LEZIUNI INFLAMATORII ALE SANILOR - LEZIUNILE
MALIGNE
ETIOPATOGENIE, ISTORIE NATURALA
Cancerul la san este cancerul feminin cel mai frecvent.
Probabilitatea de a avea cancer la san pe parcursul vietii este evaluata, utilizand incidenta perioadei 1988-1992, la 10,1%.
Acest cancer apare rar inainte de 30 ani, apoi incidenta sa creste rapid pentru a atinge un varf intre 60-64 ani, aprox. 300 pentru 100.000 femei de 60-64 ani, apoi diminua treptat dupa 64 ani, pastrand insa rate de peste 200 de imbolnaviri la 100.000 femei.
Ratele brute de mortalitate cresc constant de la 30 la 70 ani pentru a atinge o rata de aprox. 100 pentru 100.000 femei de 70-74 ani;
Daca incidenta acestiu cancer a crescut constant si puternic (cu 60%) intre 1975 si 1995, cresterea mortalitatii a fost mai moderata. Aceste rezultate se coreleaza cu un diagnostic mai precoce, datorat in parte campaniilor de depistare sistematica si unei imbunatatiri a eficacitatii terapeutice.
In Europa in 1990, Romania ocupa un loc mijlociu pentru incidenta intre tarile Europei de Nord cu risc ridicat si cele din Sud cu risc mai mic. Au fost studiati numerosi factori de risc printre care nuliparitetea si varsta, regimurile alimentare bogate in calorii sau grasimi, consumul de alcool si factorii ereditari.
Femeia cu risc genetic
Transmiterea ereditara a mutatiilor BRCA
Alterarile genetice BRCA sunt numite constitutionale, deoarece se regasesc in toate celulele organismului, inclusiv celulele reproducatoare.
Genele BRCA sunt numite „autozomal dominante”. Mutatiile pot fi transmise de la o generatie la alta de catre mama sau tata. In 50% din cazuri, copilul cu un parinte purtator de gena alterata poate avea ghinionul de a o mosteni. Un subiect de sex masculin poate transmite gena predispozanta fiicei lui. Prezenta genei nu implica automat aparitia cancerului, ci creste riscul acestuia. De aceea se vorbeste de „predispozitie
Modul de consultare
Consultarea si mai ales decoperirea unei predispozitii, are un rasunet psihologic, la nivel personal, familial si consecinte sociale. Uneori aceste consecinte sunt atat de importante incat necesita urmarirea psihologica.
Culegerea de informatii este delicata, deoarece sunt analizate cazurile de cancer familiale. In ceea ce priveste consultul, medicul nu pune un diagnostic, poate anunta sau confirma o predispozitie.
Monitorizarea persoanelor cu risc se efectuaeaza pe termen lung. Locurile de consultare sunt locuri unde se efectueaza si investigatii, cercetari cu consimtamantul liber si clar al persoanelor.
Principalele recomandari ale expertilor
Fara depistari sistematice in populatia generala a persoanelor cu risc inalt, fara utilizarea testelor genetice pe scara larga.
Consultul oncogenetic si testul genetic trebuie propuse in functie de istoria familiala si de cererea celui/celei interesate.
Obtiunile terapeutice la persoanele cu risc inalt trebuie luate de cei interesati, informati si lamuriti asupra avantajelor si dezavantajelor diferitelor proceduri. Posibilitatea de a salva viata nu poate servi de una singura ca justificare pentru toate tipurile de interventie si trebuie pusa in balanta cu esecurile, deficientele si acceptabilitatea lor.
Pentru persoanele cu risc inalt, este preconizata o mamografie anuala incepand de la 30 de ani, asociata cu un examen clinic si o ecografie anuala pentru depistarea cancerului la ovar incepand de la 35 de ani. Ovariectomia preventiva bilaterala este preconizata in anumite cazuri. Mastectomia bilaterala preventiva, nu se efectueaza dar nu e in totdeauna exclusa.
