LUCRARE Apendicita acuta - principii de nursing chirurgical

Universitatea de Medicina si Farmacie CRAIOVA

Colegiul Universitar de Medicina

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Apendicita acuta - principii de nursing chirurgical

Coordonator stiintific:

Absolventa:

CUPRINS

I. Partea generala

Introducere

Anatomia si fiziologia apendicelui

Apendicita acuta

definitie

etiologie

patogenie

- anatomie patologica

clasificare

manifestari clinice

diagnostic pozitiv si diferential

- evolutie si complicatii

prognostic
II. Partea speciala

Material si metoda

Ingrijirea si tratarea bolnavilor cu apendicita

Concluzii si discutii

III. Bibliografie

I. PARTEA GENERAL

1. Introducere

Desi înca la sfârsitul erei premergatoare secolului 1, în lucrarea De arte medica, Cornelius Celsus a mentionat "suferinte ale regiunii cecale'', apendicele nu este cunoscut ca entitate anatomica decât în secolul XVI, când, în lucrarile anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat "apendicele cecal"; în secolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet, atât apendicele cât si valvula ileo-cecala; a trebuit sa mai treaca înca un secol pentru a fi izolate din cadrul asa ziselor "supuratii pericecale" sau "peritiflite" inflamatii proprii ale apendicelui si sa se întrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prin extirparea apendicului.

In anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatari anatomo-patologice si clinice statueaza filiatia "inflamatie apendiculara -peritonita localizata" si foloseste prima oara pentru definirea acestei leziuni notiunea de apendicita, termen care va fi adoptat de catre toate scolile medicale din lume.

Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind considerata urgenta chirurgicala abdominala în copilarie, adolescenta si la adultul tânar.

Mai putin de 2% din cazuri se gasesc la copii sub 2 ani, vârful incidentei se situează 424i86e ; în a doua si a treia decada de viata. Dupa aceasta scade, mai putin de 5% din cazuri fiind întâlnite la pacientii de peste 60 de ani.

Consideratii generale asupra apendicelui vermiform

2. Notiuni de anatomie si fiziologie a apendicelui

Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) sau simplu "apendicele" este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat în organ limfoid. El este implantat în cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform.

Rareori are directia rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansa cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos. Are o lungime variabila între 6-12 cm si un diametru de 5-8 mm.

La fat si nou-nascuti, apendicele prelungeste în jos fundul cecului si abia pe la vârsta de 5 ani dobândeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate pastra si la adult(2-3% din cazuri).

Situatie: apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, în loja cecala, împreuna cu cecul. El îl va urma pe acesta în diferitele lui pozitii (normala, înalta, joasa, ectopica). In afara însa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec, dar, oricare ar fi directia lui, punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3 cm sub deschiderea ileonul în cec si este marcat la exterior prin întâlnirea celor trei tenii musculare (acestea, si mai ales tenia libera, servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazei apendicelui).

Situarea apendicelui

Mijloace de fixare: apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala - mezoapendicele - care îi permite o mobilitate destul de mare, încât uneori poate chiar sa se angajeze într-un sac herniar. Alteori peritoneul îl fixeaza de organele din jur. Deseori el este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatii s.a.).

Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea pozitiilor apendicelui, care ne pare cea mai simpla, logica si usor de retinut este dupa Testut-Jacob. Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern si ascendent.

Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Se gaseste în partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vârful sau - când apendicele are o lungime obisnuita - poate ajunge pâna la strâmtoarea superioara a pelvisului.

Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia vârfului cecului, pâna în unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna. Vine înapoi în raport cu muschiul iliac si fascia sa; înainte - cu fundul cecului si cu peretele abdominal anterior; medial - cu cecul; lateral - cu ligamentul inghinal si spina iliaca antero-superioara).

Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se îndreapta spre interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care creeaza dificultati tehnice chirurgului.

Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) se insinueaza retrograd, înapoia cecului si chiar a colonului ascendent.

Statistica traditionala Testut-Lafforgue este contrazisa de Wakeley, care pe 10.000 de cazuri a obtinut urmatoarele rezultate: apendice retrocecal si retrocolic 65,28%; pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal 0,4%. Referirile manualelor de chirurgie accepta tot mai mult aceasta clasificare.

Conformatia interioara a apendicelui. La interior, apendicele are o cavitate canaliculara (cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal, detrirusuri celulare, iar la fat meconiu.

Structura apendicelui: prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului:

Tunica musculara: fibrele longitudinale grupate în cele trei tenii ale cecului, se prelungesc în peretele apendicelui formând un strat continuu. La vârful apendicelui musculatura este mai subtire, de aceea cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale;

Tunica submucoasa;

Tunica mucoasa: prezinta un numar extrem de mare de foliculi limfatici pe lânga glandele Lieberkuhn si numeroase celule argintafine endocrine;

Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular are o dispozitie complexa ce rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului lor initial si a fenomenelor de coalescenta care se produc în aceasta regiune.

Peritoneul cecal: în marea majoritate a cazurilor peritoneul înveleste în întregime cecul.

Peritoneul apendicular: pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca pe o ansa intestinala, îl înveleste complet si apoi formeaza un mezo-apendice, care se fixeaza pe cec si pe ileon.

Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaza o serie de plice si recesuri, cu o mare variabilitate individuala. Ele au o mare importanta chirurgicala. Se descrie un reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecala vasculara; un reces ileo-cecal inferior determinat de mezoapendice si plica ileocecala; unul sau mai multe recesuri retrocecale, determinate de plicele retrocecale.

Vase si nervi

Arterele apendicelui provin din artera ileo-colica. Ea emite:

artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului;

artera cecala posterioara mai voluminoasa, trece înapoia varsarii ileonului în cec;

artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara înapoia ileonului, apoi în marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica în peretii apendicelui.

Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculara însoteste în mod constant artera omonima. Când cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci venele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace.

Limfaticele: la nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste strânse comunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Distingem trei grupe de vase limfatice:

cele anterioare converg spre câteva noduri cecale anterioare situate în plica cecala vasculara;

cele posterioare se îndreapta spre un grup de noduri cecale posterioare;

vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc în nodurile situate în baza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni mai îndepartate. Din cele trei grupe de noduri limfa e colectata în grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici în nodurile mezenterice superioare. În cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reteaua limfatica a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui abdominal posterior.

3. Apendicita acuta - DEFINIŢIE

Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala, caracterizata prin inflamatia acuta a apendicului ileo-cecal si reprezinta una din cale mai frecvente cauze de suferinta abdominala si de interventie chirurgicala de urgenta.

Apendicita acuta este o boala frecventa în tarile civilizate. Inflamatia apendicului ileo-cecal se poate însoti de complicatii grave locale sau la distanta. De aceea precizarea diagnosticului si a momentului operator optim prezinta o mare importanta pentru vindecarea bolnavului fara risc sau cu risc minim

ETIOLOGIE

Etiologia apendicitei acute: este rara dar grava; în primii 20 de ani apendicita se întâlneste cel mai frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani.

Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-colic ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii apendicelui, pozitia retrocecala care favorizeaza "autoinfectia" prin exaltarea virulentei florei microbiene.

Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, sâmburi, oxiuri pot astupa complet lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagerând virulenta microbilor aflati într-o cavitate închisa, adevarat "tub de cultura".

Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate în fosa iliaca dreapta (la tâmplari) este determinata prin excitatia receptorilor atât de numerosi ai regiunii ileo-ceco-apendiculara deja inflamati.

Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-ul digestiv, determinând tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare.

Infectii acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida, pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute "epidemice" în cursul anginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista între amigdale si apendice, considerat "amigdala abdomenului", datorita bogatiei sale în foliculi limfoizi.

Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, pot determina prin "propagare" inflamatia apendicelui de origine enterogena, dând nastere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.

Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita.

Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau prin cale nervoasa prin reflexe viscero-viscerale.

Sindromul gonado-apendicular se întâlneste la fetele tinere hiperfoliculinice în perioada pre si intermenstruala. Se datoreste hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneza determina o diskinezie si congestie apendicularâ puternica.

Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfa alcatuita din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, în care domina colibacilul.

In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilul funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.

PATOGENIE                 

Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-apendiculara si infectioasa, factorii fiziopatologici infectiosi si neuro-dureros fiind cel mai constant întâlniti. Apendicita acuta însotita de leziuni infectioase este cel mai frecvent observata.

De asemenea se întâlneste frecvent apendicita acuta fara apendicita (apendicalgia) neînsotita de leziuni macroscopice dar obiectivata clinic prin dureri, leucocitoza, radiologie prin neinjectarea apendicelui în timpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari. Apendicita acuta fara leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai poate fi produsa de un diverticul apendicular inflamat.

El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventa cauza a apendicitei este însa infectia microbiana.

Infectia în apendicita acuta se poate produce:

pe cale hematogena;

pe cale mucoasa;

prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin ischemie si supuratie;

prin spasm neuromuscular (diskinezie).

