UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE
" CAROL DAVILA" - BUCURESTI
FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA
CLINICA DE MEDICINA INTERNA SI REUMATOLOGIE
SPITALUL CLINIC " SF. MARIA"
PROF. DR. EUGEN POPESCU
ASPECTE CLINICE,
PARACLINICE SI EVOLUTIVE IN
FORMELE SEVERE DE LUPUS
ERITEMATOS SISTEMIC
LUCRARE ELABORATA IN CLINICA DE
MEDICINA INTERNA SI REUMATOLOGIE A SPITALULUI
" SF. MARIA" BUCURESTI
CONDUSA DE PROF. DR. EUGEN POPESCU
I. INTRODUCERE
II. PARTEA GENERALA
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC - DEFINITIE
INCIDENTA PREVALENTA
ETIOPATOGENIE
FACTORII GENETICI
FACTORII DE MEDIU
FACTORII IMUNOLOGICI ANOMALII IMUNE
MANIFESTARI CLINICE
CRITERIU DEFINITIE
1. Rash malar Eritem facial fix, plat sau în relief pe
Tipul afec-
tarii renale Modificari Histologice Prezentare clinica Diagnostic
Nefrita lupica
mezangiala Hipertrofie mezangiala Pâna la 25% fara Bun
Ac anti ADn
Nefrita lupica Proliferare mezangiala, Proteinurie blînda Moderat
<1g/24 h) si
<50 % din glomerum si titru crescut de Ac
Glomerulo- >50% din glomeruli Proteinurie moderata Prost
nefrita difuza afectati,depozite pîna la abundenta,hema-
proliferativa imune subendote- turie cu cilindri hematici
hematoxilinici Ac anti AND la toti pacientii
prezenti prezenti
Glomerulo- Depozite imune La 2/3 din pacienti prote- Moderat
nefrita mem- granulare subepi- inurie la valorile din sindro-
branoasa teliale mul nefrotic, hematurie
miceoscopica, HTA, C3 si
Ac anti ADN normali.
si globala,semilune
fibroase si scleroza
INDICI DE ACTIVITATE Hipercelularitate glomerulara
Exudat leucocitar
Necroza fibrinoida
Semilune celulare
Trombi hialini
Inflamatie tulointerstitiala
INDICI DE CRONICITATE
Leziuni glomerulare: Scleroza glomerulara
Semilune fibroase
Leziuni tubulointerstitiale: Atrofie tubulara
SISTEMUL NERVOS CENTRAL
Manifestarile neuropsihice apar la 66% din pacientii cu LES. Fiziopatologia acestor manifestari clinice nu este în întregime înteleasa, oricum tromboza si vasculita nu sunt responsabile de manifestari neuropsihice observate. Manifestarile din partea SNC includ convulsii, tulburari psihice si afectarea nervilor cranieni. Frecventa afectarii organice a SNC în LES a fost apreciata între 35-75%. Sistemul nervos periferic este afectat în peste 18% din cazuri.
Convulsiile se întîlnesc la 15-20% din pacientii cu LES. Fiziopatologia acestor manifestari clinice nu este în întregime înteleasa,oricum tromboza si vasculita nu sunt responsabile de manifestari neuropsihice observate. Manifestarile din partea SNC includ convulsii ,tulburari psihice si afectarea nervilor cranieni. Frecventa afectarii organice a SNC în LES a fost apreciata între 35-75%.
Sistemul nervos periferic este afectat la peste 18% din pacienti. Convulsiile se întâlnesc la 15-20 % din pacientii cu LES. Acestea pot avea cauze variate boala lupica prin vasculita lupica sau tromboza acuta,corticoterapia si hipertensiunea consecutiva,o problema metabolica concomitenta,precum uremia. Cel mai frecvent întâlnite sunt convulsiile tonico-clonice de tipul " grand mal", dar au fost raportate si alte tipuri precum convulsiile jacksoniene,psihomotorii si crizele de absenta. Ocazional, pacientii cu LES se pot prezenta cu "status epilepticus"
Tratamentul convulsiilor cuprinde anticonvulsivante corticoterapia, în special puls-terapia, a fost asociata cu " status epilepticus" si de aceea trebuie utilizata cu precautie. Terapia anticonvulsivanta la cei cu LES ridica si ea probleme de când lupusul indus medicamentos a fost asociat cu anticonvulsivantele. Exista adesea confuzii la pacientii cu AAN si convulsii recent instalate, convulsiile putând fi cauzate de LES sau pot fi urmarea anticonvulsivantelor.
