Insuficienta respiratorie cronica
Definitie: insuficienta
respiratorie sau pulmonara este o grava tulburare a functiilor respiratorii,
caracterizata prin scaderea saturatiei in O2 a hemoglobinei din
sangele arterial (hipoxemie) si prin cresterea presiunii partiale a CO2
in sangele arterial (hipercapnie). Cresterea CO2 apare mai tardiv,
deoarece CO2 are o mare capacitate de difuziune si eliminarea sa
este tulburata numai cand hipoventilatia cuprinde majoritatea alveolelor.
Hipoxemia este
Etiopatogenie: dupa etapa respiratiei pulmonare afectate,
se deosebesc urmatoarele:
Insuficienta respiratorie prin tulburarea ventilatiei, cea mai obisnuita
forma. Tulburarile care apar se numesc disfunctii ventilatorii si se
caracterizeaza prin scaderea debitului respirator maxim pe secunda (ventilatia
maxima). Se cunosc trei tipuri:
- disfunctia obstructiva, in care ventilatia maxima este micsorata
prin scaderea volumului expirator maxim pe secunda. Apare in tulburari de
permeabilitate bronsica si de elasticitate alveolara (emfizem pulmonar
obstructiv, astm bronsic, bronsite cronice);
- disfunctia restrictiva, in care ventilatia maxima scade prin
amputarea capacitatii vitale. Se intalneste in fibroze pulmonare, simfize
pleurale, rezectii pulmonare, toracoplastii, pleurezii intinse, pneumotorax;
- disfunctia mixta: forma obstructiva si cea mixta contribuie mult
mai frecvent la instalarea insuficientei respiratorii.
Insuficienta respiratorie prin tulburarea distributiei aerului inspirat: scaderea
oxigenului se datoreaza faptului ca o parte dintre alveole sunt hipoventilate.
Se intilneste in astm bronsic, procese bronsice sclerozante, emfizem pulmonar,
neoplasme pulmonare.
Insuficienta respiratorie prin tulburarea difuziunii gazelor prin membrana
alveolo-capilara: apare in fibroze tuberculoase, pneumoconioze, emfizem sau
astm bronsic grav.
Insuficienta respiratorie prin amestecul sangelui arterial cu cel venos: in
mod obisnuit, insuficienta respiratorie nu apare in forme pure: de obicei
intervin mai multe mecanisme care se intrica. Dupa cum hipoventilatia
intereseaza numai o parte sau toate alveolele, se deosebesc o insuficienta partiala
si una globala. Cand hipoxemia apare numai in eforturi fizice,
insuficienta este latenta; cand apare si in repaus este manifesta.
Simptomatologia este dominata de tulburarile provocate de
scaderea O2 si cresterea CO2 in sange, care se grefeaza
pe Simptomele bolii de fond.
Manifestarile produse de scaderea O2 sunt: dispnee cu
caracter polipneic sau brandipneic, tahicardie, cianoza si accidente nervoase
(crize convulsive, hemiplegie, coma) sau cardiace (infarct miocardic, mai
frecvent cord pulmonar cronic). Semnele biologice sunt reprezentate de scaderea
concentratiei O2 in sangele arterial, poliglobulie si deshidratare
prin polipnee. Dezobstruarea cailor aeriene: obstruarea cailor aeriene
poate aparea la orice nivel (orofaringe, laringe, trahee, bronhii, bronhiole),
constituind cauza cea mai frecventa de asfixie. Iata de ce dezobstruarea este
primul gest terapeutic. in primele momente vor fi indepartate vesmintele care
impiedica miscarile toracelui si ale abdomenului, apoi se practica unele
manevre simple, dar de extrema urgenta.
Dezobstruarea cavitatii buco-faringiene: se aseaza bolnavul fie in
decubit ventral, fie in decubit lateral, cu capul situat putin mai jos fata de
trunchi - pozitie care previne alunecarea posterioara a limbii (accident
constant in starile de coma si cauza frecventa de asfixie) si ajuta la
evacuarea secretiilor. Apoi se tractioneaza si se fixeaza limba cu o pensa, mai
ales in situatiile in care limba a alunecat posterior. Pentru aceasta se
fixeaza capul bolnavului in hiperextensie si i se subluxeaza anterior
mandibula. Cea mai eficace masura consta in introducerea policelului in gura
bolnavului, la mijlocul mandibulei si tragerea in sus. in sfarsit, se
indeparteaza corpii straini (secretii, continut gastric, cheaguri de sange etc.)
din cavitatea buco-faringiana, cu ajutorul degetelor, prin aspiratie obisnuita
sau prin intubatie nazo-faringiana.
