LUCRARE - Corelatie intre obezitate si comportamentul alimentar

UNIVESITATEA DE MEDICINĂ SI FARMACIE "CAROL DAVILA" BUCUREsTI

LUCRARE DE DIPLOMǍ

Corelatie intre obezitate si comportamentul alimentar

Date generale

Obezitatea expune la:

• boli cardiovasculare (hipertensiune arteriala, infarct miocardic, hemoragie cerebrala, etc.),
• cancer,
• diabet zaharat,
• boli digestive (litiaza biliara, constipatie),
• boli articulare,
• varice,
• tulburari menstruale
• Reducerea la apetitul si potenta sexuala,
• tulburari respiratorii,
• guta,
• cresterea colesterolului si a altor grasimi in sange.
• obezitatea scade capacitatea de efort fizic
• obezitatea scade in general calitatea vietii.
• statistic, mortalitatea este mult mai mare in randul persoanelor care sufera de obezitate decat la populatia cu greutate corporala normala.

Nivelul glicemiei si obezitatea

În ultimele decenii, odata cu cresterea tot mai rapida a numarului persoanelor supraponderale si obeze, s-a pus tot mai mult accentul pe determinarea cauzelor cresterii în greutate. Rezultatele unora dintre aceste cercetari au evidentiat faptul ca multe dintre lucrurile care ne fac placere, asa cum ar fi dulciurile, au o contributie majora la dezechilibrele care provoaca obezitatea.

Un indicator foarte important de luat în considerare atunci când se stabilesc starea de sanatate a unei persoane si predispozitia acesteia pentru îngrasare este glicemia. În procesul de digestie, organismul transforma carbohidratii în glucoza, zaharul fiind principala sa componenta. Glucoza circula prin sânge si este cea mai importanta sursa de energie din trupul uman. Nivelul zaharului din sânge constituie glicemia, aceasta având efecte atât asupra senzatiei de foame, cât si asupra energiei din organism. În functie de acest nivel energetic, glicemia determina soarta grasimilor din organism: daca vor fi arse, sau vor fi depozitate, aparând astfe riscul de obezitate.

Glucoza ajunge ca sursa de energie la celule prin intermediul insulinei produse de pancreas. În functie de mâncarea consumata, cantitatea de glucoza produsa prin descompunerea carbohidratilor difera. De exemplu, daca mâncam produse de panificatie rezultate din cereale rafinate, care sunt lipsite de fibre, acestea sunt prelucrate rapid de organism, rezultând o cantitate mare de glucoza, care trece în circuitul sangvin pentru a fi transportata la celule. Pancreasul va face eforturi tot mai mari sa produca insulina necesara neutralizarii glucozei. Excesul de insulina rezultat constituie un semnal pentru organism ca în interiorul sau exista deja o cantitate mare de energie disponibila, iar lipidele ( grasimea ) nu mai trebuie consumate, ci se pot depozita. Dar nu acest depozit de grasime este cel care duce la cresterea în greutate, deoarece grasimi se vor depozita mereu, indiferent ce mâncam. Relevant este faptul ca excesul secretiei de insulina este urmat de o insuficienta a acestui hormon! Aceasta induce o stare de oboseala, foame si dorinta de a mânca din ce în ce mai mult, în special alimente dulci. Cedând acestei tentatii pentru dulciuri, oamenii nu înmagazineaza în corp vitamine, fibre, minerale sau antitoxidanti, ci doar se îngrasa.

Solutia opririi acestui cerc vicios este limitarea consumului de zahar. Pentru a reusi acest lucru, este foarte important sa cunoastem care sunt alimentele în care se gasesc cele mai mari cantitati de zahar, indiferent de forma sub care se prezinta acesta, si sa limitam consumul acestora. În afara de zahar ca aliment propriu-zis, mai exista si alte substante zaharoase pe care oamenii le ingereaza atunci când consuma anumite alimente: dextoza ( zaharul strugurilor), fructoza (zaharul din fructe), lactoza (zaharul din lapte ), sau amidonul ( aflat în cantitate mare în faina si cartofi). De asemenea, bauturile consumate în mod frecvent în timpul activitatilor cotidiene, cum ar fi ceaiul, cafeaua, racoritoarele, contin cantitati însemnate de zahar si trebuie sa le fie acordata o atentie deosebita.

O persoana hotarâta sa slabeasca va fi de multe ori tentata sa sara peste mese, gândindu-se ca, reducând consumul de alimente, va avea sanse mai mici de a se îngrasa. De fapt, atunci când este înfometat în acest mod, organismul îsi va încetini metabolismul pentru a conserva energia. Pierderea ponderala se face, în aceasta situatie, prin deshidratare, depozitul de grasime nefiind afectat.

Legatura dintre obezitate si un virus comun

Oamenii de stiinta cred ca un virus ar putea juca un rol în obezitate, crescând posibilitatea ca medicamentele sa fie utilizate în tratarea afectiunii. O echipa de la Centrul Pennington din Statele Unite a descoperit în cursul unor teste de laborator ca un virus comun ar putea determina transformarea celulelor stem în celule adipoase.

Cercetatorii au aratat în cadrul congresului Societatii Americane de Chimie ca un tratament anti-viral este posibil.

Însa experti britanici spun ca ideea obezitatii ca boala infectioasa este putin credibila.

Proprietatile adenovirusului 36, cunoscut de multa vreme ca responsabil pentru raceli si infectii oculare, sunt cercetate de mai multi ani, iar studiile pe animale sugereaza ca ar putea fi responsabil de depozitele de celule grase.

Ideea ca un virus ar putea fi un factor în unele cazuri de obezitate nu a obtinut sprijin larg, multi insistând ca greutatea poate fi explicata mult mai simplu printr-o alimentatie necorespunzatoare si lipsa exercitiului fizic.

Echipa de cercetatori de la Pennington a folosit celule umane stem în experimentele de laborator.

Celulele stem sunt celule umane care au capacitatea de a se diferentia în toate cele peste 200 de tipuri celulare ale omului, iar cercetatorii au dezlegat treptat secretele felului în care se transforma pentru a face noi tesuturi.

Oamenii de stiinta au extras celule stem din tesutul adipos extirpat la operatiile de liposuctie si au expus o parte dintre ele la adenovirusul 36.

Dupa ce au fost lasate timp de o saptamâna, celulele expuse la virus s-au transformat în celule adipoase, în vreme ce celulele lasate sa creasca în absenta virusului, nu.

Speranta gasirii unui tratament

În vreme ca oamenii de stiinta spun ca nu sunt siguri cum poate provoca virusul obezitatea la oameni, ei cred ca au gasit o gena care determina acumularea de grasime la animale.

Doctorul Magdalena Pasarica, cea care a condus studiul, a declarat ca: "nu spunem ca virusul este cauza exclusiva a obezitatii, dar cercetarea reîntareste ideea ca unele cazuri de obezitate sunt legate de aparitia unor infectii virale."

"Nu toti oamenii infectati vor ajunge obezi - vom dori sa identificam factorii care predispun anumite persoane si în fine sa gasim un tratament."

Nu toata lumea este convinsa. Doctorul Colin Waine, de la organizatia britanica National Obesity Forum, spune ca desi este interesant mai multe masuri practice reprezinta cea mai buna cale în rezolvarea epidemie de care sufera Occidentul.

"Este foarte simplu. Când consumam mai mult decât folosim, crestem în greutate."

Doctorul Nick Finer, de la Centrul de Cercetari în Domeniul Obezitatii, spune ca ideea unei cauze infectioase a obezitatii este greu de acceptat înaintea unor explicatii mai convingatoare.

"Nu vad cum poate asta explica epidemia cu care ne confruntam", mai spun el.

Oamenii de Stiinta de la Centrul de cercetari biomedicale Pennington din cadrul Sistemului Universitar de Stat Louisiana, condusi de cercetatoarea romana Magdalena Pasarica, au descoperit ca una dintre cauzele obezitatii este virusul adenovirus-36, sau Ad-36, informeaza Reuters.

Magdalena Pasarica a povestit pentru Cotidianul ca multor oameni nu le vine sa creada ca obezitatea ar putea fi provocata de un virus. "Desigur, alimentatia in exces provoaca o crestere in greutate. Nu ne indoim de acest lucru. Dar acesta este un adevar partial", spune cercetatoarea, adaugind ca obezitatea poate avea si cauze genetice si poate fi provocata, de asemenea, de infectii sau de virusuri.

"Existenta unui vaccin nu se preconizeaza prea repede, o sa dureze pina cind va fi produs, pentru ca trebuie stabilita o cauzalitate clara. Mai avem nevoie, probabil, de 5-10 ani, depinde in ce ritm evolueaza cercetarile", a explicat pentru Cotidianul cercetatoarea. "Nu vorbim despre prevenirea tuturor tipurilor de obezitate, ci despre cea provocata de acest virus", a declarat si Nikhil Dhurandhar, unul dintre profesorii echipei de cercetare.