Lupusul poate cauza tulburari psihice profunde la 50-67% din pacienti. Psihozele apar la peste 12% din cazuri,ca si variate sindroame de afectare organica.Depresia severa se întâlneste la pacientii cu LES si se pare ca e mai degraba o manifestare a bolii, decât o depresie reactiva care ar putea fi rezultatul bolii cronice. Tulburarile de somn sunt obisnuite în LES si nu au legatura cu depresia. Psihoza indusa de steroizi se întâlneste frecvent la pacientii cu LES care iau doze crescute de corticosteroizi pe perioade lungi. Anticorpii anti-proteina P ribozomala se întâlnesc la peste 60% din pacientii cu psihoza lupica si pot ajuta la diferentierea acesteia de psihoza post corticosteroizi.
Zece la suta din pacienti pot prezenta afectarea nervilor cranieni,care poate fi manifestarea de debut,însa în putine cazuri. Maduva spinala este rar afectata în LES,existând trei feluri de afectare mielita transversa, demielinizare si ocluzia ca rezultat al trombozei. Aceste manifestari sunt frecvent asociate cu anticorpi antifosfolipidici.
In primii 5 ani de boala incidenta accidentului cerebro-vascular este crescuta, numai în primul an fiind 6,6%. Pacientii cu anticorpi antifosfolipidici au un risc crescut de AVC.
Tulburarile motorii nu sunt obisnuite în LES. Corea este mai frecventa la copiii cu LES si a fost descrisa la adultii cu anticorpi antifosfolipide. Ea nu poate fi deosebita de corea Sydenham. Ataxia cerebeloasa si cea parkinsoniana se întîlnesc rar. Printre formele rare de afectare SNC se numara pseudotumor cerebri, disfunctii hipotalamice în special ca urmare a infarctelor talamice meningita aseptica mai ales în legatura cu consumul de AINS),miastenia,sindrom Eaton-Lambert, purpura
trombotica trombocitopenica. Prezenta microadenoamelor hipofizare la unii pacienti cu hiperprolactinemie e rar întâlnita în LES.
Sistemul nervos periferic este afectat la 3 pâna la 18% din pacienti si, în general, este vorba despre o neuropatie senzitiva sau mixta (senzorimotorie). de asemenea au fost raportate sindromul Guillan-Barre si mononevrita multiplex.
Diagnosticul de laborator al afectarii SNC în LES este dificil. Singurii indicatori utili prezenti în afectarea SNC sunt pleocitoza din LCR sau nivelul crescut de proteine în LCR RMN si tomografia cu emisie de pozitroni sunt cele mai relevante în diagnosticul afectarii cerebrale. Ele evidentieaza cel mai bine infarctele si demielinizarea cerebrala. Tomografia computerizata poate detecta leziunile focale, însa nu este de baza. Anticorpii anti-proteina P ribozonala si anticorpii antineuronali, ca si prezenta limfocitelor citotoxice contra mielinei în sînge pot fi utile, dar nu sunt specifice.
AFECTAREA CARDIOVASCULARA
Afectarea cardiaca este foarte frecventa în LES, între 30-50% din pacienti având diferite forme de afectare a cordului.Pericardita este cea mai frecventa forma si apare la 19-48% din pacienti. Durerea pleuro-pericardica poate apare oricând. Desi tamponada pericardica poate fi primul semn la prezentare, aceasta este rara, iar majoritatea pacientilor se prezinta cu durere si revarsate mici. Majoritatea pericarditelor la cei cu LES pot fi tratate cu AINS si/sau doze scazute de corticoizi. Ecocardiografia este cea mai buna pentru diagnosticul acestui tip de afectare.
Diagnosticul diferential al revarsatelor pericardice în LES trebuie facut cu tuberculoza si pericarditele bacteriene daca pacientul e imunosupresat. Daca se face pericardiocenteza, la culturile din lichidul pericardic trebuie obtinut germenele cauzator. Miocardita este rara în LES, între 5-10 % din pacienti, însotindu-se de febra, anomalii de conducere, nivele crescute de CPK, miozita si serozita. La pacientii cu LES si cu cardiomiopatie hipertensiva, diagnosticul diferential este dificil si necesita explorari extinse pâna la punerea diagnosticului final. Infarctul miocardic si tulburarile de conducere pot fi secundare cardiomiopatiei. Biopsia miocardica poate conduce la diagnosticul final, dar, ca majoritatea investigatiilor invazive, are o morbiditate crescuta la cei cu LES.
Suflurile cardiace sistolice se aud la peste 70% din pacientii cu LES . Acestea pot fi urmarea anemiei, febrei sau hipoxemiei si se întîlnesc în endocardita Libman-Sacks, o complicatie mai frecventa la cei cu anticorpi antifosfolipide. Valvele mitrala si aortica sunt mai frecvent afectate. Hipertensiunea pulmonara este mai frecventa la cei cu anticorpi antifosfolipide si cu suflu la pulmonara sau un zgomot II cardiac întarit în prezenta prelungirii PTT sunt indicii pentru acest diagnostic. Pentru confirmare sunt utile ecocardio-grafia si cateterismul cardiac. Dilatarea farmacologica interventionala a arterei pulmonare poate ajuta medicul sa aleaga o terapie adecvata. Pacientii care au insuficienta cardiaca severa sau hipertensiune pulmonara avansata pot cere transplant de cord sau plamân.
