LIMFADENECTOMIA CERVICALĂ. CONTROLUL CHIRURGICAL AL EXTENSIEI REGIONALE A CANCERULUI DE LARINGE
Cel mai important factor de prognostic în carcinomul căilor aero- digestive superioare este reprezentat de statutul ganglionilor limfatici.
Prezenta metastazelor ganglionare cervicale reduce supravietuirea în comparatie cu pacientii care nu prezintă metastaze.
Invazia extracapsulară în cazul metastazelor cervicale reduce rata de supravietuire cu 60% (Johnson 1985).
Scopul tratamentului în caz de metastaze ale ganglionilor cervicali este reprezentat de controlul regional al bolii.
Desi micrometastazele si metastazele de mici dimensiuni pot fi controlate si prin radioterapie, chirurgia rezolvă problema din punct de vedere terapeutic dând în acelasi timp o vedere clară asupra eventualei extinderi regionale a bolii si a gradului acestei extinderi.
În cadrul circulatiei limfatice laringiene distingem reteaua de origine si trunchiurile colectoare.
Planul superficial cuprinde totalitatea mucoasei laringiene, dar densitatea acestei retele variază în functie de fiecare etaj laringian.
În regiunea supraglotică reteaua este extrem de densă prezentând capilare voluminoase în special la nivelul marginii libere a epiglotei, a benzilor si a ventriculilor Morgagni. Reteaua se continuă cu cea a sinusului piriform. În regiunea glotică reteaua este slab dezvoltată, marginea liberă a corzilor vocale fiind total lipsită de limfatice. Numai la nivelul comisurilor se remarcă prezenta câtorva capilare.
La nivelul subglotei reteaua are o dezvoltare medie, capilarele drenând în jos si în afară si stabilind anastomoze cu reteaua superficială a traheei.
Retelele limfatice supra si subglotice sunt practic independente, comunicarea realizându-se numai la nivelul comisurii posterioare.
În planul profund al retelei limfatice relatiile între diferite etaje ale laringelui sunt influentate nu atât prin densitatea retelei limfatice cât prin existenta sau nu a barierelor anatomice. Se constată izolarea totală a spatiului Reinke de limfaticele profunde ale hemilaringelui cores 333j96d pondent care prezintă o "continuitate verticală transglotică". De asemenea, trebuie subliniată separarea netă a limfaticelor profunde ale celor două hemilaringe la nivelul ventriculului Morgagni contrastând cu unitatea subglotei.
Limfaticele profunde subglotice sunt independente de omologii lor traheali în raport cu marginea inferioară a cartilajului cricoid.
Trunchiurile colectoare se alătură arterelor. Există trei pediculi:
Fig. 1 Pediculii vasculo-nervosi ai laringelui
De remarcat:
unitatea de drenaj a retelei supraglotice către lantul ganglionar jugular;
sărăcia retelei limfatice la nivelul corzilor vocale;
pluralitatea colectorilor la nivelul regiunii subglotice.
Timp de aproape 40 de ani clasificarea ganglionilor cervicali unanim acceptată a fost cea stabilită de Rouviere în 1938. Această descriere pe baze pur anatomice s-a dovedit a fi greu de utilizat în practica clinică.
În 1981 Shah a propus o clasificare simplificată adoptată de serviciul de chirurgie cervico-facială a Centrului memorial de Cancer Sloan-Kettering din New-York. Principalul avantaj al acestei clasificări este de a defini "nivelele ganglionare" pe baza unor repere anatomice fixe stabilite pornind de la limitele chirurgicale ale evidării cervicale radicale.
În momentul în care s-a pus problema standardizării terminologiei evidărilor cervicale diferitele clasificări propuse s-au bazat pe conceptul enuntat de Shah al "nivelelor ganglionare". Dintre clasificări cea a Academiei Americane de ORL-Chirurgie a Capului si a Gâtului (AAO-HNS) si cea a American Joint Comitee in Cancer (AJCC) s-au impus ca referintă.