Profesorul Magdalena Pasarica a obtinut celule susa adulte din tesuturi adipoase prelevate de la persoane care au suferit operatii de liposuctie. Jumatate dintre celulele susa au fost expuse virusului Ad-36. Dupa o saptamina, majoritatea celulelor infectate s-au dezvoltat in celule adipoase, in timp ce celulele neinfectate nu au suferit modificari.

Obezitatea este un subiect intens cercetat in prezent, mai ales datorita statisticilor ingrijoratoare: la nivel mondial, aproximativ 400 de milioane de persoane sufera de obezitate, dintre care 20 de milioane sint copii cu virsta sub 5 ani.

Virusul respectiv, denumit Ad-36, face parte din familia adenovirusurilor. Potrivit studiului publicat anul trecut de International Journal of Obesity, 30 la suta din cei 500 de subiecti testati prezentand semne de obezitate dezvoltasera anticorpi impotriva Ad-36, ceea ce inseamna ca fusesera infectati cu acest virus.
Cum actioneaza virusul?

In procesul de maturare al celulelor stem, celulele "mama" din intregul organism, adenovirusul 36 provoaca o mutatie care determina transformarea acestora in celule adipoase modificate care retin mai multa grasime. Rezultatul? Celule adipoase mai multe si mai mari! Vestea buna este ca nu toata lumea care intra in contact cu virusul devine obeza. Cauza pentru care virusul actioneaza diferit de la o persoana la cealalta este inca necunoscuta.

Desigur, virusul nu este singurul responsabil de aparitia obezitatii, dar data fiind existenta acestuia, se pot gasi mai usor tratamente pentru obezitate.

Exista 50 de subtipuri de adenovirus. Impotriva unora exista vacciunuri, insa niciunul nu previne infectia cu ad-36. In plus, se pare ca si subtipul 37 de adenovirus ar avea aceleasi efecte ca ad-

PROGNOSTIC SI TRATAMENT

Prognosticul obezitatii este nefavorabil; fara tratament, obezitatea progreseaza. Cu cele mai multe tipuri de tratament se poate obtine scaderea in greutate, dar cele mai multe persoane revin la greutatea de dinaintea tratamentului in 5 ani.

In ultimii ani, scopurile si metodele de tratament ale obezitatii s-au schimbat radical datorita a doua descoperiri. Prima este aceea ca o scadere modesta a greutatii corporale, 10% sau poate chiar 5% din greutatea intiala este suficienta pentru a controla sau cel putin pentru a imbunatati cele mai multe complicatii ale tratamentului. In cele mai multe cazuri, greutatea ideala este greu de atins si, chiar si atunci cand este atinsa este foarte rar mentinuta. ''Solutia 10%'' a devenit un scop al celor mai multe programen de tratament.

A doua descoperire, derivata din slaba mentinere a greutatii corporale in timpul tratamentului, este mutarea de la un scop de scadere ponderala la unul de control al greutatii, ducand la greutatea optima posibil de atins in contextul general al sanatatii.

Avantajele scaderii ponderale

Avantajele ale scaderii ponderale (10 % fata de greutatea initiala)

Strategii de tratament

Este foarte important sa fie stabilite si intelese mecanismele care au dus la obezitate. De aceea controlul greutatii incepe printr-un examen medical complet care include o anamneza amanuntita legata de obiceiurile alimentare, stilul de viata (pentru a putea determina necesarul caloric), examen clinic general, determinarea IMC (indice de masa corporala = raportul dintre greutatea actuala si talia la patrat) care permite incadrarea intr-un anumit grad de obezitate, identificarea oricarei afectiuni care ar putea determina cresterea in greutate si a oricaror afectiuni care ar putea reprezenta complicatii ale obezitatii si nu in ultimul rand identificarea factorilor emotionali care ar putea de asemenea determina cresterea in greutate sau ar putea scadea sansele de succes in ceea ce priveste controlul greutatii. Trebuie avut in vedere ca intotdeauna exista anumite mecanisme psihologice care stau la baza unor obiceiuri alimentare nesanatoase, care trebuie demontate .
Pentru eliminarea obezitatii exista o strategie de tratament bine stabilita, care se aplica in functie de particularitatile fiecarui caz. Primul pas consta in evaluarea istoriei medicale a fiecarui pacient, tratamente deja incercate, obiceiuri alimentare, profile psihologice si de comportament, influente profesionale si familiale. Urmatorul pas consta in stabilirea unui program alimentar combinat cu exercitii fizice, daca e cazul, la prescrierea unei medicatii ajutatoare, chirurgia gastrica fiind o optiune in functie de decizia medicului curant.
Ce este necesar sa se inteleaga de la inceput este faptul ca indiferent de forma de tratament aleasa, aceasta trebuie aplicata pe o perioada cat mai lunga de timp. Acest lucru este in general greu de acceptat de pacientii obezi, care sunt disperati sa gaseasca un tratament miracol. Eficacitatea tratamentului de lunga durata este de fapt singura garantie a succesului.

Programele de control al greutatii pot fi impartite in trei categorii majore:

Programele de realizat individual sunt de baza pentru cei mai multi obezi care cauta un ajutor. Doctorul poate sa ajute pacientul obez in familiarizarea cu aceste programe. Poate include grupuri de ajutor reciproc, cum ar fi Anonimii Gurmanzi, programe ale comunitatii la locul de munca; carti si articole de specialitate; produse de dieta, cum ar fi formulele de schimbare a meniurilor.

Programele neclinice sunt programe comerciale, cu o strucura creata de compania care le-a generat si cu intalniri saptamanale coduse de diferite persoane competente, la care se adauga materiale de instruire in colaborare cu profesionistii in probleme de sanatate. Eficacitatea lor este greu de evaluat pentru ca se publica foarte putine statistici si foarte multe persoane le abandoneaza. Doctorii isi pot ajuta pacientii in selectionarea programelor de dieta cu putine grasimi sau in cresterea activitatii fizice.

Programele clinice sunt oferite de profesionosti in probleme de sanatate de obicei ca parte a programelor comerciale de scadere in greutate, dar si ca practica privata individuala sau de grup. Programele de control al greutatii utilizeza patru elemente:

sfatul de dieta si nutritional

terapia compartamentala

medicamentele

- chirurgia
Dietoterapia este prima componenta a tratamentului pacientului obez. Elaborarea unui program nutritional se bazeaza pe faptul ca fiecare individ este unic (bagaj genetic, istorie medicala, mod general de viata) si de aceea dieta trebuie personalizata in asa fel incat sa se furnizeze alimente sanatoase, variate, echilibrate nutritional in functie de nevoile fiecarui pacient.
O dieta echilibrata ar trebui sa acopere urmatoarele cerinte nutritionale: 12-15% proteine, 30-35% lipide si 50-55% glucide (carbohidrati). Atunci cand pierderea ponderala este impusa, aportul caloric este redus, iar tipul alimentelor si frecventa meselor sunt principala preocupare pentru a obtine efecte durabile in timp.
Glucidele consumate trebuie sa fie in majoritate complexe, iar aportul celor simple trebuie redus cat mai mult cu putinta. Glucidele trebuie sa reprezinte cel putin o jumatate din aportul total de trofine (substante alimentare) intr-o zi, intrucat ele furnizeaza energie pentru desfasurarea activitatilor fizice si de asemenea calmeaza senzatia de foame. Caloriile provenite din glucide complexe sunt in general catabolizate, consumate si nu se vor depune in rezerve de grasime.
Lipidele sau grasimile sunt o sursa majora de energie pentru organismul uman, insa nu e singura si, in plus, o cantitate prea mare de grasimi (35%) in dieta este daunatoare, datorita cresterii riscului de hipercolesterolemie.
Sistemul circulator este cel mai afectat, deoarece nivelul crescut al colesterolului contribuie la cresterea incidentei accidentelor vasculare si a numarului de infarcturi cardiace. Atunci cand nivelul colesterolului creste peste limita normala si pentru perioade indelungate, acesta se depune pe peretii interiori ai arterelor si reduce sau blocheaza circulatia sanguina. Organele care primesc sange de la aceste artere au de suferit, deoarece nu primesc suficient oxigen si nutrienti, cat ar avea nevoie. De exemplu, atunci cand circulatia cerebrala este blocata, se produc accidentele cerebrale.
Colesterolul provine din doua surse: cel mai mult se produce in ficat, prin transformarea diversilor nutrienti, in special grasimi saturate. Din moment ce toate animalele isi produc propriul colesterol, cealalta parte din colesterolul uman provine direct din consumul produselor animaliere. Acest colesterol este absorbit in intestin si se adauga la cel produs de ficat. Este cunoscut faptul ca o dieta bogata in grasimi saturate conduce la cresterea productiei de colesterol din organism. Asadar, prin reducerea cantitatii de grasimi din dieta se poate mentine nivelul colesterolului sanguin total in limite normale. Grasimile din dieta ar trebui sa provina din: carne de pui sau de curcan, peste, lactate degresate partial, ulei de masline sau alune si seminte crude.

