UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE
" CAROL DAVILA" - BUCURESTI
FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA
CLINICA DE MEDICINA INTERNA SI REUMATOLOGIE
SPITALUL CLINIC " SF. MARIA"
PROF. DR. EUGEN POPESCU
ASPECTE CLINICE,
PARACLINICE SI EVOLUTIVE IN
FORMELE SEVERE DE LUPUS
ERITEMATOS SISTEMIC
LUCRARE ELABORATA IN CLINICA DE
MEDICINA INTERNA SI REUMATOLOGIE A SPITALULUI
" SF. MARIA" BUCURESTI
CONDUSA DE PROF. DR. EUGEN POPESCU
I. INTRODUCERE
II. PARTEA GENERALA
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC - DEFINITIE
INCIDENTA PREVALENTA
ETIOPATOGENIE
FACTORII GENETICI
FACTORII DE MEDIU
FACTORII IMUNOLOGICI ANOMALII IMUNE
MANIFESTARI CLINICE
CRITERIU DEFINITIE
1. Rash malar Eritem facial fix, plat sau īn relief pe
Tipul afec-
tarii renale Modificari Histologice Prezentare clinica Diagnostic
Nefrita lupica
mezangiala Hipertrofie mezangiala Pāna la 25% fara Bun
Ac anti ADn
Nefrita lupica Proliferare mezangiala, Proteinurie blīnda Moderat
<1g/24 h) si
<50 % din glomerum si titru crescut de Ac
Glomerulo- >50% din glomeruli Proteinurie moderata Prost
nefrita difuza afectati,depozite pīna la abundenta,hema-
proliferativa imune subendote- turie cu cilindri hematici
hematoxilinici Ac anti AND la toti pacientii
prezenti prezenti
Glomerulo- Depozite imune La 2/3 din pacienti prote- Moderat
nefrita mem- granulare subepi- inurie la valorile din sindro-
branoasa teliale mul nefrotic, hematurie
miceoscopica, HTA, C3 si
Ac anti ADN normali.
si globala,semilune
fibroase si scleroza
INDICI DE ACTIVITATE Hipercelularitate glomerulara
Exudat leucocitar
Necroza fibrinoida
Semilune celulare
Trombi hialini
Inflamatie tulointerstitiala
INDICI DE CRONICITATE
Leziuni glomerulare: Scleroza glomerulara
Semilune fibroase
Leziuni tubulointerstitiale: Atrofie tubulara
SISTEMUL NERVOS CENTRAL
Manifestarile neuropsihice apar la 66% din pacientii cu LES. Fiziopatologia acestor manifestari clinice nu este īn īntregime īnteleasa, oricum tromboza si vasculita nu sunt responsabile de manifestari neuropsihice observate. Manifestarile din partea SNC includ convulsii, tulburari psihice si afectarea nervilor cranieni. Frecventa afectarii organice a SNC īn LES a fost apreciata īntre 35-75%. Sistemul nervos periferic este afectat īn peste 18% din cazuri.
Convulsiile se īntīlnesc la 15-20% din pacientii cu LES. Fiziopatologia acestor manifestari clinice nu este īn īntregime īnteleasa,oricum tromboza si vasculita nu sunt responsabile de manifestari neuropsihice observate. Manifestarile din partea SNC includ convulsii ,tulburari psihice si afectarea nervilor cranieni. Frecventa afectarii organice a SNC īn LES a fost apreciata īntre 35-75%.
Sistemul nervos periferic este afectat la peste 18% din pacienti. Convulsiile se īntālnesc la 15-20 % din pacientii cu LES. Acestea pot avea cauze variate boala lupica prin vasculita lupica sau tromboza acuta,corticoterapia si hipertensiunea consecutiva,o problema metabolica concomitenta,precum uremia. Cel mai frecvent īntālnite sunt convulsiile tonico-clonice de tipul " grand mal", dar au fost raportate si alte tipuri precum convulsiile jacksoniene,psihomotorii si crizele de absenta. Ocazional, pacientii cu LES se pot prezenta cu "status epilepticus"
Tratamentul convulsiilor cuprinde anticonvulsivante corticoterapia, īn special puls-terapia, a fost asociata cu " status epilepticus" si de aceea trebuie utilizata cu precautie. Terapia anticonvulsivanta la cei cu LES ridica si ea probleme de cānd lupusul indus medicamentos a fost asociat cu anticonvulsivantele. Exista adesea confuzii la pacientii cu AAN si convulsii recent instalate, convulsiile putānd fi cauzate de LES sau pot fi urmarea anticonvulsivantelor.
