Insuficienta respiratorie
Principala functie a plamânilor este aceea de realizare a schimburilor gazoase. Fiziologic, orice deteriorare a acestora la nivel celular (productie crescuta de CO2 sau aport insuficient de O2) poarta numele de insuficienta respiratorie. Incapacitatea plamânului de a mentine homeostazia gazelor sangvine (PaO2 mmHg=109-(0.43 x vârsta în ani); PaCO2=45mmHg) reprezinta insuficienta pulmonara. Pentru simplificare, termenul de insuficienta respiratorie este folosit în practica pentru a desemna insuficienta pulmonara.
Insuficienta respiratorie reprezinta stadiul final de evolutie a multor afe 20120m1215u ctiuni bronho - pulmonare si ale cutiei toracice si este caracterizata de incapacitatea aparatului respirator de a aduce cantitatea de O2 necesara organismului si/ sau incapacitatea de a elimina CO2 în conditii metabolice uzuale (repaus sau efort curent).
Vorbim de insuficienta respiratorie atunci când:
presiunea partiala a O2 în sângele arterial scade sub 60 mmHg
presiunea partiala a CO2 în sângele arterial creste peste 45 mmHg
Din punct de vedere al evolutiei, se clasifica în:
insuficienta respiratorie cronica - forma cu evolutie lenta (ani) pe fondul unor boli cu potential cronicizant. Este cea mai frecventa manifestare de insuficienta respiratorie
insuficienta respiratorie acuta - o forma cu evolutie rapida, complicatie a unei maladii extrapulmonare sau decompensare a unei boli pulmonare preexistente. Poate aparea si "de novo", de ex. în cazul expunerii brutale la noxe sau alergene (sindromul de detresa respiratorie a adultului).
Insuficienta respiratorie cronica (IRC) este subîmpartita în:
tipul I - prezenta hipoxemiei
tipul II - hipoxemie însotita de hipercapnie
Fiziopatologia insuficientei respiratorii cronice
1. IRC tip I
este întotdeauna asociata unei anomalii a schimburilor gazoase
cauzele determinante sunt:
Hipoxia tisulara este influentata pe lânga PaO2 si de debitul cardiac, concentratia hemoglobinei, vascularizarea tesuturilor periferice
mecanismele de adaptare sunt reprezentate de: poliglobulie (secundara productiei crescute de eritropoetina) si vasoconstrictie reflexa în zonele pulmonare slab ventilate (mecanism ce intervine în cazurile de hipoxemie secundara inegalitatii V/Q) urmata de aparitia hipertensiunii pulmonare (HTP).
2. IRC tip II
este determinata de ruptura echilibrului dintre caracteristicile mecanice ale sistemului respirator, capacitatea de pompa reprezentata de musculatura respiratorie (presiunea negativa creata de muschi), gradul de stimulare a centrului respirator
hipoventilatia alveolara conduce la hipercapnie
relatia dintre ventilatia alveolara (VA) si PaCO2 este data de formula:
o recrutarea muschilor inspiratori principali, diafragmului, muschii regiunii scapulare si cervicale, dar si muschii expiratori, în principal cei abdominali. Se mentine astfel o ventilatie relativ normala în cazul unor dezechilibre moderate.