Aceste clasificări definesc limitele diferitelor nivele ganglionare si terminologia standardizată a evidărilor cervicale.
Clasificarea AAO-HNS divizează teritoriile ganglionare cervicale în 6 nivele la care unii autori adaugă un al saptelea nivel - grupul ganglionar mediastinal superior - care nu tine propriu zis de regiunea cervicală, dar care este intim legat de aceasta prin dinamica invaziei metastatice regionale a cancerelor căilor aero-digestive superioare.
Anumite nivele sunt subdivizate în subnivele A si B. Această diferentiere introdusă ulterior aduce un plus de precizie descriind spatiile celulo-ganglionare prezentând un profil de invazie propriu în cadrul unora dintre nivelele ganglionare.
Fig. 2 Limfaticele laringiene.
Nivelul I - cuprinde ganglionii situati sub osul hioid si pântecele anterior al muschiului digastric, dedesubtul ramurii orizontale a mandibulei. Acest nivel este divizat în două subgrupe:
Fig. 3
Nivelul II cuprinde ganglionii limfatici din jurul portiunii superioare a venei jugulare interne si portiunea superioară a nervului spinal accesoriu, întinzându-se de la baza craniului până la bifurcatia arterei carotide si până la osul hioid. Limita posterioară este dată de marginea posterioară a muschiului sterno-cleido-mastoidian, iar limita anterioară este dată de limita laterală a muschiului.
Acest nivel este divizat în două subgrupe:
Nivelul III: grupul ganglionar jugular mijlociu.
Este constituit din ganglioni limfatici din jurul treimii medii a venei jugulare interne de la marginea inferioară a nivelului II până la nivelul muschiului omohioidian si marginea inferioară a cartilajului cricoid. Limitele anterioare si posterioare sunt aceleasi ca si pentru nivelul II. Limita anterioară este constituită de marginea medială a arterei carotide primitive corespunzând de asemenea marginii laterale a musculaturii prelaringiene.
Fig. 5
Nivelul IV - cuprinde ganglionii limfatici din jurul treimii inferioare a venei jugulare interne, de la marginea inferioară a nivelului III până la claviculă. Limitele anterioare si posterioare sunt aceleasi ca pentru nivelele II si III. Limita posterioară este aceea a marginii posterioare a muschiului sterno-cleido-mastoidian corespunzând planului de disectie chirurgicală de-a lungul ramurilor plexului cervical superficial.
Limita medială care îl separă de nivelul VI este constituită de marginea medială a arterei carotide primitive, corespunzând de asemenea marginii laterale a musculaturii prelaringiene.
Nivelul V - cuprinde ganglionii limfatici situati în jurul portiunii inferioare a nervului spinal accesoriu si de-a lungul vaselor cervicale transversale.
Este cuprins în triunghiul posterior alcătuit de marginea anterioară a muschiului trapez, marginea posterioară a muschiului sterno-cleido-mastoidian în spatele planului ramurilor senzitive ale plexului cervical si marginea superioară a claviculei.
Acest nivel este divizat în două subgrupe:
Fig. 7
Nivelul VI - grupul ganglionar al compartimentului central cervical. Cuprinde ganglionii limfatici din spatiul prelaringian, pretrahleal (delfian), paratraheal (laringeal inferior) si santul traheo-esofagian. Se întinde de la nivelul osului hioid la incizura suprasternală între cele două carotide.
Fig. 8
Nivelul VII - grupul ganglionar mediastinal superior - cuprinde ganglionii limfatici din mediastinul antero-superior si santul traheo-esofagian.
Ganglionul delfian drenează laringele, în timp ce ganglionii limfatici din santul traheo-esofagian drenează laringele subglotic, hipofaringele si esofagul cervical.
Ganglionii limfatici din mediastinul antero-superior servesc ca bazin limfatic pentru structurile anatomice din compartimentul central cervical.
Riscul metastazelor ganglionare depinde de localizarea, mărimea, stadiul T al tumorii primare. Pentru tumorile laringiene riscul creste în functie de situatia tumorii, fiind minim la tumorile situate în centrul tractului aero-digestiv (corzile vocale) si maxim în periferie (peretele faringian lateral).
