LUCRARE - Corelatie intre obezitate si comportamentul alimentar

UNIVESITATEA DE MEDICINÃ SI FARMACIE "CAROL DAVILA" BUCUREsTI

LUCRARE DE DIPLOMǍ

Corelatie intre obezitate si comportamentul alimentar

Date generale

Obezitatea expune la:

• boli cardiovasculare (hipertensiune arteriala, infarct miocardic, hemoragie cerebrala, etc.),
• cancer,
• diabet zaharat,
• boli digestive (litiaza biliara, constipatie),
• boli articulare,
• varice,
• tulburari menstruale
• Reducerea la apetitul si potenta sexuala,
• tulburari respiratorii,
• guta,
• cresterea colesterolului si a altor grasimi in sange.
• obezitatea scade capacitatea de efort fizic
• obezitatea scade in general calitatea vietii.
• statistic, mortalitatea este mult mai mare in randul persoanelor care sufera de obezitate decat la populatia cu greutate corporala normala.

Nivelul glicemiei si obezitatea

În ultimele decenii, odata cu cresterea tot mai rapida a numarului persoanelor supraponderale si obeze, s-a pus tot mai mult accentul pe determinarea cauzelor cresterii în greutate. Rezultatele unora dintre aceste cercetari au evidentiat faptul ca multe dintre lucrurile care ne fac placere, asa cum ar fi dulciurile, au o contributie majora la dezechilibrele care provoaca obezitatea.

Un indicator foarte important de luat în considerare atunci când se stabilesc starea de sanatate a unei persoane si predispozitia acesteia pentru îngrasare este glicemia. În procesul de digestie, organismul transforma carbohidratii în glucoza, zaharul fiind principala sa componenta. Glucoza circula prin sânge si este cea mai importanta sursa de energie din trupul uman. Nivelul zaharului din sânge constituie glicemia, aceasta având efecte atât asupra senzatiei de foame, cât si asupra energiei din organism. În functie de acest nivel energetic, glicemia determina soarta grasimilor din organism: daca vor fi arse, sau vor fi depozitate, aparând astfe riscul de obezitate.

Glucoza ajunge ca sursa de energie la celule prin intermediul insulinei produse de pancreas. În functie de mâncarea consumata, cantitatea de glucoza produsa prin descompunerea carbohidratilor difera. De exemplu, daca mâncam produse de panificatie rezultate din cereale rafinate, care sunt lipsite de fibre, acestea sunt prelucrate rapid de organism, rezultând o cantitate mare de glucoza, care trece în circuitul sangvin pentru a fi transportata la celule. Pancreasul va face eforturi tot mai mari sa produca insulina necesara neutralizarii glucozei. Excesul de insulina rezultat constituie un semnal pentru organism ca în interiorul sau exista deja o cantitate mare de energie disponibila, iar lipidele ( grasimea ) nu mai trebuie consumate, ci se pot depozita. Dar nu acest depozit de grasime este cel care duce la cresterea în greutate, deoarece grasimi se vor depozita mereu, indiferent ce mâncam. Relevant este faptul ca excesul secretiei de insulina este urmat de o insuficienta a acestui hormon! Aceasta induce o stare de oboseala, foame si dorinta de a mânca din ce în ce mai mult, în special alimente dulci. Cedând acestei tentatii pentru dulciuri, oamenii nu înmagazineaza în corp vitamine, fibre, minerale sau antitoxidanti, ci doar se îngrasa.

Solutia opririi acestui cerc vicios este limitarea consumului de zahar. Pentru a reusi acest lucru, este foarte important sa cunoastem care sunt alimentele în care se gasesc cele mai mari cantitati de zahar, indiferent de forma sub care se prezinta acesta, si sa limitam consumul acestora. În afara de zahar ca aliment propriu-zis, mai exista si alte substante zaharoase pe care oamenii le ingereaza atunci când consuma anumite alimente: dextoza ( zaharul strugurilor), fructoza (zaharul din fructe), lactoza (zaharul din lapte ), sau amidonul ( aflat în cantitate mare în faina si cartofi). De asemenea, bauturile consumate în mod frecvent în timpul activitatilor cotidiene, cum ar fi ceaiul, cafeaua, racoritoarele, contin cantitati însemnate de zahar si trebuie sa le fie acordata o atentie deosebita.

O persoana hotarâta sa slabeasca va fi de multe ori tentata sa sara peste mese, gândindu-se ca, reducând consumul de alimente, va avea sanse mai mici de a se îngrasa. De fapt, atunci când este înfometat în acest mod, organismul îsi va încetini metabolismul pentru a conserva energia. Pierderea ponderala se face, în aceasta situatie, prin deshidratare, depozitul de grasime nefiind afectat.

Legatura dintre obezitate si un virus comun

Oamenii de stiinta cred ca un virus ar putea juca un rol în obezitate, crescând posibilitatea ca medicamentele sa fie utilizate în tratarea afectiunii. O echipa de la Centrul Pennington din Statele Unite a descoperit în cursul unor teste de laborator ca un virus comun ar putea determina transformarea celulelor stem în celule adipoase.

Cercetatorii au aratat în cadrul congresului Societatii Americane de Chimie ca un tratament anti-viral este posibil.

Însa experti britanici spun ca ideea obezitatii ca boala infectioasa este putin credibila.

Proprietatile adenovirusului 36, cunoscut de multa vreme ca responsabil pentru raceli si infectii oculare, sunt cercetate de mai multi ani, iar studiile pe animale sugereaza ca ar putea fi responsabil de depozitele de celule grase.

Ideea ca un virus ar putea fi un factor în unele cazuri de obezitate nu a obtinut sprijin larg, multi insistând ca greutatea poate fi explicata mult mai simplu printr-o alimentatie necorespunzatoare si lipsa exercitiului fizic.

Echipa de cercetatori de la Pennington a folosit celule umane stem în experimentele de laborator.

Celulele stem sunt celule umane care au capacitatea de a se diferentia în toate cele peste 200 de tipuri celulare ale omului, iar cercetatorii au dezlegat treptat secretele felului în care se transforma pentru a face noi tesuturi.

Oamenii de stiinta au extras celule stem din tesutul adipos extirpat la operatiile de liposuctie si au expus o parte dintre ele la adenovirusul 36.

Dupa ce au fost lasate timp de o saptamâna, celulele expuse la virus s-au transformat în celule adipoase, în vreme ce celulele lasate sa creasca în absenta virusului, nu.

Speranta gasirii unui tratament

În vreme ca oamenii de stiinta spun ca nu sunt siguri cum poate provoca virusul obezitatea la oameni, ei cred ca au gasit o gena care determina acumularea de grasime la animale.

Doctorul Magdalena Pasarica, cea care a condus studiul, a declarat ca: "nu spunem ca virusul este cauza exclusiva a obezitatii, dar cercetarea reîntareste ideea ca unele cazuri de obezitate sunt legate de aparitia unor infectii virale."

"Nu toti oamenii infectati vor ajunge obezi - vom dori sa identificam factorii care predispun anumite persoane si în fine sa gasim un tratament."

Nu toata lumea este convinsa. Doctorul Colin Waine, de la organizatia britanica National Obesity Forum, spune ca desi este interesant mai multe masuri practice reprezinta cea mai buna cale în rezolvarea epidemie de care sufera Occidentul.

"Este foarte simplu. Când consumam mai mult decât folosim, crestem în greutate."

Doctorul Nick Finer, de la Centrul de Cercetari în Domeniul Obezitatii, spune ca ideea unei cauze infectioase a obezitatii este greu de acceptat înaintea unor explicatii mai convingatoare.

"Nu vad cum poate asta explica epidemia cu care ne confruntam", mai spun el.

Oamenii de Stiinta de la Centrul de cercetari biomedicale Pennington din cadrul Sistemului Universitar de Stat Louisiana, condusi de cercetatoarea romana Magdalena Pasarica, au descoperit ca una dintre cauzele obezitatii este virusul adenovirus-36, sau Ad-36, informeaza Reuters.

Magdalena Pasarica a povestit pentru Cotidianul ca multor oameni nu le vine sa creada ca obezitatea ar putea fi provocata de un virus. "Desigur, alimentatia in exces provoaca o crestere in greutate. Nu ne indoim de acest lucru. Dar acesta este un adevar partial", spune cercetatoarea, adaugind ca obezitatea poate avea si cauze genetice si poate fi provocata, de asemenea, de infectii sau de virusuri.