Vasculita este obisnuita în LES si este reflectata de prezenta petesiilor,infarcte digitale sau leziuni cutanate de tipul acnee. Afectarea arterelor mici si medii poate mima poliarterita nodoasa si poate produce manifestari localizate. Vasculita arterelor coronare mezenterice poate ameninta viata pacientului. Infarctul miocardic apare cu o frecventa crescuta la cei cu LES ca rezultat al aterosclerozei avansate,vasculitei coronare sau emboliei coronare.
Fenomenul Roynaud în LES este prezent la 20% din pacienti si se asociaza adesea cu hipertensiunea pulmonara. El poate fi un semn de " Overleap Syndromes" Vasoconstrictia la nivelul degetelor poate produce ulceratii digitale; gangrena si autoamputatie.
AFECTAREA PULMONARA
Plamânii sunt frecvent afectati la pacientii cu LES. Peste 50% din pacientii cu LES au forme de afectare pleurala de-a lungul vietii. Revarsatele pleurale, majoritatea exsudate sunt mai putin întîlnite decât durerea si simpla pleurita. Durerea produsa de pleurita poate fi severa si trebuie diferentiata de embolia pulmonara si pneumoniile infectioase.
Cea mai frecventa anomalie a functiei pulmonare în LES este reducerea capacitatii de difuziune a monoxidului de carbon (DLCO). Evidentierea unei afectiuni obstructive sau restrictive severe în LES este neobisnuita, desi poate fi manifestarea majora în unele forme de afectare.
Mai putin frecvent, afectarea parenchinului pulmonar poate apare brusc sub forma unei pneumonite acute,dispnee,durere pleurala. Pneumonita interstitiala si fibroza cronica pot fi rezultatul unui astfel de sindrom. In general aceasta afectare parenchimatoasa poate fi tratata cu doze mari de corticosteroizi, cu îmbunatatirea functiei pulmonare. Hemoptiziile si hemoragiile pulmonare sunt urgente si pot fi rezultatul unor numeroase procese reversibile , precum pneumonita , embolia pulmonara. Micsorarea ariei pulmonare pe radiografie este rezultatul slabiciunii diafragmului sau paraliziei si este considerata de multi expert un semn tipic de LES.
AFECTAREA CUTANATA
Nouazeci la suta din pacientii cu LES au afectare cutanata, însa doar 40% au sensibilitate la RUV si acestia sunt majoritatea caucazieni. Pacientii negri sunt mai putin sensibili la RUV. Prevalenta este de 57% la caucazieni si 11% la negri.
CLINIC LABORATOR
Tromboze nervoase Anticorpi anti-cardiolipine IgG
(titruri medii crescute)
Tromboze arteriale Anticorpi anti-cardiolipine IgM
(titruri medii crescute)
Avorturi spontane recurente Test pozitiv pentru anticoagulantii
lupici
Trombocitopenie
EXPLORARI PARACLINICE
ANOMALII HEMATOLOGICE
Elementele figurate ale sângelui si calea coagularii pot fi afectate la pacientii cu LES, ultima fiind în general rezultatul sindromului antifosfolipidic.
60%-80% din pacientii cu LES au anemie ca o consecinta a bolii cronice.Anemia hemolitica autoimuna se întîlneste la mai putin de 10% din pacienti, însa testul Coombs este pozitiv la 20-60%.
Leucopenia apare la peste 50% din pacientii cu LES si se asociaza cu granulocitopenie sau limfopenie. Anticorpii pot fi îndreptati împotriva ambelor tipuri de elemente figurate, cât si împotriva oricarui precursor al lor.
Când sunt îndreptate împotriva celulei stem pot cauza anemie aplastica. Majoritatea leucopeniilor pot fi reversibile cu terapie imunosupresiva. Leucopenia,adesea un bun indice de gravitate a activitatii bolii, poate sa apara si ca raspuns la terapia citotoxica.
Trombocitopenia, întâlnita la 30-50% din pacienti, este cauzata fie de anticorpii antiplachetari sau de anticorpii antifosfolipide. Ambii pot cauza trombocitopenie severa (<50.000). Ultimii raspund prompt la terapia cu corticoizi si alte imunosupresive. Transfuzia cu plachete este în general contraindicata în LES din cauza posibilitatii ca pacientul sa fie expus la noi antigene.
Anticorpii specifici pentru factorii de coagulare se întâlnesc în LES si se asociaza frecvent cu sîngerare. Acesti anticorpi sunt îndreptati cel mai adesea împotriva factorilor II, VIII, IX, XI sau XII. De asemenea se poate întâlni sindromul von Willebrand dobândit.