Proteinele pot fi consumate in proportie de maxim 15% din ratia zilnica de trofine. Este recomandat sa se consume atat proteine din surse vegetale, cat si animale. Proteinele animale se gasesc in carne si produse din carne, peste, oua si lactate. Legumele uscate sunt bogate in proteine, la fel cerealele si painea.
Necesarul de fibre, care este de circa 30-40 g/zi, este furnizat de legume, fructe si cereale. Fiecare masa ar trebuie sa contina un fruct si o leguma proaspata. Lichidele consumate trebuie sa aduca minim 1,5 litri de apa pe zi iar apa este singurul lichid cu adevarat necesar pentru organismul nostru.
Odata stabilite tipul si cantitatea alimentelor, este necesara schimbarea obiceiurilor alimentare avute anterior. Astfel gustarile cvasi-permanente, cantitatile excesive de lipide si volumul prea mare de alimente consumate in timpul meselor principalele vor disparea din noul mod de viata al pacientului obez. Sunt recomandate trei mese pe zi si cate o gustare intre mese; este foarte important ca fiecare masa sa se desfasoare intr-o atmosfera relaxata, pozitiva, fara graba.
Indicatiile precise si la obiect in legatura cu regulile de alegere a alimentelor si cantitatile optime, vor fi determinate de particularitatile fiecarui individ.

Terapia comportamentala se bazeaza pe analiza comportamentului care considera ca acesta, antecedentele si consecintele lui trebuie schimbate. Primul comportament care trebuie schimbat este modul de a manca, accentul punandu-se pe incetinirea ritmului in care se mananca. Apoi urmeaza efortul de a modifica antecedentele, prin evitarea efectuarii cumparaturilor in perioadele in care persoana respectiva este infometata sau rpin indepartarea alimentelor foarte bogate in calorii aflate la indemana in casa. Educatia nutritionala, terapia cognitiva (in special pentru a preveni recaderile) si masurile de crestere a activitatii fizice au importanta majora in aceste programe.

In afara scaderii aportului de calorii, un rol important in tratamentul obezitatii il are cresterea consumului de calorii: sportul - sedentarismul jucand un rol important in aparitia acestei afectiuni. Exercitiul fizic contribuie la diminuarea tesutului adipos prin cresterea capacitatii sistemului muscular de a utiliza grasimea in scopuri energetice. Activitatea fizica moderata, zilnica, duce la mentinerea unui tonus muscular bun si a unui consum energetic sporit. In plus, respiratia, circulatia generala si in special cea venoasa si limfatica sunt ameliorate. La toate acestea se adauga si efectul psihologic pozitiv. 
Aerobicul ofera cele mai bune conditii pentru arderea grasimilor. De asemenea, un bun efect il au plimbarile, joggingul, dansul, inotul, mersul pe bicicleta. Tipul de efort si intensitatea acestuia se face de asemenea la recomandarea medicului specialist, in functie de prezenta sau nu a patologiei asociate.

Strategia slabirii in greutate se bazeaza pe succesiunea ciclurilor "slabire - mentinere", care cuprind: 
a) perioade de slabire propriu-zisa (de 1 - 3 luni) in care greutatea scade cu 3 - 8 kg prin dieta hipocalorica, exercitiu fizic, terapie comportamentala si eventual medicatie
b) mentinerea efectului 2 - 6 luni prin exercitiu fizic, terapie comportamentala, dieta si eventual medicatie
Un rol important insa trebuie sa-l aiba profilaxia obezitatii, avand in vedere faptul ca > 40% dintre obezii adulti au fost obezi si in copilarie. Spre deosebire de obezitatea survenita la maturitate, care se datoreaza cresterii volumului celulelor adipoase (hipertrofie), obezitatea survenita la copil se datoreaza unui numar crescut de celule adipoase ( hiperplazie), fiind astfel foarte greu de tratat ( numarul de celule ramane permanent acelasi, fixat din perioada copilariei).

Medicamente: multiplele beneficii ale unei modeste scaderi in greutate si dificultatea mentinerii noii greutati au readus interesul pentru farmacoterapia obezitatii, in special de cand noile medicamente nu mai creeaza dependenta. Totusi recenta descoperire a unei valvulopatii foarte frecvente la pacientii care au fost tratati cu Fenfluramina singura sau in combinatie cu Fenteramina (de obicei denumita fen-phen) au scazut interesul pentru tratamentul medicamentos al obezitatii. Fenfluramina nu se mai utilizeaza, fiind aprobata ca suprimant al apetitului Sibutramina.

Tratamentul chirurgical: pentru persoanele cu obezitate importanta (IMC > 40) si pentru cei cu obezitate mai putin importanta dar cu complicatii potential fatale, tratamentul chirurgical este    de electie . Acesta duce la o pierdere mare a greutatii, care de obicei se mentine >5 ani. Cele mai frecvente operatii, gastropatia verticala si by-pass gastric- reduc radical volumul stomacului prin crearea unui buzunar gastric mai mic de 25 ml. Scaderea ponderala dupa tratamentul chirurgical este rapida la inceput si scade treptat in urmatorii 2 ani. Este direct proportioanala cu gradul obezitatii si de obicei variaza intre 40 si 60 kg. Scaderea ponderala este insotita de o marcata diminuare a complicatiilor medicale si de o imbunatatire a dispozitiei, autoevaluarii, a imaginii corporale, a nivelului de activitate, a eficientei interpersonala si vocationale.
Gastrectomia verticala
Un studiu publicat recent in revista medicala Endoscopia chirurgicala arata ca gastrectomia verticala este o optiune mai buna in anumite circumstante, comparata cu alte proceduri laparoscopice. Studiul a fost condus de dr. Crystine M. Lee, dr. Paul T. Cirangle si dr Gregg H. Jossart, de la Centrul Medical California Pacific din San Francisco.

Studiul a fost condus de dr. Crystine M. Lee, dr. Paul T. Cirangle si dr Gregg H. Jossart, de la Centrul Medical California Pacific din San Francisco. Au fost analizati 216 pacienti carora li s-a facut gastrectomie verticala, cunoscuta si ca gastrectomie 'in maneca'. Varsta medie a pacientilor este de 44,7 ani, iar 173 dintre pacienti (adica 80%) erau femei.

Rezultatele studiului indica faptul ca scaderea in greutate in cazul unei gastrectomii verticale este mai mare comparativ cu bypass-ul gastric cu contact duodenal. Avantajul gastrectomiei verticale este faptul ca nu prezinta aceeasi provocare chirurgicala si nici o rata a mortalitatii atat de mare, care a fost raportata in 32% din cazurile de sunt duodenal. In plus, gastrectomia duodenala dureaza mai putin timp, iar recuperarea postoperatorie este mai rapida, de numai 1,9 zile, fata de 3,2 zile in cazul altor tipuri de gastrectomii.

Dr. Gregg Jossart, unul dintre coautorii studiului si chirurg la Laparoscopic Associates in San Francisco, a subliniat ca descoperirile initiale sunt incurajatoare, desi este nevoie de mai multa munca de cercetare.

"Gastrectomia verticala este o solutie rezonabila la problemele de super-obezitate. Poate fi facuta laparoscopic, chiar si la pacientii care cantaresc peste 230 kg. Restrictia gastrica poate produce la acesti pacienti o scadere in greutate de mai mult de 100 kg, ducand astfel la imbunatatirea starii pacientului si la rezolutie asociata problemelor medicale cum ar fi diabetul si apneea nocturna."
CONCLUZII:
Regimul alimentar va fi hipocaloric, adaptat la necesarul caloric in functie de activitatea care este desfasurata (1200 - 1300 cal/zi in conditii de efort normal sau mai mic in conditii de repaus) cu un aport echilibrat de proteine (1,2 - 1,5 g/kg/zi) importante pentru lor plastic, pentru stimularea ritmului metabolic si in mentinerea imunitatii, de lipide (40 - 50 g/zi ) cu asigurarea acizilor grasi esentiali (grasimi vegetale) si de glucide , in cantitate mica (120 - 150 g/zi) provenite in special din fructe si legume. Mesele trebuie sa fie 5 -6 pe zi, in cantitati echilibrate, evitandu-se mesele copioase, dar si perioadele de "infometare".Se considera ca nici un regim in tratamentul obezitatii, nu poate fi eficient daca nu se inlatura cu desavarsire zaharul si dulciurile concentrate si daca nu se limiteaza cu strictete fainoasele si painea. 
Aportul de lichide trebuie sa fie de 1 - 1,5 l/zi (mai crescut in zilele de vara) , cu un consum limitat de sare, eliminandu-se alcoolul din alimentatie (alcoolul ingrasa!) si respectand intocmai cantitatile de alimente recomandate de medicul specialist.
Dieta va fi personalizata, adaptata la posibilitatile pacientului si apropiata de obiceiurile sale alimentare.
Este important ca orice cura de slabire sa fie coordonata de un medic specialist, orice tentativa radicala prin post absolut sau cu un aport extrem de mic de calorii, fiind extrem de riscant daca nu se face sub supravegherea medicului.
Se recomanda o slabire treptata: 2 - 4 kg/luna. Studiile clinice arata ca si o scadere cu doar 5% a greutatii, poate micsora semnificativ riscul de imbolnavire sau severitatea unor boli ca diabetul, cele de inima sau hipertensiunea.
In timp, dieta trebuie sa devina un regim echilibrat, inteles si acceptat de bolnav, care sa poata fi mentinut timp indelungat.