Cu alte cuvinte, riscul creste progresiv, mergând de la corzile vocale la falsele corzi vocale, plicile ariepiglotice, sinusul piriform, peretele faringian.
Carcinoamele slab diferentiate prezintă un risc de metastazare mai ridicat decât cele bine diferentiate.
Leziunile glotice propriu zise metastazează rar în conditiile în care nu este invadat cartilajul sau nu se produce extensia supraglotică.
În situatia în care carcinomul este situat deasupra conusului elastic, incidenta metastazelor ganglionare este sub 2%. si în cancerul glotic se poate stabili o relatie directă între extinderea leziunii primare si frecventa metastazelor ganglionare.
Daly găseste o frecventă a metastazelor ganglionare de 5% la pacientii cu cancer glotic T1, 8% la cei cu T2 si 15% la cei cu T3.
si în cancerul supraglotic s-a putut evidentia o corelatie între extinderea leziunii primare si frecventa metastazelor ganglionare.
Lindberg, pe o statistică de 267 de cazuri, găseste în caz de T1 un procent de 39% metastaze ganglionare, în timp ce în caz de T3 si T4 procentul ajunge la 65%.
Shah, pe o statistică de 352 cazuri, găseste în caz de T1 metastaze ganglionare în proportie de 40%, în caz de T2 în proportie de 42%, în caz de T3 în proportie de 55%, iar în caz de T4 în proportie de 65%.
Lutz (1990) arată că în caz de cancer supraglotic, riscul metastazelor ganglionare controlaterale nu depinde de localizarea tumorii. Metastazele controlaterale au fost observate cu aceeasi frecventă în cancerele interesând epiglota mediană cu a celor cu interesarea unilaterală a plicilor ariepiglotice.
Metastazele în caz de cancer subglotic sunt în relatie directă cu gradul de invazie si de penetrare a conusului elastic.
Penetrarea conusului elastic duce la interesarea glandei tiroide si a ganglionilor paratraheali si mediastinali superiori (nivelele VI si VII).
În cancerele subglotice metastazele în lantul ganglionilor limfatici jugulari pot fi considerate ca o zonă de metastazare secundară. Dacă în cancerul subglotic metastazele la nivelul ganglionilor paratraheali ajung la 65% din totalul cazurilor, metastazele ganglionare în lantul jugular variază după autori între 4% si 9%. Din această cauză la acest grup radioterapia postoperatorie este obligatorie. Carcinoamele transglotice reprezintă o zonă de trecere între carcinoamele supraglotice si carcinaomele glotice adevărate, putând fi definite ca tumori care interesează atât corzile vocale adevărate, cât si falsele corzi vocale, ceea ce indică frecvent posibilitatea extinderii tumorii în spatiul paraglotic care se poate asocia cu extensia subglotică si infiltratie tumorală a cartilajului.
În carcinoamele transglotice se indică limfadenectomia cu îndepărtarea ganglionilor din statiile II - VI.
În cazul evidentierii prin mijloace clinice sau paraclinice a prezentei metastazelor ganglionare, limfadenectomia se impune ca modalitate de control regional al afectiunii. Aspectele ganglionare afectând prognosticul tin de volumul ganglionilor metastatici, numărul ganglionilor implicati si localizarea acestora.
Interesarea ganglionilor limfatici latero-cervicali sub nivelul cricoidului, are repercusiuni nefavorabile în ceea ce priveste prognosticul, în special interesarea nivelului IV si V. De asemenea elementele de prognostic nefavorabil sunt reprezentate de ruptura capsulei ganglionare, infiltratia perivasculară si perineurală ca si de prezenta de embolizări tumorale în limfaticele regionale.