Anticoagulantii lupici se întâlnesc obisnuit la pacientii cu LES si se asociaza cu PTTs crescut moderat sau important. Aceasta anomalie este însotita de hipercoagulare si nu de sîngerari importante. Sîngele unui pacient cu LES poate fi hipercoagulabil din alte câteva motive în afara de anticorpii procoagulanti acestea includ deficitele ereditare de factori C,S sau antitrombina III. Pierderea urinara de antitrombina 3 la pacientii cu sindrom nefrotic conduce de asemenea la o stare de hipercoagulabilitate.
ANOMALII SEROLOGICE
Testele de laborator imunologice, mai complexe, pot confirma diagnosticul suspectat pe baze clinice sau pot conduce la un diagnostic eronat de LES cind lipsesc manifestarile clinice.
Specificitatea redusa a acestor teste si lipsa unei standardizari contribuie la aceste confuzii. Cele mai utile teste sunt imunofluorescenta pentru anticorpii antinucleari, testul pentru detectarea anticorpilor anti-ADn nativ (dublu catenar) si complementul hemolitic total (CH50). Toate aceste teste pot suferi variatii largi: anticorpii antinucleari datorita variabilitatii substratului anti-ADN datorita contaminarii cu ADNss si reactivitatii încrucisate cu fosfolipide; CH50 datorita labilitatii termice a complementului.
Prima manifestare datorata prezentei anticorpilor antinucleari a fost descrisa de Hargraves în 1948 sub numele de fenomenul celulei LE. Celula LE este un polimorfonuclear neutrofil cu nucleul împins la periferie de o masa mare omogena (colorata în rosu cu eozina) care reprezinta nucleul denaturat al altor leucocite. Formarea celulei LE " in vitro" este urmarea actiunii anticorpilor antinucleari din serul bolnavului asupra nucleoproteinelor din nucleul leucocitelor. Sub actiunea lor nucleul celulei agresate îsi pierde structura cromatiniana, devine inert si se transforma în corpuscul omogen sau corp hematoxilinic. Acesta este apoi fagocitat de leucocite intacte care devin astfel lelule LE. O metoda mai fidela si frecvent utilizata pentru detectarea anticorpilor antinucleari este imunoflorescenta indirecta. Prin aceasta tehnica anticorpii antinucleari au fost detectati la peste 95% dintre bolnavi. Serul pacientului care contine anticorpi antinucleari se pune în contact cu un substrat celular bogat în nuclee (ficat sau rinichi de sobolan,culturi celulare sau linii celulare). Ulterior preparatul este incubat cu ser antiglobulina umana marcat cu izotiocianat de fluoresceina care va permite vizualizarea în lumina ultravioleta a fixarii anticorpilor specifici pe substrat. Când rezultatul este pozitiv, nucleul apare cu o fluorescenta stralucitoare. Fluorescenta apare sub diverse aspecte omogena, inelara, patata, nucleara în functie de specificitatea anticorpilor fata de diverse structuri din nucleu.
Fluorescenta omogena este data de prezenta anticorpilor anti-nucleoproteine (DNA- histone) si anti-histone.
Anticorpii anti- ADN dublu catenar dau fluorescenta inelara si au o mare specificitate pentru LES. Se întâlnesc la 80% din pacientii cu LES, mai ales când boala este activa si se asociaza cu afectare renala. Deoarece pentru diagnosticul LES este importanta prezenta anticorpilor anti-ADN dublu catenar, iar substratul folosit în tehnica anterioara contine o cantitate semnificativa de AND denaturat, pentru detectarea acestor anticorpi se foloseste drept substrat chinetoplastul unui hemoflagelat denumit Crithidia Luciliae, bogat în ADN dublu catenar.
Aspectul patat indica prezenta anticorpilor fata de un grup de proteine (antigene) acide nucleare extractibile din nuclee cu solutii saline. Deoarece aceste antigene asupra carora actioneaza anticorpii nu au putut fi identificate întotdeauna, ele au fost denumite fie dupa initialele primului bolnav la care s-au descris fie dupa numele bolii primului bolnav explorat. De exemplu, anticorpii anti-Sm sunt denumiti dupa numele primului bolnav Smith, anticorpii anti- SS-A (RO) sunt anticorpi fata de antigenul A identificat în sindromul Sjogren. Anticorpii anti-Sn desi se întâlnesc doar la 30% din bolnavi au mare specificitate pentru LES, fiind prezenti exclusiv în aceasta boala. Ei sunt considerati alaturi de anticorpii anti-AND dublu catenar autoanticorpi marker. Anticorpii anti Sn reactioneaza încrucisat cu proteina P24 gag gasita în retrotrovirusuri. Proteinele Sn sunt complexate cu molecule mici de RNA bogate în uridina (U1, U2, U4, U5, U6), realizând un complex ribonucleoproteic Sn RNP (small nuclear RNP). In acest complex se gaseste si antigenul U1RNP. Anticorpii anti- SS-A (RO) si anti SS-B (LA) au fost initial identificate în sindromul Sjogren. Anticorpii anti-Ro se asociaza frecvent cu fotosensibilitatea si cu lupusul neonatal cu bloc atrioventricular congenital. Aspectul nucleolar indica prezenta anticorpilor anticyclin /PCNA ( Proliferating Cell Nuclear Antigen ). Acest antigen este o proteina auxiliara a polimerazei a a ADN.