In afara scaderii aportului de calorii, un rol important in tratamentul obezitatii il are cresterea consumului de calorii: sportul - sedentarismul jucand un rol important in aparitia acestei afectiuni. Exercitiul fizic contribuie la diminuarea tesutului adipos prin cresterea capacitatii sistemului muscular de a utiliza grasimea in scopuri energetice. Activitatea fizica moderata, zilnica, duce la mentinerea unui tonus muscular bun si a unui consum energetic sporit. In plus, respiratia, circulatia generala si in special cea venoasa si limfatica sunt ameliorate. La toate acestea se adauga si efectul psihologic pozitiv. 
Aerobicul ofera cele mai bune conditii pentru arderea grasimilor. De asemenea, un bun efect il au plimbarile, joggingul, dansul, inotul, mersul pe bicicleta. Tipul de efort si intensitatea acestuia se face de asemenea la recomandarea medicului specialist, in functie de prezenta sau nu a patologiei asociate.
De asemenea masajul impiedica hipotonia tisulara ce duce la incretirea pielii si la un aspect exterior inestetic.

Strategia slabirii in greutate se bazeaza pe succesiunea ciclurilor "slabire - mentinere", care cuprind: 
a) perioade de slabire propriu-zisa (de 1 - 3 luni) in care greutatea scade cu 3 - 8 kg prin dieta hipocalorica, exercitiu fizic, terapie comportamentala si eventual medicatie
b) mentinerea efectului 2 - 6 luni prin exercitiu fizic, terapie comportamentala, dieta si eventual medicatie

Un rol important insa trebuie sa-l aiba profilaxia obezitatii, avand in vedere faptul ca > 40% dintre obezii adulti au fost obezi si in copilarie. Spre deosebire de obezitatea survenita la maturitate, care se datoreaza cresterii volumului celulelor adipoase (hipertrofie), obezitatea survenita la copil se datoreaza unui numar crescut de celule adipoase ( hiperplazie), fiind astfel foarte greu de tratat ( numarul de celule ramane permanent acelasi, fixat din perioada copilariei).

Obezitatea este o problema reala pentru multi oameni. Rezolvarea acestei probleme inseamna rezolvarea unei probleme de sanatate importante, cu repercursiuni asupra propriei imagini, cu un efect pozitiv asupra increderii de sine, permitand un stil de viata mai dinamic. Nu este un drum usor, dar prin constientizarea problemei, cu vointa si cu un program bine stabilit si urmarit, obiectivele pot fi atinse. Scopul nu este doar de a slabi, ci si de a mentine mai apoi greutatea in limitele normale, uneori aceasta fiind partea cea mai dificila.
 Dr.MD.Richard Atkinson de la Universitatea din Wisconsin a dovedit ca infectia adenovirus (AD36) stimuleaza cresterea tesutului adipos cauza la o treime dintre obezi, adenovirusul este responsabil pentru raceala, gripa

1.Vitamine Minerale+Coenzima Q10 contine Vitamina C pentru prevenirea gripei.

.Relatia intre obezitate si longevitate

La obezitate se recomanda:

- Consum ponderat

. De cinci ori pe zi fructe (Ananas) si legume (Five Daily)

Joseph Bass, Ph.D.Specialist in genetica moleculara de reglare a greutatii corporale, consum alimentar si metabolizm indica un echilibru cronobiologic alimentar, in revista Science 21 Apr.2005: Obezitatea si sindromul metabolic prin dereglarea ceasului biologic intern

. Somn putin o cale de obezitate si sindrom metabolic

. In studiu s-a constatat: pacienti cu obezitate dorm mai putin fata de persoanele cu indexul masei corporale BMI normal

 La barbati cine are indexul masei corporale BMI mai mare de 30 kg/m²(Biomarker de sindrom metabolic) si o circumferinta abdominala mai mare de cm este afectat grav.

La femei riscul creste deja la o circumferinta abdominala de cm este afectat grav de a primi boli metabolice: diabet zaharat tip 2, afectiuni cardiovasculare si accident vascular cerebral, recomandabil: Vitamina E Forte 400 UI.

Cu 4 ore de sport, pe saptamina si un consum zilnic mai mic de 30 % de acizi grasi, dintre care acizi grasi saturati mai putin de 10 % si 15 g/1000kcal-fibra dietetica (dietary fiber),

Reducerea de masa corporala cu 10 kg reduce cu 3% Hemoglobina glicozilata HbA1

Reducerea de: Hemoglobina glicozilata HbA1c

Tesutul adipos secreta: Citokine (Mediatori inflamatorii), un factor implicat in procesul de ateroscleroza ca factor de agregare plachetara, factor regulator al tensiunii si factor regulator al metabolizmului cu hormonul: Adiponectina un factor protector cardiovascular si un biomarker de risc.

Cu aparatul de masura a greutatii corporale si circumferinta abdominala se constata riscul bolilor metabolice: diabet zaharat tip 2, afectiuni cardiovasculare si accident vascular cerebral, recomandabil: Vitamina E Forte 400 UI.

Reducerea prudenta si rationala a greutatii corporale cu supraveghere medicala

- Cura de slabire cu reducerea de calorii dupa: Dr. Roy Walford
- Reducerea de calorii (1000-1500 kcal) si adaus de suplimente nutritive: Vitamine Minerale+Q10
- Cura de slabire dupa: Dr. MD. Atkins R. cu proteine vegetale fara colesterol ca Spirulina Bio care contine 67 % proteine vegetale de inalta valoare biologica.

Fitness Vitalitate

Se recomanda:
- 20 - 30 min. pe zi, de 2-3 ori pe saptamina joging,
mersul cu bicicleta, inot sau alte sporturi usoare.

Fitness permanent pentru reducerea greutatii corporale in combinatie cu dieta:

. Dieta Cambridge

. Dieta cu specific mediteranean

Dieta cu Spirulina proteine vegetale, cu inalta valoare biologica (Spirulina 67 %),

- Reduceti hidratii de carbon-monozaharidele (zaharul, glucoza-index glicemic 100), si adaugati cu:

- Suplimente nutritive: Vitamine, Minerale, Oligoelemente (150% RDA) + Vitamina C 200 % + Coenzima Q10 - 5mg

- Folositi Coenzima Q10 30 mg pentru ridicarea energiei celulare cit si protectia inimii,

- Alegeti hidratii de carbon-dizaharidele fructoza, sau cel mai bine,

- Hidratii de carbon-polizaharide Spirulina, Muesli (Fulgi de ovaz, Fulgi de porumb, + 20% Fructe exotice: Banane, Ananas, Papaya, Zmochine, Curmale, Nuca de Cocos).

- Hidratii de carbon-polizaharidele (muesli) sint digerate si absorbite incet, cresterea nivelului de glucoza este treptata si nu se ajunge la hipoglicemie.

. Efectul muesli si a suplimentelor nutritive la micul dejun.

Rolul hidratilor de carbon-monozaharide in apetit.

. Sursa de fibra absoarbe grasimile.

. Spirulina moduleaza apetitul datorita continutului de proteine 67% care eliberareaza substanta ciclica AMP si extractul de ceai verde stimuleaza termogeneza in obezitate, prin administrarea cu 30 min. inainte de masa

- Cercetatori de la Institutul Francez INSERM au publicat in revista "Cell Metabolism " au explicat cum proteinele reduce apetitul, si foamea.
- Cercetatorii Francezi au constatat o alimentatie bogata in proteine, da semnalul activitatii genetice de crestere a glucozei pe care ficatul trimete semnalul catre cerebral de stopare alimentara.
- Cecetatorul Gilles Mithieux presupune eliberarea substanzei ciclice AMP care activeaza gena de producere a glucozei.

. Ceai Verde cu continutul de catechine stimuleaza termogeneza in obezitate prin inhibarea enzimei catecol-o-metiltransferaza (COMT).

Un studiu stiintific cu Christian Roberts de la Universitatea din California arata ca in numai trei saptamini se inbunatateste valorile sanatatii, la 31 de barbati cu obezitate severa:

Majoritatea obezilor sufera de sindrom metabolic, hipertensiune arteriala, valorile de colesterol inalte, dezechilibru glucozic, creste numarul de cazuri cu diabet tib 2.

- Schimbarea regimului alimentar, reducere calorica, cu fibre dietetice, program sportiv de 45 min. - 60 min.