Lupusul poate cauza tulburari psihice profunde la 50-67% din pacienti. Psihozele apar la peste 12% din cazuri,ca si variate sindroame de afectare organica.Depresia severa se īntālneste la pacientii cu LES si se pare ca e mai degraba o manifestare a bolii, decāt o depresie reactiva care ar putea fi rezultatul bolii cronice. Tulburarile de somn sunt obisnuite īn LES si nu au legatura cu depresia. Psihoza indusa de steroizi se īntālneste frecvent la pacientii cu LES care iau doze crescute de corticosteroizi pe perioade lungi. Anticorpii anti-proteina P ribozomala se īntālnesc la peste 60% din pacientii cu psihoza lupica si pot ajuta la diferentierea acesteia de psihoza post corticosteroizi.
Zece la suta din pacienti pot prezenta afectarea nervilor cranieni,care poate fi manifestarea de debut,īnsa īn putine cazuri. Maduva spinala este rar afectata īn LES,existānd trei feluri de afectare mielita transversa, demielinizare si ocluzia ca rezultat al trombozei. Aceste manifestari sunt frecvent asociate cu anticorpi antifosfolipidici.
In primii 5 ani de boala incidenta accidentului cerebro-vascular este crescuta, numai īn primul an fiind 6,6%. Pacientii cu anticorpi antifosfolipidici au un risc crescut de AVC.
Tulburarile motorii nu sunt obisnuite īn LES. Corea este mai frecventa la copiii cu LES si a fost descrisa la adultii cu anticorpi antifosfolipide. Ea nu poate fi deosebita de corea Sydenham. Ataxia cerebeloasa si cea parkinsoniana se īntīlnesc rar. Printre formele rare de afectare SNC se numara pseudotumor cerebri, disfunctii hipotalamice īn special ca urmare a infarctelor talamice meningita aseptica mai ales īn legatura cu consumul de AINS),miastenia,sindrom Eaton-Lambert, purpura
trombotica trombocitopenica. Prezenta microadenoamelor hipofizare la unii pacienti cu hiperprolactinemie e rar īntālnita īn LES.
Sistemul nervos periferic este afectat la 3 pāna la 18% din pacienti si, īn general, este vorba despre o neuropatie senzitiva sau mixta (senzorimotorie). de asemenea au fost raportate sindromul Guillan-Barre si mononevrita multiplex.
Diagnosticul de laborator al afectarii SNC īn LES este dificil. Singurii indicatori utili prezenti īn afectarea SNC sunt pleocitoza din LCR sau nivelul crescut de proteine īn LCR RMN si tomografia cu emisie de pozitroni sunt cele mai relevante īn diagnosticul afectarii cerebrale. Ele evidentieaza cel mai bine infarctele si demielinizarea cerebrala. Tomografia computerizata poate detecta leziunile focale, īnsa nu este de baza. Anticorpii anti-proteina P ribozonala si anticorpii antineuronali, ca si prezenta limfocitelor citotoxice contra mielinei īn sīnge pot fi utile, dar nu sunt specifice.
AFECTAREA CARDIOVASCULARA
Afectarea cardiaca este foarte frecventa īn LES, īntre 30-50% din pacienti avānd diferite forme de afectare a cordului.Pericardita este cea mai frecventa forma si apare la 19-48% din pacienti. Durerea pleuro-pericardica poate apare oricānd. Desi tamponada pericardica poate fi primul semn la prezentare, aceasta este rara, iar majoritatea pacientilor se prezinta cu durere si revarsate mici. Majoritatea pericarditelor la cei cu LES pot fi tratate cu AINS si/sau doze scazute de corticoizi. Ecocardiografia este cea mai buna pentru diagnosticul acestui tip de afectare.
Diagnosticul diferential al revarsatelor pericardice īn LES trebuie facut cu tuberculoza si pericarditele bacteriene daca pacientul e imunosupresat. Daca se face pericardiocenteza, la culturile din lichidul pericardic trebuie obtinut germenele cauzator. Miocardita este rara īn LES, īntre 5-10 % din pacienti, īnsotindu-se de febra, anomalii de conducere, nivele crescute de CPK, miozita si serozita. La pacientii cu LES si cu cardiomiopatie hipertensiva, diagnosticul diferential este dificil si necesita explorari extinse pāna la punerea diagnosticului final. Infarctul miocardic si tulburarile de conducere pot fi secundare cardiomiopatiei. Biopsia miocardica poate conduce la diagnosticul final, dar, ca majoritatea investigatiilor invazive, are o morbiditate crescuta la cei cu LES.
Suflurile cardiace sistolice se aud la peste 70% din pacientii cu LES . Acestea pot fi urmarea anemiei, febrei sau hipoxemiei si se īntīlnesc īn endocardita Libman-Sacks, o complicatie mai frecventa la cei cu anticorpi antifosfolipide. Valvele mitrala si aortica sunt mai frecvent afectate. Hipertensiunea pulmonara este mai frecventa la cei cu anticorpi antifosfolipide si cu suflu la pulmonara sau un zgomot II cardiac īntarit īn prezenta prelungirii PTT sunt indicii pentru acest diagnostic. Pentru confirmare sunt utile ecocardio-grafia si cateterismul cardiac. Dilatarea farmacologica interventionala a arterei pulmonare poate ajuta medicul sa aleaga o terapie adecvata. Pacientii care au insuficienta cardiaca severa sau hipertensiune pulmonara avansata pot cere transplant de cord sau plamān.