Multi reumatologi cred ca exista lupus cu AAN negativi, dar acesta este probabil datorat unui artefact al substratului. Ocazional, alti anticorpi (anti-Ro, anti-La si alti anticorpi RNP) pot fi întîniti în absenta AAN. De altfel si AAN pot fi gasiti la o gama larga de persoane care nu au lupus, precum vîrstnicii, gravidele, cei ce iau anumite medicamente si în anumite sindroame virale.
Anticorpii anticetoplasmatici în functie de antigenele cu care reactioneaza sunt anti-ARN monocatenar si de transfer, antiproteina P ribozonala. Acestia din urma se asociaza frecvent cu manifestarile neuropsihice ale LES.
Alti anticorpi întâlniti frecvent în LES sunt cei îndreptati împotriva determinantilor antigenici de suprafata a celulelor hematopoetice (eritrocite, trombocite, limfocite).
Astfel anticorpii antieritrocitari sunt frecvent din clasa IgG, activi la cald, fixatori de complement, detectati prin testul Coombs.
Anticorpii antilimfocitari frecvent întîlniti sunt cei îndreptati împotriva determinantilor antigenici de suprafata a limfocitelor. Existenta anticorpilor cu specificitate fata de T supresor (CD8 ) contribuie în mod suplimentar la defrenarea liniei limfocitare B si la productia exagerata de autoanticorpi. Subpopulatia Ts (CD8 ) este scazuta, iar cea TH(CD4 ) este crescuta. Explorarea imunitatii celulare arata existenta unei anergii la toate testele cutanate.
Anticorpii antifosfolipide reprezinta o familie de imunoglobuline cu specificitati diferite, anticoagulanti circulanti, anticorpi anticardiolipina. Ei recunosc ca epitop legaturi fosfodiester din structura membranei celulare si sunt responsabile de aparitia fenomenelor trombotice.
Anticorpii din LES sunt imunoglobulune de tip M sau G, cei mai patogeni anticorpi fiind cei de tip IgG.
Nivelul gamoglobulinelor este crescut la majoritatea bolnavilor. Existenta crioglobulinelor si nivelul crescut de complexe imune sunt frecvent întîlnite în special în perioadele active de boala.
Titrul complementului hemolitic (CH50) si a fractiilor sale (mai ales C3) sunt scazute , ceea ce reflecta activarea si fixarea lor de catre complexele imune. Unii pacienti prezinta deficiente congenitale ale fractiilor de complement, în special C2 si C4. Alta perturbare imuna poate fi reprezentata de existenta unor titruri crescute de factor reumatoid.
AUTOANTICORPII INTALNITI IN LES
Antigen Frecventa în Asocieri Asocieri si
LES (%) Alte anomalii clinice reactii în-
crucisate
AND dc(nativ) 80% Rar Afectare Trombocite
Renala
ADNss 90% Frecvent în bo- Lipide(cardio-
lile reumatolo- lipine)
gice Heparin sul-
fat,Vimentin
Proteoglicani
Trombocite
IgG (factor 30% PAR Histone
Reumatoid) SS-A /Ro
Ro fSS-A 50% Sindrom Sjogren Afectare La/SSB
Bloc atrioventri- pulmonara factor reu-
cular complet renala sau matoid
congenital cutanata
Lupus neonatal Deficit C2
Lupus cutanat
Subacut
La/SSB 15% Sindrom Sjogren Ro/SSA
Sn 35% Afectare U1RNP
Izolata a
SNC
U1RNP 50%
Histone 40% LES indus medicamentos
Lipide ? AVC Fosfolipide
Avort ADN
Corea
Hematii 10-15% Anemie hemolitica Anemie
Autoimuna
Trombocite <10% Purpura trombo- Trombocitopenie AND
citopenica idiopa-
tica
Limfocite >
Proteina P
Ribozonala Psihoze
Celula
nervoasa 40% Afectare neurologica
EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE
Anomalii la examenul de urina cu aparitia cilindrilor leucocitari, eritrocitari, granulosi si proteinurie pot ridica suspiciunea de nefrita lupica. Desi azotul ureic din sînge (BUN) si creatinina nu sunt crescute de obicei la începutul bolii, ele pot fi utile pentru evaluarea unui pacient a carui boala progreseaza.
EVOLUTIE, PROGNOSTIC IN LES
Prognosticul bolii este în general dictat de leziunile renale, neurologice si cardiace.