Tratamentul standard adresat ganglionilor cervicali în caz de cancer laringian a fost reprezentat în cea mai mare parte a secolului XX de disectia cervicală radicală. În cadrul acestui tip de interventie pe lângă rezectia tuturor celor cinci statii ganglionare limfatice latero-cervicale se procedează si la sacrificarea venei jugulare interne, a muschiului sterno-cleido-mastoidian si a nervului spinal accesoriu.
Sacrificarea nervului spinal accesoriu dă tulburări ale functionalitătii umărului. Ligatura unilaterală a venei jugulare interne nu induce nici un fel de consecinte cerebrale. Riscul edemului cerebral este important în situatiile în care ligatura este bilaterală. Presiunea intracraniană urcă rapid după ligatura ambelor vene jugulare, atingând câteodată 30 mm Hg, hipertensiunea intracraniană fiind însotită de obicei de hipertensiunea arterială. Progresiv acesti pacienti dezvoltă un edem facial voluminos care retrocedează în câteva săptămâni. Din acest motiv evidarea ganglionară radicală clasică nu se poate efectua în aceeasi sedintă bilateral, evidarea controlaterală efectuându-se după un interval de 3 luni. În caz de instalare a edemului cerebral, pacientul este pus în pozitie sezândă, evitând miscările de rotatie ale capului care cresc presiunea intracraniană si beneficiază de tratamentul medical clasic al edemului cerebral.
După evidări functionale chiar, vena jugulară internă se trombozează în 30% din cazuri, cel mai frecvent în contextul unei infectii a plăgii.
În situatia în care pacientul a fost supus unei evidări ganglionare radicale controlaterale, ocluzia jugulară devine bilaterală. Toleranta cerebrală în situatia acestor ocluzii venoase în doi timpi este cel mai adesea bună.
Datorită urmărilor negative induse de evidarea ganglionară radicală clasică se practică variante mai putin extinse ale controlului regional cervical, cunoscute sub numele de evidări conservatoare sau functionale.
Conceptul de disectie functională cervicală în cancerele epiteliului căilor aero-digestive superioare a fost enuntat pentru prima dată de Bocca si Suarez la mijlocul anilor 1960, care au arătat că pe de o parte limfadenectomia cervicală radicală nu rezolvă întotdeauna problema controlului loco-regional al bolii, numărul recurentelor locale după interventie mentinându-se ridicat, iar pe de altă parte se pot obtine rezultate similare cu proceduri mai putin radicale, care să nu fie grevate de urmări negative iatrogene.
Din această cauză, la ora actuală, indicatiile disectiei ganglionare radicale clasice s-au redus foarte mult si sunt reprezentate numai de:
N3;
Boală metastatică recurentă pe un gât anterior iradiat;
Interesarea tegumentară de către boala metastatică;
Invazia extraganglionară cu interesarea nervului spinal accesoriu si/sau a venei jugulare interne.
Evidarea ganglionară radicală modificată este de mai multe tipuri:
evidare radicală modificată tip I (păstrează în mod selectiv nervul spinal accesoriu);
evidare radicală modificată tip II (păstrează în mod selectiv nervul spinal accesoriu si muschiul sterno-cleido-mastoidian, dar sacrifică vena jugulară internă);
evidare radicală modificată tip III (păstrează nervul spinal accesoriu, vena jugulară internă si muschiul sterno-cleido-mastoidian).
Având în vedere că evidarea ganglionară radicală (fie ea si conservatoare sau functională) este urmată de un procent ridicat de morbiditate reprezentat de complicatii postoperatorii precoce (probleme legate de actul anestezic, hemoragii, infectii, fistule limfatice, necroze cutanate, leziuni nervoase), cât si la distantă (cicatrici inestetice, dureri cervicale, dureri de umăr), tendinta ultimelor decenii este de a se renunta la evidarea radicală ganglionară si de a practica o evidare ganglionară selectivă, respectiv disectia teritoriului jugularei (disectia cervicală antero-laterală) care se adresează statiilor ganglionare II, III si IV.
Acest lucru este posibil datorită faptului că diseminările metastatice la nivelul diferitelor etaje laringiene se fac în mod secvential si predictibil Shah, Candela, Buckley, Byers au arătat pe baza studiilor efectuate că metastazarea limfatică în cancerul de laringe se realizează la nivelele II - IV.