"Existenta unui vaccin nu se preconizeaza prea repede, o sa dureze pina cind va fi produs, pentru ca trebuie stabilita o cauzalitate clara. Mai avem nevoie, probabil, de 5-10 ani, depinde in ce ritm evolueaza cercetarile", a explicat pentru Cotidianul cercetatoarea. "Nu vorbim despre prevenirea tuturor tipurilor de obezitate, ci despre cea provocata de acest virus", a declarat si Nikhil Dhurandhar, unul dintre profesorii echipei de cercetare.

Profesorul Magdalena Pasarica a obtinut celule susa adulte din tesuturi adipoase prelevate de la persoane care au suferit operatii de liposuctie. Jumatate dintre celulele susa au fost expuse virusului Ad-36. Dupa o saptamina, majoritatea celulelor infectate s-au dezvoltat in celule adipoase, in timp ce celulele neinfectate nu au suferit modificari.

Obezitatea este un subiect intens cercetat in prezent, mai ales datorita statisticilor ingrijoratoare: la nivel mondial, aproximativ 400 de milioane de persoane sufera de obezitate, dintre care 20 de milioane sint copii cu virsta sub 5 ani.

Virusul respectiv, denumit Ad-36, face parte din familia adenovirusurilor. Potrivit studiului publicat anul trecut de International Journal of Obesity, 30 la suta din cei 500 de subiecti testati prezentand semne de obezitate dezvoltasera anticorpi impotriva Ad-36, ceea ce inseamna ca fusesera infectati cu acest virus.
Cum actioneaza virusul?

In procesul de maturare al celulelor stem, celulele "mama" din intregul organism, adenovirusul 36 provoaca o mutatie care determina transformarea acestora in celule adipoase modificate care retin mai multa grasime. Rezultatul? Celule adipoase mai multe si mai mari! Vestea buna este ca nu toata lumea care intra in contact cu virusul devine obeza. Cauza pentru care virusul actioneaza diferit de la o persoana la cealalta este inca necunoscuta.

Desigur, virusul nu este singurul responsabil de aparitia obezitatii, dar data fiind existenta acestuia, se pot gasi mai usor tratamente pentru obezitate.

Exista 50 de subtipuri de adenovirus. Impotriva unora exista vacciunuri, insa niciunul nu previne infectia cu ad-36. In plus, se pare ca si subtipul 37 de adenovirus ar avea aceleasi efecte ca ad-

PROGNOSTIC SI TRATAMENT

Prognosticul obezitatii este nefavorabil; fara tratament, obezitatea progreseaza. Cu cele mai multe tipuri de tratament se poate obtine scaderea in greutate, dar cele mai multe persoane revin la greutatea de dinaintea tratamentului in 5 ani.

In ultimii ani, scopurile si metodele de tratament ale obezitatii s-au schimbat radical datorita a doua descoperiri. Prima este aceea ca o scadere modesta a greutatii corporale, 10% sau poate chiar 5% din greutatea intiala este suficienta pentru a controla sau cel putin pentru a imbunatati cele mai multe complicatii ale tratamentului. In cele mai multe cazuri, greutatea ideala este greu de atins si, chiar si atunci cand este atinsa este foarte rar mentinuta. ''Solutia 10%'' a devenit un scop al celor mai multe programen de tratament.

A doua descoperire, derivata din slaba mentinere a greutatii corporale in timpul tratamentului, este mutarea de la un scop de scadere ponderala la unul de control al greutatii, ducand la greutatea optima posibil de atins in contextul general al sanatatii.

Avantajele scaderii ponderale

Avantajele ale scaderii ponderale (10 % fata de greutatea initiala)

Strategii de tratament

Este foarte important sa fie stabilite si intelese mecanismele care au dus la obezitate. De aceea controlul greutatii incepe printr-un examen medical complet care include o anamneza amanuntita legata de obiceiurile alimentare, stilul de viata (pentru a putea determina necesarul caloric), examen clinic general, determinarea IMC (indice de masa corporala = raportul dintre greutatea actuala si talia la patrat) care permite incadrarea intr-un anumit grad de obezitate, identificarea oricarei afectiuni care ar putea determina cresterea in greutate si a oricaror afectiuni care ar putea reprezenta complicatii ale obezitatii si nu in ultimul rand identificarea factorilor emotionali care ar putea de asemenea determina cresterea in greutate sau ar putea scadea sansele de succes in ceea ce priveste controlul greutatii. Trebuie avut in vedere ca intotdeauna exista anumite mecanisme psihologice care stau la baza unor obiceiuri alimentare nesanatoase, care trebuie demontate .
Pentru eliminarea obezitatii exista o strategie de tratament bine stabilita, care se aplica in functie de particularitatile fiecarui caz. Primul pas consta in evaluarea istoriei medicale a fiecarui pacient, tratamente deja incercate, obiceiuri alimentare, profile psihologice si de comportament, influente profesionale si familiale. Urmatorul pas consta in stabilirea unui program alimentar combinat cu exercitii fizice, daca e cazul, la prescrierea unei medicatii ajutatoare, chirurgia gastrica fiind o optiune in functie de decizia medicului curant.
Ce este necesar sa se inteleaga de la inceput este faptul ca indiferent de forma de tratament aleasa, aceasta trebuie aplicata pe o perioada cat mai lunga de timp. Acest lucru este in general greu de acceptat de pacientii obezi, care sunt disperati sa gaseasca un tratament miracol. Eficacitatea tratamentului de lunga durata este de fapt singura garantie a succesului.

Programele de control al greutatii pot fi impartite in trei categorii majore:

Programele de realizat individual sunt de baza pentru cei mai multi obezi care cauta un ajutor. Doctorul poate sa ajute pacientul obez in familiarizarea cu aceste programe. Poate include grupuri de ajutor reciproc, cum ar fi Anonimii Gurmanzi, programe ale comunitatii la locul de munca; carti si articole de specialitate; produse de dieta, cum ar fi formulele de schimbare a meniurilor.

Programele neclinice sunt programe comerciale, cu o strucura creata de compania care le-a generat si cu intalniri saptamanale coduse de diferite persoane competente, la care se adauga materiale de instruire in colaborare cu profesionistii in probleme de sanatate. Eficacitatea lor este greu de evaluat pentru ca se publica foarte putine statistici si foarte multe persoane le abandoneaza. Doctorii isi pot ajuta pacientii in selectionarea programelor de dieta cu putine grasimi sau in cresterea activitatii fizice.

Programele clinice sunt oferite de profesionosti in probleme de sanatate de obicei ca parte a programelor comerciale de scadere in greutate, dar si ca practica privata individuala sau de grup. Programele de control al greutatii utilizeza patru elemente:

sfatul de dieta si nutritional

terapia compartamentala

medicamentele

- chirurgia
Dietoterapia este prima componenta a tratamentului pacientului obez. Elaborarea unui program nutritional se bazeaza pe faptul ca fiecare individ este unic (bagaj genetic, istorie medicala, mod general de viata) si de aceea dieta trebuie personalizata in asa fel incat sa se furnizeze alimente sanatoase, variate, echilibrate nutritional in functie de nevoile fiecarui pacient.
O dieta echilibrata ar trebui sa acopere urmatoarele cerinte nutritionale: 12-15% proteine, 30-35% lipide si 50-55% glucide (carbohidrati). Atunci cand pierderea ponderala este impusa, aportul caloric este redus, iar tipul alimentelor si frecventa meselor sunt principala preocupare pentru a obtine efecte durabile in timp.
Glucidele consumate trebuie sa fie in majoritate complexe, iar aportul celor simple trebuie redus cat mai mult cu putinta. Glucidele trebuie sa reprezinte cel putin o jumatate din aportul total de trofine (substante alimentare) intr-o zi, intrucat ele furnizeaza energie pentru desfasurarea activitatilor fizice si de asemenea calmeaza senzatia de foame. Caloriile provenite din glucide complexe sunt in general catabolizate, consumate si nu se vor depune in rezerve de grasime.
Lipidele sau grasimile sunt o sursa majora de energie pentru organismul uman, insa nu e singura si, in plus, o cantitate prea mare de grasimi (35%) in dieta este daunatoare, datorita cresterii riscului de hipercolesterolemie.
Sistemul circulator este cel mai afectat, deoarece nivelul crescut al colesterolului contribuie la cresterea incidentei accidentelor vasculare si a numarului de infarcturi cardiace. Atunci cand nivelul colesterolului creste peste limita normala si pentru perioade indelungate, acesta se depune pe peretii interiori ai arterelor si reduce sau blocheaza circulatia sanguina. Organele care primesc sange de la aceste artere au de suferit, deoarece nu primesc suficient oxigen si nutrienti, cat ar avea nevoie. De exemplu, atunci cand circulatia cerebrala este blocata, se produc accidentele cerebrale.
Colesterolul provine din doua surse: cel mai mult se produce in ficat, prin transformarea diversilor nutrienti, in special grasimi saturate. Din moment ce toate animalele isi produc propriul colesterol, cealalta parte din colesterolul uman provine direct din consumul produselor animaliere. Acest colesterol este absorbit in intestin si se adauga la cel produs de ficat. Este cunoscut faptul ca o dieta bogata in grasimi saturate conduce la cresterea productiei de colesterol din organism. Asadar, prin reducerea cantitatii de grasimi din dieta se poate mentine nivelul colesterolului sanguin total in limite normale. Grasimile din dieta ar trebui sa provina din: carne de pui sau de curcan, peste, lactate degresate partial, ulei de masline sau alune si seminte crude.