Apendicita acuta prin infectie hematogena este rar întâlnita. Ea apare în timpul anginelor. starilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.

Infectia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot determina consecutiv o cangrena apendiculara.

Apendicita acuta prin infectie de origine mucoasa se declanseaza în cursul unui proces de colita, enterocolita, dizenterii, care favorizeaza inflamatia mucoasei apendicului si prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obisnuite a intestinului în urma transformarii în "cavitate închisa" a lumenului apendicular astupat de stercoliti sau diferiti corpi straini (viermi intestinali).

Apendicita acuta prin spasm neurovascular este consecutiva iritatiei interoreceptorilor apendiculari prin diferiti excitanti: alimentari, chimici, sau prin modificari ale pH-ului. Când flora microbina intraapendiculara este virulenta, spasmul vascular determina imediat microtromboze urmate de micronecroze si supuratia peretelui apendicular în segmentul ischemiat tardiv. Spasmul vaselor determina tulburari trofice în peretele apendicular ce favorizeaza dezvoltarea infectiei prin mecanism neurotrofic.

Apendicita acuta prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculara) nu se însoteste de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita "fara apendicita" este determinata de excitanti specifici sau nespecifici (pH-ul alcalin, acetilcolina, foliculina) si caracterizata fizio-patologic prin contracturi peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin dureri.

Anatomo-patologic, nu se zaresc leziuni apendiculare vizibile sau palpabile. In schimb, la examenul microscopic dupa impregnatie argentica se constata evidente leziuni nervoase.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

In ordinea gravitatii leziunilor morfopatologice deosebim:

Apendicita acuta congestiva sau catarala în care apendicele apare usor tumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafata seroasei apendiculare, mezoapendice infiltrat. Este manifestarea cea mai benigna de leziune apendiculara acuta, o inflamatie difuza sau localizata a mucoasei si submucoasei;

Apendicita acuta flegmonoasa (empiemul apendicular). Apendicele apare tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale sters. Se caracterizeaza prin leziuni nete, marcate de marirea de volum a organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil (sta sa crape) si de obicei de calibru inegal, având vârful mai gros în "limba de clopot". Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie inflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absenta germenilor în cultura. Cavitatea apendicelui. închisa, contine puroi. Apendicele poate fi liber, dar cel mai adesea este aderent la organele din vecinatate, datorita falselor membrane ce se formeaza în jurul leziunii. Mucoasa prezinta zone de ulceratie, microabcese în submucoasa si perete, rezultate din distinctia foliculilor limfatici;

Apendicita acuta gangrenoasa - reprezinta rezultatul grefarii infectiei
anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau
generalizate. Poate fi localizata cu perforatie pe orice segment
apendicular sau generalizata, putrida, când apendicele este tumefiat, de
culoare negricios-verzuie, zona ia aspect de frunza vesteda, este flasca si
se însoteste de edem al mezoului, de adenopatie regionala si de prezenta
de lichid intraperitoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic si
extrem de fetid. Poate apare peritonita generalizata, daca evolutia a fost
rapida. Daca evolutia a fost lenta, progresiva, ultimele anse ileale, marele
epiplon, anexele se pot acola prin false membrane între ele si blocarea
focarului septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular si
ulterior producerea unei peritonite în doi timpi.

CLASIFICARE - FORME CLINICE

Forme clinice topografice:

Apendicita retrocecala - apendicele este situat retrocecal si, aceasta pozitie, transfera întreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-abdominal, imprimând accese de colica renala si mai ales ureterala. Palparea pune în evidenta atât durerea cât si apararea musculara.

Apendicita pelvina - exista situatii când pozitia pelvina a apendicelui sa fie mai marcata fie prin ptoza cecala, fie printr-o lungime ce depaseste pe cea normala a apendicelui. Într -o astfel de situatie procesul inflamator va afecta o data cu apendicele si organele cu care acesta are rapoarte, în speta cu peretele rectal, cu vezica urinara iar la femei cu ovarul si trompa dreapta. Legat de aceasta situatie topografica, la simptomatologia clasica se pot adauga câteva elemente semiologice orientate în plus; este vorba de tenesmele rectale sau/si vezicale generate de contactul dintre vârful inflamat al apendicelui cu peretii organelor respective, ca si de unele fenomene disurice.

Apendicita mezoceliaca semnifica procesul inflamator care survine pe un apendice în pozitie latero-interna, pre sau retroileal. pozitie datorata unui mezoapendice scurt. Pozitia retroileala, cea mai frecventa topografie în situarea mezoceliaca, corespunde direct bazei mezenterului si. data fiind profunzimea apendicelui al carui vârf poate veni în contact cu promontoriul, prezinta putina accesibilitate palparii.

Apendicita subhepatica - reprezinta procesul inflamator survenit pe organ în ectopie înalta, situatie în care simptomatologia este net modificata, luând caracterul unei suferinte de hipocondru drept, greu de diferentiat de o suferinta a veziculei biliare. Forme clinice simptomatice:

Apendicita acuta cu peritonita primitiva - corespunde perforatiei apendiculare ca leziune de debut si este marcata clinic prin durere brusca, violenta, asemuita cu "lovitura de pumnal". Durerea difuzeaza rapid prin fosa iliaca dreapta catre tot abdomenul, prezentând paroxisme la orice miscare. Imediat dupa producerea perforatiei, datorita septicitatii continutului apendicular, se produce ascensiunea termica marcata si,în câteva ore, se pot constata semnele peritonitei grave.

Apendicita cu peritonita septica difuza - corespunde gangrenei apendiculare, în care formele grave de intoxicatie depasesc reactia peritoneala, astfel încât semnele locale sunt moderate si contractura abia se contureaza.

Apendicita toxica - corespunde unei peritonite hiperseptice datorata unor germeni foarte virulenti. Foarte rapid de la debut se instaleaza socul toxico-septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensa care contrasteaza cu cianoza buzelor si a extremitatilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc; bolnavul poate prezenta varsaturi abundente, uneori sanghinolente si diaree fetida, toate acestea ducând la o deshidratare care agraveaza mai mult tabloul clinic.

Forme clinice în functie de vârsta

Apendicita acuta la sugari - este întâlnita extrem de rar dar, atunci când se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranta. Evolutia bolii la sugari este rapida, peritonita la aceasta vârsta frageda poate duce în câteva ore la exitus.

Apendicita acuta la copil - survine dupa angine, gastroenterite. Prezinta tulburari locale discrete si tulburari generale toxice grave; varsaturi abundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic filiform, tahicardie cu temperatura normala, oligurie prin varsaturi, hepatonefrita. Alteori se întâlnesc perioade de "acalmie înselatoare" ce pot fi generate de un tratament antispastic, antibiotic si care, nerecunoscute, pot agrava starea generala a copilului.

Apendicita acuta la batrâni - datorita reactivitatii mai reduse a organismului, tabloul clinic este la început atenuat si boala ramâne neidentificata urmând a fi recunoscuta ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive. Se poate confunda cu tumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile maligne. Un element clinic valoros care orienteaza mai mult catre o leziune benigna inflamatorie este. În aceasta situatie, absenta scaunelor sanghinolente.

Apendicita acuta la gravida - se întâlneste mai rar si este de un diagnostic mai dificil datorita mascarii simptomelor. mai ales în primele luni de sarcina, de durerile abdominale obisnuite din etajul abdominal inferior precum si de greturile si varsaturile prezente deseori în sarcina. Leucocitoza crescuta, temperatura ridicata si prezenta unui puls mai frecvent vor conduce spre diagnosticul de apendicita acuta.

MANIFESTĂRI CLINICE

Simptomatologia clinica a apendicitei acute este polimorfa, putându-se descrie o forma obisnuita a îmbolnavirii caracterizata prin simptome subiective si obiective.

Simptomatologie:

Durerea - este întotdeauna prezenta spontana sau provocata.

Durerea spontana survine de obicei în stare de plina sanatate aparenta, sau pe fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de câteva zile. Este localizata în majoritatea cazurilor în fosa iliaca dreapta dar poate avea si un caracter difuz cuprinzând întreg abdomenul. Poate fi localizata si aparent atipic (paraombilical, pelvin, lombar) în functie de pozitia anatomo-topografica a apendicelui.

Violenta durerii sileste adeseori pe bolnav sa stea culcat, luând o pozitie oarecum antalgica (coapse flectate pe bazin).

Durerea provocata local prin palpare îsi gaseste sediul în marea majoritate a cazurilor, în fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla de obicei la jumatatea liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara: punctul Mc.Burney. clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris, mai important fiind însa triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie dusa de la ombilic la spina iliaca antero-superioara, linia bispinala iliaca anterioara si verticala dusa pe marginea laterala a muschiului drept abdominal.

Intensitatea durerii este variabila fiind în functie de evolutia apendicitei si de tipul de reactie al bolnavului.

Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul de apendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturile care sunt initial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prin frecventa apendicita.

Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptul ca bolnavul nu are apendicita acuta.

Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie. Sunt prezente la o parte din pacienti de unde tendinta folosirii purgativului.

Diareea poate fi prezenta la copii sau în caz de apendicita acuta cu localizare pelvina având uneori semnificatia unei forme grave.

Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38° numai în complicatiile bolii. Pulsul este tahicardie. Semne obiective:

generale: bolnavul cu apendicita acuta prezinta o stare generala relativ buna în majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios, relevând o discreta paliditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen. Limba este încarcata, saburala.

locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si sunt relevate în special de palpare. Aceasta pune în evidenta triada simptomatica ce caracterizeaza apendicita acuta: ■ durere;

(Dieulafoy) ■ aparare musculara;

■ hiperestezie cutanata.

inspectia:

atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor;

crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei;

peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda;

efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul bolnavului de a duce mâinile în fosa iliaca dreapta;

palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoy

percutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul de intensitate în fosa iliaca dreapta.

Apararea musculara: mâna care palpeaza în fosa iliaca dreapta percepe o contractura musculara a peretelui abdominal de diferite intensitati. Este evidenta la adultul tânar putând sa fie mai stearsa la copil si la bolnavul vârstnic, fiind în relatie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. În localizarile apendicelui în afara fosei iliace drepte, durerea si apararea musculara pot fi percepute în alte sedii, putând duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavitatii peritoneale. Situarea apendicelui în pozitie pelvina determina ca durerea si apararea musculara sa fie localizata în micul bazin. In apendicita subhepatica cele doua semne pot fi evidente în hipocondrul drept. In apendicita mezoceliaca durerea si apararea musculara pot fi localizate paraombilical.

Hiperestezia cutanata - este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin aparitia durerii la o excitatie blânda care se evidentiaza prin manevra Voskresenski. Examinatorul asezat în partea dreapta a bolnavului întinde cu mâna stânga camasa tragând de partea ei inferioara, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale mâinii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliaca dreapta abdomenul fiind relaxat în expiratie, constata reactia bolnavului la durere când degetele ajung în dreptul fosei iliace drepte.

MANEVRE care provoaca durerea:

semnul clopotelului (Mandel): se percuta egal si progresiv cu un deget peretele abdominal dinspre fosa iliaca stânga. Când se ajunge la nivelul fosei iliace drepte bolnavul acuza durere.

manevra lui Rowfing se realizeaza apasând blând din fosa iliaca stânga spre hipocondrul stâng, comprimând continutul gazos al colonului descendent de jos în sus. Datorita distensiei cecale consecutive, bolnavul acuza durere în fosa iliaca dreapta.

semnul psoasului - folosit în localizarile retrocecale ale apendicelui: bolnavul în decubit dorsal, ridicând membrul inferior drept extins, prezinta durere datorita contractiei muschiului psoas care irita apendicele inflamat din vecinatate.

manevra Blumberg - evidentiaza prezenta si intensitatea reactiei peritoneale: apagând cu vârful degetelor progresiv înspre profunzimea fosei iliace drept dupa decompresiunea brusca, bolnavul acuza durere accentuata.

semnul tusei - se cere bolnavului sa tuseasca

Tuseul rectal - poate fi de mare folos, în special în apendicita cu sediul pelvin, când se constata sensibilitatea Douglas-ului mai ales în partea dreapta.

Tuseul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze ginecologice a durerii abdominale.

DIAGNOSTIC POZITIV

- este în primul rând un diagnostic clinic al carui element esential sunt durerea spontana si provocata în fosa iliaca dreapta asociata cu apararea musculara localizata, hiperestezie cutanata, constipatie si leucocitoza cu polinucleoza.

Numarul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, cresterea fiind însa moderata (<<10.000-15.000/mm3>>). Când este peste 30.000/mm3 pledeaza pentru o complicatie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic sprijina supozitia clinica dar adesea sunt nesemnificative.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL APENDICITEI ACUTE

Diagnosticul diferential al apendicitei acute trebuie facut cu acele afectiuni care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu:

Afectiuni digestive:

a) Durerea cu localizare centro-abdominala. în stadiile precoce ale apendicitei poate sugera o gastroenteritâ. Cheia diagnosticului de gastroenterita este ca greturile, varsaturile si diareea de obicei preced durerea. Sensibilitate abdominala este slab localizata.

Pacientul mai poate prezenta si simptome de boala virala ca cefalee, mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute.

b)         Limfadenita mezenterica - durerile sunt localizate centro-abdominal, flancul drept, cadranul inferior drept dar fara aparare sau contractura.

c)          Inflamatia diverticului Meckel prezinta un tablou clinic cu simptome si semne de nedeosebit de apendicita. Apare de obicei la copii.

d)         Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicita mai ales când continutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin santul parietocolic drept si da nastere la durere si sensibilitate dureroasa în fosa iliaca dreapta.

e)           Ocluzia intestinala înalta - este caracterizata prin varsaturi incoercibile si distensie abdominala relativ mica în timp ce ocluzia intestinala joasa produce o distensie marcata si o instalare mai tardiva a varsaturilor.

f)     Peritonita difuza

g)          Pancreatita acuta - durerea din etajul abdominal superior se asociaza cu varsaturi abundente, eforturi de varsatura, dureri iradiate posterior în bara, hiperamilazemie, hiperamilazurie.

h) Masa palpabila în fosa iliaca dreapta ridica problema unei invaginatii intestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute si a bolii Crohn la copii mai mari si adulti, unui chist de ovar la femei, unui neoplasm intestinal la pacientii în vârsta.

Afectiuni ginecologice:

a)           Inflamatia pelvisului poate prezenta simptome si semne nediferentiabile de apendicita acuta. Dar pot fi deosebite totusi pe baza unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreea întaresc suspiciunea de boala inflamatorie a pelvisului.

b)         Sarcina ectopica

c)          Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura.

d)         Torsiunea de ovar - inflamatia ce însoteste un ovar poate fi palpata adesea prin examinare pelviana bimanuala.

e)           Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate simula toate stadiile apendicitei acute, începând cu durere colicativa în fosa iliaca, cu raspândirea durerii si sensibilitatii dureroase pe masura ce sângele disemineaza în cavitatea peritoneala.

Afectiuni urologice:

a)            Pielonefrita - produce febra înalta, durere si sensibilitate în unghiul costovertebral. Diagnosticul se confirma printr-un examen sumar de urina.

b)          Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere în flanc, cu iradiere catre radacina coapsei dar sensibilitatea este putin localizata. Hematuria sugereaza diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoasa.

Apendicita pelviana poate fi simulata de salpingita, diverticulite, neoplasm de colon perforat. Diferentierea între aceste afectiuni colonice si apendicita este greu de realizat mai ales în cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge pâna în fosa iliaca dreapta.

Ca o regula generala, în dreapta, sensibilitatea dureroasa este mai difuza si colonul implicat se poate manifesta ca o tumora localizata la examenul clinic.

Apendicita retrocecala cauzeaza durere si sensibilitate dureroasa situata mai înalt si mai posterior decât în mod obisnuit si poate mima flegmonul perinefritic, pielonefrita acuta, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acuta. Febra mare si frisoanele sunt mai caracteristice primelor doua din afectiunile enumerate decât apendicitei, iar piuria si durerea în unghiul costovertebral sunt de asemenea prezente.

Colecistita acuta se asociaza cu durerea la palparea punctului colecistic si pozitivarea manevrei lui Murphy în majoritatea cazurilor. Un usor icter si o masa palpabila în regiunea vezicii biliare sugereaza de asemenea o colecistita acuta.

EXPLORĂRI PARACLINICE

Hemoleucograma - evidentiaza o hiperleucocitoza globala între 10.000-15.000/mm cu preponderenta P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugereaza formarea de abcese periapendicular sau perforatie cu peritonita. Leucocitoza nu este esentiala pentru diagnosticul de apendicita ci doar semnificativa, ea putând fi întâlnita în multe situatii de abdomen acut. Leucocitoza normala se întâlneste la 20-30% din pacienti si drept urmare ea nu autorizeaza expectativa daca semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicita acuta.

Examinarea sedimentului urinar trebuie sa fie sistematica. Când apendicele inflamat este în contact cu ureterul sau vezica urinara se întâlneste piurie sau hematurie microscopica discreta. Daca sunt abundente, originea durerilor este sigur urinara. In sediment pot fi gasiti un numar semnificativ de germeni în caz de infectii urinare sau genitale.

Radiografia abdominala simpla poate pune în evidenta un apendicolit la 1/3 din copii si 1/5 din adultii cu apendicita. Asocierea dintre durerea abdominala localizata si apendicolit este factor predictiv pentru apendicita acuta la peste 90% din pacienti.

în apendicita acuta avansata, datele radiologice de ileus localizat se pun în evidenta la nivelul cecului si intestinului subtire adiacent.