Skolnik a demonstrat că ganglionii limfatici spinali accesorii sunt foarte rar interesati în procesul de metastazare în cancerul laringian si pot fi crutati în cursul limfadenectomiei.
Chapela (2002) a găsit rezultate comparabile privind controlul regional în caz de ganglioni N+ folosind limfadenectomia selectivă urmată de radioterapie, în comparatie cu disectia cervicală radicală urmată de radioterapie.
Într-un studiu retrospectiv pe o perioadă de 25 de ani, Muzaffar, la pacienti cu cancer al căilor aero-digestive superioare la care interventiei chirurgicale adresate tumorii i s-au asociat limfadenectomie si radioterapia postoperatorie, a găsit o rată de recurentă de 3,3% în caz de disectie cervicală selectivă si de 5,2% în caz de limfadenectomie radicală sau modificată, cu o rată de supravietuire de 80% în caz de limfadenectomie selectivă fată de 64% în caz de limfadenectomie radicală
În situatiile în care la nivelele ganglionare II - IV nu sunt prezente metastaze este cu totul improbabil să avem metastaze la nivelele I sau V, fapt ce ne permite să apelăm la limfadenectomia selectivă.
Excizia ganglionară trebuie efectuată monobloc si vom marca nivelele ganglionare pe piesa operatorie pentru examenul histopatologic, iar în caz de limfadenectomie bilaterală tot pentru examenul histo-patologic vom preciza cărei părti a zonei latero-cervicale (dreapta sau stânga) îi apartin ganglionii.
Atitudinea ulterioară fată de pacient va fi precizată de examenul histo-patologic al piesei operatorii.
Indicatiile radioterapiei postoperatorii sunt date de:
prezenta de leziuni reziduale după limfadenectomie;
invazia extracapsulară a bolii metastatice;
multipli ganglioni pozitivi la nivelul gâtului;
invazia tumorală perivasculară si perineurală;
prezenta de embolizări limfatice, invazia nervilor cranieni.
În aceste situatii radioterapia postoperatorie întăreste rata controlului regional. O problemă de mare actualitate o reprezintă controlul extensiei regionale la pacientii cu tumori laringiene care în urma examenului clinic si paraclinic sunt catalogati ca fiind N0.
De-a lungul timpului, o serie întreagă de autori au subliniat valoarea limitată a examenului clinic în aprecierea existentei metastazelor ganglionare.
Bocca (1983) a apreciat statusul limfatic la 407 pacienti cu cancer supraglotic care au beneficiat de limfadenectomie bilaterală. 12% din pacienti apreciati clinic N0 prezentau metastaze. 22 din 62 de pacienti apreciati clinic N1 erau falsi pozitivi fără evidentă histologică de metastaze cervicale.
Snyderman (1985) găseste că 20% din pacientii cu cancer supraglotic apreciati clinic N0 prezentau la examenul histologic metastaze, iar jumătate dintre acestia prezentau invazie extracapsulară. Invazia extracapsulară este mult mai frecventă decât se crede de obicei, are un impact negativ asupra prognosticului afectiunii si de aceea trebuie căutată cu atentie la examenul histo-patologic.În ultimii 10 ani, perioadă în care s-a acordat o atentie deosebită evidentierii acesteia în prezenta metastazelor ganglionare, invazia extracapsulară a fost găsită în 90% din cazuri. Mira (2002) analizează 91 de pacienti cu cancere aero-digestive superioare care clinic se prezentau N0 si cărora li s-a practicat limfadenectomie selectivă. Au fost găsiti 11% ganglioni pozitivi din care 42% prezentau invazie extracapsulară.
Nivelul general de recidivă a fost de 12%. Utilizarea computerului tomograf sau a rezonantei magnetice în scopul diagnosticării metastazelor ganglionare cervicale nu a reusit să reducă rezultatele fals negative decât cu 10%, iar rezultatele fals pozitive cu 5%. La ora actuală, examenul clinic si examenele paraclinice chiar folosind aparatură ultramodernă subevaluează din punct de vedere al metastazelor ganglionare, 10-20% din cazurile patologic pozitive fiind clasate ca N0.
