MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE sCOALA POSTLICEALA SANITARĂ "CAROL DAVILA"
BUCUREsTI
LUCRARE DE DIPLOMA
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU INSUFICIENTĂ RENALĂ
Sesiunea August 2006
"Executia prescriptiilor medicale cu competenta si constiinciozitate ramâne doar o parte a activitatii asistentei medicale. Esentiala ramâne Cunoasterea bolnavului, a problemelor si nevoilor sale. "
Lucretia Clocotici
Cuprins:
Capitolul I ANATOMIA sI FIZIOLOGIA APARATULUI
RENAL 4
Capitolul II NOŢIUNI GENERALE DESPRE
INSUFICIENŢA RENALA
SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR
Capitolul III PREGĂTIREA PACIENŢILOR PENTRU EXLORARI RADIOLOGICE sI FUNCŢIONALE ALE
APARATULUI RENAL
Capitolul IV ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU
INSUFICIENŢĂ RENALĂ
Capitolul V PLAN DE ÎNGRIJIRE NURSING. 47
Capitolul VI CONCLUZII
CAPITOLUL I
Anatomia si fiziologia aparatului renal
NOŢIUNI DE ANATOMIE
Aparatul urogenital - este format din aparatul urinar si genital. Cea mai mare parte a produsilor de excretie se elimina, printr-un ansamblu de organe care formeaza aparatul excretor.
Aparatul urinar - este alcatuit din cei doi rinichi si de caile evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezica urinara si uretra.
Rinichii - organele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole si sunt situati de o parte si alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, încojurat de un strat celulo-adipos si învelit de o capsula fibroasa inextensibila, este situat în loja renala.
Rinichii au o margine externa convexa, o margine interna concava si doi poli: unul superior si altul inferior. Pe partea concava se afla hilul renal, alcatuit din artera si vena renala, limfaticele, nervii, jonctiunea uretero-bazinetala. Rinichiul drept este situat ceva mai jos decât cel stâng. Loja renala este limitata în sus de diafragm, în spate de ultimele doua coaste si dedesubtul lor de muschi si de aponevrozele lombare, iar înainte, de viscerele abdominale. In jos, loja renala este deschisa [de aici, usurinta cu care se produce ptoza renala].
Situarea lombo-abdominala a rinichiului explica de ce durerile renale pot fi resimtite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidentiaza ca o masa abdominala si de ce flegmoanele perinefritice cu evolutie superioara îmbraca simptomatologie toracica.
Nefronul - unitatea anatomica si fiziologica a rinichilui, alcatuit din glomerul [polul vascular] si tubul urinifer [polul urinar]. Numarul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaza la 2 milioane.
Glomerulul - primul element al nefronului - este alcatuit dintr-un ghem de capilare care rezulta din ramificatiile unei arteriole aferente, provenita din artera renala. Capilarele se reunesc apoi si formeaza, o arteriola eferenta, care se capilarizeaza din nou în jurul primei portiuni a tubului urinifer.
Tub urinifer - al doilea element al nefronului - se prezinta, sub forma unui canal lung de 50 mm, format din urmatoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal si tubii colectori. Capsula Bowman - are forma unei cupe care înconjuara glomerulul si este alcatuit din doua, foite.
Capsula Bowman, împreuna cu glomerulul pe care îl contine, poarta numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contorti distali, prin canalele colectoare si canalele comune care se deschid în papilele renale, urina formata trece în calice si de aici în bazinet.
Legatura bazinetelor cu vezica urinara - organ dotat cu o musculatura puternica si situat în pelvis, înapoia pubisului - este realizata, prin cele doua uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explica posibilitatea compresiunii acestora de catre fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene.
Uretra -canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de barbat, la care traiectul este lung si traverseaza prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de catre un adenom, de prostata, cu rasunet asupra întregului arbore urinar.
NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
Rinichiul este un organ de importanta vitala si are numeroase functii, dintre care functia principala consta în formarea urinei. Prin aceasta se asigura epurarea organismului de substante toxice. Formarea urinei se datoreaza unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor si de reabsorbtie si secretie la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerularâ se formeaza urina primitiva [ 150 1 urina primitiva/24 ore, din filtrarea a 1500 1 plasma]. Urina primitiva are compozitia plasmei, dar farâ proteine, lipide si elemente figurate. Contine deci apa, glucoza, uree, acid uric si toti electrolitii sângelui.