La unii pacienti cu nefrita lupica este mai adecvata recomandarea pentru dializa sau transplantul renal decât tratamentul imunosupresiv. Pacientii care se prezinta cu nivelul creatininei serice 2,4 mg/dl, la care creatinina a crescut lent într-o perioada de câtiva ani au de obicei leziuni renale ireversibile. Rasa neagra si hematocritul peste 26% de asemenea prezinta risc crescut pentru afectare renala în stadiu avansat. Inversibilitatea leziunilor poate fi confirmata de un scor de cronicitate crescut si scorul de activitate scazut la biopsia renala. Rata de supravietuire la 2 ani la pacientii cu LES cu transplant renal este de 85%, la cei cu grefa renala rata de supravietuire la 1 an si la 5 ani fiind de 68% si 54%. O scadere a scorului de activitate a bolii sau a numarului de pusee de boala apare de obicei dupa initierea dializei sau transplant.
Decesul este crescut cel mai frecvent de infectii sau nefrita severa.Alte manifestari ale LES care sunt de obicei fatale includ cardita, pneumonita, hipertensiunea pulmonara, cerebrita, AVC, infarctul miocardic, perforatia intestinala în zonele cu vasculita si trombozele arteriale extracraniene.
Prognosticul pacientilor cu LES a fost considerabil îmbunatatit în ultimele patru decade. Vîrstnicii, barbatii si pacientii cu venituri mici ce nu beneficiaza de asistenta medicala adecvata au cea mai mare rata de mortalitate. Ratele de supravietuire actuale trebuie comparate cu cele raportate de Harvey în 1954, acestea fiind de 78% la 1 an si 52% la 4 ani. Cel putin unele din aceste îmbunatatiri trebuie atribuite unor mai bune metode de tratament. Oricum rata de supravietuire actuala nu este satisfacatoare, fapt care impune o abordare mai eficienta în tratamentul lupusului sistemic.
RATA ACTUALA DE SUPRAVIETUIRE IN LES
(conform KELLEY 1997)
Numarul de ani de la diagnostic Procent de supravietuitori
In puseele de activitate, raspunsul la terapie a fost urmatorul
CAZURI CLINICE
pe spate eruptie eritematoasa si descuamativa
a globuline = 21,08%
C O N C L U Z I I
Din studierea lotului prezentat a rezultat polimorfismul manifestarilor clinice si de laborator.
Evolutia si prognosticul au fost determinate de afectarea sistemului nervos, renala si de infectiile intercurente.
In general raspunsul la tratament (corticoterapie per os sau pulsterapie asociat cu imunosupresie) a fost favorabil.
In lotul studiat numarul cazurilor cu evolutie severa a fost relativ mic datorita diagnosticului precoce si tratamentului relativ - agresiv instituit.
Din datele prezentate rezulta necesitatea urmaririi atente clinice si paraclinice a bolnavilor.
B I B L I O G R A F I E
Macanovic M, et al.
Anti DNA antibodies in the urine of lupus nephritis patients.
Nefrol Dial Transplant 1999 jun, 14(6), 1418- 24 Kowal C, et al
Molecular mimicry between bacterial and self antigen in a patient with SLE
Emj Immund 1999 jun; 29(6): 1901 - 11
Sinigalia L, et al
Deteminants of bonne mass in SLE: a crass sectional study on premenopausal women
J. Rhematol 1999 jun; 26 (6): 1280 - 4.
Carneiro J.R et al
Double blind, raudomized, placebo controlled clinical trial of methotrexat in SLE
J. Rheumatol 1999 jun; 26 (6) : 1275 - 9
Hoji Muhammad ismail Hussain i, et al
Childhood cerebral lupus in a Oriental population
Brain Dev. 1999 jun ; 21 (4) : 229-35
Yamamoto T. et al
White, fribrous, papular lesion associated with SLE : is this an ongoing scar following vascular involvement.
Linardaki GP, et al
Pure red cell aplasia as presentation of SLE: antibodies of erythropoietin
Scand J. Rheumatol 1999; 28 (3): 189-91
Romero Ganuza FJ. et al
Acute transverse myelitis in SLE
Rev Clin Esp. 1999 Apr; 199(4): 218-21 Review Spanish.
Stratta P. et al
Correlation between CMV infection and Raynaud's Phenomenon in lupus nephritis.
Nephron 1999 jun; 82(2): 145 - 154
Thomeer M, et al
SLE, eosinophilia and Loffler's endocarditis. An unusual association
Eur Respir J. 1999 Apr; 13(4) : 930 - 3
Senecal JL, et al
Severe exacerbation of SLE after hepatis B vaccination and importance of pneumococcal vaccination in patients with autosplenectomy
Arthitis Rheum. 1999 jun; 42(6) : 1307 - 8.