Proteinele pot fi consumate in proportie de maxim 15% din ratia zilnica de trofine. Este recomandat sa se consume atat proteine din surse vegetale, cat si animale. Proteinele animale se gasesc in carne si produse din carne, peste, oua si lactate. Legumele uscate sunt bogate in proteine, la fel cerealele si painea.
Necesarul de fibre, care este de circa 30-40 g/zi, este furnizat de legume, fructe si cereale. Fiecare masa ar trebuie sa contina un fruct si o leguma proaspata. Lichidele consumate trebuie sa aduca minim 1,5 litri de apa pe zi iar apa este singurul lichid cu adevarat necesar pentru organismul nostru.
Odata stabilite tipul si cantitatea alimentelor, este necesara schimbarea obiceiurilor alimentare avute anterior. Astfel gustarile cvasi-permanente, cantitatile excesive de lipide si volumul prea mare de alimente consumate in timpul meselor principalele vor disparea din noul mod de viata al pacientului obez. Sunt recomandate trei mese pe zi si cate o gustare intre mese; este foarte important ca fiecare masa sa se desfasoare intr-o atmosfera relaxata, pozitiva, fara graba.
Indicatiile precise si la obiect in legatura cu regulile de alegere a alimentelor si cantitatile optime, vor fi determinate de particularitatile fiecarui individ.

Terapia comportamentala se bazeaza pe analiza comportamentului care considera ca acesta, antecedentele si consecintele lui trebuie schimbate. Primul comportament care trebuie schimbat este modul de a manca, accentul punandu-se pe incetinirea ritmului in care se mananca. Apoi urmeaza efortul de a modifica antecedentele, prin evitarea efectuarii cumparaturilor in perioadele in care persoana respectiva este infometata sau rpin indepartarea alimentelor foarte bogate in calorii aflate la indemana in casa. Educatia nutritionala, terapia cognitiva (in special pentru a preveni recaderile) si masurile de crestere a activitatii fizice au importanta majora in aceste programe.

In afara scaderii aportului de calorii, un rol important in tratamentul obezitatii il are cresterea consumului de calorii: sportul - sedentarismul jucand un rol important in aparitia acestei afectiuni. Exercitiul fizic contribuie la diminuarea tesutului adipos prin cresterea capacitatii sistemului muscular de a utiliza grasimea in scopuri energetice. Activitatea fizica moderata, zilnica, duce la mentinerea unui tonus muscular bun si a unui consum energetic sporit. In plus, respiratia, circulatia generala si in special cea venoasa si limfatica sunt ameliorate. La toate acestea se adauga si efectul psihologic pozitiv. 
Aerobicul ofera cele mai bune conditii pentru arderea grasimilor. De asemenea, un bun efect il au plimbarile, joggingul, dansul, inotul, mersul pe bicicleta. Tipul de efort si intensitatea acestuia se face de asemenea la recomandarea medicului specialist, in functie de prezenta sau nu a patologiei asociate.

Strategia slabirii in greutate se bazeaza pe succesiunea ciclurilor "slabire - mentinere", care cuprind: 
a) perioade de slabire propriu-zisa (de 1 - 3 luni) in care greutatea scade cu 3 - 8 kg prin dieta hipocalorica, exercitiu fizic, terapie comportamentala si eventual medicatie
b) mentinerea efectului 2 - 6 luni prin exercitiu fizic, terapie comportamentala, dieta si eventual medicatie
Un rol important insa trebuie sa-l aiba profilaxia obezitatii, avand in vedere faptul ca > 40% dintre obezii adulti au fost obezi si in copilarie. Spre deosebire de obezitatea survenita la maturitate, care se datoreaza cresterii volumului celulelor adipoase (hipertrofie), obezitatea survenita la copil se datoreaza unui numar crescut de celule adipoase ( hiperplazie), fiind astfel foarte greu de tratat ( numarul de celule ramane permanent acelasi, fixat din perioada copilariei).

Medicamente: multiplele beneficii ale unei modeste scaderi in greutate si dificultatea mentinerii noii greutati au readus interesul pentru farmacoterapia obezitatii, in special de cand noile medicamente nu mai creeaza dependenta. Totusi recenta descoperire a unei valvulopatii foarte frecvente la pacientii care au fost tratati cu Fenfluramina singura sau in combinatie cu Fenteramina (de obicei denumita fen-phen) au scazut interesul pentru tratamentul medicamentos al obezitatii. Fenfluramina nu se mai utilizeaza, fiind aprobata ca suprimant al apetitului Sibutramina.

Tratamentul chirurgical: pentru persoanele cu obezitate importanta (IMC > 40) si pentru cei cu obezitate mai putin importanta dar cu complicatii potential fatale, tratamentul chirurgical este    de electie . Acesta duce la o pierdere mare a greutatii, care de obicei se mentine >5 ani. Cele mai frecvente operatii, gastropatia verticala si by-pass gastric- reduc radical volumul stomacului prin crearea unui buzunar gastric mai mic de 25 ml. Scaderea ponderala dupa tratamentul chirurgical este rapida la inceput si scade treptat in urmatorii 2 ani. Este direct proportioanala cu gradul obezitatii si de obicei variaza intre 40 si 60 kg. Scaderea ponderala este insotita de o marcata diminuare a complicatiilor medicale si de o imbunatatire a dispozitiei, autoevaluarii, a imaginii corporale, a nivelului de activitate, a eficientei interpersonala si vocationale.
Gastrectomia verticala
Un studiu publicat recent in revista medicala Endoscopia chirurgicala arata ca gastrectomia verticala este o optiune mai buna in anumite circumstante, comparata cu alte proceduri laparoscopice. Studiul a fost condus de dr. Crystine M. Lee, dr. Paul T. Cirangle si dr Gregg H. Jossart, de la Centrul Medical California Pacific din San Francisco.

Studiul a fost condus de dr. Crystine M. Lee, dr. Paul T. Cirangle si dr Gregg H. Jossart, de la Centrul Medical California Pacific din San Francisco. Au fost analizati 216 pacienti carora li s-a facut gastrectomie verticala, cunoscuta si ca gastrectomie 'in maneca'. Varsta medie a pacientilor este de 44,7 ani, iar 173 dintre pacienti (adica 80%) erau femei.

Rezultatele studiului indica faptul ca scaderea in greutate in cazul unei gastrectomii verticale este mai mare comparativ cu bypass-ul gastric cu contact duodenal. Avantajul gastrectomiei verticale este faptul ca nu prezinta aceeasi provocare chirurgicala si nici o rata a mortalitatii atat de mare, care a fost raportata in 32% din cazurile de sunt duodenal. In plus, gastrectomia duodenala dureaza mai putin timp, iar recuperarea postoperatorie este mai rapida, de numai 1,9 zile, fata de 3,2 zile in cazul altor tipuri de gastrectomii.

Dr. Gregg Jossart, unul dintre coautorii studiului si chirurg la Laparoscopic Associates in San Francisco, a subliniat ca descoperirile initiale sunt incurajatoare, desi este nevoie de mai multa munca de cercetare.