Tratamentul efectiv al ganglionilor cervicali în situatia de N0 pe baza examenelor clinice si paraclinice rămâne încă o problemă deschisă. O serie de autori (Weissler 1994, Brekel 1996) consideră că limfadenectomia selectivă în situatia de N0 ar trebui făcută când riscul de metastazare ganglionară depăseste 15-30%. Există date statistice care arată riscul de metastazare ganglionară în functie de localizarea si mărimea tumorii. În practică, această tehnică se adresează cu precădere cancerelor supraglotice, cancerele glotice prezentând exceptional un nivel de metastazare atât de ridicat, iar în cancerele subglotice metastazele se produc de obicei la nivelele VI si VII, în situatia acestora, metastazarea latero-cervicală fiind o cale secundară si lipsită de importantă.
Atitudinea noastră de principiu constă în efectuarea limfadenectomiei selective bilaterale în toate cazurile de cancer de laringe cu exceptia cancerelor situate pe treimea medie a corzii vocale, cu păstrarea mobilitătii cordale.
Pe lângă asigurarea unui foarte bun control regional, această atitudine ne permite să stabilim cu precizie situatia la nivelul ganglionilor limfatici cervicali, ceea ce permite un diagnostic corect din care să rezulte o atitudine terapeutică corespunzătoare.
Publicatii recente au atras atentia asupra numărului ridicat de micrometastaze la nivelul ganglionilor de mici dimensiuni.
Clinic, definita micrometastazelor de la nivelul ganglionilor cervicali este dată de prezenta unor metastaze care nu pot fi detectate la examinarea de rutină microscopică cu ajutorul coloratiei cu Hematoxilin-Eosină, dar care pot fi ulterior identificate cu ajutorul unor tehnici histo-patologice mai sensibile.
Ferlito (2001) defineste micrometastazele ca depozite tumorale sub dimensiunea de 2-3 mm, în interiorul unui ganglion.
Semnificatia prognostică a micrometastazelor în cancerul căilor aero-digestive superioare nu este pe deplin lămurită. Woolgar sugerează că evolutia pe termen scurt a pacientilor cu cancer al căilor aero-digestive superioare cu micrometastaze este asemănătoare cu a celor fără metastaze detectabile.
Cu toate acestea, în studiul lui Woolgar, procentul pacientilor decedati de sau cu cancer a fost similar în lotul cu pacienti cu micrometastaze si la cei cu metastaze evidentiabile clinic. Studii asupra cancerului esofagian au arătat că evidentierea micrometastazelor reprezintă un factor de predictie semnificativ în ceea ce priveste recurenta tumorală. De asemenea, pacientii (N-), la examinarea histo-patologică de rutină, dar N+ în urma examinărilor specifice prin imunohistochimie au avut o evolutie similară cu a pacientilor găsiti (N+) în cadrul examinărilor histo-patologice ganglionare, folosind metodologia clasică.
Micrometastazele sunt mult mai frecvente decât o arată examinările histo-patologice curente cu coloratie cu hematoxilin-eosină.
Folosind un protocol histo-patologic strict, care implică sectiuni seriate la nivelul ganglionilor la un interval de 3-4 μm, Van Der Brekel găseste metastaze carcinomatoase în 67 (2,2%) din 3092 ganglioni limfatici, care folosind tehnici de examinare curente păreau să nu prezinte metastaze ganglionare.
Micrometastazele ganglionare pot fi evidentiate prin analize imunohistochimice de evidentiere a citokeratinei la nivel ganglionar.
Citokeratina este expresată la nivelul epiteliului unistratificat sau scuamos si constituie o parte a scheletului celular, contribuind la asigurarea formei si a organizării interne a celulei reprezentând o familie de cel putin 19 polipeptide. Pentru evidentierea citokeratinei este folosit un coktail de anticorpi monoclonali fată de cele mai frecvent expresate citokeratine.