o respiratia superficiala caracterizata printr-o frecventa respiratorie crescuta dar cu volum curent scazut, responsabila de scaderea ventilatiei alveolare (VA) si aparitia hipercapniei
o somnul de tip paradoxal - situatie fiziologica asociata cu agravarea insuficientei respiratorii
AVC
Hipertensiune intracraniana
Tumori cerebrale
Hipoventilatie alveolara centrala
Scleroza în placi
Afectiuni neuromusculare
Paralizie diafragmatica
Miopatie Duchenne
Miopatia centurilor
Miopatii de cauza endocrina
Miopatii inflamatorii (polimiozite)
Miastenie
Scleroza laterala amiotrofica
Poliomielita
Anomalii de perete toracic
Cifoscolioza
Toracoplastie
Obezitate severa
Boli pulmonare si de cai aeriene
BPOC sever
Obstructie de cai aeriene superioare
Bronsiectazii, mucoviscidoza
BPOC
cea mai frecventa cauza de insuficienta respiratorie, este caracterizata prin obstructia cronica si slab reversibila a cailor aeriene
tablouri fiziopatologice similare se pot întâlni si în formele severe de astm, mucoviscidoza
mecanismul de aparitie a hipoxemiei este inegalitatea raportului V/Q
IRC apare atunci când VEMS scade sub 30% din valoarea prezisa
în timp poate surveni si hipercapnia prin insuficienta muschilor respiratori
Afectiuni pulmonare interstitiale
la originea hipoxemiei sta inegalitatea raportului V/Q
anomaliile de difuziune sunt implicate în aparitia si agravarea hipoxemiei la efort
hipercapnia este absenta, poate aparea chiar hipocapnie
Anomalii de perete toracic si boli neuromusculare
sunt implicate în aparitia IRC tip II
exista un dezechilibru între capacitatea pompei musculare si caracteristicile mecanice ale sistemului respirator
hipercapnia apare când se înregistreaza o reducere a capacitatii vitale peste 50% din valorile prezise
Maladii vasculare pulmonare
hipertensiunea pulmonara primitiva, boala trombembolica
se caracterizeaza prin inegalitatea raportului V/Q data de reducerea parcelara a perfuziei pulmonare
diagnosticul se pune pe aparitia hipoxemiei însotita de teste functionale pulmonare normale
administrarea de O2 pur corecteaza hipoxemia - diagnostic diferential cu suntul dreapta-stânga
Clasificarea fiziopatologica a IRC
partiala: hipoxemie cu normocapnie
globala: hipoxemie cu hipercapnie
manifesta: hipoxemie hipercapnie
o compensata - noua homeostazie a gazelor sanguine
o decompensata - alterarea progresiva si rapida a presiunii gazelor sanguine
latenta: hipoxemie la efort dupa intensitatea efortului
o discreta 100W/S
o medie < 100W/S > 50 W/S
o severa < 50W/S
Manifestari clinice
Pacientii sunt transpiratii, pot prezenta eritroza, oligurie, semne de insuficienta ventriculara dreapta. EKG - semne de cord pulmonar cronic, tahicardie supraventriculara.
Se realizeaza prin oferta de suport farmacologic, sfaturi pentru înlocuirea dependentei gestuale.
Terapia medicamentoasa reprezinta în primul rând tratamentul corect al bolii de baza. În caz de BPOC trebuie sa ne asiguram ca pacientul primeste terapia conform cu stadiul în care se încadreaza; tehnica administrarii medicatiei inhalatorie sa corecta; sa verificam oportunitatea introducerii în tratament a corticoterapiei parenterale. La pacientii cu bronsiectazii sa apreciem momentul introducerii terapiei antibiotice. Evaluarea corecta a momentului când se initiaza oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu (OLD).
OLD
reprezinta administrarea de oxigen pe cale nazala, bucala, traheala (la pacientii traheostomizati) la pacientii aflati în ventilatie spontana
indicatii:
o principala indicatie o constituie pacientii cu IRC consecutiva BPOC
o se initiaza când PaO2 ≤ 55 mmHg, sau la o PaO2 mai mare când exista semne de insuficienta cardiaca dreapta
o se administreaza minim 15 ore/ zi, cu un debit de 2l/ min
o fibroze interstitiale pulmonare - debit de 5l/ min
o se realizeaza prin îmbogatirea cu O2 a aerului inhalat
o are rol în: corectarea hipoxemiei arteriale prin cresterea fractiei în O2 a aerului inspirat (Fi02), corectarea hipoxemiei tisulare, vasoconstrictiei arteriale, cordului pulmonar cronic, poliglobuliei reactionale, hipervâscozitatii sanguvine
o Amelioreaza: toleranta la efort, speranta de viata, performante intelectuale
o Ca surse de O2 se utilizeaza: O2 gazos (are drept dezavantaje pretul ridicat, dificultati în utilizare), concentratoare de oxigen (asigura 2-3l per min cu Fi02 aproape de 100%) , O2 lichid
