Insuficienta respiratorie

Insuficienta respiratorie

Principala functie a plamānilor este aceea de realizare a schimburilor gazoase. Fiziologic, orice deteriorare a acestora la nivel celular (productie crescuta de CO2 sau aport insuficient de O2) poarta numele de insuficienta respiratorie. Incapacitatea plamānului de a mentine homeostazia gazelor sangvine (PaO2 mmHg=109-(0.43 x vārsta īn ani); PaCO2=45mmHg) reprezinta insuficienta pulmonara. Pentru simplificare, termenul de insuficienta respiratorie este folosit īn practica pentru a desemna insuficienta pulmonara.

Insuficienta respiratorie reprezinta stadiul final de evolutie a multor afe 20120m1215u ctiuni bronho - pulmonare si ale cutiei toracice si este caracterizata de incapacitatea aparatului respirator de a aduce cantitatea de O2 necesara organismului si/ sau incapacitatea de a elimina CO2 īn conditii metabolice uzuale (repaus sau efort curent).

Vorbim de insuficienta respiratorie atunci cānd:

presiunea partiala a O2 īn sāngele arterial scade sub 60 mmHg

presiunea partiala a CO2 īn sāngele arterial creste peste 45 mmHg

Din punct de vedere al evolutiei, se clasifica īn:

insuficienta respiratorie cronica - forma cu evolutie lenta (ani) pe fondul unor boli cu potential cronicizant. Este cea mai frecventa manifestare de insuficienta respiratorie

insuficienta respiratorie acuta - o forma cu evolutie rapida, complicatie a unei maladii extrapulmonare sau decompensare a unei boli pulmonare preexistente. Poate aparea si "de novo", de ex. īn cazul expunerii brutale la noxe sau alergene (sindromul de detresa respiratorie a adultului).

Insuficienta respiratorie cronica (IRC) este subīmpartita īn:

tipul I - prezenta hipoxemiei

tipul II - hipoxemie īnsotita de hipercapnie

Fiziopatologia insuficientei respiratorii cronice

1. IRC tip I

este īntotdeauna asociata unei anomalii a schimburilor gazoase

cauzele determinante sunt:

1. inegalitatea ventilatie- perfuzie (V/Q). Este cea mai importanta dintre cauze. Se īntālneste īn BPOC, boli interstitiale pulmonare si vasculare. Exista in plamān zone īn care raportul V/Q este foarte scazut (perfuzie normala, insuficienta ventilatorie - shunt "fiziologic") si zone cu raportul V/Q foarte crescut (sunt dreapta-stānga - "spatiu mort anatomic"). Īn ansamblu, aceste anomalii determina hipoxemie.
2. shuntul dreapta - stānga apare īn maladia Rendu Osler (malformatie arteriovenoasa - sunt intrapulmonar) sau īn suntul dreapta-stānga intracardiac. Sāngele venos sistemic scurtcircuiteaza circulatia pulmonara - sunt dreapta-stānga anatomic. Are drept caracteristica lipsa de raspuns la administrarea de oxigen pur.
3. anomaliile difuziunii prin membrana alveolocapilara. Apar īn boli ce afecteaza membrana alveolo-capilara ca de ex.: emfizemul pulmonar si pneumopatiile interstitiale difuze fibrozante.

Hipoxia tisulara este influentata pe lānga PaO2 si de debitul cardiac, concentratia hemoglobinei, vascularizarea tesuturilor periferice

mecanismele de adaptare sunt reprezentate de: poliglobulie (secundara productiei crescute de eritropoetina) si vasoconstrictie reflexa īn zonele pulmonare slab ventilate (mecanism ce intervine īn cazurile de hipoxemie secundara inegalitatii V/Q) urmata de aparitia hipertensiunii pulmonare (HTP).

2. IRC tip II

este determinata de ruptura echilibrului dintre caracteristicile mecanice ale sistemului respirator, capacitatea de pompa reprezentata de musculatura respiratorie (presiunea negativa creata de muschi), gradul de stimulare a centrului respirator

hipoventilatia alveolara conduce la hipercapnie

relatia dintre ventilatia alveolara (VA) si PaCO2 este data de formula:

o       recrutarea muschilor inspiratori principali, diafragmului, muschii regiunii scapulare si cervicale, dar si muschii expiratori, īn principal cei abdominali. Se mentine astfel o ventilatie relativ normala īn cazul unor dezechilibre moderate.

o       respiratia superficiala caracterizata printr-o frecventa respiratorie crescuta dar cu volum curent scazut, responsabila de scaderea ventilatiei alveolare (VA) si aparitia hipercapniei

o       somnul de tip paradoxal - situatie fiziologica asociata cu agravarea insuficientei respiratorii

AVC

Hipertensiune intracraniana

Tumori cerebrale

Hipoventilatie alveolara centrala

Scleroza īn placi

Afectiuni neuromusculare

Paralizie diafragmatica

Miopatie Duchenne

Miopatia centurilor

Miopatii de cauza endocrina

Miopatii inflamatorii (polimiozite)