Vasculita este obisnuita īn LES si este reflectata de prezenta petesiilor,infarcte digitale sau leziuni cutanate de tipul acnee. Afectarea arterelor mici si medii poate mima poliarterita nodoasa si poate produce manifestari localizate. Vasculita arterelor coronare mezenterice poate ameninta viata pacientului. Infarctul miocardic apare cu o frecventa crescuta la cei cu LES ca rezultat al aterosclerozei avansate,vasculitei coronare sau emboliei coronare.
Fenomenul Roynaud īn LES este prezent la 20% din pacienti si se asociaza adesea cu hipertensiunea pulmonara. El poate fi un semn de " Overleap Syndromes" Vasoconstrictia la nivelul degetelor poate produce ulceratii digitale; gangrena si autoamputatie.
AFECTAREA PULMONARA
Plamānii sunt frecvent afectati la pacientii cu LES. Peste 50% din pacientii cu LES au forme de afectare pleurala de-a lungul vietii. Revarsatele pleurale, majoritatea exsudate sunt mai putin īntīlnite decāt durerea si simpla pleurita. Durerea produsa de pleurita poate fi severa si trebuie diferentiata de embolia pulmonara si pneumoniile infectioase.
Cea mai frecventa anomalie a functiei pulmonare īn LES este reducerea capacitatii de difuziune a monoxidului de carbon (DLCO). Evidentierea unei afectiuni obstructive sau restrictive severe īn LES este neobisnuita, desi poate fi manifestarea majora īn unele forme de afectare.
Mai putin frecvent, afectarea parenchinului pulmonar poate apare brusc sub forma unei pneumonite acute,dispnee,durere pleurala. Pneumonita interstitiala si fibroza cronica pot fi rezultatul unui astfel de sindrom. In general aceasta afectare parenchimatoasa poate fi tratata cu doze mari de corticosteroizi, cu īmbunatatirea functiei pulmonare. Hemoptiziile si hemoragiile pulmonare sunt urgente si pot fi rezultatul unor numeroase procese reversibile , precum pneumonita , embolia pulmonara. Micsorarea ariei pulmonare pe radiografie este rezultatul slabiciunii diafragmului sau paraliziei si este considerata de multi expert un semn tipic de LES.
AFECTAREA CUTANATA
Nouazeci la suta din pacientii cu LES au afectare cutanata, īnsa doar 40% au sensibilitate la RUV si acestia sunt majoritatea caucazieni. Pacientii negri sunt mai putin sensibili la RUV. Prevalenta este de 57% la caucazieni si 11% la negri.
CLINIC LABORATOR
Tromboze nervoase Anticorpi anti-cardiolipine IgG
(titruri medii crescute)
Tromboze arteriale Anticorpi anti-cardiolipine IgM
(titruri medii crescute)
Avorturi spontane recurente Test pozitiv pentru anticoagulantii
lupici
Trombocitopenie
EXPLORARI PARACLINICE
ANOMALII HEMATOLOGICE
Elementele figurate ale sāngelui si calea coagularii pot fi afectate la pacientii cu LES, ultima fiind īn general rezultatul sindromului antifosfolipidic.
60%-80% din pacientii cu LES au anemie ca o consecinta a bolii cronice.Anemia hemolitica autoimuna se īntīlneste la mai putin de 10% din pacienti, īnsa testul Coombs este pozitiv la 20-60%.
Leucopenia apare la peste 50% din pacientii cu LES si se asociaza cu granulocitopenie sau limfopenie. Anticorpii pot fi īndreptati īmpotriva ambelor tipuri de elemente figurate, cāt si īmpotriva oricarui precursor al lor.
Cānd sunt īndreptate īmpotriva celulei stem pot cauza anemie aplastica. Majoritatea leucopeniilor pot fi reversibile cu terapie imunosupresiva. Leucopenia,adesea un bun indice de gravitate a activitatii bolii, poate sa apara si ca raspuns la terapia citotoxica.
Trombocitopenia, īntālnita la 30-50% din pacienti, este cauzata fie de anticorpii antiplachetari sau de anticorpii antifosfolipide. Ambii pot cauza trombocitopenie severa (<50.000). Ultimii raspund prompt la terapia cu corticoizi si alte imunosupresive. Transfuzia cu plachete este īn general contraindicata īn LES din cauza posibilitatii ca pacientul sa fie expus la noi antigene.
Anticorpii specifici pentru factorii de coagulare se īntālnesc īn LES si se asociaza frecvent cu sīngerare. Acesti anticorpi sunt īndreptati cel mai adesea īmpotriva factorilor II, VIII, IX, XI sau XII. De asemenea se poate īntālni sindromul von Willebrand dobāndit.