Dezobstruarea laringo-traheala este o actiune mai complicata, realizata
prin doua mijloace:
- intubatia traheala, care consta in introducerea unei sonde traheale
intre coardele vocale, sub controlul laringoscopului. Sonda nu este mentinuta
decat cateva ore. Daca trebuie sa se prelungeasca aceasta manevra, se recurge
la:
- traheostomie, adica deschiderea chirurgicala, pe cale externa, a traheii
si introducerea unei canule. Dezavantajul acestei metode este legat de
perturbarea reflexului de tuse si de introducerea unui aer neumidifiat, care
contribuie la uscaciunea mucoasei.
Dezobstruarea cailor aeriene inferioare se realizeaza prin provocarea tusei
artificiale si prin medicamente cu actiune bronhodilatatoare. Respiratia
artificiala se poate face prin:
- mijloace cu actiune interna: respiratie "gura-la-gura" (27) direct
sau prin intermediul unei canule, intr-un ritm de 10 - 12 insuflatii/min. (capul
bolnavului in hiperextensie si mandibula trasa inainte), si respiratie
"gura-la-nas" (fig.28), practicata cand nu se poate deschide gura
victimei;
- mijloace cu actiune externa: respiratie artificiala prin compresiunea
toracelui. Metoda cea mai folosita este metoda Nielsen. Bolnavul este asezat in
decubit ventral, cu bratele indepartate si antebratele flectate. Expiratia este
asigurata prin presiunea exercitata cu mainile asezate la nivelul omoplatilor
si inaltimea axilelor. Inspiratia este asigurata apucand coatele victimei si
ridicandu-le, fara ca mainile sa paraseasca solul, apoi reasezand bratele pe
sol. Ritmul este de 8 - 12 miscari respiratorii/min. in metoda Silvester (29),
bolnavul este asezat dorsal.
Oxigenoterapia consta in administrarea O2 in concentratie mai
mare decat cea atmosferica. Este aproape totdeauna un paliativ, pentru
depasirea unei perioade grave. Principalul pericol consta in deprimarea
respiratiei la bolnavii cu hipoxemie severa si retentie mare de COr
Oxigenul trebuie umidificat prin aerosoli cu apa sau solutie clorurosodica
izotonica, de preferinta incalzita la temperatura corpului. Se poate administra
prin sonda nazala, lubrefiata cu vaselina si inlocuita dupa 6-12 ore cu masti
si corturi de O2. Sonda nazala este metoda cea mai adecvata, dar nu
asigura o concentratie suficienta a O2. Respiratia asistata este
o metoda moderna, care utilizeaza aparate cu presiune pozitiva intermitenta.
Ele actioneaza fie reducand presiunea atmosferica in jurul toracelui (plamanul
de otel ori cuirasa), fie crescand direct presiunea in caile aeriene. Se mai
utilizeaza centuri pneumatice abdominale, umflate si dezumflate alternativ,
care favorizeaza inspiratia si usureaza expiratia, paturi basculante, care favorizeaza
inspiratia cand picioarele sunt mai jos si expiratia, cand capul este mai jos.
Tratamentul medicamentos consta in administrarea de bronhodilatatoare,
in aerosoli sau injectii (miofilin, Bronhodilatin, Alupent, Berotec),
substante mucolitice si proteolitice care lichefiaza sau digera secretiile
bronsice (Mucosolvin, Bisolvon), expectorante, corticoizi, antibiotice pentru
combaterea infectiilor pulmonare), antispumigene (alcool 96°) in inhalatii sau
aerosoli si stimulante ale centrilor respiratori (Micoren). in insuficienta
respiratorie nu se prescriu niciodata morfina, opiacee, uneori nici
barbiturice, care pot antrena moartea subita prin deprimarea
centrului respirator; nu se administreaza automat oxigen. in caz de retentie de
CO2, O2 este un Tratament periculos, care comporta riscul
de oprire a respiratiei. Nu se prescriu corticoizi decat in caz de astm.
Tratamentul unor Forme clinice: in stenozele cailor aeriene
superioare se fac traheotomie cu intubatie, bronhoscopie cu extragerea corpilor
straini, se administreaza hemisuccinat de hidroeortizon i.v., in perfuzie (200
- 300 mg), pentru combaterea edemului laringian. Efedrina sau adrenalina in
aerosoli, antibioterapie cu spectru larg. in sindromul Mendelsohn, Tratamentul
trebuie instituit imediat: hemisuccinat de hidroeortizon i.v. (500 mg) ,
antibiotice masiv si respiratie asistata, in puseurile acute de insuficienta
respiratorie cronica: oxigen (intermitent si cu prudenta), antibiotice cu
spectru larg, bronhodilatatoare, secretolitice, cor-ticoterapie, Micoren. Daca
a aparut si insuficienta cardiaca dreapta, se practica sangerarea (300 - 500
ml), se administreaza lanatosid C (1 - 2 fiole), Ederen, morfina (1-2 fiole,
i.v.), furosemid (2 fiole, i.v. sau i.m.) sau acid etacrinic (50 mg, perfuzie
i.v.) pozitie sezanda.
|