Miastenie

Scleroza laterala amiotrofica

Poliomielita

Anomalii de perete toracic

Cifoscolioza

Toracoplastie

Obezitate severa

Boli pulmonare si de cai aeriene

BPOC sever

Obstructie de cai aeriene superioare

Bronsiectazii, mucoviscidoza

BPOC

cea mai frecventa cauza de insuficienta respiratorie, este caracterizata prin obstructia cronica si slab reversibila a cailor aeriene

tablouri fiziopatologice similare se pot īntālni si īn formele severe de astm, mucoviscidoza

mecanismul de aparitie a hipoxemiei este inegalitatea raportului V/Q

IRC apare atunci cānd VEMS scade sub 30% din valoarea prezisa

īn timp poate surveni si hipercapnia prin insuficienta muschilor respiratori

Afectiuni pulmonare interstitiale

la originea hipoxemiei sta inegalitatea raportului V/Q

anomaliile de difuziune sunt implicate īn aparitia si agravarea hipoxemiei la efort

hipercapnia este absenta, poate aparea chiar hipocapnie

Anomalii de perete toracic si boli neuromusculare

sunt implicate īn aparitia IRC tip II

exista un dezechilibru īntre capacitatea pompei musculare si caracteristicile mecanice ale sistemului respirator

hipercapnia apare cānd se īnregistreaza o reducere a capacitatii vitale peste 50% din valorile prezise

Maladii vasculare pulmonare

hipertensiunea pulmonara primitiva, boala trombembolica

se caracterizeaza prin inegalitatea raportului V/Q data de reducerea parcelara a perfuziei pulmonare

diagnosticul se pune pe aparitia hipoxemiei īnsotita de teste functionale pulmonare normale

administrarea de O2 pur corecteaza hipoxemia - diagnostic diferential cu suntul dreapta-stānga

Clasificarea fiziopatologica a IRC

partiala: hipoxemie cu normocapnie

globala: hipoxemie cu hipercapnie

manifesta: hipoxemie hipercapnie

o       compensata - noua homeostazie a gazelor sanguine

o       decompensata - alterarea progresiva si rapida a presiunii gazelor sanguine

latenta: hipoxemie la efort dupa intensitatea efortului

o       discreta 100W/S

o       medie < 100W/S > 50 W/S

o       severa < 50W/S

Manifestari clinice

Pacientii sunt transpiratii, pot prezenta eritroza, oligurie, semne de insuficienta ventriculara dreapta. EKG - semne de cord pulmonar cronic, tahicardie supraventriculara.

Se realizeaza prin oferta de suport farmacologic, sfaturi pentru īnlocuirea dependentei gestuale.

Terapia medicamentoasa reprezinta īn primul rānd tratamentul corect al bolii de baza. Īn caz de BPOC trebuie sa ne asiguram ca pacientul primeste terapia conform cu stadiul īn care se īncadreaza; tehnica administrarii medicatiei inhalatorie sa corecta; sa verificam oportunitatea introducerii īn tratament a corticoterapiei parenterale. La pacientii cu bronsiectazii sa apreciem momentul introducerii terapiei antibiotice. Evaluarea corecta a momentului cānd se initiaza oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu (OLD).

OLD

reprezinta administrarea de oxigen pe cale nazala, bucala, traheala (la pacientii traheostomizati) la pacientii aflati īn ventilatie spontana

indicatii:

o       principala indicatie o constituie pacientii cu IRC consecutiva BPOC

o       se initiaza cānd PaO2 ≤ 55 mmHg, sau la o PaO2 mai mare cānd exista semne de insuficienta cardiaca dreapta

o       se administreaza minim 15 ore/ zi, cu un debit de 2l/ min

o       fibroze interstitiale pulmonare - debit de 5l/ min

o       se realizeaza prin īmbogatirea cu O2 a aerului inhalat

o       are rol īn: corectarea hipoxemiei arteriale prin cresterea fractiei īn O2 a aerului inspirat (Fi02), corectarea hipoxemiei tisulare, vasoconstrictiei arteriale, cordului pulmonar cronic, poliglobuliei reactionale, hipervāscozitatii sanguvine

o       Amelioreaza: toleranta la efort, speranta de viata, performante intelectuale

o       Ca surse de O2 se utilizeaza: O2 gazos (are drept dezavantaje pretul ridicat, dificultati īn utilizare), concentratoare de oxigen (asigura 2-3l per min cu Fi02 aproape de 100%) , O2 lichid

o       Sistemele de racordare ale pacientului la sursa de O2 sunt constituite de: ochelari de 02 (asigura ajustarea debit-Pa02 de repaus īntre 65-70 mmHg Sa02 90-95% si cresterea PaC02 cu 5-10mmHg), mastile de 02 (folosite īn hipoxemii severe - asigura Fi02 reglabil pāna la 50%), O2 transtraheal