Anticoagulantii lupici se īntālnesc obisnuit la pacientii cu LES si se asociaza cu PTTs crescut moderat sau important. Aceasta anomalie este īnsotita de hipercoagulare si nu de sīngerari importante. Sīngele unui pacient cu LES poate fi hipercoagulabil din alte cāteva motive īn afara de anticorpii procoagulanti acestea includ deficitele ereditare de factori C,S sau antitrombina III. Pierderea urinara de antitrombina 3 la pacientii cu sindrom nefrotic conduce de asemenea la o stare de hipercoagulabilitate.
ANOMALII SEROLOGICE
Testele de laborator imunologice, mai complexe, pot confirma diagnosticul suspectat pe baze clinice sau pot conduce la un diagnostic eronat de LES cind lipsesc manifestarile clinice.
Specificitatea redusa a acestor teste si lipsa unei standardizari contribuie la aceste confuzii. Cele mai utile teste sunt imunofluorescenta pentru anticorpii antinucleari, testul pentru detectarea anticorpilor anti-ADn nativ (dublu catenar) si complementul hemolitic total (CH50). Toate aceste teste pot suferi variatii largi: anticorpii antinucleari datorita variabilitatii substratului anti-ADN datorita contaminarii cu ADNss si reactivitatii īncrucisate cu fosfolipide; CH50 datorita labilitatii termice a complementului.
Prima manifestare datorata prezentei anticorpilor antinucleari a fost descrisa de Hargraves īn 1948 sub numele de fenomenul celulei LE. Celula LE este un polimorfonuclear neutrofil cu nucleul īmpins la periferie de o masa mare omogena (colorata īn rosu cu eozina) care reprezinta nucleul denaturat al altor leucocite. Formarea celulei LE " in vitro" este urmarea actiunii anticorpilor antinucleari din serul bolnavului asupra nucleoproteinelor din nucleul leucocitelor. Sub actiunea lor nucleul celulei agresate īsi pierde structura cromatiniana, devine inert si se transforma īn corpuscul omogen sau corp hematoxilinic. Acesta este apoi fagocitat de leucocite intacte care devin astfel lelule LE. O metoda mai fidela si frecvent utilizata pentru detectarea anticorpilor antinucleari este imunoflorescenta indirecta. Prin aceasta tehnica anticorpii antinucleari au fost detectati la peste 95% dintre bolnavi. Serul pacientului care contine anticorpi antinucleari se pune īn contact cu un substrat celular bogat īn nuclee (ficat sau rinichi de sobolan,culturi celulare sau linii celulare). Ulterior preparatul este incubat cu ser antiglobulina umana marcat cu izotiocianat de fluoresceina care va permite vizualizarea īn lumina ultravioleta a fixarii anticorpilor specifici pe substrat. Cānd rezultatul este pozitiv, nucleul apare cu o fluorescenta stralucitoare. Fluorescenta apare sub diverse aspecte omogena, inelara, patata, nucleara īn functie de specificitatea anticorpilor fata de diverse structuri din nucleu.
Fluorescenta omogena este data de prezenta anticorpilor anti-nucleoproteine (DNA- histone) si anti-histone.
Anticorpii anti- ADN dublu catenar dau fluorescenta inelara si au o mare specificitate pentru LES. Se īntālnesc la 80% din pacientii cu LES, mai ales cānd boala este activa si se asociaza cu afectare renala. Deoarece pentru diagnosticul LES este importanta prezenta anticorpilor anti-ADN dublu catenar, iar substratul folosit īn tehnica anterioara contine o cantitate semnificativa de AND denaturat, pentru detectarea acestor anticorpi se foloseste drept substrat chinetoplastul unui hemoflagelat denumit Crithidia Luciliae, bogat īn ADN dublu catenar.
Aspectul patat indica prezenta anticorpilor fata de un grup de proteine (antigene) acide nucleare extractibile din nuclee cu solutii saline. Deoarece aceste antigene asupra carora actioneaza anticorpii nu au putut fi identificate īntotdeauna, ele au fost denumite fie dupa initialele primului bolnav la care s-au descris fie dupa numele bolii primului bolnav explorat. De exemplu, anticorpii anti-Sm sunt denumiti dupa numele primului bolnav Smith, anticorpii anti- SS-A (RO) sunt anticorpi fata de antigenul A identificat īn sindromul Sjogren. Anticorpii anti-Sn desi se īntālnesc doar la 30% din bolnavi au mare specificitate pentru LES, fiind prezenti exclusiv īn aceasta boala. Ei sunt considerati alaturi de anticorpii anti-AND dublu catenar autoanticorpi marker. Anticorpii anti Sn reactioneaza īncrucisat cu proteina P24 gag gasita īn retrotrovirusuri. Proteinele Sn sunt complexate cu molecule mici de RNA bogate īn uridina (U1, U2, U4, U5, U6), realizānd un complex ribonucleoproteic Sn RNP (small nuclear RNP). In acest complex se gaseste si antigenul U1RNP. Anticorpii anti- SS-A (RO) si anti SS-B (LA) au fost initial identificate īn sindromul Sjogren. Anticorpii anti-Ro se asociaza frecvent cu fotosensibilitatea si cu lupusul neonatal cu bloc atrioventricular congenital. Aspectul nucleolar indica prezenta anticorpilor anticyclin /PCNA ( Proliferating Cell Nuclear Antigen ). Acest antigen este o proteina auxiliara a polimerazei a a ADN.