în plus, apendicele poate produce un efect de masa, deplasând cecul, iar edemul tisular poate duce la stergerea grasimii peritoneale prerenal si la nivelul psoasului.

Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu.

Ecografia abdominala este de mare importanta la femeile de vârsta
conceptiei si la copii, deoarece poate pune în evidenta alte cauze ale
durerii abdominale.

Datele asociate cu apendicita acuta includ:

îngrosarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm;

distensia lumenului;

lipsa compresibilitatii;

formarea abcesului;

lichid liber intraperitoneal.

Calitatea si acuratetea examenului ultrasonografic depinde de examinator.

Tomografia computerizata trebuie luata în considerare la pacientii
atipici la care ecografia nu este disponibila sau este neconcludenta.
Datele tomografice de apendicita sunt reprezentate de:

distensia apendicelui;

îngrosarea peretelui;

desinficarea inflamatorie a tesuturilor înconjuratoare;

flegmon sau abces pericecal;

colectie aerica în cadranul inferior drept care semnaleaza perforatia.

Clisma baritata trebuie considerata când tomografia sau ecografia nu sunt de ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitata la pacientii cu colite toxice. Permite evaluarea prezentei lumenului apendicular, examinarea peretelui colonului pentru efect de masa, diagnosticul afectiunilor colonului drept si ileonului terminal care pot simula apendicita acuta. Daca substanta de contrast umple apendicele este putin probabila apendicita acuta.

Laparoscopia diagnostica este utila la femeie în ovulatie cu examen clinic echivoc pentru apendicita acuta. La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc a avea o patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi extirpat cu ajutorul laparascopului desi avantajele acestei metode fata de cea clasica nu sunt clar definite.

EVOLUŢIA sI COMPLICAŢIILE

Sub actiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar în formele catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecând într-o forma cronica, în celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala are o evolutie progresiva, dând o serie de complicatii: plastron, abces, peritonita si ocluzie.

A) Plastronul apendicular - reprezinta reactia peritoneala locala,
blocând extinderea infectiei în cavitatea peritoneala. In fosa iliaca dreapta
apare o tumora care creste relativ în dimensiuni, ajungând de marimea unui
pumn, aceasta tumora da senzatia ca dubleaza peretele abdominal, facând
corp comun cu el, alungita vertical, este dura, dureroasa, neta cu limite nete.
Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizeaza prin
debut de colica apendiculara care cedeaza spontan sau trece neobservata de
bolnav, în special la batrâni, varsaturile dispar, pulsul si temperatura scad,
fosa iliaca dreapta redevine nedureroasa. Dupa 4-7 zile de la colica initiala,
reapare suferinta în fosa iliaca dreapta iar la palpare se evidentiaza o
tumora. Plastronul apendicular nu se agraveaza de urgenta sub influenta
tratamentului medical local si general, blocul apendicular poate sa dispara în
15-20 zile. în aceasta situatie bolnavul se externeaza cu indicatia de
apendicectomie dupa 6-8 saptamâni.

B) Abcesul apendicular - este complicatia unei apendicite perforate,
este o peritonita localizata. Construirea abcesului trece prin doua stadii:

Stadiul presupurativ - este pur inflamator caracterizat prin aparitia puroiului, cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare;

caracterul subacut al infectiei;

sediul retrocecal al apendicelui;

diagnosticul tardiv;

Abcesul apendicular poate fi descoperit în doua cazuri:

dupa o criza de apendicita acuta atipica urmata de o faza de acalmie, iar la 3-4 zile se formeaza o supuratie localizata;

dupa o criza de apendicita acuta aparent banala si se constata intraoperator un apendice perforat cu puroi.

In stadiul supurativ tabloul clinic este diferit:

semne generale (caracteristice supuratiei localizate): curba termica oscilanta, transpiratii, frisoane, stare generala alterata, curba leucocitelor ascendenta;

semne locale - durere vie în fosa iliaca dreapta.

În lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicatii:

complicatii locale: abcesul sa adere la peretele abdominal determinând o fistula, poate sa fistulizeze în rect sau vezica biliara, în cavitatea peritoneala si determina peritonita generala;

complicatii generale: septicemie, septicopiemie cu multiple metastaze, abcese hepatice, abcese pulmonare.

Abcesul descris cu localizare în fosa iliaca dreapta are o frecventa mica comparativ cu abcesele apendiculare secundare infectiei apendicelui care prin localizarea lor, evolueaza fara semne abdominale obiective, întârzie diagnosticul si favorizeaza formarea abcesului.

In functie de topografie abcesul apendicular prezinta o serie de particularitati chimice.

Abcesul apendicular pelvin este localizat în fundul de sac Douglas. La semnele de supuratie profunda se asociaza semne vezicale (retentie de urina).

La barbat este mai usor de diagnosticat deoarece prin tuseul rectal se percepe colectia în sacul Douglas.

La femei se palpeaza o împastare a fundului de sac vaginal drept. Absenta leucoreei si unilateralitatea leziunii permit de regula stabilirea diagnosticului.

Abcesul retrocecal este situat în regiunea retrocecala. Aceasta forma de apendicita e adeseori recunoscuta abia în stadiul de abces, când. la semnele de supuratie profunda se adauga si semne de localizare ca: durere lombara joasa, nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stând în decubit lateral stâng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere si o colectie profunda.

Câteva forme etiologice prezinta aspecte clinice particulare:

la batrâni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumora colica.

la femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la abcesare.

Diagnosticul diferential al abceselor apendiculare ridica probleme. Diagnosticul diferential se face cu:

cancerul de cec si abces perineoplazic. Antecedentele trebuie sa sugereze necesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul;

flegmon pionefritic.

C) Peritonitele apendiculare

Peritonita apendiculara poate constitui modul de debut al unei apendicite acute (peritonite apendiculare primitive) sau apare ca o complicatie a unei apendicite acute (peritonita secundara în doi timpi) sau a unui abces apendicular (peritonita secundara în trei timpi).

Peritonita în doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforatia apendicelui. Peritonita prin "difuziune" prezinta urmatorul tablou clinic:

Bolnavul a avut în urma cu mai multe zile o colica apendiculara (primul timp) a carei simptomatologie s-a agravat însotita de varsaturi frecvente, febra se ridica, tranzitul intestinal întârziat, pulsul în discordanta cu temperatura, leucocitoza. La inspectie abdomenul meteorizat.

Timpul doi corespunde perforatiei apendicelui în peritoneul liber, adesea declansata de o clisma sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri în fosa iliaca dreapta si alterarea starii generale.

Peritonita în trei timpi

Primul timp este reprezentat de colica apendiculara care nu atrage atentia, pentru ca evolueaza subacut.

In ai doilea timp se constituie abcesul apendicular.

În al treilea timp, abcesul perforeaza în cavitatea peritoneala si produce peritonita generalizata.

In stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de doua categorii de semne:

aparitia semnelor generate de supuratie profunda, febra oscilanta cu frisoane si transpiratii;

transformarea locala a plastronului care devine dureros central si uneori fluctuant.

Forme clinice

Exista mai multe forme de peritonita apendiculara în functie de unele particularitati simptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Forma simptomatica: forma ocluziva mai frecventa la batrâni;

Forma topografica: peritonita generalizata este frecventa ca o complicatie a apendicitei acute din fosa iliaca dreapta si mezencetalica peritonita localizata este mai frecvent complicatia apendicitei pelvine si retrocecala;

Forma evolutiva: în prezent domina formele mascate, forme în care peritonita nu mai poate fi rezolvata decât chirurgical.

Forma etiologica:

peritonitele la copil sunt mai frecvente si mai grave din cauza rapiditatii leziunilor la vârste mici;

peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabileste foarte greu deoarece lipseste contractura abdominala.

Diagnosticul într-o peritonita generalizata la adult: se urmareste etiologia peritonitei cu apendicita acuta perforata. Se face diagnosticul cu perforatia unei piocolecistite, cu perforatia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot aparea manifestari (gastroduodenale) abdominale în cursul pneumoniei, febrei tifoide, reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele.

Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt: perforatia diverticulului Meckel, ulcerul gastric, peritonitele primitive gonococice, streptococice, pneumococice. In cazul unei peritonite generalizate secundare sunt importante doua aspecte:

recunoasterea difuzarii unui proces inflamator peritoneal;

recunoasterea la timp a formarii abcesului apendicular din anamneza.

D) Ocluziile apendiculare

Apendicita este o cauza destul de frecventa de ocluzie intestinala. Mecanismul ocluziei este foarte variat:

mecanic - prin strangularea unei anse intestinale,

mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subtire în jurul focarului apendicular.

Cauza ocluziei este de asemenea variata:

apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales daca vârful este fixat;

leziunile periapendiculare sunt de asemenea raspunzatoare de bride inflamatorii precoce, abces apendicular, care determina ocluzia prin aglutinarea anselor.