Kineziterapia

daca exista o hipersecretie de peste 30 ml/ zi

se efectueaza drenaj postural, percutia toracelui, manevre expiratorii controlate, respiratia īn gura de peste

Gimnastica recuperatorie

are rolul de a creste toleranta la efort a pacientilor

creste capacitatea oxidativa a muschilor scheletici si respiratori

Suport nutritional

25% din pacientii cu IRC dezvolta denutritie progresiva o consecinta a: accentuarii metabolismului din cauza travaliului muschilor respiratori, scaderii aportului caloric date de hipoxie si anorexie

este necesar la pacientii cu greutate < 90% din greutatea ideala, sau cu index de masa corporala sub 18,5 kg/m2

se utilizeaza consilierea dietara; suplimente orale sau nutritie parenterala pe sonda nazogastrica sau gastrostomie

Transplantul pulmonar

se realizeaza la pacienti cu afectiuni pulmonare aflate īn stadiu terminal, care nu pot fi ameliorate cu alt tratament si la care se apreciaza ca supravietuirea fara interventie nu ar depasi 18 luni

indicatii

o       pacienti motivati, fara probleme legate de alcoolism, sevrati tabagic,

o       vārsta sub 65 ani īn cazul transplantului monopulmonar, sub 60 īn cazul transplantului bipulmonar sau sub 55 pentru transplantul cord - pulmon

o       stare nutritionala adecvata unei interventii de asemenea anvergura

contraindicatii

o       osteoporoza marcata (dovedita asteodensitometric)

o       corticoterapie prelungita, corticodependenta

o       insuficienta renala (clearence la creatinina < 50mg/dl)

o       neoplazie recenta

supravegherea postoperatorie consta īn administrarea de ciclosporine, azatioprina, corticoizi, gamaglobuline antilimfocitare policlonale

complicatii: edem de retransplant, infectii, rejetul acut, complicatii bronsice, sindroame limfoproliferative, bronsiolita obliteranta

Insuficienta respiratorie acuta (IRA)

semne neurologice - anxietate, agitatie, tulburari de constienta, chiar convulsii si coma.

       PaO2 < 60 mmHg este de pronostic prost īntr-un context de DRA fara o afectiune respiratorie subiacenta

o       La o PaO2 ≤ 45 mmHg, orice variatie expune la hipoxemie tisulara si accidente coronariene

o       Valorile absolute ale PaO2 si PaCO2 sunt mai putin importante decāt dinamica lor īn timp

o       Prezenta acidozei respiratorii indica necesitatea instituirii ventilatiei asistate

o       Acidoza mixta are pronostic rezervat

o       Nivelul crescut al bicarbonatilor indica existenta unei insuficiente respiratorii cronice

tulburari la nivelul SNC cu tulburari ale ritmului respirator (traumatisme cranio-cerebrale, anestezia generala, intoxicatii medicamentoase) sau la nivelul sistemului nervos periferic, responsabil cu transmiterea impulsurilor nervoase la musculatura respiratorie (traumatisme medulare īnalte, maladii demielinizante - Guillan Barre - miastenia).

Poate exista si o afectare directa a muschilor respiratori īn cadrul miopatiilor (afectiuni cronice) sau miozitelor (afectiuni acute),

Incapacitatea peretelui toracic de a transmite la plamāni miscarile ventilatorii (scolioze severe, fracturi costale cu volet, insuficienta ventilatorie din chirurgia abdominala, pneumotoraxul bilateral).

3.Afectiuni acute hipoxemiante si hipercapniante

       Indicata atunci cānd PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90%

o       Debitul se ajusteaza pentru mentinerea unei saturatii īntre 90-95%

o       Complicatiile care pot surveni sunt: epistaxix (la utilizarea sondei nazale) sinuzita, rinoree seromucoasa (prevenita prin umidifierea O2), hipoventilatie alveolara (indusa de un debit de O2 foarte crescut), hipercapnie (utilizarea de masti neadaptate), fibroza pulmonara (oxigenarea cu FiO2 ridicat perioade īndelungate)

Ventilatie mecanica

o       Se realizeaza prin abord orotraheal (permite accesul rapid la caile aeriene) sau pe traheostoma (indicata īn caz de intubatie translaringeala prelungita)

o       Sunt mai multe moduri ventilatorii: controlata īn volum, controlata īn presiune, presiune expiratorie pozitiva (PEEP)

o       Complicatii: pulmonare - baro sau volotraume, edem pulmonar lezional - complicatii legate de intubatie - stenoze traheale, epistaxis, bacteriemie īn cazul intubatiei pe cale nazala, ulceratii laringiene - cardiace - scaderea debitului cardiac, infarct miocardic - renale, digestive, neurologice si neuromusculare, escare (de decubit),etc.