Folosind această tehnică Ambrosh a identificat o incidentă de 7,9% a micrometastazelor pe ganglioni aparent indemni pe baza examinării clasice histopatologice, în timp ce Enepekides a găsit o frecventă a micrometastazelor de 5%. Barrera si Miller (2003) găsesc o frecventă de 3,8% a micrometastazelor pe ganglioni cervicali clinic N0 si de 5% pe ganglioni cervicali clinic N1.
O altă metodă imunohistochimică, de detectie a micrometastazelor ganglionilor cervicali o reprezintă evidentierea imunohistochimică a antigenului membranei epiteliale.
Detectia micrometastazelor celulare în ganglionii cervicali se face cu un maximum de sensibilitate si specificitate folosind un marker molecular prezent în celulele canceroase provenind din cancere ale căilor aero-digestive superioare, dar care nu este expresat în stroma limfatică sau tesutul vascular, reprezentat prin citokeratina 5 si citokeratina 14.
Expresia citokeratinei este detectată prin reactia de reverstranscriptază - reactie a lantului de polimerază (RT-PCR), mai rapidă, mai sensibilă si mai putin costisitoare decât metodele imunohistochimice, având potentialitatea de a fi folosită si intraoperator.
Stabilirea unui barem cantitativ al expresiei citokeratinei, de la care reactia să fie considerată pozitivă, permite eliminarea rezultatelor fals pozitive, crescând astfel specificitatea testului.
Mergând pe linia evidării ganglionare selective la pacientii cu cancer laringian N0, conceptia a evoluat spre o abordare cât mai functională în asa fel încât la ora actuală se prefigurează tendinta de a nu extirpa în bloc statiile ganglionare II - IV, ci numai ganglionii cu risc maxim de metastaziere în cadrul conceptului de "ganglion santinelă". Tehnica extirpării " ganglionului santinelă" reprezintă o tehnică minimal invazivă pentru stadializarea interesării limfaticelor regionale la pacientii care au cancere ale căilor aero-digestive superioare care clinic se prezintă N0, cu posibilitatea de a depista metastazele sau metastazele oculte în ganglionii limfatici cervicali ceea ce ar face ca tratamentul pacientilor N0 să fie mai selectiv. Conceptul de "ganglion santinelă" presupune că drenajul limfatic al unui teritoriu tisular se realizează prin câtiva ganglioni limfatici bine precizati.
Aplicat la cancer, conceptul de ganglion santinelă implică faptul că metastazarea limfatică nu este un fenomen aleatoriu, ci urmează o progresie specifică si previzibilă. Dacă ganglionul santinelă filtrează eficace limfa aferentă, celulele tumorale ar trebui să fie prezente la nivelul său. În consecintă ganglionul santinelă ar reprezenta primul releu al metastazării tumorale.
Conceptul de "ganglion santinelă" a fost introdus pentru prima dată în 1977 de Ramon Cabanas care a injectat limfaticele dorsale ale penisului. Tehnica a fost redescoperită la începutul anilor 1990 de către Morton care a folosit-o în cazuri de melanom si de Giuliano în cazurile de cancer de sân.
Toate metodele de localizare a ganglionului santinelă se bazează pe injectarea peritumorală a unui marker si pe o tehnică de localizare a markerului respectiv la nivelul bazinului de drenaj limfatic. La ora actuală sunt utilizati coloranti si radioizotopi, utilizarea izotopilor oferind o mai mare fiabilitate si permitând totodată detectarea ganglionilor pozitivi înaintea gestului chirurgical si în consecintă oferind indicii pentru dirijarea inciziei cutanate si evidentierea ganglionului ce urmează a fi disecat. În 1996 s-a descris pentru prima dată radiolocalizarea cu succes a ganglionului santinelă la un pacient cu cancer epidermoid laringian supraglotic. Alex a identificat cu succes ganglionul santinelă la 8 pacienti cu cancer de laringe, utilizând metode de evidentiere cu raze gama la 30 de minute după injectarea intraoperatorie de Tecnetiu-Sulfa Coloid.