Apendicita acuta mezocolica este tipul apendicitei ocluzive. Exista mai multe forme clinice în functie de particularitatile simptomatice, topografice, etiologice:

forme simptomatice: în unele cazuri apendicita acuta determina ocluzia,
care poate fi mecanica sau paralitica (apendicita mezocolica). în alte
cazuri apendicita apare tardiv consecutiv peritonitei;

- forme topografice: ocluzie complicata mai frecventa datorita rapiditatii difuziunii leziunilor la peritoneu. La batrâni frecventa acestor complicatii se explica prin întârzierea diagnosticului, ajungându-se la stadiul de abces.

Prognostic

Aceasta depinde de stabilirea corecta a diagnosticului, de stadiul evolutiv al leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul interventiei chirurgicale si corectitudinea tehnicii chirurgicale.

Apendicectomia efectuata în primele ore de la debutul crizei este usor suportata de bolnav si are o evolutie buna.

Material si metoda

Din totalul de 227 de cazuri de apendicita acuta internate în perioada 1 iunie 2001 - 1 iunie 2002 în sectia de Chirurgie a Spitalului judetean nr. 1 am constatat urmatoarele:

pacientii cu vârsta cuprinsa între 7-10 ani au fost în numar de 17, din care 8 de sex feminin si 9 de sex masculin;

pacientii cu vârsta cuprinsa între 10-20 ani au fost în numar de 92, din care 59 femei si 33 barbati;

pacientii cu vârsta cuprinsa între 20-40 ani au fost în numar de 87, din care 51 femei si 36 barbati;

pacientii cu vârsta cuprinsa între 40-60 ani au fost în numar de 22, din care 12 femei si 10 barbati;

pacientii peste 60 ani au fost în numar de 9, din care 5 femei si 4 barbati.

Se constata o incidenta mai crescuta la sexul feminin iar pe categoriile de vârsta, incidenta crescuta este între 10-20 ani. Limita de vârsta este cuprinsa între 7-70 ani.

Din punct de vedere anatomo-patologic din lotul studiat de cazuri de apendicita am constatat prezenta a:

159 apendicite acute congestive; 31 apendicite acute flegmonoase; 25 apendicite acute catarale; 12 apendicite acute gangrenoase.

Din totalul de 227 de apendicite s-au complicat cu Peritonita Generalizata 3 cazuri, un caz cu plastron apendicular si 3 cazuri cu abcese periapendiculare.

2. Îngrijirea si tratarea bolnavilor cu apendicita

Apendicita acuta beneficiaza atât de tratament chirurgical cât si medicamentos.

Tratamentul chirurgical consta în apendicectomie (extirparea apendicelui) si se executa cu caracter de urgenta imediat dupa stabilirea diagnosticului de apendicita acuta.

În caz de plastron apendicular se iau masuri dietetice restrictive (regim hidric 2-3 zile) si se aplica punga cu gheata pe fosa iliaca dreapta. Bolnavul este tinut în repaus la pat si se va relua alimentatia obisnuita numai daca evolutia locala si generala este buna. Se vor administra calmante si antibiotice. Foarte utila este vaccinoterapia: vaccin DELBET si POLIDIN. Daca procesul s-a resorbit clinic (nu se mai palpeaza formatiunea tumorala caracteristica plastronului apendicular) bolnavul va putea merge la domiciliu si va reveni la spital pentru apendicectomie "la rece" dupa 60-90 zile interval variabil în functie de ritmul în care a evoluat procesul de resorbtie.

Daca formatiunea tumorala creste în volum si devine fluctuenta, sunt semne de abcedare si în acest caz se va interveni chirurgical de urgenta.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI

Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au într-o masura mai mare sau mai mica teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta medicala va trebui sa-i faca bolnavului o primire calda si sa arate de la început bolnavului ca are în personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui si ca acestia vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos.

Asistenta medicala va conduce bolnavul la patul ce urmeaza sa-1 ocupe, va avea grija sa amplaseze bolnavul nou internat în saloane cu covalescenti, care nu au avut complicatii postoperatorii, optimisti, care nu necesita tratamente medicale multiple.

Asistenta medicala va discuta cu bolnavul în mod foarte încurajator asigurându-1 ca totul se va desfasura în conditii perfecte, ca echipa operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul ca interventia sa se desfasoare bine.

Ea va da câteva detalii generale asupra modului în care bolnavul va fi transportat la sala de operatie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. De altfel si echipa din blocul operator va face acelasi lucru când preia bolnavul, ca totul se va desfasura normal, sa explice fiecare gest pe care urmeaza sa-1 faca, faptul ca se va trezi la salonul de terapie intensiva sau la pat, operat cu stare generala buna.

Punerea în tema a bolnavului cu toate aceste actiuni care se desfasoara asupra lui, este de o mare importanta pentru a îndeparta teama de necunoscut si surprizele neplacute dureroase, adeseori factor de stres extrem de important, care poate determina accidente grave.

Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic si se va îngriji sa-i faca bolnavului toate investigatiile preoperatorii si sa introduca în foaia de observatie, documentele în legatura cu examenele efectuate.

Actul chirurgical si cel anestezic produc unele modificari organismului operat. Printr-un tratament adecvat, pre, intro si postoperator se vor remedia aceste modificari, astfel ca organismul sa suporte bine operatia. Inima, plamânii, ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufera cel mai mult în timpul unei interventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vor raspunde interventiei chirurgicale se vor executa câteva examene obligatorii si anume:

daca bolnavul tuseste, se va efectua o radiografie a plamânilor pentru a depista o eventuala boala pulmonara care necunoscuta si netratata în prealabil poate complica interventia operatorie;

se va executa EKG si se va masura tensiunea arteriala, se va numara frecventa pulsului si cerceta calitatea acestuia;

analiza simpla de urina va da informatii asupra starii functionale a rinichilor;

examinarea sângelui - hemoleucograma - ajuta la slabilirea
diagnosticului:

determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezenta unei urei
crescute cu peste 0,50g %o releva tulburari renale sau hepatice. în aceasta
situatie mersul postoperator va fi îngreunat urmat chiar de riscuri grave,
motiv pentru care în afara cazurilor de extrema urgenta, când se face
corectarea intraoperator se va amâna operatia pâna la remedierea functiilor
renale hepatice.

Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata ca bolnavul are un diabet zaharat. Un bolnav cu diabet nu va fi supus unei interventii chirurgicale, în afara cazului de maxima urgenta, atunci când s-a realizat o reducere a glicemiei la normal sau cel putin la valori superioare normalului. Acesta se obtine prin administrarea de insulina si printr-un regim hipoglucidic. Tratamentul se va continua si intro si postoperator.

tulburarile de sângerare si coagulare se vor remedia prin administrarea
de vitamine si vitamina K în caz ca se depisteaza o prelungire a timpului de
sângerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute).

Tuturor persoanelor trecute de 50 ani si fostilor suferinzi hepatici li se vor face obligatoriu probele hepatice;

determinarea grupei sanguine si a factorului R.H este obligatoriu

înaintea oricarei interventii care pune cât de cât problema administrarii intraoperatorii de sânge;

de mare importanta este de asemenea, sa se cunoasca si sa se trateze daca bolnavul are alergie la unele medicamente;

bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau hipotensoare, de tip Hipozin, pot sa faca scaderi tensionale intraoperatorii care adeseori foarte greu se remediaza si de aceea interventia operatorie la acesti bolnavi trebuie facuta la 5-8 zile dupa ce au fost luate ultima oara aceste medicamente.

Starea de nutritie a bolnavului trebuie sa fie buna înaintea operatiei. Un bolnav deshidratat si denutrit face importante complicatii postoperatorii.

Femeile trebuie întrebate în legatura cu data la care trebuie sa apara ciclul menstrual pentru ca pe de o parte nu este recomandabil a se face interventie chirurgicala în timpul menstruatiei, iar pe de alta parte pentru ca tulburarile de ciclu releva stari patologice generale sau genitale ori prezenta unei sarcini.

In cazul apendicitei acute "la rece" bolnavul va servi prânzul si cina în mod normal, si nu în cantitati crescute pentru ca tractul digestiv sa fie cât mai liber. El va bea o cantitate normala de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun si înlaturarea starii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara înainte de culcare, câte o tableta de Luminai si Romergan.

înaintea operatiei se va efectua:

raderea pilozitatii din regiunea învecinata cu zona unde urmeaza a se practica incizia;

efectuarea unei clisme foarte necesara pentru bolnavii operati pe tractul digestiv.

Femeile îsi vor lega strâns parul. Bolnavii nu vor avea la gât lantisoare, obiecte de podoaba la mâini, la gât. Unghiile vor fi taiate scurt si nu vor fi lacuite pentru a se putea observa capilarele extremitatilor degetelor. Protezele dentare vor fi scoase pentru ca acestea sa nu se deplaseze în timpul anesteziei si sa astupe caile respiratorii.