Multi reumatologi cred ca exista lupus cu AAN negativi, dar acesta este probabil datorat unui artefact al substratului. Ocazional, alti anticorpi (anti-Ro, anti-La si alti anticorpi RNP) pot fi īntīniti īn absenta AAN. De altfel si AAN pot fi gasiti la o gama larga de persoane care nu au lupus, precum vīrstnicii, gravidele, cei ce iau anumite medicamente si īn anumite sindroame virale.
Anticorpii anticetoplasmatici īn functie de antigenele cu care reactioneaza sunt anti-ARN monocatenar si de transfer, antiproteina P ribozonala. Acestia din urma se asociaza frecvent cu manifestarile neuropsihice ale LES.
Alti anticorpi īntālniti frecvent īn LES sunt cei īndreptati īmpotriva determinantilor antigenici de suprafata a celulelor hematopoetice (eritrocite, trombocite, limfocite).
Astfel anticorpii antieritrocitari sunt frecvent din clasa IgG, activi la cald, fixatori de complement, detectati prin testul Coombs.
Anticorpii antilimfocitari frecvent īntīlniti sunt cei īndreptati īmpotriva determinantilor antigenici de suprafata a limfocitelor. Existenta anticorpilor cu specificitate fata de T supresor (CD8 ) contribuie īn mod suplimentar la defrenarea liniei limfocitare B si la productia exagerata de autoanticorpi. Subpopulatia Ts (CD8 ) este scazuta, iar cea TH(CD4 ) este crescuta. Explorarea imunitatii celulare arata existenta unei anergii la toate testele cutanate.
Anticorpii antifosfolipide reprezinta o familie de imunoglobuline cu specificitati diferite, anticoagulanti circulanti, anticorpi anticardiolipina. Ei recunosc ca epitop legaturi fosfodiester din structura membranei celulare si sunt responsabile de aparitia fenomenelor trombotice.
Anticorpii din LES sunt imunoglobulune de tip M sau G, cei mai patogeni anticorpi fiind cei de tip IgG.
Nivelul gamoglobulinelor este crescut la majoritatea bolnavilor. Existenta crioglobulinelor si nivelul crescut de complexe imune sunt frecvent īntīlnite īn special īn perioadele active de boala.
Titrul complementului hemolitic (CH50) si a fractiilor sale (mai ales C3) sunt scazute , ceea ce reflecta activarea si fixarea lor de catre complexele imune. Unii pacienti prezinta deficiente congenitale ale fractiilor de complement, īn special C2 si C4. Alta perturbare imuna poate fi reprezentata de existenta unor titruri crescute de factor reumatoid.
AUTOANTICORPII INTALNITI IN LES
Antigen Frecventa īn Asocieri Asocieri si
LES (%) Alte anomalii clinice reactii īn-
crucisate
AND dc(nativ) 80% Rar Afectare Trombocite
Renala
ADNss 90% Frecvent īn bo- Lipide(cardio-
lile reumatolo- lipine)
gice Heparin sul-
fat,Vimentin
Proteoglicani
Trombocite
IgG (factor 30% PAR Histone
Reumatoid) SS-A /Ro
Ro fSS-A 50% Sindrom Sjogren Afectare La/SSB
Bloc atrioventri- pulmonara factor reu-
cular complet renala sau matoid
congenital cutanata
Lupus neonatal Deficit C2
Lupus cutanat
Subacut
La/SSB 15% Sindrom Sjogren Ro/SSA
Sn 35% Afectare U1RNP
Izolata a
SNC
U1RNP 50%
Histone 40% LES indus medicamentos
Lipide ? AVC Fosfolipide
Avort ADN
Corea
Hematii 10-15% Anemie hemolitica Anemie
Autoimuna
Trombocite <10% Purpura trombo- Trombocitopenie AND
citopenica idiopa-
tica
Limfocite >
Proteina P
Ribozonala Psihoze
Celula
nervoasa 40% Afectare neurologica
EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE
Anomalii la examenul de urina cu aparitia cilindrilor leucocitari, eritrocitari, granulosi si proteinurie pot ridica suspiciunea de nefrita lupica. Desi azotul ureic din sīnge (BUN) si creatinina nu sunt crescute de obicei la īnceputul bolii, ele pot fi utile pentru evaluarea unui pacient a carui boala progreseaza.