Sherer Y, et al
Succesful treatment of SLE cerebritis whith intravenos immunoglobulin
Clin Rheumatol 1999 ; 18(2) : 170 - 3
Giorgi D, et al
Optic neuropathy in SLE and antiphospholipid syndrome:
Clin Rheumatol. 1999; 18(2): 124- 31
Cervera R, et al
Morbidity and mortality in SLE during a 5- year period. A multicenter prospective study of 1000 patients.
Medicine (Baltimore) 1999 May; 78(3) : 167- 75
Huong DL, et al
Renal involvement in SLE. A study of 180 patients from a single center
Medicine (Baltimore) 1999 May; 78(3) : 148-66
Sibbitt WL Jr, et al
Neuropsyhiatric SLE
Confr. Ther. 1999 Apr; 25(4) : 198-208
Davis GL
Platelet specific alloantigens
Clin Lab Sci 1998 Nov- Dec; 11(6) : 356 - 61
De. Jong BM, et al
Regional specific changes of cerebral metabolism in SLE identified by positron emission tomography.
Eur Neurol. 1999; 41(4): 1807 - 93
Neri R, et al
A case of SLE with acute, subacute and chronic cutaneous lesions succesfully treated with tapsone.
Wallance Dj.
Apheresis for lupus erythematosus
Lupus 1999; 8(3): 174 - 80
Monthermoso A, et al
Association of antiphospholipid antibodies with retinal vascular disease in SLE
Semin Arthritis Rheum 1999 Apr; 28(5) : 326 - 32
Khoo KL, et al
Recurent right pleural effusion in a joung man
Aust NZ J Med. 1999 Apr; 29(2) : 273 - 4
Messmer EM, et al
Vasculitic peripheral ulcerative keratitis
Surv. Ophthalmol 1999 Mar - Apr; 43(5): 379 - 96
Lew DB, et al
Adverse reaction to prednisone in a patient with SLE
Pediatr Dermatol 1999 Mar - Apr; 16(2): 146 - 50
Nossent HC
Factors associated with active SLE after end stage renal disease.
J. Rheumatol 1999 May; 26(5): 1210 - 1
Dhond MR, et al
Coronary artery aneurysmus associated with systemic lupus
Clin Cardiol 1999 May; 22(5): 373
Golleau R, et al
Congenital atrioventricular block
Arch Mal Coeur Vaiss. 1999 Apr; 92 Spec NO1: 47-55
Saraux A , et al
Environemental factors may modulate anti-Pl antibody production in family members of patients with systemic LE.
Galindo Rodriguez G, et al
Cyclophosphamide pulse therapy in optic neuritis due to SLE
Am J Med. 1999 Jan; 106(1): 65-9
Wang C, et al
Discontinuation of antimalarial drugs in SLE
J. Rheumatol 1999 Apr; 26(4): 808-15
OJO AO, et al
Dialysis mortality and the risk of allograft thrombosis in adult renal transplant recipients.
Kidney int. 1999 May; 5515: 1952 - 60
Harada T, et al
Therapeutic apheresis for renal diseases
Ther Apher 1999 Aug; 2(3): 193 - 8
Shimizu M, et al
Present status of therapeutic Apheresis in Japan survey report
Ther Apher '98 Aug; 2(3): 172 - 81
Satomi A, et al
Plasma exchange for thrombocytopenia in anti PL syndrome: case report.
Ther Apher: 1998 May ; 2(2) : 157- 9
Teicharann J, et al
Bone metabolism and bone mineral density of SLE at the time of diagnosis
Rheummatol int. 1999; 18(4): 137- 40
Carneron JS.
Lupus nephritis
J Am Soc Nephral 1999 Feb; 10(2): 413-24
Menon S, et al
A longetudinal study of anticardiolipin antibody and cognitiv functioning in SLE.
Hanly J.G, et al
A prospective analisys of congenitive function and anticondiolipin antibodies in SLE
Arthritis Rheum. 1999 Apr; 42(4) :735-41 728-34
Fernandez- Nebro A, et al
Chronic or recurent headache in patients with SLE : a case control study
Lupus 1999; 8(2): 151-6
Foster MH, et al
Lupus nephritis: update on pathogenesis and disease mechanisms
Semin Nephrol 1999 Mar; 19(2): 173-81
Hahn B.H. - Patogenesis of systemic lupus erythematosus in "Textbook of Rheumatology" 5TH Ed. Kelley, Hanis, Ruddy, Sledge (Eds)- W.B Saunders, 1997, pag. 1015 - 1024
Lahita R.G. - Clinical presentation of systemic lupus erythematosus in "Text book of Rheumatology" 5th Ed. Kelley,Hanis, Ruddy,Sledge (Eds) - W.B. Saunders, 1997, pag. 1028 - 1037
Hahn B.H. - Management of systemic lupus erithematos in "Textbook of Rheumatology" 5th Ed. Kelley,Hanis, Ruddy, Stedge (Eds - W.B. Saunders, 1997, pag. 1040 - 1054
Asherson R.A, Cervera R - Antiphospholipide syndrom in " Textbook of Rheumatology" 5th Ed. Kelley, Hanis, Ruddy, Sledge (Eds) - W. B. Saunders, 1997, pag. 1057 - 1063
Gladman D.D., Urowitz M.B. - Systemic lupus erythematosus - Clinical Features Ch. 7.1.1. - 7.1.16 in "Rheumatology" - Klippel J.H., Dieppe P.A. (Eds). 2nd Ed. Mosby 1998.