- La ateroscleroza regimul alimentar si programul sportiv trebuie prelun

ANEXE

Pentru a masura supraponderalitatea si obezitatea putem folosi un indicator IMC (Indexul Masei Corporale) sau BMI (Body Mass Index) care se calculeaza astfel:

Valorile acceptate international ale indicatorului BMI sunt:

Alimentele care trebuie evitate:

• grasimi animale (unt, slanina, untura, jumari, carne grasa),
• frisca,
• smantana,
• branzeturi fermentate,
• branza topita,
• lapte integral,
• maioneze,
• creme,
• produse de patiserie (placinte, pateuri),
• oua,
• inghetata,
• prajituri,
• ciocolata,
• fructe si legume uscate sau conservate prin deshidratare,
• fructe oleaginoase (nuci, arahide, alune),
• fructele cu continut glucidic mare (struguri, prune, banane, curmale, stafide, smochine),
• cartofi prajiti,
• sucuri indulcite cu zahar.

Alimente care se vor consuma moderat:

• grasimi vegetale (margarina vegetala, ulei de masline, floarea soarelui, soia), paine integrala,
• preparate de cereale,
• mamaliga,
• porumb fiert,
• cartofi fierti sau copti,
• paste fainoase fierte,
• ovaz fiert,
• sucuri naturale de fructe neindulcite,
• peste slab,
• carne alba fara pielita (pui, gaina, curcan),
• iaurt slab,
• lapte smantanit,
• branza de vaci,
• albus de ou,
• conserve in ulei.

Alimente ce se pot consuma nerestrictionat:

• legume proaspete (rosii, salata, varza),
• legume fierte (morcov, gulii, telina, conopida, sfecla),
• grapfruit,
• capsuni,
• kiwi,
• ceaiuri de plante,
• bauturi nealcoolice hipocalorice (Coca-Cola Light, Pepsi-Max),
• apa minerala,
• sifon.

Alte sfaturi:

evitati excesul de sare (nu depasiti o lingurita pe zi);

mancati doar cate putin dar de patru sau cinci ori pe zi; in principiu, se vor evita mesele rare si abundente si nu serviti masa dupa orele 18 ale zilei

nu mancati pana la deplina saturare;

nu consumati alcool; este un stimul puternic al poftei de mancare;

mancati incet, fara graba, nu infulecati, nu cititi si nu va uitati la televizor atunci cand mancati;

verificati-va des greutatea si dimensiunile taliei

pentru indulcirea alimentelor sau bauturilor folositi cu moderatie Nutrasweet, zaharina, sau ciclamat;

faceti exercitii fizice si miscare (mersul pe jos, inotul, aerobic, jogging-ul, gimnastica;)

Ingestia doar a unor factori nutritivi esenĆiali sub un nivel

critic care determinĺ boala çi ingestia a mai multor factori

nutritivi peste un nivel specific afecteazĺ în egalĺ mĺsurĺ

structura sau funcĆia organismului. O ingestie mai mare decât

o toleranĆĺ zilnicĺ maximĺ poate determina o disfuncĆie acutĺ,

progresivĺ sau permanentĺ. Obezitatea, fluoroza, ateroscleroza,

hipervitaminoza A çi hipervitaminoza D sunt exemple ale

consecinĆelor pe termen lung ale ingestiei excesive de factori

nutritivi; manifestĺrile acute ale intoleranĆei la dietĺ includ

greaĆĺ, crampe abdominale, vomismente çi diaree (în excesul

de alimentaĆie); aritmii (în intoxicaĆia cu potasiu) çi hiponatremie

(în intoxicaĆia cu apĺ). O dietĺ sĺnĺtoasĺ determinĺ nivele

ale ingestiei factorilor nutritivi cuprinse între douĺ treimi

ale necesarului minim çi toleranĆa maximĺ. Recunoaçterea

faptului cĺ toleranĆa pentru un factor nutritiv poate fi depĺçitĺ

este importantĺ în special pentru nutriĆia parenteralĺ, când

mecanismele gastrointestinale (senzaĆia de plenitudine, voma,

absorbĆia incompletĺ, diareea), care protejeazĺ în mod obiçnuit

faĆĺ de consecinĆele unei ingestii în exces de factori nutritivi,

sunt scurtcircuitate. ToleranĆa maximĺ pentru mulĆi factori

nutritivi este nesigurĺ. De exemplu, nu este cunoscut dacĺ o

ingestie crescutĺ de proteine çi/sau aminoacizi de cĺtre atleĆi

çi maniaci în privinĆa mâncĺrurilor este sĺnĺtoasĺ.

Energia Pentru a menĆine o greutate corporalĺ constantĺ,

aportul energetic trebuie sĺ egaleze consumul acesteia, care

cuprinde energia cheltuitĺ pentru metabolismul bazal (MB),

metabolismul alimentelor (acĆiune dinamicĺ specificĺ) çi

activitatea fizicĺ. EcuaĆia Harris-Benedict ia în calcul greutatea

(g, kg), înĺlĆimea (h, cm), vârsta (v, ani) pentru a exprima MB:

MBla femei = 655 + (9,5 x g) + (1,8 x h) - (4,7 x v)

MBla bĺrbaĆi = 66 + (13,7 x g) + (5 x h) - (6,8 x v)

La aceste consumuri energetice bazale se adaugĺ 30, 50

sau 100 de procente pentru activitate sedentarĺ, moderatĺ

sau mare. PacienĆii spitalizaĆi necesitĺ de obicei 120 procente

din MB pentru a preveni alterarea tisularĺ çi pentru a permite

anabolismul. Consumul energetic este crescut de febrĺ (13

procente pentru fiecare grad Celsius peste normal), arsuri

(40 pânĺ la 100 de procente), traumatisme (40 pânĺ la 100

de procente) çi hipertiroidism (10 pânĺ la 100 de procente).

PacienĆii cu malabsorbĆie pot absorbi de la câteva pânĺ la

25 procente din caloriile ingerate çi poate fi imposibil sĺ se

suplimenteze creçterea nevoilor energetice din cadrul bolii

cu o alimentare per os, dacĺ mĺrirea ingestiei de factori nutritivi

determinĺ diaree. În asemenea condiĆii, nutriĆia parenteralĺ

poate fi utilĺ în prevenirea malnutriĆiei progresive. În stĺrile

hipometabolice, cum ar fi hipotiroidismul sau insuficienĆa

suprarenalĺ, necesarul energetic este scĺzut. PacienĆii spitalizaĆi

trebuie cântĺriĆi zilnic çi aportul energetic trebuie sĺ fie adecvat

Proteinele Proteinele din dietĺ reprezintĺ o sursĺ de energie

çi realizeazĺ aportul unui amestec de aminoacizi necesari

pentru sinteza de proteine. AdulĆii sĺnĺtoçi au nevoie de nouĺ

aminoacizi esenĆiali (treoninĺ, valinĺ, isoleucinĺ, leucinĺ,

lisinĺ, triptofan, metioninĺ-cistinĺ, tirosinĺ-fenilalaninĺ çi

histidinĺ) în cantitĺĆi care variazĺ pentru fiecare între 250-1100

mg/zi. Necesarul de proteine din dietĺ depinde de valoarea

biologicĺ a acestora (determinatĺ în primul rând prin conĆinutul

de aminoacizi esenĆiali). Valoarea biologicĺ a majoritĺĆii

proteinelor din alimente este în ordinea: produse animale>legume>

cereale (orez, grâu, porumb)>rĺdĺcinoase. TNR a

adulĆilor pentru proteine (tabelul 72-1), aproape 0,6 g/kg greutate

corporalĺ, presupun o valoare biologicĺ mare, caracteristicĺ

proteinelor animale, cele cu valoare biologicĺ micĺ implicĺ

un necesar proteic crescut.

Necesarul proteic este de asemenea influenĆat de aportul

energetic; când aportul energetic este realizat prin calorii

nonproteice, ingestia de aminoacizi poate fi utilĺ în sinteza

de proteine, dar când aportul energetic este mic, aminoacizii

ingeraĆi sunt folosiĆi pentru sinteza de glucozĺ çi oxidare.

Deci, o alimentaĆie cu aport energetic scĺzut face ca individul

sĺ fie mult mai vulnerabil la un aport proteic scĺzut, un fenomen

care are o preponderenĆĺ crescutĺ în malnutriĆia combinatĺ

de energie çi proteine (vezi capitolul 74).

Necesarul proteic este mare în perioada de creçtere, în

sarcinĺ, lactaĆie çi refacere dupĺ malnutriĆie çi este scĺzut în

insuficienĆa hepaticĺ çi renalĺ. Scĺderea necesarului proteic

în insuficienĆa hepaticĺ apare datoritĺ catabolismului scĺzut

al aminoacizilor esenĆiali çi neesenĆiali, iar în insuficienĆa

renalĺ este datoratĺ faptului cĺ amoniul poate fi reutilizat

pentru sinteza de aminoacizi neesenĆiali. În ambele situaĆii,

toleranĆa unei diete proteice este scĺzutĺ, iar ingestia normalĺ

de proteine poate precipita encefalopatia la pacienĆii cu cirozĺ

hepaticĺ sau poate înrĺutĺĆi statusul uremic la cei cu insuficienĆĺ

renalĺ.