Bolnavii batrâni cu varice este bine sa li se aplice bandaj elastic pe gamba si treimea interioara a coapsei, cu scopul de a evita staza si o acumulare prea mare de sânge în aceste vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine, motiv de producere a unui soc întra sau postoperator precum si pentru împiedicarea aparitiei tromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute înainte ca bolnavul sa fie introdus în sala de operatie i se va administra o fiola de Mialgin intramuscular, iar cu 30 minute înainte o fiola de Atropina, medicatie asa numita preanestezica.

În toata aceasta perioada preoperatorie asistenta medicala de anestezie si cea din blocul operator se va preocupa de starea psihica a bolnavului asigurându-1 ca totul se va desfasura în conditii normale.

ANESTEZIA sI ACTUL CHIRURGICAL

în general este bine ca interventia chirurgicala pentru apendicita acuta, date fiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavitatii peritoneale, sa se desfasoare sub anestezie generala, obtinuta fie pe cale respiratorie prin intubatie traheala, fie prin introducerea unui anestezic intrarahidian. Se introduce 1,5 pâna la 3 ml de anestezic în functie de greutatea bolnavului si de durata presupusa interventiei chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheati în permanenta si perfuzati cel putin cu ser glucozat în timpul operatiei pentru a mentine la normal constantele biologice care au tendinta de a se altera ca urmare a efectuarii rahianesteziei.

în timpul actului chirurgical se va controla foarte. des tensiunea arteriala, pulsul, numarul respiratiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor si starea generala a pacientului. Se administreaza permanent oxigen pe sonda nazala. Ori de câte ori se face anestezie generala cu intubatie traheala, pentru ca bolnavii sa suporte bine sonda, se administreaza miorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul, Floxedilul.

ACTUL CHIRURGICAL

Consta în apendicectomie McBurney este calea cea mai des folosita pentru abordarea apendicelui, fiind convenabila pentru rezolvarea celor mai multe situatii. Este o incizie oblica în flancul si regiunea inghinala dreapta, lunga de 6-8cm. Lungimea inciziei cutanate trebuie sa fie proportionala cu gradul de adipozitate al individului, ca si cu leziunea presupusa a fi gasita deoarece prelungirea acesteia, dupa deschiderea cavitatii peritoneale si dupa efectuarea manevrelor infructuase de gasire a apendicului este greoaie ca executie, necesitând modificarea câmpurilor de izolare, ridicarea penselor de reper, executia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicat ca la bolnavii cu adipozitate marcata sau la cei care se banuieste existenta unei leziuni apendiculare mai complexe sa se efectueze înca de la început o incizie cutanata mai lunga, de circa 10-15cm. Dupa ce apendicele a fost extirpat, se face sutura "plan cu plan'' a peretelui abdominal si pansamentul steril.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Odata adus bolnavul în salonul sau, sau în cel de terapie intensiva, asistentei medicale îi revine sarcina de a-i acorda atentie deosebita. Ea trebuie sa nu uite ca orice operatie poate fi marcata de complicatii grave si sa acorde oricarui semn de alarma pe care îl da bolnavul sau oricarui semn patologic pe care-1 constata în starea generala a bolnavului maximum de atentie.

Daca bolnavul trebuie sa continue o perfuzie de sânge sau solutii de electroliti, asistenta medicala va informa asupra cantitatii pe care o are de administrat si o va administra. Deasemenea, va da medicatia prescrisa de medic postoperator de câte ori este necesar va administra medicamentatia calmanta în limita prescrisa de medic. Asistenta medicala nu va parasi nici un moment bolnavul, atâta timp cât el este sub influenta substantelor narcotice. Actiunea acestora poate sa revina cu toate ca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu reflexele capatate, poate sa recada sub actiunea drogurilor administrate si daca nu este supravegheat limba poate sa-i cada în fundul laringelui, sa astupe glota si bolnavul sa moara asfixiat. In caz ca bolnavul a transpirat îi va schimba lenjeria. Va crea bolnavului cea mai buna pozitie în pat asezându-i perna, ridicându-i spatarul patului, ajutându-1 sa se miste pe o parte si pe alta, facându-i masaje si frectii pe piept si pe spate. Copiii operati ca si adultii care nu sunt constienti au tendinta sa-si smulga pansamentele si de aceea trebuie imobilizati la pat si supravegheati foarte îndeaproape.

Majoritatea bolnavilor care au fost operati, sunt transportati în saloane de terapie intensiva unde ramân un timp. Aici se trezesc în prezenta unui personal necunoscut, într-un pat si într-un spatiu deasemenea strain. Aceasta situatie poate sa le creeze neliniste, anxietate. De aceea trebuie sa li se explice ca spitalizarea lor într-un salon de terapie intensiva este un procedeu obisnuit dupa narcoza si un procedeu special pentru respectivul bolnav. I se va arata ca în terapia intensiva lucreaza cadre de aceeasi calitate cu cele din saloanele obisnuite si li se va vorbi în oarece masura familiarizat cu noul loc în care se afla. Ramâne apoi sarcina asistentei de terapie intensiva sa demonstreze bolnavului ca este în deplina securitate. Acelasi lucru i se va explica si familiei care poate sa fie alarmata ca bolnavul respectiv a fost retinut într-un salon de terapie intensiva.

Asistenta medicala trebuie sa stie ca imediat ce pacientul este în situatie de a pune întrebari în legatura cu evolutia operatiei, o va face si ca majoritatea pacientilor se vor interesa daca afectiunea lor nu a fost extrem de grava.

Asistenta este datoare sa asigure bolnavul ca totul a decurs normal, ca nu a fost nimic grav, si prin raspunsurile clare si simple, pe care le da bolnavului, nu trebuie sa dea acestuia impresia ca îi ascunde ceva ci pur si simplu ca ea stie ca nu a fost nimic deosebit, ca totul s-a desfasurat normal, ca totul a evoluat bine.

ÎNGRIJIREA PLĂGII OPERATORII

în obligatiile asistentei medicale intra si îngrijirea plagii operatorii. De la sala de operatie bolnavul vine cu plaga acoperita cu un pansament steril. Asistenta medicala trebuie sa examineze acest pansament, sa-1 schimbe zilnic si sa observe daca acest pansament nu este îmbibat cu sânge sau cu puroi. Daca este îmbibat, ea trebuie sa anunte imediat medicul, care va examina pansamentul bolnavului si va da instructiuni necesare suplimentare în functie de caz.

Scoaterea firelor

Firele de sutura se scot în general între a IV-a si a V-a zi de la operatie, iar bolnavul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operatie, daca nu are complicatii.

COMPLICAŢIILE POST-OPERATORII sI PREVENIREA LOR

Complicatiile post-operatorii care pot aparea:

complicatii hemoragice;

complicatii bronsice;

complicatii supurative;

tromboembolii.

a) Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defectiuni sub o forma
sau alta în modul de executie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesita
reinterventie, printr-o cale de acces larga pentru identificarea arterei
ileocecoapendiculare si ligaturarea ei în mod corect.

b) Complicatiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicatii
postoperatorii. Complicatiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonara,
bronsita, pneumonia.

Atelectazia se datoreste unei bronhii mai mult sau mai putin importante si imposibilitatea de circulatie a aerului, în zona de sub acel segment. Pneumonia este de cele mai multe ori urmarea unei atelectazii. Din cauza neventilarii zonei respective, germenii microbienii existenti aici se dezvolta si dau nastere unei pneumonii, care poate cuprinde si zone mai largi.

De obicei complicatia apare la 24-48 ore de la operatie, se manifesta printr-un puls mai frecvent, respiratii mai numeroase, tuse. dureri toracice, cianoza si stare de agitatie, în scurt timp apare expectoratia mai mult sau mai putin abundenta. Aceste complicatii apar de obicei la cei în vârsta, la fumatori sau cei care varsa în timpul interventiei operatorii si au aspirat o parte din continutul vomat.

Intubatia traheala si substantele narcotice administrate pe cale respiratorie favorizeaza complicatiile pulmonare ca si unele infectii ale arborelui respirator, preexistente operatiei. Complicatiile respiratorii apar la bolnavii care au stat mult în decubit dorsal dupa operatie.

Terapia acestei complicatii consta în primul rând în prevenirea aparitiei ei în timpul operatiei, apoi în aranjarea corecta a pozitiei bolnavului în pat, evitarea ca acesta sa stea pe un cearceaf îmbibat cu transpiratii sau secretii, plasarea sa într-o camera bine aerisita si lipsita de germeni infectiosi. Cu deosebire bolnavii mai în vârsta vor fi asezati imediat dupa operatie alternativ câte o jumatate de ora în decubit dorsal, în decubit lateral stâng, în decubit lateral drept.

Secretiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistenta la bolnavii înca inconstienti. Iar dupa trezire bolnavii vor fi pusi sa le evacueze singuri si cât mai complex. Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie sa faca miscari cât mai lente, mai ales miscari respiratorii iar ori de câte ori se constata ca are arbore bronsic încarcat va fi invitat sa tuseasca si sa expectoreze.