EVOLUTIE, PROGNOSTIC IN LES
Prognosticul bolii este īn general dictat de leziunile renale, neurologice si cardiace.
La unii pacienti cu nefrita lupica este mai adecvata recomandarea pentru dializa sau transplantul renal decāt tratamentul imunosupresiv. Pacientii care se prezinta cu nivelul creatininei serice 2,4 mg/dl, la care creatinina a crescut lent īntr-o perioada de cātiva ani au de obicei leziuni renale ireversibile. Rasa neagra si hematocritul peste 26% de asemenea prezinta risc crescut pentru afectare renala īn stadiu avansat. Inversibilitatea leziunilor poate fi confirmata de un scor de cronicitate crescut si scorul de activitate scazut la biopsia renala. Rata de supravietuire la 2 ani la pacientii cu LES cu transplant renal este de 85%, la cei cu grefa renala rata de supravietuire la 1 an si la 5 ani fiind de 68% si 54%. O scadere a scorului de activitate a bolii sau a numarului de pusee de boala apare de obicei dupa initierea dializei sau transplant.
Decesul este crescut cel mai frecvent de infectii sau nefrita severa.Alte manifestari ale LES care sunt de obicei fatale includ cardita, pneumonita, hipertensiunea pulmonara, cerebrita, AVC, infarctul miocardic, perforatia intestinala īn zonele cu vasculita si trombozele arteriale extracraniene.
Prognosticul pacientilor cu LES a fost considerabil īmbunatatit īn ultimele patru decade. Vīrstnicii, barbatii si pacientii cu venituri mici ce nu beneficiaza de asistenta medicala adecvata au cea mai mare rata de mortalitate. Ratele de supravietuire actuale trebuie comparate cu cele raportate de Harvey īn 1954, acestea fiind de 78% la 1 an si 52% la 4 ani. Cel putin unele din aceste īmbunatatiri trebuie atribuite unor mai bune metode de tratament. Oricum rata de supravietuire actuala nu este satisfacatoare, fapt care impune o abordare mai eficienta īn tratamentul lupusului sistemic.
RATA ACTUALA DE SUPRAVIETUIRE IN LES
(conform KELLEY 1997)
Numarul de ani de la diagnostic Procent de supravietuitori
In puseele de activitate, raspunsul la terapie a fost urmatorul
CAZURI CLINICE
pe spate eruptie eritematoasa si descuamativa
a globuline = 21,08%
C O N C L U Z I I
Din studierea lotului prezentat a rezultat polimorfismul manifestarilor clinice si de laborator.
Evolutia si prognosticul au fost determinate de afectarea sistemului nervos, renala si de infectiile intercurente.
In general raspunsul la tratament (corticoterapie per os sau pulsterapie asociat cu imunosupresie) a fost favorabil.
In lotul studiat numarul cazurilor cu evolutie severa a fost relativ mic datorita diagnosticului precoce si tratamentului relativ - agresiv instituit.
Din datele prezentate rezulta necesitatea urmaririi atente clinice si paraclinice a bolnavilor.
B I B L I O G R A F I E
Macanovic M, et al.
Anti DNA antibodies in the urine of lupus nephritis patients.
Nefrol Dial Transplant 1999 jun, 14(6), 1418- 24 Kowal C, et al
Molecular mimicry between bacterial and self antigen in a patient with SLE
Emj Immund 1999 jun; 29(6): 1901 - 11
Sinigalia L, et al
Deteminants of bonne mass in SLE: a crass sectional study on premenopausal women
J. Rhematol 1999 jun; 26 (6): 1280 - 4.
Carneiro J.R et al
Double blind, raudomized, placebo controlled clinical trial of methotrexat in SLE
J. Rheumatol 1999 jun; 26 (6) : 1275 - 9
Hoji Muhammad ismail Hussain i, et al
Childhood cerebral lupus in a Oriental population
Brain Dev. 1999 jun ; 21 (4) : 229-35
Yamamoto T. et al
White, fribrous, papular lesion associated with SLE : is this an ongoing scar following vascular involvement.
Linardaki GP, et al
Pure red cell aplasia as presentation of SLE: antibodies of erythropoietin
Scand J. Rheumatol 1999; 28 (3): 189-91
Romero Ganuza FJ. et al
Acute transverse myelitis in SLE
Rev Clin Esp. 1999 Apr; 199(4): 218-21 Review Spanish.
Stratta P. et al
Correlation between CMV infection and Raynaud's Phenomenon in lupus nephritis.
Nephron 1999 jun; 82(2): 145 - 154
Thomeer M, et al
SLE, eosinophilia and Loffler's endocarditis. An unusual association
Eur Respir J. 1999 Apr; 13(4) : 930 - 3
Senecal JL, et al
Severe exacerbation of SLE after hepatis B vaccination and importance of pneumococcal vaccination in patients with autosplenectomy
Arthitis Rheum. 1999 jun; 42(6) : 1307 - 8.