Tipul histologic
Carcinomul canalar infiltrant comun (50-70%)
Tipuri speciale: - tubulos 3-5%
- cribriform invaziv
- mucinos 2-4%
- medular
Carcinom lobular infiltrant (5-15%)
Recaderi metastatice in functie de histologie (Rosen)
- fara diferente intre carcinomul canalar comun si cel lobular infiltrant
- prognostic mai bun pentru tipurile histologice „speciale”
- carcinomul medular, mucinos, papilar, tubulos, adenochistic reprezinta 11% din recidive.
Alti factori histopatologici
Emboli limfatici
- cresc riscul de recadere locala, incidenta de la 8 la 25% in functie de studiu
- prezenta lor este frecvent asociata cu N(+)
- valoarea prognostica in acest context ramane de demonstrat
- in 10-20% din cazuri embolii sunt identificati la N(-)
- par asociati cu un prognostic nefavorabil
Invazia prognostica la N(+) si N(-), uneori doar la N(-)
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI
Angiogeneza tumorala
- Factor histologic in curs de evaluare
Reprezinta masura numarului de microvase pe camp
- Se pare ca este un factor prognostic independent de N+ sau M+
- Poate permite selectionarea stadiilor precoce la care se justifica un tratament general
Factori de recidiva locala
- Marginea de rezectie
- Componenta de carcinom intracanalar asociat
- Emboli limfatici peritumorali - reprezinta risc de recadere locala si de metastaze
- Invazia vasculara este factor independent dupa Neville 1992
- Varsta tanara
Receptori hormonali
- 1977 Knight- primul raport al utilizarii RE ca factor predictiv de evolutie
- majoritatea studiilor arata un prognostic mai bun pentru tumorile RE(+)
- diferentele observate se datoreaza:
- alegerii esantionului, variabilitatea metodologiei
- masurarii RA
- diferentei de urmarire
- prezentei sau absentei tratamentelor adjuvante
Anumite studii (Mason 1983, Raemaekers 1985) au aratat ca in timp ce tumorile RE(+) recidiveaza mai putin dupa 2 ani, recaderi apar cand urmarirea este prelungita
- RE este legat mai mult de viteza de proliferare decat de potentialul metastatic
- Alte studii arata un beneficiu in supravietuirea doar in primii ani
Rolul prognostic slab dar semnificativ la N(-)
DBCCGS arata o crestere a SSR la 4 ani pentru RE(+) sau RP(+)
In ciuda rezultatelor contradictorii, se poate retine ca RE arata o mica diferenta intre SSR si SG la 5 ani de 8-10% la N ˉ, insuficienta pentru a justifica un tratament adjuvant
- Valoarea prognostica slaba (RR 1,5-2) care se estompeaza dupa 5 ani
- RE trebuie utilizat in combinatie cu alti factori ca gradul, care creste puterea sa predictiva
- Importanta prognostica esentiala a RE pare a fi predictia unui beneficiu al tratamentului adjuvant
- Hormonoterapia imbunatateste prognosticul MP+,RE+ (mai ales RE+ si RP+)
- Dozajul celor doi receptori ramane recomandat
- Rezultatele trebuie validate tehnic si clinic pe baza dozajelor biochimice
- Tehnica imunohistochimica este validata
Concluzie (1)
- multipli factori au semnificatie prognostica
- utilitatea factorilor recenti necesita confirmare
- statutul N, gradul, dimensiunea T, tipul histologic, RH si varsta raman preponderente pentru definirea grupelor de risc
- schema de integrare a factorilor noi ramane de stabilit, la fel ca si utilitatea lor
Concluzie (2)
- N(+)→tratament adjuvant, izolarea cazurilor cu risc inalt pentru intensificarea tratamentului
- N(–)→izolarea celor 30% cu recaderi→tratament adjuvant
- care nivel de risc justifica tratamentul adjuvant?
- optimizarea, standardizarea, controlul calitatii, evaluarea reprezinta preocupari prioritare
|
