar ca analgezie si efecte sec.

p-o are o biodisponibilitate > morfina (60-90% vs 20-30%);

Doza echianalgetica = 1/2 - 2/3 din doza de morfina;

FENTANIL

Transdermal, alternativa la calea s-c; patch-uri de 25, 50, 75 sau 100 g /h

Utilizat la pacienti cu durere stabila; Constipatie si sedare mai usoare;

Dupa aplicare, efect analgezic la 8 – 16 h; nivel plasmatic constant la 72 h;

Dupa indepartare, T1/2 = 16 h (depozit s-c!);

Cantitatea de patch-uri este limitata de pielea disponibila; glabra (dar nu rasa!), alternind locurile de aplicare (torace, brate);

Febra, transpiratia, inflamatia locala - modifica rata de absorbtie;

La trecerea de la morfina orala cu eliberare lenta, aplicarea patch-ului se face concomitent cu ultima doza de morfina;

Nu se poate folosi pentru titrarea initiala.

Rata de conversie: sigura: 100 / 1; rata medie in studii: 70 / 1 fata de morfina;

PETIDINA (MEPERIDINA)

Nerecomandata in tratamentul durerii cronice;

Metabolitul nor-petidina este de 2 ori mai convulsivant si de 2 ori mai putin eficient analgezic decit medicamentul.

Durata de viata scurta: 2 – 3 h;

DOZE ECHIANALGETICE (Woodruff, 1996)

mecanismul de producere: neuropatic, spasm muscular, durere fara mecanism identificabil

caracteristici: durerea incidenta ( agravata de miscare, deglutitie, mictiune, defecatie), durerea cu disestezie continua cu caracter de arsura, durerea spontan lancinanta

expunere anterioara la opioide: pacienti in tratament cu doze deja mari de opioide, > morfina 300mg po/24 ore sau echivalentul

tulburarile cognitive: evaluare dificila, raspuns greu de apreciat

suferinta psihologica: anxietate, depresie, ostilitate

escaladarea rapida a dozei: sugereaza rezistenta la opioide de cauza fizica/psihologica

istoric de dependenta psihologica sau alcoolosm: evaluarea durerii si a raspunsului la tratament se face greu daca pacientul cauta consolarea in droguri

a)     pseudorezistenta

subdozare

absorbtie digestiva scazuta (inclusiv varsaturi)

ignorarea aspectelor psihologice

b)     semirezistenta

tisulara asociata cu inflamatie

infiltrarea musculara asociata cu inflamatie

metastaze osoase

unele dureri neuropatice

HIC

Durerea legata de miscare

c)     Rezistenta

unele neuropatice

spasmul muscular

care tin de pacient:

neraportarea durerii (considerata inevitabila, intratabila)

lisa de complianta la tratament (ef sec, probleme fizice, lisa de incredere, teama de deendenta, teama de a nu avea rezerve pentru cind durerea va fi mai severa

care tin de tratament

pacientul nu e crezut

evaluare incorecta

modul de tratamentul prost ales

neutilizarea modalitatilor multile de tratament

analgezicele utilizate incorect (medicamentele, dozele, adjuvantele, lisa de rezerve pt durerea “breakthrough”)

lipsa de prevenire a recurentei durerii

lipsa de comunicare cu pacientul

lipsa de evaluare/tratament a altor surse de suferinta

lipsa reevaluarii

cu tratament opioid se obtine analgezie in citeva zile la 70-90% din pacienti

tratamentul initial cu antidepresive triciclice (Amitriptilina) poate necesita saptamini pt analgezie mai mare de 50% la 50-75% dintre pacienti (Bruera)

SIRINGA AUTOMATA

Siringa automata: dispozitiv ce impinge cu o anumita viteza constanta pistonul unei siringi din plastic, ajutind la administrarea sc/iv a unui medicament/combinatii de medicamente.

In ingrijirea paliativa administrarea sc este de preferat in general ca alternativa la calea orala.

Indicatii:

terapia orala nu mai este posibila: varsaturi, disfagie

pacienti foarte ametiti, comatosi

efecte secundare legate de administrarea bolusurilor de medicamente: si/sau durere breakthrough inainte de urmatoarea priza

numar mare de tablete necesar pentru o analgezie buna

pentru pacientii la domiciliu, la care tratamentul parenteral e usor de controlat astfel

Mixturile din siringa automata trebuie sa fie compatibile. Preferabil sa se utilizeze in 24 ore. Mixtura nu trebuie sa contina precipitat/flocoane.

Uzuale: Morfina, Tramadol, Metoclopramid ( 30-100mg/24 ore), Haloperidol (5-15mg/24 ore), Scobutil (30-80mg/24 ore), Midazolam ( 10-100mg/24 ore), Levomepromazina (25-200mg/24 ore), Dexametazona

Iritante local: Clordelazin, Diazepam

morfina + antiemetic (Metoclopramid)

morfina + scobutil + haloperidol (ocluzie intestinala terminala)

morfina + levomepromazina + scobutil (faza terminala)