Sherer Y, et al
Succesful treatment of SLE cerebritis whith intravenos immunoglobulin
Clin Rheumatol 1999 ; 18(2) : 170 - 3
Giorgi D, et al
Optic neuropathy in SLE and antiphospholipid syndrome:
Clin Rheumatol. 1999; 18(2): 124- 31
Cervera R, et al
Morbidity and mortality in SLE during a 5- year period. A multicenter prospective study of 1000 patients.
Medicine (Baltimore) 1999 May; 78(3) : 167- 75
Huong DL, et al
Renal involvement in SLE. A study of 180 patients from a single center
Medicine (Baltimore) 1999 May; 78(3) : 148-66
Sibbitt WL Jr, et al
Neuropsyhiatric SLE
Confr. Ther. 1999 Apr; 25(4) : 198-208
Davis GL
Platelet specific alloantigens
Clin Lab Sci 1998 Nov- Dec; 11(6) : 356 - 61
De. Jong BM, et al
Regional specific changes of cerebral metabolism in SLE identified by positron emission tomography.
Eur Neurol. 1999; 41(4): 1807 - 93
Neri R, et al
A case of SLE with acute, subacute and chronic cutaneous lesions succesfully treated with tapsone.
Wallance Dj.
Apheresis for lupus erythematosus
Lupus 1999; 8(3): 174 - 80
Monthermoso A, et al
Association of antiphospholipid antibodies with retinal vascular disease in SLE
Semin Arthritis Rheum 1999 Apr; 28(5) : 326 - 32
Khoo KL, et al
Recurent right pleural effusion in a joung man
Aust NZ J Med. 1999 Apr; 29(2) : 273 - 4
Messmer EM, et al
Vasculitic peripheral ulcerative keratitis
Surv. Ophthalmol 1999 Mar - Apr; 43(5): 379 - 96
Lew DB, et al
Adverse reaction to prednisone in a patient with SLE
Pediatr Dermatol 1999 Mar - Apr; 16(2): 146 - 50
Nossent HC
Factors associated with active SLE after end stage renal disease.
J. Rheumatol 1999 May; 26(5): 1210 - 1
Dhond MR, et al
Coronary artery aneurysmus associated with systemic lupus
Clin Cardiol 1999 May; 22(5): 373
Golleau R, et al
Congenital atrioventricular block
Arch Mal Coeur Vaiss. 1999 Apr; 92 Spec NO1: 47-55
Saraux A , et al
Environemental factors may modulate anti-Pl antibody production in family members of patients with systemic LE.
Galindo Rodriguez G, et al
Cyclophosphamide pulse therapy in optic neuritis due to SLE
Am J Med. 1999 Jan; 106(1): 65-9
Wang C, et al
Discontinuation of antimalarial drugs in SLE
J. Rheumatol 1999 Apr; 26(4): 808-15
OJO AO, et al
Dialysis mortality and the risk of allograft thrombosis in adult renal transplant recipients.
Kidney int. 1999 May; 5515: 1952 - 60
Harada T, et al
Therapeutic apheresis for renal diseases
Ther Apher 1999 Aug; 2(3): 193 - 8
Shimizu M, et al
Present status of therapeutic Apheresis in Japan survey report
Ther Apher '98 Aug; 2(3): 172 - 81
Satomi A, et al
Plasma exchange for thrombocytopenia in anti PL syndrome: case report.
Ther Apher: 1998 May ; 2(2) : 157- 9
Teicharann J, et al
Bone metabolism and bone mineral density of SLE at the time of diagnosis
Rheummatol int. 1999; 18(4): 137- 40
Carneron JS.
Lupus nephritis
J Am Soc Nephral 1999 Feb; 10(2): 413-24
Menon S, et al
A longetudinal study of anticardiolipin antibody and cognitiv functioning in SLE.
Hanly J.G, et al
A prospective analisys of congenitive function and anticondiolipin antibodies in SLE
Arthritis Rheum. 1999 Apr; 42(4) :735-41 728-34
Fernandez- Nebro A, et al
Chronic or recurent headache in patients with SLE : a case control study
Lupus 1999; 8(2): 151-6
Foster MH, et al
Lupus nephritis: update on pathogenesis and disease mechanisms
Semin Nephrol 1999 Mar; 19(2): 173-81
Hahn B.H. - Patogenesis of systemic lupus erythematosus in "Textbook of Rheumatology" 5TH Ed. Kelley, Hanis, Ruddy, Sledge (Eds)- W.B Saunders, 1997, pag. 1015 - 1024
Lahita R.G. - Clinical presentation of systemic lupus erythematosus in "Text book of Rheumatology" 5th Ed. Kelley,Hanis, Ruddy,Sledge (Eds) - W.B. Saunders, 1997, pag. 1028 - 1037
Hahn B.H. - Management of systemic lupus erithematos in "Textbook of Rheumatology" 5th Ed. Kelley,Hanis, Ruddy, Stedge (Eds - W.B. Saunders, 1997, pag. 1040 - 1054
Asherson R.A, Cervera R - Antiphospholipide syndrom in " Textbook of Rheumatology" 5th Ed. Kelley, Hanis, Ruddy, Sledge (Eds) - W. B. Saunders, 1997, pag. 1057 - 1063
Gladman D.D., Urowitz M.B. - Systemic lupus erythematosus - Clinical Features Ch. 7.1.1. - 7.1.16 in "Rheumatology" - Klippel J.H., Dieppe P.A. (Eds). 2nd Ed. Mosby 1998.