Lipidele Necesarul absolut de lipide este de numai 1 g/zi

de acid linoleic (acid polinesaturat), pentru sinteza de prostaglandine.

O dietĺ tipic americanĺ are aproape 35 procente din

calorii provenite din lipide, dar pentru a reduce dezvoltarea

aterosclerozei se recomandĺ ca nu mai mult de 30 de procente

din calorii sĺ fie date de lipide çi, din acestea, mai puĆin de o

treime sĺ fie saturate. În general, carbohidraĆii reprezintĺ factorii

nutritivi care înlocuiesc lipidele. Dieta lipsitĺ de grĺsimi este

mai puĆin acceptabilĺ çi poate determina o malnutriĆie de proteine

çi energie dacĺ alegerea alimentelor nu se face cu grijĺ.

Vitaminele çi mineralele TNR çi ingestia zilnicĺ sigurĺ

de vitamine çi minerale se aflĺ în tabelele 72-1 çi 72-2, iar

afecĆiunile clinice care rezultĺ din deficitele acestora sunt

descrise în capitolele 79, 80 çi 354 pânĺ la 357. Este bine de

amintit faptul cĺ ingestia excesivĺ de vitamine liposolubile

(capitolul 79), minerale (capitolele 80, 354, 356 çi 357) çi

electroliĆi (fluorozĺ, hipertensiune, toxicitate potasemicĺ) este

în mod deosebit periculoasĺ.

BIBLIOGRAFIE

ASKEW EW: Environmental And Physical Stress And Nutrient Requirements.

Am J Clin Nutr 61(Suppl 3):631S, 1995

BEATON GH: Uses and limits of the use of the Recommended Dietary

Allowances for evaluating dietary intake data. Am J Clin Nutr

ELIA M: Changing concepts of nutrient requirements in disease:

Implications for artificial nutrition support. Lancet 345:1279,

FOOD AND NUTRITION BOARD, COMMISSION ON LIFE SCIENCES, NATIONAL

RESEARCH COUNCIL Recommended Dietary Allowances, 10th ed.

Washington DC, National Academy Press, 1989

KENDRICK ZV et al: Metabolic and nutritional considerations for

exercising older adults. Compr Ther 20:558, 1994

REEDS PJ, HUTCHENS TW: Protein requirements: From nitrogen balance

to functional impact. J Nutr 124(Suppl 9):1754S, 1994

ROSENBERG IH: Nutrient requirements for optimal health: What does

ISTORICUL STĹRII DE NUTRIćIE Evaluarea statusului-PT Partea speciala!!!!

nutriĆional ar trebui începutĺ cu o notaĆie cronologicĺ

a greutĺĆii corporale çi a schimbĺrilor intervenite la nivelul

acesteia (tabelul 72-1). Întrebĺri despre greutatea corporalĺ

a unui individ, în special în momente cheie ale vieĆii sale,

cum ar fi terminarea liceului, a facultĺĆii sau o cĺsĺtorie, pot

uçura aceastĺ evaluare. Modificĺrile semnificative ale greutĺĆii

ar trebui investigate cu atenĆie. Modificĺrile în greutate au

fost urmate de modificĺri ale activitĺĆii fizice, ale ingestiei

sau ale stĺrii de sĺnĺtate? Fractura de çold este deseori precedatĺ

de scĺderea în greutate, pe când hipertensiunea, hiperlipemia

çi rezistenĆa la insulinĺ sunt deseori asociate cu creçterea în

greutate. Ar trebui reĆinut faptul cĺ modificĺrile greutĺĆii

pot uneori sĺ fie ambigue, în particular în prezenĆa edemelor.

Mai mult, o persoanĺ care a fost iniĆial obezĺ poate pierde

pânĺ la 15 kg din cauza unei afecĆiuni consumptive çi sĺ

aibĺ o greutate corporalĺ normalĺ, în ciuda micçorĺrii masei

corporale. În aceste condiĆii, estimarea masei musculare ar

trebui fĺcutĺ printr-o tehnicĺ descrisĺ mai jos.

O persoanĺ sĺnĺtoasĺ care are o alimentaĆie variatĺ este

foarte puĆin probabil sĺ prezinte deficienĆe ale dietei, dar nu

toĆi indivizii au o dietĺ variatĺ. Pentru a evalua aportul nutriĆional

al dietei, pacientul este rugat sĺ îçi noteze tot ce a mâncat în

ultimele 24 h (dimineaĆa, la prânz, seara çi între mese), iar

toate aceste informaĆii vor fi folosite pentru a determina dacĺ

alimentele consumate sunt suficient de variate çi adecvate

(tabelul 73-1). Consumĺ pacientul, într-o zi obiçnuitĺ, mai

multe tipuri de fructe çi legume, precum çi alimente care

conĆin calciu? Care dintre alimente lipsesc? Este cantitatea

de alimente adecvatĺ, nici prea mare, nici prea micĺ? Mesele

sunt pregĺtite de cĺtre pacient sau de altcineva? Sunt probleme

sociale, medicale sau dentare care restricĆioneazĺ alegerea

alimentelor?

Bolile pot acĆiona asupra greutĺĆii corporale prin mai multe

mecanisme, incluzând scĺderea ingestiei de alimente prin

anorexie sau situaĆia în care aportul energetic nu este suficient

de mare în raport cu necesitĺĆile crescute din febrĺ, infecĆii

sau traumatisme. Precizarea diagnosticului în sine poate contribui

la scĺderea în greutate ca urmare a postului alimentar necesar

pentru diverse analize de laborator sau a procedurilor diagnostice.

Terapia medicamentoasĺ poate afecta gustul sau reduce apetitul,

conducând la pierderea în greutate. Nu toate afecĆiunile

determinĺ scĺdere în greutate; când efectul principal asupra

balanĆei energetice constĺ într-o reducere a activitĺĆii fizice,

dacĺ aportul energetic rĺmâne neschimbat sau creçte, poate

apare excesul de greutate.

AfecĆiunile acute sau cronice cresc necesarul de energie,

proteine çi microelemente. Necesarul proteic poate fi triplu

în afecĆiunile severe. PacienĆii a cĺror ingestie este restricĆionatĺ

de diverçi factori prezintĺ un risc crescut de deficienĆĺ nutriĆionalĺ.

Când evaluarea iniĆialĺ sugereazĺ o dietĺ inadecvatĺ,

este indicatĺ o evaluare mai atentĺ efectuatĺ de un dietetician.

În afecĆiunile cronice, durata, severitatea çi modul în care

a avut loc câçtigul sau pierderea în greutate - constant, înrĺutĺĆire

progresivĺ, câçtig sau pierdere ponderalĺ instalate rapid pot

furniza o apreciere cronologicĺ a evoluĆiei afecĆiunilor çi a

modificĺrilor concomitente a apetitului çi activitĺĆii fizice.

Istoricul stĺrii de nutriĆie ar trebui sĺ cuprindĺ încercĺri de

îmbunĺtĺĆire a greutĺĆii corporale, precum çi o evaluare a

cauzelor succesului sau eçecului acestor încercĺri.

Evaluarea stĺrii de nutriĆie

SituaĆii asociate care cresc necesarul nutriĆional Sarcina,

lactaĆia çi, la copii, perioadele de creçtere rapidĺ determinĺ

o mĺrire a cererilor metabolice çi a necesarului de factori

nutritivi specifici. Numeroase afecĆiuni acute, fiecare dintre

ele autolimitate, pot compromite, prin cumulare, starea de

nutriĆie dacĺ nu se ajusteazĺ adecvat ingestia de alimente. O

listĺ a acestor evenimente çi a duratei lor, precum çi evaluarea

La pacienĆii ambulatori La pacienĆii cu afecĆiuni acute La pacienĆii cu afecĆiuni cornice-DE CORECTAT! !!!!

NECESARUL ENERGETIC

Greutatea corporalĺ çi greutatea în raport cu

înĺlĆimea reprezintĺ indicatori ai balanĆei

energetice. Dezechilibrul între aportul çi

consumul energetic determinĺ pierdere sau

câçtig în greutate. EvoluĆia greutĺĆii

corporale se face çi în raport cu evenimente

cheie din viaĆa individului (absolvirea

liceului, facultĺĆii, cĺsĺtoria etc.). Sunt

modificĺrile greutĺĆii corporale voluntare

sau involuntare?

AfecĆiunile acute perturbĺ cele douĺ

componente ale echilibrului

energetic. Boala scade apetitul çi

aportul energetic çi creçte consumul

de energie datoritĺ febrei, infecĆiei

sau traumatismului sau scade

consumul energetic prin reducerea

activitĺĆii fizice.

AfecĆiunile cronice necesitĺ o adaptare pe termen

lung a schimbĺrilor echilibrului energetic. Durata

încercĺrilor compromise de corectare a balanĆei

energetice poate realiza prin ea însĺçi un

dezechilibru energetic.