o Sistemele de racordare ale pacientului la sursa de O2 sunt constituite de: ochelari de 02 (asigura ajustarea debit-Pa02 de repaus între 65-70 mmHg Sa02 90-95% si cresterea PaC02 cu 5-10mmHg), mastile de 02 (folosite în hipoxemii severe - asigura Fi02 reglabil pâna la 50%), O2 transtraheal
Kineziterapia
daca exista o hipersecretie de peste 30 ml/ zi
se efectueaza drenaj postural, percutia toracelui, manevre expiratorii controlate, respiratia în gura de peste
Gimnastica recuperatorie
are rolul de a creste toleranta la efort a pacientilor
creste capacitatea oxidativa a muschilor scheletici si respiratori
Suport nutritional
25% din pacientii cu IRC dezvolta denutritie progresiva o consecinta a: accentuarii metabolismului din cauza travaliului muschilor respiratori, scaderii aportului caloric date de hipoxie si anorexie
este necesar la pacientii cu greutate < 90% din greutatea ideala, sau cu index de masa corporala sub 18,5 kg/m2
se utilizeaza consilierea dietara; suplimente orale sau nutritie parenterala pe sonda nazogastrica sau gastrostomie
Transplantul pulmonar
se realizeaza la pacienti cu afectiuni pulmonare aflate în stadiu terminal, care nu pot fi ameliorate cu alt tratament si la care se apreciaza ca supravietuirea fara interventie nu ar depasi 18 luni
indicatii
o pacienti motivati, fara probleme legate de alcoolism, sevrati tabagic,
o vârsta sub 65 ani în cazul transplantului monopulmonar, sub 60 în cazul transplantului bipulmonar sau sub 55 pentru transplantul cord - pulmon
o stare nutritionala adecvata unei interventii de asemenea anvergura
contraindicatii
o osteoporoza marcata (dovedita asteodensitometric)
o corticoterapie prelungita, corticodependenta
o insuficienta renala (clearence la creatinina < 50mg/dl)
o neoplazie recenta
supravegherea postoperatorie consta în administrarea de ciclosporine, azatioprina, corticoizi, gamaglobuline antilimfocitare policlonale
complicatii: edem de retransplant, infectii, rejetul acut, complicatii bronsice, sindroame limfoproliferative, bronsiolita obliteranta
Insuficienta respiratorie acuta (IRA)
semne neurologice - anxietate, agitatie, tulburari de constienta, chiar convulsii si coma.
PaO2 < 60 mmHg este de pronostic prost într-un context de DRA fara o afectiune respiratorie subiacenta
o La o PaO2 ≤ 45 mmHg, orice variatie expune la hipoxemie tisulara si accidente coronariene
o Valorile absolute ale PaO2 si PaCO2 sunt mai putin importante decât dinamica lor în timp
o Prezenta acidozei respiratorii indica necesitatea instituirii ventilatiei asistate
o Acidoza mixta are pronostic rezervat
o Nivelul crescut al bicarbonatilor indica existenta unei insuficiente respiratorii cronice
tulburari la nivelul SNC cu tulburari ale ritmului respirator (traumatisme cranio-cerebrale, anestezia generala, intoxicatii medicamentoase) sau la nivelul sistemului nervos periferic, responsabil cu transmiterea impulsurilor nervoase la musculatura respiratorie (traumatisme medulare înalte, maladii demielinizante - Guillan Barre - miastenia).
Poate exista si o afectare directa a muschilor respiratori în cadrul miopatiilor (afectiuni cronice) sau miozitelor (afectiuni acute),
Incapacitatea peretelui toracic de a transmite la plamâni miscarile ventilatorii (scolioze severe, fracturi costale cu volet, insuficienta ventilatorie din chirurgia abdominala, pneumotoraxul bilateral).
3.Afectiuni acute hipoxemiante si hipercapniante
Indicata atunci când PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90%
o Debitul se ajusteaza pentru mentinerea unei saturatii între 90-95%
o Complicatiile care pot surveni sunt: epistaxix (la utilizarea sondei nazale) sinuzita, rinoree seromucoasa (prevenita prin umidifierea O2), hipoventilatie alveolara (indusa de un debit de O2 foarte crescut), hipercapnie (utilizarea de masti neadaptate), fibroza pulmonara (oxigenarea cu FiO2 ridicat perioade îndelungate)
Ventilatie mecanica
o Se realizeaza prin abord orotraheal (permite accesul rapid la caile aeriene) sau pe traheostoma (indicata în caz de intubatie translaringeala prelungita)
o Sunt mai multe moduri ventilatorii: controlata în volum, controlata în presiune, presiune expiratorie pozitiva (PEEP)
o Complicatii: pulmonare - baro sau volotraume, edem pulmonar lezional - complicatii legate de intubatie - stenoze traheale, epistaxis, bacteriemie în cazul intubatiei pe cale nazala, ulceratii laringiene - cardiace - scaderea debitului cardiac, infarct miocardic - renale, digestive, neurologice si neuromusculare, escare (de decubit),etc.
|