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine posibilitatea aparitiei unei astfel de complicatii, adeseori grava si sa ajute bolnavul sa execute o respiratie profunda sa-1 sfatuiasca sa expectoreze, sa-i administreze medicatia ajutatoare pe care o prescrie medicul.

c)        Complicatii supurative. Marea majoritate a operatiilor se vindeca "perprimam" fara sa supureze. Uneori însa plaga se infecteaza din diferite motive (de obicei intraoperator) si catre a V-a si a VI-a zi apare un sindrom peritoneal însotit de toate semnele peritonitei localizate. In acest caz este indicata reinterventie chirurgicala de urgenta, cu drenajul colectiei purulente, prin introducere de tuburi de dren în fundul de sac Douglas.

d)       Complicatii circulatorii. Cea mai frecventa si cea mai grava din complicatiile circulatorii este boala tromboembolica. Formarea de cheaguri în venele bazinului si ale membrelor inferioare prezinta un pericol postoperator frecvent. Aceste cheaguri se datoresc încetinirii circulatiei venoase, unor traumatisme sau iritatii care s-au produs asupra venelor sau prin compresiune ce încetineste circulatia venoasa postoperatorie.

Anestezia si actul chirurgical oricât de novice pot fi ele, pot determina uneori aparitia acestui accident.

Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor mai ales a color inferioare, chiar imediat dupa operatie sunt factori determinanti ai operatiei cheagurilor în venele membrelor inferioare si ale micului bazin. La aparitia acestui accident, participa adesea depresiunea respiratorie (amplitudinea foarte scazuta a miscarilor toracice) cauzata de decubitul dorsal prelungit. Din cauza unei amplitudini mult scazute a miscarilor respiratorii, circulatia sângelui venos catre inima, mai ales în vena cava inferioara, este mult încetinita cauza frecventa pentru formarea de cheaguri. Printre factorii predispozanti se numara obezitatea, vârsta înaintata, afectiuni cardio-vasculare, debilitate, starile de nutritie defectuoase, focarele de infectie, prezenta de vene varicoase. Trombii formati în venele bazinului mic sau ale membrelor inferioare, pot sa se dezvolte dând tulburari locale (situatia cea mai frecventa) sau pot sa porneasca de aici catre plamâni dând nastere unei embolii pulmonare, urmata deseori de moartea bolnavului. Afectiunea embolica poate depasi plamânul, ajungând la creier, unde poate da nastere unei embolii cerebrale urmata de tulburari grave nervoase sau chiar de moarte.

Boala trombolitica (feblotromboza sau trombofeblite) debuteaza de obicei prin dureri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie când merge, fie chiar când sta în pat. De multe ori acesti bolnavi pot fi surprinsi de asistenta medicala masându-si pulpa, cu intentia de a-si calma durerea. Este un gest inactiv, adeseori extrem de periculos, pentru ca prin masaj, bolnavul poate sa-si mobilizeze cheagului prins înca de endoane care pornind apoi de-a lungul venei poate da o emboliza grava, chiar mortala. Tratamentul preventiv consta în mobilizarea foarte precoce în pat si imediat ce este posibil, miscarea pe propriile picioare. Tratamentul curativ consta în administrarea de Heparina, urmata de Trombostop sub controlul examenelor de laborator (timp Quick, timp Hawell, coagulograma) a starii generale si locale a bolnavului.

Aceste complicatii nu au nimic specific pentru interventia în sine, ele putând surveni dupa orice act operator. In ceea ce priveste frecventa cu care survin dupa apendicectomie, ca si gravitatea lor, acestea depind de multiplii factori care este modul de solutionare operatorie, urmarirea si tratamentul postoperator.

Dosar de îngrijire

Spitalul Clinic judetean nr. 1

Sectia Chirurgie

Surse:        - foaia de observatie;

pacientul;

echipa de îngrijire;

apartinatori. Date de identificare

Nume: Sandoiu

Prenume: Mariana

Data nasterii: 16 august 1977

Vârsta: 25 ani

Nationalitate: româna

Religie: ortodoxa Date despre spitalizare: Data internarii 27.05.2002 Data externarii 02.06.2002 Diagnosticul la internare: Apendicita acuta Diagnosticul la externare: Apendicita acuta flegmonoasa. Motivele internarii: - dureri în epigastru si în fosa iliaca dreapta;

greturi;

varsaturi;

insomnie.

Istoricul bolii: Pacienta în vârsta de 25 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze în epigastru si în fosa iliaca dreapta, iradiind în membrul pelvin drept, în pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.

Simptomatologia s-a accentuat în urma cu 24 h, bolnava prezentând varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta.

Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta. Antecedente:

heredo-colaterale: fara importanta;

personale-patologice: neaga alte afectiuni. Situatia familiara si sociala

Situatie familiara: - necasatorita Numar de copii: -

Situatie sociala: vânzatoare magazin alimentar. Conditii de viata: - bune. Locuieste împreuna cu parintii într-un apartament de 3 camere.

Persoane cu care se ia legatura. - mama: Sandoiu Maria

- tata: Sandoiu Valentin Aspecte psihologice

Stare de constienta: constienta, comunica verbal Comportament: normal Examenul clinic general:

Stare generala alterata. Tegumente si mucoase normal colorate. Ţesut subcutanat normal reprezentat.Ţesut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: - integru morfofunctional. Sistem ganglionar limfatic :- nepalpabil Sistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile;

torace     normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egale;

percutie - sonoritate pulmonara;

auscultatie - murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri.

Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal;

zgomote cardiace normale;

soc apexian în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculara;

artere pulsatile;

TA 120/70 mmHg;

puls 65 b/min;

A.V. 65 b/min.
Aparat digestiv: - abdomen normal conformat;

durere în fosa iliaca dreapta cu manevra Blumberg pozitiva;

greturi, varsaturi;

tranzit intestinal absent;

aparare musculara discreta în etajul abdominal
inferior.

Aparat uro-genital:     - rinichi nepalpabili;

mictiuni fiziologice;

semnul Giordano negativ. Sistemul nervos:     - ROT - prezente bilateral

- RFM - prezente bilateral Sistem endocrin - normal

Educatie sanitara

Asistenta trebuie sa instruiasca bolnava în legatura cu interventia chirurgicala si cu pregatirea preoperatorie necesara. Asistenta pune la curent bolnava în legatura cu regimul alimentar pe care trebuie sa-1 respecte si cu consecintele nerespectarii acestuia. Asistenta trebuie sa aduca la cunostinta bolnavei faptul ca nu trebuie sa fumeze, sa consume alcool si cafea deoarece dauneaza organismului si eventual interactioneaza cu medicamentele utilizate pre-, intra- si post-operator. încaperea trebuie aerisita zilnic si bolnava trebuie sa respecte orarul meselor si regulile de igiena personala. Apartinatorii trebuie sa respecte programul de vizite.

Anamneza asistentei medicale

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

A respira.

Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrul respirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune buna, centrii care regleaza respiratia functioneaza bine - are o respiratie normala, frecventa respiratorie este buna = 17 respiratii/minut; este supla, ritmica, ampla pe nas, miscarile toracice sunt simetrice. Respira bine în pozitiile ortostatism, sezând, culcat. Respiratia este de tip costal superior.

A se alimenta si hidra ta (a bea si a manca).

Pacienta prezinta o denii tie buna, mucoasa bucala integra, roz si umeda, limba este roz, gingiile sunt roz si aderente dintilor. Masticatia este usoara, eficace, cu gura închisa. Refluxul de deglutitie este prezent, programul meselor consta în: 3 mese si 2 gustari urmate de 10 ore de repaus nocturn, consuma lichide în functie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare deosebite. De câteva zile nevoia este deficitara - pacienta prezinta o dificultate în digestia si absorbtia medicamentelor, prezinta greturi si varsaturi, alimentare ocazionala, pierde în greutate.

A elimina.

Nevoia este alterata. Prezinta oligurie (urina excretata sub 800ml în 24 ore datorita varsaturilor incoercibile, prezinta hiperstenurie, urina este foarte concentrata - are densitate crescuta); prezinta greturi si varsaturi.

Bolnava este constipata, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzit intestinal deficitar, pierzând astfel orarul obisnuit al eliminarii (1 scaun/zi).

Pacienta prezinta irilabilitate si cefalee din cauza varsaturilor si a imposibilitatii de a defeca.

A se misca, a pastra o buna postura.

Nevoia este partial satisfacuta. Pacienta realizeaza miscari de abductie, adductie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie, uneori executa exercitii fizice cu scopul de a îmbunatati randamentul muschilor si circulatia.

Pacienta prezinta o postura inadecvata ("cocos de pusca") datorita disconfortului abdominal (dureri în epigastru) si dureri localizate în regiunea fosei iliace drepte, durerea iradiind si în membrul pelvin drept, generând dificultate de deplasare.

A dormi si a se odihni.

Pacienta obisnuieste sa doarma 6-7 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi dupa ce a servit masa de prânz, sa se culce la aceeasi ora; uneori înainte de culcare face cu placere o baie calda, serveste o cana de lapte cald si citeste reviste de moda (ultimele aparitii).