NECESARUL DE PROTEINE

Cei mai mulĆi pacienĆi îçi asigurĺ necesarul

de proteine printr-o combinaĆie de alimente

çi nu dintr-unul singur. De exemplu,

proteinele reprezintĺ 0,5% din legumele

gĺtite, 4% din lapte, 23% din carne çi 10%

din paste fĺinoase negĺtite.

40 g de proteine (suficiente pentru o persoanĺ

de 50 kg) sunt conĆinute în oricare din

urmĺtoarele alimente: 200 g peçte, pasĺre,

carne roçie; 150 g nuci; 130 g de arahide sau

unt de arahide; 200 g brânzĺ; 7 ouĺ sau 12

albuçuri; 400 g orez gĺtit plus 470 g fasole

gĺtitĺ; 500 g tofu (brânzĺ de soia), 1000 g

lapte.

Necesarul proteic zilnic este de 0,8-1 g/kg

Bolile pot creçte necesarul proteic

prin:

1. Ratĺ crescutĺ a metabolismului

2. Pierderi proteice prin piele (arsuri,

exfoliaĆii), tractul gastro-intestinal

(enteropatia cu pierdere de proteine)

sau rinichi (proteinuria).

Necesarul zilnic proteic:

1. În cadrul unui stress moderat: 1-2

g/kg (infecĆii, fracturi, chirurgie)

2. În cadrul unui stress sever: 2-2,5

g/kg (arsuri, fracturi multiple)

Bolile cronice pot creçte necesarul de proteine din

dietĺ:

Sindromul nefrotic: ingestia zilnicĺ de proteine

trebuie crescutĺ pentru a compensa pierderile

proteice çi pentru a împiedica apariĆia depleĆiei

proteice

InfecĆiile cronice: creçte catabolismul proteic pentru

producerea de energie; necesarul proteic se

dubleazĺ, pentru a menĆine cantitatea de aminoacizi

necesari pentru sinteza de noi proteine.

Hipertiroidismul: creçte rata de metabolism,

conducând la o ratĺ mai mare a catabolismului

proteic, pentru producerea de energie; necesarul

proteic se poate dubla.

Psoriazis: cresc pierderile proteice la nivelul pielii;

necesarul proteic creçte proporĆional cu pierderile

NECESARUL DE MICROELEMENTE

Prin evaluarea diferitelor tipuri de alimentaĆie

se poate evalua çi riscul apariĆiei deficitului

vitaminic. Aceastĺ apreciere este în principal

importantĺ la pacienĆii cu un venit fix sau la

cei care trĺiesc singuri.

Vitamina A: Carne, lapte, ouĺ, legumele

colorate intens în galben çi cu frunze verzi

Tiamina: Carne, lapte, ouĺ, fĺinĺ îmbogĺĆitĺ

Riboflavina: Carne, lapte, ouĺ

Niacina: Carne, legume çi cereale bogate în

amidon

Vitamina B : Carne, legume bogate în

amidon

Vitamina B : Lapte, carne, ouĺ

Acidul folic

Acidul pantotenic: Ubicuitari

Vitamina C: Legume, fructe, lapte

Vitamina D: Lapte fortificat, carne

Vitamina E: Legumele colorate intens în

galben çi cu frunze verzi, carne, ouĺ, fructe,

lapte

Fier: Carne, spanac, stafide, fĺinĺ îmbogĺĆitĺ,

linte

Calciu: Produse lactate

AfecĆiunile acute sunt autolimitate;

microelementele cel mai probabil a fi

afectate sunt reprezentate de

vitaminele complexului B, care au un

turn-over rapid

AfecĆiunile cronice pot afecta absorbĆia

microelementelor:

RezecĆia gastricĺ: scade absorbĆia calciului çi a

fierului dacĺ duodenul este bypassat

RezecĆia proximalĺ a intestinului subĆire: scade

absorbĆia de calciu, acid folic çi vitamine solubile în

apĺ.

RezecĆia distalĺ a intestinului subĆire: scade

absorbĆia vitaminei B çi a sĺrurilor biliare.

Medicamentele pot afecta aportul de microelemente:

Clorochina, levadopa, teofilina pot scĺdea apetitul;

propiltiouracilul çi rifampicina pot modifica gustul.

Hidroxizina, imipramina cresc apetitul.

Excesul de etanol poate conduce la o malabsorbĆie a

tiaminei, vitaminei B çi folatului.

Fenitoina, fenobarbitalul, pirimidina pot scĺdea

nivelurile de folat, vitamina B , vitamina B çi pot

creçte necesarul de vitaminĺ D.

Metotrexatul scade nivelurile de folat prin creçterea

excreĆiei de folat.

Antimalaricele (primetaminĺ çi sulfadiazinĺ) çi

antibioticele (penicilina, sulfonamide) scad

nivelurile de folat.

Bicarbonatul de sodiu reduce absorbĆia folatului prin

scĺderea pH-ului jejunal.

SalicitaĆii cresc excreĆia de vitaminĺ C çi folat çi

determinĺ deficienĆa de fier dacĺ apar sângerĺri

gastrointestinale.

BlocanĆii de receptori H scad absorbĆia de vitaminĺ

B , probabil prin scĺderea formĺrii de acid

clorhidric çi pepsinĺ.

Antiinflamatoarele nesteroidiene pot determina

deficit de fier prin sângerĺri gastrointestinale.

Glucocorticoizii cresc pierderile de calciu din vase.

Tabelul 73-1

Evaluarea nutriĆiei

EXAMENUL FIZIC Greutatea corporalĺ trebuie înregistratĺ

la fiecare consult al pacientului. PrezenĆa çi severitatea

edemelor çi ascitei trebuie notate, din moment ce acestea

afecteazĺ interpretarea greutĺĆii corporale. Greutatea corporalĺ

absolutĺ çi modificĺrile acesteia au implicaĆii prognostice.

AfecĆiunile asociate cu pierderea în greutate cu pânĺ la 10-20

procente pe parcursul a 6 luni sau mai puĆin pot determina

afectarea funcĆiilor diverselor sisteme çi organe. Dacĺ pierderea

în greutate depĺçeçte 20 de procente pe parcursul bolii, poate

apĺrea malnutriĆia energeticĺ çi proteicĺ.

Greutatea ar trebui mĺsuratĺ zilnic la pacienĆii spitalizaĆi.

Postul absolut determinĺ o pierdere de aproximativ 0,4 kg/

zi din greutatea corporalĺ, o semi-înfometare produce pierderi

ale greutĺĆii corporale în proporĆie mai micĺ. Cea mai mare

parte a pierderii în greutate în înfometare se realizeazĺ iniĆial

din depozitele adipoase çi apoi prin catabolismul proteinelor

musculaturii scheletice çi a proteinelor hepatice; proteinele

altor organe sunt cruĆate pânĺ când slĺbirea este extremĺ.

Creçterea rapidĺ în greutate în cazul spitalizĺrii este rareori

datĺ de creçterea masei musculare sau grĺsoase. Hidratarea

creçte rapid cantitatea totalĺ de apĺ çi sodiu, iar compensarea

renalĺ poate fi întârziatĺ. Câçtigul rapid în greutate poate

apare atunci când unui pacient malnutrit i se administreazĺ

carbohidraĆi, deoarece i se refac depozitele de glicogen çi creçte

conĆinutul hepatic în apĺ.

ÎnĺlĆimea trebuie mĺsuratĺ anual çi la fiecare internare. Aceastĺ

mĺsurĺtoare are o importanĆĺ deosebitĺ pentru detectarea

pierderilor în înĺlĆime la pacienĆii cu afecĆiuni metabolice osoase

çi ar trebui realizatĺ cu pacientul stând drept çi privind drept

înainte. Când scĺderea în înĺlĆime este bĺnuitĺ çi la pacienĆii

care nu pot sta în picioare fĺrĺ sĺ fie sprijiniĆi, înĺlĆimea maximĺ

a acestora poate fi estimatĺ folosind înĺlĆimea la care se gĺsesc

genunchii. ÎnĺlĆimea la care se gĺsesc genunchii reprezintĺ

distanĆa dintre plantĺ çi o suprafaĆĺ anterioarĺ la nivelul coapsei

deasupra condililor femurali çi în contact cu patela. Aceastĺ

mĺsurĺtoare se face cu pacientul în poziĆie çezând sau culcat.

ÎnĺlĆimea la care se gĺsesc genunchii este afectatĺ puĆin de

vârstĺ sau de modificĺri ale greutĺĆii çi se calculeazĺ astfel:

ÎnĺlĆimea la bĺrbaĆi (cm) = 64,19 - (0,04 x vârstĺ) +

[2,2 x înĺlĆimea la care se gĺsesc genunchii (cm)]

ÎnĺlĆimea la femei (cm) = 84,88 - (0,24 x vârstĺ) +

[1,83 x înĺlĆimea la care se gĺsesc genunchii (cm)]

Determinarea indicelui de masĺ corporalĺ (IMC) sau a

greutĺĆii în raport cu mĺrimea scheletului ne aratĺ dacĺ greutatea

actualĺ a unui individ este adecvatĺ.