Studiile lui Alex, Zitsch, Taylor au evidentiat că în cancerele căilor aero-digestive superioare există mai multi ganglioni santinelă si că aspectul histologic al ganglionilor santinelă permite evaluarea stadialitătii N a ganglionilor limfatici cervicali.
Starea oncologică a ganglionului santinelă dă indicii asupra gradului de metastazare a celorlalti ganglioni limfatici din bazinul de drenaj în cazul cancerelor aero-digestive superioare, a stării sistemului limfatic ganglionar cervical. Dacă ganglionul santinelă este din punct de vedere histologic negativ o situatie de N0 poate fi considerată ca existând la nivelul tuturor ganglionilor si în această situatie limfadenectomia nu mai este necesară. Dacă ganglionul santinelă este histologic pozitiv, o evidare ganglionară completă trebuie făcută în scop curativ, iar rezultatele histologice ale piesei operatorii vor prezice eventuala necesitate a unor modalităti terapeutice suplimentare.
O serie de dificultăti îngreunează folosirea acestei tehnici în cancerul de laringe. Astfel injectarea markerului la nivelul leziunii laringiene trebuie să se facă sub anestezie generală. Pe de altă parte, este greu de diferentiat cu mijloacele tehnice actuale de radiodetectie semnalul provenind de la nivelul locului de injectare de semnalul provenind de la nivelul ganglionului santinelă. În această situatie o solutie ar putea fi reprezentată de injectarea simultană a radioizotopului si a unui colorant, dar acest lucru este îngreunat de diferentele de cinetică de transport.
Pentru a avea valoare predictivă, examinarea ganglionului santinelă trebuie făcută cu tehnici mai sensibile decât examinarea microscopică prin coloratie cu hematoxilin-eosină, ca de exemplu metode imunohistochimice sau de biologie moleculară (RT - PCR).
Dacă în România această tehnică nu a fost folosită în cancerul de laringe, datele din literatură arată că identificarea ganglionului santinelă a fost făcută după ridicarea lamboului cervical, în această situatie ridicându-se întrebarea legitimă dacă tehnica evidentierii ganglionului santinelă oferă avantaje reale fată de limfadenectomia selectivă. Cu toate acestea, tehnica radiolocalizării ganglionului santinelă în cancerul laringian pare să fie promitătoare, fiind o tehnică relativ fiabilă, majoritatea autorilor notând o sensibilitate a acesteia de 100%, iar faptul că se examinează histo-patologic 2-3 ganglioni si nu toti ganglionii, permite o încadrare stadială corectă sub raportul N, cu costuri mult mai mici, ceea ce se va repercuta pozitiv asupra acuratetii conduitei terapeutice.
Mergând pe linia minimal invazivă în abordul chirurgical selectiv al ganglionului santinelă, Dulgherov a dezvoltat în anul 2000, pe animal, o tehnică de evidare ganglionară cervicală endoscopică bazată pe:
trei mici incizii de 10,5 mm si 5 mm pentru introducerea trocarelor;
crearea unei cavităti de disectie cu ajutorul unui balon gonflabil;
absenta gazului insuflat;
mentinerea cavitătii de evidare cu ajutorul unui aparat de suspensie externă.
Cu ajutorul acestei tehnici s-a reusit extragerea a peste 90% din ganglioni pe model animal si de cadavru uman.
În 1996 Gagner a practicat prima interventie chirurgicală endoscopică cervicală reusită la om, extirpând mai multe glande paratiroide în caz de hiperparatiroidism. De la acea dată chirurgia endoscopică cervicală care se adresează structurilor necavitare ale gâtului, Miccoli ajunge la concluzia că abordul endoscopic este asociat cu o durată mai redusă a interventiei, dureri postoperatorii mai reduse , o perioadă de recuperare mai scurtă, o cicatrizare mai estetică si un cost mai redus.
|