Somnul este regenerator, calm, Iara cosmaruri, fara întreruperi, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnita, are vise agreabile, placute.

In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn din ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie.

A se îmbraca si dezbraca.

Nevoia este satisfacuta. Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie, este ordonata, îi place sa poarte haine curate tot timpul, în orice activitate este functionala, estetica; poarta vesminte adecvate climatului, statutului socio-cultural.

A-si mentine temperatura corpului în limite normale.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta în limite

normale (are 37⁶ °C); culoarea tegumentelor se mentine normala conform temperaturii; seara temperatura pacientei, în urma efortului fizic din timpul zilei, nu depaseste limitele normale (37^8oC).

A fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele.

Nevoia nu este alterata. Pacienta îsi face dus zilnic, are obiceiuri de igiena si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse cosmetice pentru mentinere si înfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; îsi spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; îsi spala parul de doua ori pe saptamâna.

A evita pericolele.
Nevoia este deficitara.

a. Pacienta acuza durere în epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin facies crispat.

b. Practica metode de destindere, de relaxare si de control al emotiilor,
traieste într-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa între 30-60 %,
fara poluare fonica.

c. Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticul
bolii manifestata prin insomnie, iritabilitate, îngrijorare.

d. Pacienta prezinta predispozitie la infectii respiratorii (gripa,
amigdalita).

A comunica.

Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt într-o stare de buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa), are un debit verbal usor cu ritm moderat, foloseste un limbaj clar, precis. îsi exprima clar gândurile, are o imagine pozitiva de sine, are o atitudine receptiva si de încredere în altii, stabileste relatii armonioase în familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.

A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a
practica religia.

Nevoia este satisfacuta. Pacienta este de credinta cresti n-ortodoxa, asista la slujbele religioase din zilele de duminica si la sarbatorile mari, tine posturile mari si pe cele de miercurea si vinerea de peste an; îsi face timp pentru rugaciune si meditatii, participa la fapte de umanitate. Uneori doneaza lucruri în scopuri caritabile.

) Nevoia de a fi util.

Nevoia nu este alterata. Pacienta este integra din punct de vedere fizic si psihic, functiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima; uneori are tendinta la autocritica (atitudine critica fata de ideile si actiunile proprii) si este receptiva fata de opiniile celor din jur, încearca sa ia hotarâri pe baza chibzuintei proprii (ca o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt prezente starile de stima de sine si imagine de sine pozitiva.

A se recrea.

Nevoia este satisfacuta. Pacienta efectueaza diverse tehnici de relaxare, organizeaza activitati recreative individuale sau în grup (jocuri distractive, de echilibrare si tonificare, auditii muzicale, vizionari de filme), citeste cu placere orice tip de carti, reviste, ele.

A învata cum sa-si pastreze sanatatea

Nevoia este deficitara. Pacienta are cunostinte insuficiente despre boala sa, îsi doreste sa afle mai multe amanunte despre acest lucru, este dornica de a acumula cunostinte noi; nu cunoaste metode de a preveni infectiile respiratorii la care este predispusa.

Nevoile afectate

Obiective globale

pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate;

pacienta sa aiba stabilita cauza si întinderea leziunii;

pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea independentei functionale;

pacienta sa înteleaga importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale.

Obiective intermediare

pacienta sa înteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului;

sa fie capabila pâna la sfârsitul spitalizarii sa-si recapete independenta fata de nevoile afectate si sa aiba încredere în personalul medico-sanitar;

sa înteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si totodata sa-1 respecte.

Obiective specifice

sa-si mentina în limite optime balanta hidro-electrolitica;

sa aiba un somn odihnitor;

sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca dreapta;

sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala, urmarile acestei interventii, a tratamentului medicamentos.

La internare pacienta prezinta dependenta la nivelul nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr. 3; a elimina = gr. 2;

a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; a dormi, a se odihni = gr.2;

a mentine temperatura corpului în limite normale = gr. 3; a evita pericolele = gr. 2. Gradul de dependenta la internare este de 22, ceea ce traduce o dependenta moderata. La 3 zile gradul de dependenta este de 19, dat de alterarea urmatoarelor nevoi:

a se alimenta si hidrata = gr. 2; a fi curat, a-si proteja tegumentele = gr. 3; a se misca = gr.2;

a învata cum sa-si pastreze sanatatea = gr. 2. La 7 zile gradul de dependenta este de 15, dat de alterarea nevoii de a-si proteja tegumentele si mucoasele (gr. 2).

Pacientul se externeaza a opta zi cu o dependenta moderata (15) data de alterarea nevoii de a fi ulii, având indicatia de a nu efectua eforturi fizice mari.

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

Pacienta Badea Ioana în vârsta de 44 ani se interneaza pe 27.04.2002 prezentând dureri în fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi, constipatie. I se pune diagnosticul de Apendicita acuta.

Se decide si se practica interventie chirurgicala de urgenta. Intraoperator se pune diagnosticul de Apendicita cronica; Salpingita chistica bilaterala: Chist de ovar drept.

La internare pacienta prezenta dependenta la nivelul nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr. 2; a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; a evita pericolele = gr. 2;

a mentine temperatura corpului în limite normale = gr. 3. Gradul de dependenta la internare este de 19, fiind o dependenta moderata.

In perioada internarii gradul de dependenta se modifica astfel:

la 3 zile gradul de dependenta este de 17, fiind dat de alterarea urmatoarelor nevoi:

a se misca =" gr.2; a se îmbraca = gr. 2; a fi curat = gr. 2; " la 7 zile gradul de dependenta este de 15, fiind dat de alterarea nevoii de a fi curat (gr. 2). La externare gradul de dependenta este de 15, singura nevoie afectata fiind aceea de a fi util, pacienta neputând face eforturi fizice mari si necesitând zile de concediu medical.

PLAN DE NURSING

Pacientul Ciobanii Cristian în vârsta de 19 ani se interneaza pe 28.01.2002 prezentând dureri în fosa iliaca dreapta si perioinbilical în regiunea epigastrica cu debut în urma cu 2 zile, la început cu caracter difuz iara iradieri, apoi accentuându-se progresiv cu iradieri în întreg abdomenul.

Bolnavul acuza greturi si varsaturi alimentare si o pronuntata senzatie de slabiciune, febra.

Diagnosticul de Abdomen acut chirurgical impune interventia chirurgicala de urgenta în urma careia se stabileste diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa perforata; Peritonita purulenta generalizata. La internare pacientul prezenta dependenta la nivelul nevoilor: a respira si a avea o buna circulatie = gr.2 a se alimenta si hidrata = gr.4 a se misca, a pastra o buna postura = gr. 3 - a dormi, a se odihni = gr. 3

a mentine temperatura în limite normale = gr.3 a evita pericolele = gr.4 a comunica = gr. 2 a se recrea = gr. 2 Gradul de dependenta la internare este de 29, ceea ce traduce o dependenta majora.

Întrucât postoperator starea pacientului se modifica considerabil, gradul de dependenta va fi :

la 3 zile de 20 ceea ce traduce o dependenta moderata data de alterarea nevoilor:

a evita pericolele = gr. 2

a fi curat = gr. 3

a se alimenta = gr. 2

a elimina = gr. 3

la 7 zile grad de dependenta 15 dat de alterarea nevoi de a fi curat. La externare pacientul este vindecat chirurgical, singura sursa de dependenta moderata fiind data de incapacitatea de a satisface nevoia de a fi util datorita indicatiei de a nu face eforturi fizice mari.

PLAN BE NURSING

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

Pacientul Marin Dumitru Marius în vârsta de 57 ani se interneaza pe 23.04.2008 prezentând dureri abdominale în epigastru, însotite de varsaturi alimentare, aparare musculara abdominala si i se pune diagnosticul de Abdomen acut chirurgical.

Se decide si se practica interventia chirurgicala de urgenta, intraoperator punându-se diagnosticul de Apendicita acuta lleginonoasa.

La internare pacientul prezinta dependenta la nivelul urmatoarelor nevoilor:

a se alimenta si hidrata = gr.2;

a se misca, a-si mentine o buna pozitie = gr.2;

a dormi, a se odihni = gr.2;

a evita pericolele = gr.2;

a învata cum sa-si pastreze sanatatea = gr.2.

Gradul de dependenta la internare este de 19, pacientul prezentând o dependenta moderata.

In perioada internarii dependenta se modifica astfel: la 3 zile grad de dependenta 7 dat de alterarea unnaloarelornevoi:

a II curat = gr. 2

a dormi = gr. 2

a evita pericolele = gr. 2

la 7 zile grad de dependenta 15 fiind dat de alterarea nevoii de a-si pastra tegumentele integre.

La externare gradul de dependenta este de 15 dat de alterarea nevoii de a fi util, pacientul având indicatia de a nu efectua eforturi fizice mari.

PLAN DE NURSING