Indicele de masĺ corporalĺ Evaluarea IMC (greutatea

în kg împĺrĆitĺ la înĺlĆimea în m ) are avantajul cĺ este o

metodĺ simplĺ çi utilĺ pentru aprecierea atât a supra-, cât çi

a subnutriĆiei. Un IMC normal se aflĺ între valorile 18,5 çi

24,9 kg/m . Supraponderalitatea este reprezentatĺ de un IMC

între 25 çi 29,9 kg/m , obezitatea are un IMC între 30 çi

39,9 kg/m , iar obezitatea morbidĺ un IMC > 40 kg/m . În

schimb, riscul pentru malnutriĆia protein-caloricĺ poate fi

definit ca fiind mediu: IMC = 17-18,4 kg/m ; moderat IMC

= 16-16,9 kg/m ; çi sever: IMC < 16 kg/m . Un IMC între 13

çi 15 kg/m sugereazĺ cĺ procentul total de grĺsime al organismului

este mai mic de 5 procente din greutate. IMC-ul este

o metodĺ simplĺ çi larg rĺspânditĺ, folositĺ pentru estimarea

balanĆei energetice, dar nu ia în calcul diferenĆele de înĺlĆime.

Greutatea în raport cu mĺrimea scheletului Mĺrimea

scheletului este împĺrĆitĺ convenĆional în trei clase - micĺ,

mijlocie çi mare. Scheletele mari necesitĺ o masĺ muscularĺ

mai mare pentru a se deplasa. Clasificĺrile actuale, cum ar fi

cele ale Companiei Metropolitan de asigurare pe viaĆĺ (Metropolitan

Life Insurance Company) împart greutatea în grade

diferite, asociate cu o mortalitate mai scĺzutĺ în raport cu

mĺrimea scheletului. Pe când anumite baze de date folosesc

pentru aprecierea mĺrimii scheletului circumferinĆa încheieturii

pumnului, distanĆa dintre epicondilii humerali reprezintĺ un

indicator mult mai precis al mĺrimii scheletului (tabelul 73-1)

din cauzĺ cĺ aceastĺ distanĆĺ este mai puĆin influenĆatĺ de

Ćesutul celular subcutan. Pe baza mĺrimii scheletului, a înĺlĆimii

çi a sexului se pot obĆine date care aratĺ greutatea idealĺ a

unui individ çi cât de departe este greutatea actualĺ a individului

faĆĺ de greutatea idealĺ (tabelul 73-5). La pacienĆii cu amputaĆii

ale membrelor sunt necesare corecturi în raport cu membrul

care lipseçte, înainte ca aceste valori sĺ fie interpretate. De

exemplu, trebuiesc îndepĺrtate 7,1 procente din greutatea

corporalĺ pentru o amputaĆie de membru inferior deasupra

genunchiului çi 18,6 procente dacĺ este amputat întreg membrul

inferior. Astfel de date sunt interpretate cu precauĆie la femeile

gravide, pentru care sunt necesare tabele diferite.

În plus faĆĺ de greutate, care furnizeazĺ date ce evalueazĺ

balanĆa energeticĺ în întregime, este util deseori sĺ fie luate

în calcul diverse aspecte specifice ale compoziĆiei organismului

referindu-se în particular la grĺsime çi masa muscularĺ (proteine

sau azot). Mĺsurĺtorile pliului cutanat efectuate cu çublerul

oferĺ un indicator util al masei grĺsoase. Grosimea pliului

cutanat la nivelul tricepçilor diferĺ în funcĆie de mĺrimea

scheletului çi de înĺlĆime (tabelul 73-6). Aceastĺ apreciere

nu oferĺ informaĆii în plus faĆĺ de IMC sau greutatea în raport

cu mĺrimea scheletului atunci când se evalueazĺ persoanele

obeze, dar este utilĺ în mod deosebit la identificarea acelor

indivizi care çi-au pierdut în mod periculos de mult depozitele

de grĺsime. Tehnici mult mai directe de mĺsurare a procentului

de grĺsime din organism, cum ar fi cântĺrirea sub apĺ, absorbĆiometria

cu raze X çi rezonanĆa magneticĺ nuclearĺ pot fi de

asemenea folosite în anumite situaĆii.

Masa muscularĺ poate fi de asemenea apreciatĺ prin anumite

mĺsurĺtori de laborator sau poate fi evaluatĺ direct în cadrul

examenului fizic. CircumferinĆa la nivelul jumĺtĺĆii braĆului

PacienĆi ambulatori

PacienĆi cu

afecĆiuni acute

PacienĆi cu afecĆiuni

cronice

ToĆi pacienĆii trebuie

interogaĆi asupra

procesului de

asimilare a factorilor

nutritivi:

Apetit

MasticaĆie

DeglutiĆie

Mĺrimea bolusului

Mĺrimea meselor

FrecvenĆa meselor

SaĆietate

Pirozis

Dispepsie

RegurgitaĆii

Balonĺri

Diaree

ConstipaĆie

Scaune urât

mirositoare

Scaune deschise/

închise la culoare

FlatulenĆĺ

Existĺ modificĺri

ale procesului

de nutriĆie:

1. Temporar, în

legĺturĺ cu

boala?

2. Temporar, în

legĺturĺ cu

medicaĆia?

La fel ca çi la

pacienĆii cu afecĆiuni

acute çi, în plus

descoperirea unor

eforturi anterioare de

a rezolva problema

cum ar fi:

1. Reducerea ingestiei

de medicamente care

afecteazĺ apetitul.

2. ÎmbunĺtĺĆirea

danturii.

3. Alegerea unor

alimente speciale

cum ar fi: piureuri,

alimente bogate în

fibre, alimente

hipoacide.

4. ÎmbunĺtĺĆirea

orarului meselor.

5. Controlul

simptomelor gastrointestinale

dupĺ

masĺ.

Tabelul 73-2

Procesarea nutrienĆilor

ćesutul adipos al organismului çi distribuĆia acestuia sunt

determinate de sex, vârstĺ, gradul activitĺĆii fizice çi numeroase

medicamente. Atât la bĺrbaĆi, cât çi la femei Ćesutul adipos

creçte cu vârsta. La bĺrbaĆii tineri slabi, Ćesutul adipos reprezintĺ

mai puĆin de 20 de procente

çi poate creçte la bĺrbaĆii în

vârstĺ pânĺ la 25 de procente.

La femeile tinere, depozitele

adipoase pot fi sub 30 de procente

çi cresc treptat la mai mult

de 35 de procente la femeile

în vârstĺ. La toate vârstele dupĺ

pubertate femeile sunt mai

grase decât bĺrbaĆii.

PREVALENćĹ PrevalenĆa

obezitĺĆii este în funcĆie

de anumite criterii de diagnostic.

În cele mai multe Ćĺri

europene, obezitatea este definitĺ

de un IMC peste 30 kg/

m , iar supraponderabilitatea

de un IMC între 25-30 kg/m

sau între 27 çi 30 kg/m . Statisticile

furnizate de National

Center for Health Statistics din

Statele Unite ale Americii definesc

excesul ponderal ca fiind

greutatea care depĺçeçte percentila

85 la bĺrbaĆii çi la femeile

cu vârsta între 20 çi 29

ani. Se înregistreazĺ o creçtere

lentĺ a prevalenĆei la ambele

sexe de la începutul studiilor,

cu peste 40 ani în urmĺ, iar

între anii 1988 çi 1991 a fost

înregistratĺ o creçtere mai mare

de 30 de procente atât în Statele

Unite ale Americii, cât çi

 

 

 

 

Figura nr. 7 - Grafic cu distributia nr de mese pe zi

Tabel nr .7 - Tabel cu distributia nr de mese pe zi

Frecventa saptamanala a consumului diferitelor grupe de alimente ,structura ratiei alimentare ,analiza aportului nutritional ca si diferitele obiceiuri asociate cu maqsa reprezinta puncte de interes al acestei lucrari.

76%ditre subiectii din lotul martor afirma consumul a 3-5 mese pe zi ,13% consuma 2-3 mese /zi si doar 14%consuma intre 5-7 mese /zi.

Desi predomina numarul celor care consuma mai putin in decursul unei zile ,s-a constatat ca un numar crescut dintre acestia obisnuiesc sa manance mai multe portii la o masa.Se stie ca un numar mic de mese pe zi , dar la care se consuma o cantitate mai mare de alimente reprezinta un factor de risc in constituirea sporului ponderal.

Grad de satietate

 

Grafic nr. 8 - Distributia in functie de momentul in care pacientii celor 2 loturi opresc ingestia de alimente

Tabel nr. 8 - Distributia in functie de momentul in care pacientii celor 2 loturi opresc ingestia de alimente