"Gastrectomia verticala este o solutie rezonabila la problemele de super-obezitate. Poate fi facuta laparoscopic, chiar si la pacientii care cantaresc peste 230 kg. Restrictia gastrica poate produce la acesti pacienti o scadere in greutate de mai mult de 100 kg, ducand astfel la imbunatatirea starii pacientului si la rezolutie asociata problemelor medicale cum ar fi diabetul si apneea nocturna."
CONCLUZII:
Regimul alimentar va fi hipocaloric, adaptat la necesarul caloric in functie de activitatea care este desfasurata (1200 - 1300 cal/zi in conditii de efort normal sau mai mic in conditii de repaus) cu un aport echilibrat de proteine (1,2 - 1,5 g/kg/zi) importante pentru lor plastic, pentru stimularea ritmului metabolic si in mentinerea imunitatii, de lipide (40 - 50 g/zi ) cu asigurarea acizilor grasi esentiali (grasimi vegetale) si de glucide , in cantitate mica (120 - 150 g/zi) provenite in special din fructe si legume. Mesele trebuie sa fie 5 -6 pe zi, in cantitati echilibrate, evitandu-se mesele copioase, dar si perioadele de "infometare".Se considera ca nici un regim in tratamentul obezitatii, nu poate fi eficient daca nu se inlatura cu desavarsire zaharul si dulciurile concentrate si daca nu se limiteaza cu strictete fainoasele si painea. 
Aportul de lichide trebuie sa fie de 1 - 1,5 l/zi (mai crescut in zilele de vara) , cu un consum limitat de sare, eliminandu-se alcoolul din alimentatie (alcoolul ingrasa!) si respectand intocmai cantitatile de alimente recomandate de medicul specialist.
Dieta va fi personalizata, adaptata la posibilitatile pacientului si apropiata de obiceiurile sale alimentare.
Este important ca orice cura de slabire sa fie coordonata de un medic specialist, orice tentativa radicala prin post absolut sau cu un aport extrem de mic de calorii, fiind extrem de riscant daca nu se face sub supravegherea medicului.
Se recomanda o slabire treptata: 2 - 4 kg/luna. Studiile clinice arata ca si o scadere cu doar 5% a greutatii, poate micsora semnificativ riscul de imbolnavire sau severitatea unor boli ca diabetul, cele de inima sau hipertensiunea.
In timp, dieta trebuie sa devina un regim echilibrat, inteles si acceptat de bolnav, care sa poata fi mentinut timp indelungat.

In afara scaderii aportului de calorii, un rol important in tratamentul obezitatii il are cresterea consumului de calorii: sportul - sedentarismul jucand un rol important in aparitia acestei afectiuni. Exercitiul fizic contribuie la diminuarea tesutului adipos prin cresterea capacitatii sistemului muscular de a utiliza grasimea in scopuri energetice. Activitatea fizica moderata, zilnica, duce la mentinerea unui tonus muscular bun si a unui consum energetic sporit. In plus, respiratia, circulatia generala si in special cea venoasa si limfatica sunt ameliorate. La toate acestea se adauga si efectul psihologic pozitiv. 
Aerobicul ofera cele mai bune conditii pentru arderea grasimilor. De asemenea, un bun efect il au plimbarile, joggingul, dansul, inotul, mersul pe bicicleta. Tipul de efort si intensitatea acestuia se face de asemenea la recomandarea medicului specialist, in functie de prezenta sau nu a patologiei asociate.
De asemenea masajul impiedica hipotonia tisulara ce duce la incretirea pielii si la un aspect exterior inestetic.

Strategia slabirii in greutate se bazeaza pe succesiunea ciclurilor "slabire - mentinere", care cuprind: 
a) perioade de slabire propriu-zisa (de 1 - 3 luni) in care greutatea scade cu 3 - 8 kg prin dieta hipocalorica, exercitiu fizic, terapie comportamentala si eventual medicatie
b) mentinerea efectului 2 - 6 luni prin exercitiu fizic, terapie comportamentala, dieta si eventual medicatie

Un rol important insa trebuie sa-l aiba profilaxia obezitatii, avand in vedere faptul ca > 40% dintre obezii adulti au fost obezi si in copilarie. Spre deosebire de obezitatea survenita la maturitate, care se datoreaza cresterii volumului celulelor adipoase (hipertrofie), obezitatea survenita la copil se datoreaza unui numar crescut de celule adipoase ( hiperplazie), fiind astfel foarte greu de tratat ( numarul de celule ramane permanent acelasi, fixat din perioada copilariei).

Obezitatea este o problema reala pentru multi oameni. Rezolvarea acestei probleme inseamna rezolvarea unei probleme de sanatate importante, cu repercursiuni asupra propriei imagini, cu un efect pozitiv asupra increderii de sine, permitand un stil de viata mai dinamic. Nu este un drum usor, dar prin constientizarea problemei, cu vointa si cu un program bine stabilit si urmarit, obiectivele pot fi atinse. Scopul nu este doar de a slabi, ci si de a mentine mai apoi greutatea in limitele normale, uneori aceasta fiind partea cea mai dificila.
 Dr.MD.Richard Atkinson de la Universitatea din Wisconsin a dovedit ca infectia adenovirus (AD36) stimuleaza cresterea tesutului adipos cauza la o treime dintre obezi, adenovirusul este responsabil pentru raceala, gripa

1.Vitamine Minerale+Coenzima Q10 contine Vitamina C pentru prevenirea gripei.

.Relatia intre obezitate si longevitate

La obezitate se recomanda:

- Consum ponderat

. De cinci ori pe zi fructe (Ananas) si legume (Five Daily)

Joseph Bass, Ph.D.Specialist in genetica moleculara de reglare a greutatii corporale, consum alimentar si metabolizm indica un echilibru cronobiologic alimentar, in revista Science 21 Apr.2005: Obezitatea si sindromul metabolic prin dereglarea ceasului biologic intern

. Somn putin o cale de obezitate si sindrom metabolic

. In studiu s-a constatat: pacienti cu obezitate dorm mai putin fata de persoanele cu indexul masei corporale BMI normal

 La barbati cine are indexul masei corporale BMI mai mare de 30 kg/m²(Biomarker de sindrom metabolic) si o circumferinta abdominala mai mare de cm este afectat grav.

La femei riscul creste deja la o circumferinta abdominala de cm este afectat grav de a primi boli metabolice: diabet zaharat tip 2, afectiuni cardiovasculare si accident vascular cerebral, recomandabil: Vitamina E Forte 400 UI.

Cu 4 ore de sport, pe saptamina si un consum zilnic mai mic de 30 % de acizi grasi, dintre care acizi grasi saturati mai putin de 10 % si 15 g/1000kcal-fibra dietetica (dietary fiber),

Reducerea de masa corporala cu 10 kg reduce cu 3% Hemoglobina glicozilata HbA1

Reducerea de: Hemoglobina glicozilata HbA1c

Tesutul adipos secreta: Citokine (Mediatori inflamatorii), un factor implicat in procesul de ateroscleroza ca factor de agregare plachetara, factor regulator al tensiunii si factor regulator al metabolizmului cu hormonul: Adiponectina un factor protector cardiovascular si un biomarker de risc.

Cu aparatul de masura a greutatii corporale si circumferinta abdominala se constata riscul bolilor metabolice: diabet zaharat tip 2, afectiuni cardiovasculare si accident vascular cerebral, recomandabil: Vitamina E Forte 400 UI.

Reducerea prudenta si rationala a greutatii corporale cu supraveghere medicala

- Cura de slabire cu reducerea de calorii dupa: Dr. Roy Walford
- Reducerea de calorii (1000-1500 kcal) si adaus de suplimente nutritive: Vitamine Minerale+Q10
- Cura de slabire dupa: Dr. MD. Atkins R. cu proteine vegetale fara colesterol ca Spirulina Bio care contine 67 % proteine vegetale de inalta valoare biologica.

Fitness Vitalitate

Se recomanda:
- 20 - 30 min. pe zi, de 2-3 ori pe saptamina joging,
mersul cu bicicleta, inot sau alte sporturi usoare.

Fitness permanent pentru reducerea greutatii corporale in combinatie cu dieta:

. Dieta Cambridge

. Dieta cu specific mediteranean

Dieta cu Spirulina proteine vegetale, cu inalta valoare biologica (Spirulina 67 %),

- Reduceti hidratii de carbon-monozaharidele (zaharul, glucoza-index glicemic 100), si adaugati cu:

- Suplimente nutritive: Vitamine, Minerale, Oligoelemente (150% RDA) + Vitamina C 200 % + Coenzima Q10 - 5mg

- Folositi Coenzima Q10 30 mg pentru ridicarea energiei celulare cit si protectia inimii,

- Alegeti hidratii de carbon-dizaharidele fructoza, sau cel mai bine,

- Hidratii de carbon-polizaharide Spirulina, Muesli (Fulgi de ovaz, Fulgi de porumb, + 20% Fructe exotice: Banane, Ananas, Papaya, Zmochine, Curmale, Nuca de Cocos).

- Hidratii de carbon-polizaharidele (muesli) sint digerate si absorbite incet, cresterea nivelului de glucoza este treptata si nu se ajunge la hipoglicemie.

. Efectul muesli si a suplimentelor nutritive la micul dejun.

Rolul hidratilor de carbon-monozaharide in apetit.

. Sursa de fibra absoarbe grasimile.