Edberg C.J., Salmon J.E., Kimberly R.P - Systemic lupus erythematosus immunopathology in "Rheumatology" - Kllipel J. H., Dieppe P.A. (Eds). 2nd Ed. Mosby 1998 Ch. 7.2.1 - 7.2.11
Harley J.B., Moser K.L. - Sistemic lupus erythematosus - Genetics of Lupus in " Rheumatology" - Klippel J.H., Dieppe P.A. (Eds) . 2nd Ed. Mosby 1998 Ch. 7.3.1 - 3.5
Elkon K.B. - Autoantibodies in systemic lupus erythematosus in " Rheumatology" - Klippel J.H.,Dieppe P.A. (Eds) 2nd Ed. Mosby 1998 Ch. 7.5.1 - 5.9
Crow M.K., Friedman S.m. - Systemic lupus erythematosus - Klippel J.H., Dieppe P.A. (Eds). 2ndEd. Mosby 1998 Ch. 7.6.1 - 6.10
Klippel J.H. - Systemic lupus erythematosus - Management in "Rheumatology" - Klippel J.H.,Dieppe P.A. (Eds). 2nd Ed. Mosby 1998 Ch. 7.7.1 - 7.7.
Ballow J.E. - Renal biopsy in systemic lupus erythematosus in "Rheumatology" - Klippel J.H., Dieppe P.A. (Eds) 2nd Ed. Mosby 1998 Ch. 7.8.15 - 8.16
Lockshin M.D.- Nephritis in a pregnant lupus patient in " Rheumatology" - Klippel J.H., Dieppe P.A. (Eds). 2nd Ed. Mosby 1998 Ch. 7.8.17 - 8.18
Habn B.H. - Systemic lupus erythematosus in " Harrison's principles of internal Medicine" 13th Ed. Mc Graw Hill 1994 Pag. 1643 - 1648
Popescu Eugen, Ionescu Ruxandra - Lupusul eritematos sistemic în "Compendiu de Reumatologie". Ed. Tehnica 1997 Pag. 170-190.
Alarcon GS, et al
Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups: III a comparison of characteristics early in the natural history of the LUMINA cohort.
Lupus in Minority populations: Nature vs. Nurture.
Lupus. 1999;8(3): 197-209
Nagy L, et al
Acquired C1 inhibitor deficiency associated with systemic lupus erythematosus, secondary antifosfolipid syndrome and IgM monoclonal paraproteinaemia.
Sabbadini MG, et al.
Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus patients without overt neuropsychiatric manifestations.
Lupus. 1999;8(1):11-9
AI-Jaraliah K,et al
Systemic lupus erythematosus in Kuwait - hospital based study.
Lupus 1998; 7(7): 434- 8
Galeazii M. et al
Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in 566 European patients with systemic lupus erythematosus: prevalence, clinical associations and correlation with other autoantibodies. European Concerted Action on the Immunogenetics of SLE.
Clin Exp Rheumatol. 1998 Sep-Oct; 16(5): 541-6
Xie SK, et al
Long term follow-up of patients with systemic lupus erythematosus.
J Dermatol. 1998 Jun;25(6):367-73
Tamura A,et al
Cardiac tamponade due to systemic lupus erythematosus in a 7-year-old boy with selective IgG subclass deficiency
Eur J Pediatr.1998 Jun;157(6): 475-8
Alarcon GS, et al.
Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups: II. Features predictive of disease activity early in its course. LUMUNA Study Group. Lupus in minority populations, nature versus nurture.
Arthritis Rheum. 1998 Jul;41(7): 1173-80
Petrovic R, et al
Anticardiolipin antibodies and clinical spectrum of antiphosfolipid syndrome in patients with systemic lupus erythematosus.
Vojnosanit Pregl. 1998 Mar-Apr; 55(2 Suppl):23-8
Tsao Bp, et al.
The genetic basis of systemic lupus erythematosus.
Proc Assoc Am Physicians. 1998 Mar-Apr;110(2): 113-7 Review.
Sfikakis PP, et al
Headache in systemic lupus erythematosus: a controlled study.
Br. J Rheumatol. 1998 Mar;37(3): 300-3
Lujan Galan M., et al
(Sistemic lupus erythematosus and pyeloureteral obstruction.
Description of a case).
Arch Esp Urol. 1998 Jan-Feb;51(1): 94-5. Spanich.
|