Edberg C.J., Salmon J.E., Kimberly R.P - Systemic lupus erythematosus immunopathology in "Rheumatology" - Kllipel J. H., Dieppe P.A. (Eds). 2nd Ed. Mosby 1998 Ch. 7.2.1 - 7.2.11
Harley J.B., Moser K.L. - Sistemic lupus erythematosus - Genetics of Lupus in " Rheumatology" - Klippel J.H., Dieppe P.A. (Eds) . 2nd Ed. Mosby 1998 Ch. 7.3.1 - 3.5
Elkon K.B. - Autoantibodies in systemic lupus erythematosus in " Rheumatology" - Klippel J.H.,Dieppe P.A. (Eds) 2nd Ed. Mosby 1998 Ch. 7.5.1 - 5.9
Crow M.K., Friedman S.m. - Systemic lupus erythematosus - Klippel J.H., Dieppe P.A. (Eds). 2ndEd. Mosby 1998 Ch. 7.6.1 - 6.10
Klippel J.H. - Systemic lupus erythematosus - Management in "Rheumatology" - Klippel J.H.,Dieppe P.A. (Eds). 2nd Ed. Mosby 1998 Ch. 7.7.1 - 7.7.
Ballow J.E. - Renal biopsy in systemic lupus erythematosus in "Rheumatology" - Klippel J.H., Dieppe P.A. (Eds) 2nd Ed. Mosby 1998 Ch. 7.8.15 - 8.16
Lockshin M.D.- Nephritis in a pregnant lupus patient in " Rheumatology" - Klippel J.H., Dieppe P.A. (Eds). 2nd Ed. Mosby 1998 Ch. 7.8.17 - 8.18
Habn B.H. - Systemic lupus erythematosus in " Harrison's principles of internal Medicine" 13th Ed. Mc Graw Hill 1994 Pag. 1643 - 1648
Popescu Eugen, Ionescu Ruxandra - Lupusul eritematos sistemic īn "Compendiu de Reumatologie". Ed. Tehnica 1997 Pag. 170-190.
Alarcon GS, et al
Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups: III a comparison of characteristics early in the natural history of the LUMINA cohort.
Lupus in Minority populations: Nature vs. Nurture.
Lupus. 1999;8(3): 197-209
Nagy L, et al
Acquired C1 inhibitor deficiency associated with systemic lupus erythematosus, secondary antifosfolipid syndrome and IgM monoclonal paraproteinaemia.
Sabbadini MG, et al.
Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus patients without overt neuropsychiatric manifestations.
Lupus. 1999;8(1):11-9
AI-Jaraliah K,et al
Systemic lupus erythematosus in Kuwait - hospital based study.
Lupus 1998; 7(7): 434- 8
Galeazii M. et al
Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in 566 European patients with systemic lupus erythematosus: prevalence, clinical associations and correlation with other autoantibodies. European Concerted Action on the Immunogenetics of SLE.
Clin Exp Rheumatol. 1998 Sep-Oct; 16(5): 541-6
Xie SK, et al
Long term follow-up of patients with systemic lupus erythematosus.
J Dermatol. 1998 Jun;25(6):367-73
Tamura A,et al
Cardiac tamponade due to systemic lupus erythematosus in a 7-year-old boy with selective IgG subclass deficiency
Eur J Pediatr.1998 Jun;157(6): 475-8
Alarcon GS, et al.
Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups: II. Features predictive of disease activity early in its course. LUMUNA Study Group. Lupus in minority populations, nature versus nurture.
Arthritis Rheum. 1998 Jul;41(7): 1173-80
Petrovic R, et al
Anticardiolipin antibodies and clinical spectrum of antiphosfolipid syndrome in patients with systemic lupus erythematosus.
Vojnosanit Pregl. 1998 Mar-Apr; 55(2 Suppl):23-8
Tsao Bp, et al.
The genetic basis of systemic lupus erythematosus.
Proc Assoc Am Physicians. 1998 Mar-Apr;110(2): 113-7 Review.
Sfikakis PP, et al
Headache in systemic lupus erythematosus: a controlled study.
Br. J Rheumatol. 1998 Mar;37(3): 300-3
Lujan Galan M., et al
(Sistemic lupus erythematosus and pyeloureteral obstruction.
Description of a case).
Arch Esp Urol. 1998 Jan-Feb;51(1): 94-5. Spanich.
|