. Spirulina moduleaza apetitul datorita continutului de proteine 67% care eliberareaza substanta ciclica AMP si extractul de ceai verde stimuleaza termogeneza in obezitate, prin administrarea cu 30 min. inainte de masa

- Cercetatori de la Institutul Francez INSERM au publicat in revista "Cell Metabolism " au explicat cum proteinele reduce apetitul, si foamea.
- Cercetatorii Francezi au constatat o alimentatie bogata in proteine, da semnalul activitatii genetice de crestere a glucozei pe care ficatul trimete semnalul catre cerebral de stopare alimentara.
- Cecetatorul Gilles Mithieux presupune eliberarea substanzei ciclice AMP care activeaza gena de producere a glucozei.

. Ceai Verde cu continutul de catechine stimuleaza termogeneza in obezitate prin inhibarea enzimei catecol-o-metiltransferaza (COMT).

Un studiu stiintific cu Christian Roberts de la Universitatea din California arata ca in numai trei saptamini se inbunatateste valorile sanatatii, la 31 de barbati cu obezitate severa:

Majoritatea obezilor sufera de sindrom metabolic, hipertensiune arteriala, valorile de colesterol inalte, dezechilibru glucozic, creste numarul de cazuri cu diabet tib 2.

- Schimbarea regimului alimentar, reducere calorica, cu fibre dietetice, program sportiv de 45 min. - 60 min.

- La ateroscleroza regimul alimentar si programul sportiv trebuie prelun

ANEXE

Pentru a masura supraponderalitatea si obezitatea putem folosi un indicator IMC (Indexul Masei Corporale) sau BMI (Body Mass Index) care se calculeaza astfel:

Valorile acceptate international ale indicatorului BMI sunt:

Alimentele care trebuie evitate:

• grasimi animale (unt, slanina, untura, jumari, carne grasa),
• frisca,
• smantana,
• branzeturi fermentate,
• branza topita,
• lapte integral,
• maioneze,
• creme,
• produse de patiserie (placinte, pateuri),
• oua,
• inghetata,
• prajituri,
• ciocolata,
• fructe si legume uscate sau conservate prin deshidratare,
• fructe oleaginoase (nuci, arahide, alune),
• fructele cu continut glucidic mare (struguri, prune, banane, curmale, stafide, smochine),
• cartofi prajiti,
• sucuri indulcite cu zahar.

Alimente care se vor consuma moderat:

• grasimi vegetale (margarina vegetala, ulei de masline, floarea soarelui, soia), paine integrala,
• preparate de cereale,
• mamaliga,
• porumb fiert,
• cartofi fierti sau copti,
• paste fainoase fierte,
• ovaz fiert,
• sucuri naturale de fructe neindulcite,
• peste slab,
• carne alba fara pielita (pui, gaina, curcan),
• iaurt slab,
• lapte smantanit,
• branza de vaci,
• albus de ou,
• conserve in ulei.

Alimente ce se pot consuma nerestrictionat:

• legume proaspete (rosii, salata, varza),
• legume fierte (morcov, gulii, telina, conopida, sfecla),
• grapfruit,
• capsuni,
• kiwi,
• ceaiuri de plante,
• bauturi nealcoolice hipocalorice (Coca-Cola Light, Pepsi-Max),
• apa minerala,
• sifon.

Alte sfaturi:

evitati excesul de sare (nu depasiti o lingurita pe zi);

mancati doar cate putin dar de patru sau cinci ori pe zi; in principiu, se vor evita mesele rare si abundente si nu serviti masa dupa orele 18 ale zilei

nu mancati pana la deplina saturare;

nu consumati alcool; este un stimul puternic al poftei de mancare;

mancati incet, fara graba, nu infulecati, nu cititi si nu va uitati la televizor atunci cand mancati;

verificati-va des greutatea si dimensiunile taliei

pentru indulcirea alimentelor sau bauturilor folositi cu moderatie Nutrasweet, zaharina, sau ciclamat;

faceti exercitii fizice si miscare (mersul pe jos, inotul, aerobic, jogging-ul, gimnastica;)

Ingestia doar a unor factori nutritivi esenÆiali sub un nivel

critic care determinå boala çi ingestia a mai multor factori

nutritivi peste un nivel specific afecteazå în egalå måsurå

structura sau funcÆia organismului. O ingestie mai mare decât

o toleranÆå zilnicå maximå poate determina o disfuncÆie acutå,

progresivå sau permanentå. Obezitatea, fluoroza, ateroscleroza,

hipervitaminoza A çi hipervitaminoza D sunt exemple ale

consecinÆelor pe termen lung ale ingestiei excesive de factori

nutritivi; manifestårile acute ale intoleranÆei la dietå includ

greaÆå, crampe abdominale, vomismente çi diaree (în excesul

de alimentaÆie); aritmii (în intoxicaÆia cu potasiu) çi hiponatremie

(în intoxicaÆia cu apå). O dietå sånåtoaså determinå nivele

ale ingestiei factorilor nutritivi cuprinse între douå treimi

ale necesarului minim çi toleranÆa maximå. Recunoaçterea

faptului cå toleranÆa pentru un factor nutritiv poate fi depåçitå

este importantå în special pentru nutriÆia parenteralå, când

mecanismele gastrointestinale (senzaÆia de plenitudine, voma,

absorbÆia incompletå, diareea), care protejeazå în mod obiçnuit

faÆå de consecinÆele unei ingestii în exces de factori nutritivi,

sunt scurtcircuitate. ToleranÆa maximå pentru mulÆi factori

nutritivi este nesigurå. De exemplu, nu este cunoscut dacå o

ingestie crescutå de proteine çi/sau aminoacizi de cåtre atleÆi

çi maniaci în privinÆa mâncårurilor este sånåtoaså.

Energia Pentru a menÆine o greutate corporalå constantå,

aportul energetic trebuie så egaleze consumul acesteia, care

cuprinde energia cheltuitå pentru metabolismul bazal (MB),

metabolismul alimentelor (acÆiune dinamicå specificå) çi

activitatea fizicå. EcuaÆia Harris-Benedict ia în calcul greutatea

(g, kg), înålÆimea (h, cm), vârsta (v, ani) pentru a exprima MB:

MBla femei = 655 + (9,5 x g) + (1,8 x h) - (4,7 x v)

MBla bårbaÆi = 66 + (13,7 x g) + (5 x h) - (6,8 x v)

La aceste consumuri energetice bazale se adaugå 30, 50

sau 100 de procente pentru activitate sedentarå, moderatå

sau mare. PacienÆii spitalizaÆi necesitå de obicei 120 procente

din MB pentru a preveni alterarea tisularå çi pentru a permite

anabolismul. Consumul energetic este crescut de febrå (13

procente pentru fiecare grad Celsius peste normal), arsuri

(40 pânå la 100 de procente), traumatisme (40 pânå la 100

de procente) çi hipertiroidism (10 pânå la 100 de procente).

PacienÆii cu malabsorbÆie pot absorbi de la câteva pânå la

25 procente din caloriile ingerate çi poate fi imposibil så se

suplimenteze creçterea nevoilor energetice din cadrul bolii

cu o alimentare per os, dacå mårirea ingestiei de factori nutritivi

determinå diaree. În asemenea condiÆii, nutriÆia parenteralå

poate fi utilå în prevenirea malnutriÆiei progresive. În stårile

hipometabolice, cum ar fi hipotiroidismul sau insuficienÆa

suprarenalå, necesarul energetic este scåzut. PacienÆii spitalizaÆi

trebuie cântåriÆi zilnic çi aportul energetic trebuie så fie adecvat

Proteinele Proteinele din dietå reprezintå o surså de energie

çi realizeazå aportul unui amestec de aminoacizi necesari

pentru sinteza de proteine. AdulÆii sånåtoçi au nevoie de nouå

aminoacizi esenÆiali (treoninå, valinå, isoleucinå, leucinå,

lisinå, triptofan, metioninå-cistinå, tirosinå-fenilalaninå çi

histidinå) în cantitåÆi care variazå pentru fiecare între 250-1100

mg/zi. Necesarul de proteine din dietå depinde de valoarea

biologicå a acestora (determinatå în primul rând prin conÆinutul

de aminoacizi esenÆiali). Valoarea biologicå a majoritåÆii

proteinelor din alimente este în ordinea: produse animale>legume>

cereale (orez, grâu, porumb)>rådåcinoase. TNR a

adulÆilor pentru proteine (tabelul 72-1), aproape 0,6 g/kg greutate

corporalå, presupun o valoare biologicå mare, caracteristicå

proteinelor animale, cele cu valoare biologicå micå implicå

un necesar proteic crescut.

Necesarul proteic este de asemenea influenÆat de aportul

energetic; când aportul energetic este realizat prin calorii

nonproteice, ingestia de aminoacizi poate fi utilå în sinteza

de proteine, dar când aportul energetic este mic, aminoacizii

ingeraÆi sunt folosiÆi pentru sinteza de glucozå çi oxidare.

Deci, o alimentaÆie cu aport energetic scåzut face ca individul

så fie mult mai vulnerabil la un aport proteic scåzut, un fenomen

care are o preponderenÆå crescutå în malnutriÆia combinatå

de energie çi proteine (vezi capitolul 74).

Necesarul proteic este mare în perioada de creçtere, în

sarcinå, lactaÆie çi refacere dupå malnutriÆie çi este scåzut în

insuficienÆa hepaticå çi renalå. Scåderea necesarului proteic

în insuficienÆa hepaticå apare datoritå catabolismului scåzut

al aminoacizilor esenÆiali çi neesenÆiali, iar în insuficienÆa

renalå este datoratå faptului cå amoniul poate fi reutilizat

pentru sinteza de aminoacizi neesenÆiali. În ambele situaÆii,

toleranÆa unei diete proteice este scåzutå, iar ingestia normalå

de proteine poate precipita encefalopatia la pacienÆii cu cirozå

hepaticå sau poate înråutåÆi statusul uremic la cei cu insuficienÆå

renalå.

Lipidele Necesarul absolut de lipide este de numai 1 g/zi

de acid linoleic (acid polinesaturat), pentru sinteza de prostaglandine.

O dietå tipic americanå are aproape 35 procente din

calorii provenite din lipide, dar pentru a reduce dezvoltarea

aterosclerozei se recomandå ca nu mai mult de 30 de procente

din calorii så fie date de lipide çi, din acestea, mai puÆin de o

treime så fie saturate. În general, carbohidraÆii reprezintå factorii

nutritivi care înlocuiesc lipidele. Dieta lipsitå de gråsimi este

mai puÆin acceptabilå çi poate determina o malnutriÆie de proteine

çi energie dacå alegerea alimentelor nu se face cu grijå.

Vitaminele çi mineralele TNR çi ingestia zilnicå sigurå

de vitamine çi minerale se aflå în tabelele 72-1 çi 72-2, iar

afecÆiunile clinice care rezultå din deficitele acestora sunt

descrise în capitolele 79, 80 çi 354 pânå la 357. Este bine de

amintit faptul cå ingestia excesivå de vitamine liposolubile

(capitolul 79), minerale (capitolele 80, 354, 356 çi 357) çi

electroliÆi (fluorozå, hipertensiune, toxicitate potasemicå) este

în mod deosebit periculoaså.

BIBLIOGRAFIE

ASKEW EW: Environmental And Physical Stress And Nutrient Requirements.

Am J Clin Nutr 61(Suppl 3):631S, 1995

BEATON GH: Uses and limits of the use of the Recommended Dietary

Allowances for evaluating dietary intake data. Am J Clin Nutr

ELIA M: Changing concepts of nutrient requirements in disease:

Implications for artificial nutrition support. Lancet 345:1279,

FOOD AND NUTRITION BOARD, COMMISSION ON LIFE SCIENCES, NATIONAL

RESEARCH COUNCIL Recommended Dietary Allowances, 10th ed.

Washington DC, National Academy Press, 1989

KENDRICK ZV et al: Metabolic and nutritional considerations for

exercising older adults. Compr Ther 20:558, 1994

REEDS PJ, HUTCHENS TW: Protein requirements: From nitrogen balance

to functional impact. J Nutr 124(Suppl 9):1754S, 1994

ROSENBERG IH: Nutrient requirements for optimal health: What does

ISTORICUL STÅRII DE NUTRIæIE Evaluarea statusului-PT Partea speciala!!!!

nutriÆional ar trebui începutå cu o notaÆie cronologicå

a greutåÆii corporale çi a schimbårilor intervenite la nivelul

acesteia (tabelul 72-1). Întrebåri despre greutatea corporalå

a unui individ, în special în momente cheie ale vieÆii sale,

cum ar fi terminarea liceului, a facultåÆii sau o cåsåtorie, pot

uçura aceastå evaluare. Modificårile semnificative ale greutåÆii

ar trebui investigate cu atenÆie. Modificårile în greutate au

fost urmate de modificåri ale activitåÆii fizice, ale ingestiei

sau ale stårii de sånåtate? Fractura de çold este deseori precedatå

de scåderea în greutate, pe când hipertensiunea, hiperlipemia

çi rezistenÆa la insulinå sunt deseori asociate cu creçterea în

greutate. Ar trebui reÆinut faptul cå modificårile greutåÆii

pot uneori så fie ambigue, în particular în prezenÆa edemelor.

Mai mult, o persoanå care a fost iniÆial obezå poate pierde

pânå la 15 kg din cauza unei afecÆiuni consumptive çi så

aibå o greutate corporalå normalå, în ciuda micçorårii masei

corporale. În aceste condiÆii, estimarea masei musculare ar

trebui fåcutå printr-o tehnicå descriså mai jos.

O persoanå sånåtoaså care are o alimentaÆie variatå este

foarte puÆin probabil så prezinte deficienÆe ale dietei, dar nu

toÆi indivizii au o dietå variatå. Pentru a evalua aportul nutriÆional

al dietei, pacientul este rugat så îçi noteze tot ce a mâncat în

ultimele 24 h (dimineaÆa, la prânz, seara çi între mese), iar

toate aceste informaÆii vor fi folosite pentru a determina dacå

alimentele consumate sunt suficient de variate çi adecvate

(tabelul 73-1). Consumå pacientul, într-o zi obiçnuitå, mai

multe tipuri de fructe çi legume, precum çi alimente care

conÆin calciu? Care dintre alimente lipsesc? Este cantitatea

de alimente adecvatå, nici prea mare, nici prea micå? Mesele

sunt pregåtite de cåtre pacient sau de altcineva? Sunt probleme

sociale, medicale sau dentare care restricÆioneazå alegerea

alimentelor?

Bolile pot acÆiona asupra greutåÆii corporale prin mai multe

mecanisme, incluzând scåderea ingestiei de alimente prin

anorexie sau situaÆia în care aportul energetic nu este suficient

de mare în raport cu necesitåÆile crescute din febrå, infecÆii

sau traumatisme. Precizarea diagnosticului în sine poate contribui

la scåderea în greutate ca urmare a postului alimentar necesar

pentru diverse analize de laborator sau a procedurilor diagnostice.

Terapia medicamentoaså poate afecta gustul sau reduce apetitul,

conducând la pierderea în greutate. Nu toate afecÆiunile

determinå scådere în greutate; când efectul principal asupra

balanÆei energetice constå într-o reducere a activitåÆii fizice,

dacå aportul energetic råmâne neschimbat sau creçte, poate

apare excesul de greutate.

AfecÆiunile acute sau cronice cresc necesarul de energie,

proteine çi microelemente. Necesarul proteic poate fi triplu

în afecÆiunile severe. PacienÆii a cåror ingestie este restricÆionatå

de diverçi factori prezintå un risc crescut de deficienÆå nutriÆionalå.

Când evaluarea iniÆialå sugereazå o dietå inadecvatå,

este indicatå o evaluare mai atentå efectuatå de un dietetician.

În afecÆiunile cronice, durata, severitatea çi modul în care

a avut loc câçtigul sau pierderea în greutate - constant, înråutåÆire

progresivå, câçtig sau pierdere ponderalå instalate rapid pot

furniza o apreciere cronologicå a evoluÆiei afecÆiunilor çi a

modificårilor concomitente a apetitului çi activitåÆii fizice.

Istoricul stårii de nutriÆie ar trebui så cuprindå încercåri de

îmbunåtåÆire a greutåÆii corporale, precum çi o evaluare a

cauzelor succesului sau eçecului acestor încercåri.

Evaluarea stårii de nutriÆie

SituaÆii asociate care cresc necesarul nutriÆional Sarcina,

lactaÆia çi, la copii, perioadele de creçtere rapidå determinå

o mårire a cererilor metabolice çi a necesarului de factori

nutritivi specifici. Numeroase afecÆiuni acute, fiecare dintre

ele autolimitate, pot compromite, prin cumulare, starea de

nutriÆie dacå nu se ajusteazå adecvat ingestia de alimente. O

listå a acestor evenimente çi a duratei lor, precum çi evaluarea

La pacienÆii ambulatori La pacienÆii cu afecÆiuni acute La pacienÆii cu afecÆiuni cornice-DE CORECTAT! !!!!

NECESARUL ENERGETIC

Greutatea corporalå çi greutatea în raport cu

înålÆimea reprezintå indicatori ai balanÆei

energetice. Dezechilibrul între aportul çi

consumul energetic determinå pierdere sau

câçtig în greutate. EvoluÆia greutåÆii

corporale se face çi în raport cu evenimente

cheie din viaÆa individului (absolvirea

liceului, facultåÆii, cåsåtoria etc.). Sunt

modificårile greutåÆii corporale voluntare

sau involuntare?

AfecÆiunile acute perturbå cele douå

componente ale echilibrului

energetic. Boala scade apetitul çi

aportul energetic çi creçte consumul

de energie datoritå febrei, infecÆiei

sau traumatismului sau scade

consumul energetic prin reducerea

activitåÆii fizice.

AfecÆiunile cronice necesitå o adaptare pe termen

lung a schimbårilor echilibrului energetic. Durata

încercårilor compromise de corectare a balanÆei

energetice poate realiza prin ea însåçi un

dezechilibru energetic.

NECESARUL DE PROTEINE

Cei mai mulÆi pacienÆi îçi asigurå necesarul

de proteine printr-o combinaÆie de alimente

çi nu dintr-unul singur. De exemplu,

proteinele reprezintå 0,5% din legumele

gåtite, 4% din lapte, 23% din carne çi 10%

din paste fåinoase negåtite.

40 g de proteine (suficiente pentru o persoanå

de 50 kg) sunt conÆinute în oricare din

urmåtoarele alimente: 200 g peçte, pasåre,

carne roçie; 150 g nuci; 130 g de arahide sau

unt de arahide; 200 g brânzå; 7 ouå sau 12

albuçuri; 400 g orez gåtit plus 470 g fasole

gåtitå; 500 g tofu (brânzå de soia), 1000 g

lapte.

Necesarul proteic zilnic este de 0,8-1 g/kg

Bolile pot creçte necesarul proteic

prin:

1. Ratå crescutå a metabolismului

2. Pierderi proteice prin piele (arsuri,

exfoliaÆii), tractul gastro-intestinal

(enteropatia cu pierdere de proteine)

sau rinichi (proteinuria).

Necesarul zilnic proteic:

1. În cadrul unui stress moderat: 1-2

g/kg (infecÆii, fracturi, chirurgie)

2. În cadrul unui stress sever: 2-2,5

g/kg (arsuri, fracturi multiple)

Bolile cronice pot creçte necesarul de proteine din

dietå:

Sindromul nefrotic: ingestia zilnicå de proteine

trebuie crescutå pentru a compensa pierderile

proteice çi pentru a împiedica apariÆia depleÆiei

proteice

InfecÆiile cronice: creçte catabolismul proteic pentru

producerea de energie; necesarul proteic se

dubleazå, pentru a menÆine cantitatea de aminoacizi

necesari pentru sinteza de noi proteine.

Hipertiroidismul: creçte rata de metabolism,

conducând la o ratå mai mare a catabolismului

proteic, pentru producerea de energie; necesarul

proteic se poate dubla.

Psoriazis: cresc pierderile proteice la nivelul pielii;

necesarul proteic creçte proporÆional cu pierderile

NECESARUL DE MICROELEMENTE

Prin evaluarea diferitelor tipuri de alimentaÆie

se poate evalua çi riscul apariÆiei deficitului

vitaminic. Aceastå apreciere este în principal

importantå la pacienÆii cu un venit fix sau la

cei care tråiesc singuri.

Vitamina A: Carne, lapte, ouå, legumele

colorate intens în galben çi cu frunze verzi

Tiamina: Carne, lapte, ouå, fåinå îmbogåÆitå

Riboflavina: Carne, lapte, ouå

Niacina: Carne, legume çi cereale bogate în

amidon

Vitamina B : Carne, legume bogate în

amidon

Vitamina B : Lapte, carne, ouå

Acidul folic

Acidul pantotenic: Ubicuitari

Vitamina C: Legume, fructe, lapte

Vitamina D: Lapte fortificat, carne

Vitamina E: Legumele colorate intens în

galben çi cu frunze verzi, carne, ouå, fructe,

lapte

Fier: Carne, spanac, stafide, fåinå îmbogåÆitå,

linte

Calciu: Produse lactate

AfecÆiunile acute sunt autolimitate;

microelementele cel mai probabil a fi

afectate sunt reprezentate de

vitaminele complexului B, care au un

turn-over rapid

AfecÆiunile cronice pot afecta absorbÆia

microelementelor:

RezecÆia gastricå: scade absorbÆia calciului çi a

fierului dacå duodenul este bypassat

RezecÆia proximalå a intestinului subÆire: scade

absorbÆia de calciu, acid folic çi vitamine solubile în

apå.

RezecÆia distalå a intestinului subÆire: scade

absorbÆia vitaminei B çi a sårurilor biliare.

Medicamentele pot afecta aportul de microelemente:

Clorochina, levadopa, teofilina pot scådea apetitul;

propiltiouracilul çi rifampicina pot modifica gustul.

Hidroxizina, imipramina cresc apetitul.

Excesul de etanol poate conduce la o malabsorbÆie a

tiaminei, vitaminei B çi folatului.

Fenitoina, fenobarbitalul, pirimidina pot scådea

nivelurile de folat, vitamina B , vitamina B çi pot

creçte necesarul de vitaminå D.

Metotrexatul scade nivelurile de folat prin creçterea

excreÆiei de folat.

Antimalaricele (primetaminå çi sulfadiazinå) çi

antibioticele (penicilina, sulfonamide) scad

nivelurile de folat.

Bicarbonatul de sodiu reduce absorbÆia folatului prin

scåderea pH-ului jejunal.

SalicitaÆii cresc excreÆia de vitaminå C çi folat çi

determinå deficienÆa de fier dacå apar sângeråri

gastrointestinale.

BlocanÆii de receptori H scad absorbÆia de vitaminå

B , probabil prin scåderea formårii de acid

clorhidric çi pepsinå.

Antiinflamatoarele nesteroidiene pot determina

deficit de fier prin sângeråri gastrointestinale.

Glucocorticoizii cresc pierderile de calciu din vase.

Tabelul 73-1

Evaluarea nutriÆiei

EXAMENUL FIZIC Greutatea corporalå trebuie înregistratå

la fiecare consult al pacientului. PrezenÆa çi severitatea

edemelor çi ascitei trebuie notate, din moment ce acestea

afecteazå interpretarea greutåÆii corporale. Greutatea corporalå

absolutå çi modificårile acesteia au implicaÆii prognostice.

AfecÆiunile asociate cu pierderea în greutate cu pânå la 10-20

procente pe parcursul a 6 luni sau mai puÆin pot determina

afectarea funcÆiilor diverselor sisteme çi organe. Dacå pierderea

în greutate depåçeçte 20 de procente pe parcursul bolii, poate

apårea malnutriÆia energeticå çi proteicå.

Greutatea ar trebui måsuratå zilnic la pacienÆii spitalizaÆi.

Postul absolut determinå o pierdere de aproximativ 0,4 kg/

zi din greutatea corporalå, o semi-înfometare produce pierderi

ale greutåÆii corporale în proporÆie mai micå. Cea mai mare

parte a pierderii în greutate în înfometare se realizeazå iniÆial

din depozitele adipoase çi apoi prin catabolismul proteinelor

musculaturii scheletice çi a proteinelor hepatice; proteinele

altor organe sunt cruÆate pânå când slåbirea este extremå.

Creçterea rapidå în greutate în cazul spitalizårii este rareori

datå de creçterea masei musculare sau gråsoase. Hidratarea

creçte rapid cantitatea totalå de apå çi sodiu, iar compensarea

renalå poate fi întârziatå. Câçtigul rapid în greutate poate

apare atunci când unui pacient malnutrit i se administreazå

carbohidraÆi, deoarece i se refac depozitele de glicogen çi creçte

conÆinutul hepatic în apå.

ÎnålÆimea trebuie måsuratå anual çi la fiecare internare. Aceastå

måsuråtoare are o importanÆå deosebitå pentru detectarea

pierderilor în înålÆime la pacienÆii cu afecÆiuni metabolice osoase

çi ar trebui realizatå cu pacientul stând drept çi privind drept

înainte. Când scåderea în înålÆime este bånuitå çi la pacienÆii

care nu pot sta în picioare fårå så fie sprijiniÆi, înålÆimea maximå

a acestora poate fi estimatå folosind înålÆimea la care se gåsesc

genunchii. ÎnålÆimea la care se gåsesc genunchii reprezintå

distanÆa dintre plantå çi o suprafaÆå anterioarå la nivelul coapsei

deasupra condililor femurali çi în contact cu patela. Aceastå

måsuråtoare se face cu pacientul în poziÆie çezând sau culcat.

ÎnålÆimea la care se gåsesc genunchii este afectatå puÆin de

vârstå sau de modificåri ale greutåÆii çi se calculeazå astfel:

ÎnålÆimea la bårbaÆi (cm) = 64,19 - (0,04 x vârstå) +

[2,2 x înålÆimea la care se gåsesc genunchii (cm)]

ÎnålÆimea la femei (cm) = 84,88 - (0,24 x vârstå) +

[1,83 x înålÆimea la care se gåsesc genunchii (cm)]

Determinarea indicelui de maså corporalå (IMC) sau a

greutåÆii în raport cu mårimea scheletului ne aratå dacå greutatea

actualå a unui individ este adecvatå.

Indicele de maså corporalå Evaluarea IMC (greutatea

în kg împårÆitå la înålÆimea în m ) are avantajul cå este o

metodå simplå çi utilå pentru aprecierea atât a supra-, cât çi

a subnutriÆiei. Un IMC normal se aflå între valorile 18,5 çi

24,9 kg/m . Supraponderalitatea este reprezentatå de un IMC

între 25 çi 29,9 kg/m , obezitatea are un IMC între 30 çi

39,9 kg/m , iar obezitatea morbidå un IMC > 40 kg/m . În

schimb, riscul pentru malnutriÆia protein-caloricå poate fi

definit ca fiind mediu: IMC = 17-18,4 kg/m ; moderat IMC

= 16-16,9 kg/m ; çi sever: IMC < 16 kg/m . Un IMC între 13

çi 15 kg/m sugereazå cå procentul total de gråsime al organismului

este mai mic de 5 procente din greutate. IMC-ul este

o metodå simplå çi larg råspânditå, folositå pentru estimarea

balanÆei energetice, dar nu ia în calcul diferenÆele de înålÆime.

Greutatea în raport cu mårimea scheletului Mårimea

scheletului este împårÆitå convenÆional în trei clase - micå,

mijlocie çi mare. Scheletele mari necesitå o maså muscularå

mai mare pentru a se deplasa. Clasificårile actuale, cum ar fi

cele ale Companiei Metropolitan de asigurare pe viaÆå (Metropolitan

Life Insurance Company) împart greutatea în grade

diferite, asociate cu o mortalitate mai scåzutå în raport cu

mårimea scheletului. Pe când anumite baze de date folosesc

pentru aprecierea mårimii scheletului circumferinÆa încheieturii

pumnului, distanÆa dintre epicondilii humerali reprezintå un

indicator mult mai precis al mårimii scheletului (tabelul 73-1)

din cauzå cå aceastå distanÆå este mai puÆin influenÆatå de

Æesutul celular subcutan. Pe baza mårimii scheletului, a înålÆimii

çi a sexului se pot obÆine date care aratå greutatea idealå a

unui individ çi cât de departe este greutatea actualå a individului

faÆå de greutatea idealå (tabelul 73-5). La pacienÆii cu amputaÆii

ale membrelor sunt necesare corecturi în raport cu membrul

care lipseçte, înainte ca aceste valori så fie interpretate. De

exemplu, trebuiesc îndepårtate 7,1 procente din greutatea

corporalå pentru o amputaÆie de membru inferior deasupra

genunchiului çi 18,6 procente dacå este amputat întreg membrul

inferior. Astfel de date sunt interpretate cu precauÆie la femeile

gravide, pentru care sunt necesare tabele diferite.

În plus faÆå de greutate, care furnizeazå date ce evalueazå

balanÆa energeticå în întregime, este util deseori så fie luate

în calcul diverse aspecte specifice ale compoziÆiei organismului

referindu-se în particular la gråsime çi masa muscularå (proteine

sau azot). Måsuråtorile pliului cutanat efectuate cu çublerul

oferå un indicator util al masei gråsoase. Grosimea pliului

cutanat la nivelul tricepçilor diferå în funcÆie de mårimea

scheletului çi de înålÆime (tabelul 73-6). Aceastå apreciere

nu oferå informaÆii în plus faÆå de IMC sau greutatea în raport

cu mårimea scheletului atunci când se evalueazå persoanele

obeze, dar este utilå în mod deosebit la identificarea acelor

indivizi care çi-au pierdut în mod periculos de mult depozitele

de gråsime. Tehnici mult mai directe de måsurare a procentului

de gråsime din organism, cum ar fi cântårirea sub apå, absorbÆiometria

cu raze X çi rezonanÆa magneticå nuclearå pot fi de

asemenea folosite în anumite situaÆii.

Masa muscularå poate fi de asemenea apreciatå prin anumite

måsuråtori de laborator sau poate fi evaluatå direct în cadrul

examenului fizic. CircumferinÆa la nivelul jumåtåÆii braÆului

PacienÆi ambulatori

PacienÆi cu

afecÆiuni acute

PacienÆi cu afecÆiuni

cronice

ToÆi pacienÆii trebuie

interogaÆi asupra

procesului de

asimilare a factorilor

nutritivi:

Apetit

MasticaÆie

DeglutiÆie

Mårimea bolusului

Mårimea meselor

FrecvenÆa meselor

SaÆietate

Pirozis

Dispepsie

RegurgitaÆii

Balonåri

Diaree

ConstipaÆie

Scaune urât

mirositoare

Scaune deschise/

închise la culoare

FlatulenÆå

Existå modificåri

ale procesului

de nutriÆie:

1. Temporar, în

legåturå cu

boala?

2. Temporar, în

legåturå cu

medicaÆia?

La fel ca çi la

pacienÆii cu afecÆiuni

acute çi, în plus

descoperirea unor

eforturi anterioare de

a rezolva problema

cum ar fi:

1. Reducerea ingestiei

de medicamente care

afecteazå apetitul.

2. ÎmbunåtåÆirea

danturii.

3. Alegerea unor

alimente speciale

cum ar fi: piureuri,

alimente bogate în

fibre, alimente

hipoacide.

4. ÎmbunåtåÆirea

orarului meselor.

5. Controlul

simptomelor gastrointestinale

dupå

maså.

Tabelul 73-2

Procesarea nutrienÆilor

æesutul adipos al organismului çi distribuÆia acestuia sunt

determinate de sex, vârstå, gradul activitåÆii fizice çi numeroase

medicamente. Atât la bårbaÆi, cât çi la femei Æesutul adipos

creçte cu vârsta. La bårbaÆii tineri slabi, Æesutul adipos reprezintå

mai puÆin de 20 de procente

çi poate creçte la bårbaÆii în

vârstå pânå la 25 de procente.

La femeile tinere, depozitele

adipoase pot fi sub 30 de procente

çi cresc treptat la mai mult

de 35 de procente la femeile

în vârstå. La toate vârstele dupå

pubertate femeile sunt mai

grase decât bårbaÆii.

PREVALENæÅ PrevalenÆa

obezitåÆii este în funcÆie

de anumite criterii de diagnostic.

În cele mai multe Æåri

europene, obezitatea este definitå

de un IMC peste 30 kg/

m , iar supraponderabilitatea

de un IMC între 25-30 kg/m

sau între 27 çi 30 kg/m . Statisticile

furnizate de National

Center for Health Statistics din

Statele Unite ale Americii definesc

excesul ponderal ca fiind

greutatea care depåçeçte percentila

85 la bårbaÆii çi la femeile

cu vârsta între 20 çi 29

ani. Se înregistreazå o creçtere

lentå a prevalenÆei la ambele

sexe de la începutul studiilor,

cu peste 40 ani în urmå, iar

între anii 1988 çi 1991 a fost

înregistratå o creçtere mai mare

de 30 de procente atât în Statele

Unite ale Americii, cât çi

 

 

 

 

Figura nr. 7 - Grafic cu distributia nr de mese pe zi

Tabel nr .7 - Tabel cu distributia nr de mese pe zi

Frecventa saptamanala a consumului diferitelor grupe de alimente ,structura ratiei alimentare ,analiza aportului nutritional ca si diferitele obiceiuri asociate cu maqsa reprezinta puncte de interes al acestei lucrari.

76%ditre subiectii din lotul martor afirma consumul a 3-5 mese pe zi ,13% consuma 2-3 mese /zi si doar 14%consuma intre 5-7 mese /zi.

Desi predomina numarul celor care consuma mai putin in decursul unei zile ,s-a constatat ca un numar crescut dintre acestia obisnuiesc sa manance mai multe portii la o masa.Se stie ca un numar mic de mese pe zi , dar la care se consuma o cantitate mai mare de alimente reprezinta un factor de risc in constituirea sporului ponderal.

Grad de satietate

 

Grafic nr. 8 - Distributia in functie de momentul in care pacientii celor 2 loturi opresc ingestia de alimente

Tabel nr. 8 - Distributia in functie de momentul in care pacientii celor 2 loturi opresc ingestia de alimente