In faza urmatoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomeruiar, se formeaza urina definitiva. Totusi la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau în mare cantitate substantele utile si în cantitate mica, pe cele toxice. Substantele utile sunt substante cu prag, care sunt eliminate prin urina numai când concentratia lor sanguina a depasit limitele fiziologice [apa, glucoza, NaCl, bicarbonati]. Substantele toxice sunt substante farâ prag, eliminarea lor urinara facându-se imediat ce apar în sânge.
Apa este reabsorbitâ în proportie de 99%, 13513o1422n glucoza în întregime [conditia este ca în sânge sa existe mai putin de 1,60 g glucoza %o], sarurile si în particular clorura de sodiu, în proportie variabila [98-99%]. Substantele toxice nu sunt reabsorbite decât în proportie mai mica [33% uree, 75% acid uric]. Rinichiul are si propietati secretorii, putând elimina si chiar secreta unele substante, ca amoniacul, cu rol foarte important în echilibrul acido-bazic.
Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faza glomerularâ, în care prin filtrare se formeaza urina initiala si o faza tubularâ, In care prin reabsorbtie si secretie se formeaza urina definitiva. Caracterul de urina definitiva este dobândit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influenta hormonului retrohipofizar. Dupa cantitatea de apa pe care o are la dispozitie, rinichiul elimina unele substante într-o cantitate
mai mare sau mai mica de apa, rezultând o urina cu densitate variabila.
Urina formata permanent - diureza [1,5-2,5 ml/min] - se depoziteaza în vezica urinara, de unde când se acumuleaza o anumita cantitate [250-300 ml], se declanseaza reflex mictiunea - deschiderea sfîncteralui vezical si golirea vezicii.
Mictiunea - este un act constient, deschiderea si închiderea sfincterului vezical putând fi comandate voluntar.
Rinichiul are si rol predominant în mentinerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi si crutarea bazelor, mentinând pH-ul la cea. 7,35. Rinichii mai asigura constanta presiunii osmotice a plasmei eliminând sau retinând, dupa caz, apa si diferiti electroliti.
In concluzie, rinichii îndeplinesc în organism trei functii de baza:
functia de epuratie sanguina;
functia de mentinera a echilibrului osmotic;
functia de mentinere a echilibrului acido-bazic.
Alterarea acestor functii conduce la aparitia sindromului de insuficienta renala, urmata uneori de instalarea comei uremice.
CAPITOLUL II
Notiuni generale despre insuficienta renala. Semiologia aparatului urinar
1. Insuficient renala acuta:
Definitie : Este o suferinta renala grava, caracterizata prin suprimarea brusca a functiei renale [excretoare, metabolice si umorale], exprimata clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evolutie catre coma uremica.
Etiopatogenie:
Cauzele sunt multiple si au localizare:
prerenal [stari de soc];
renal [necroze tubulare acute];
postrenal [litiaza renala, tumori prostatice si stenozate].
Tablou clinic
Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanuricâ [8-10 zile] si de faza de reluare a diurezei, însotita la început de poliurie.
Semnele clinice în primele stadii:
> oboseala;
> anorexie;
> varsaturi;
> halena amoniacala;
> diaree;
> respiratie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes;
> somnolenta;
> agitatie;
> coma.
Explorarile paraclinice evidentieaza:
> acidozâ
> cresterea produsilor de putrefactie intestinala;
> hiperpotasemie;
> hipocalcemie;
> hiperazotemie;
> hiperglicemie.
Pronostic:
Depinde de durata insuficientei renale. Daca functia renala se restabileste catre a cincea - a sasea zi, bonavul se vindeca. Daca functia renala nu se restabileste rapid, apar tulburari biologice. Aplicate la timp, metodele de epurare extrarenalâ permit vindecarea definitiva, rinichii recuperându-si în întregime functiile.
Tratament:
Se adeseaza cauzei [socul hipovolemie, hemoragiile, deshidratarile, înlaturând agentii toxici]. In perioada oligo-anurica se combate retentia azotata printr-un regim gluco-lipidic, care sa furnizeze 2000 calorii/zi, cu aport redus de apa si K. Acidoza se combate cu solutie de bicarbonat de NaCl 4g%o [200-300 ml/zi], iar hiperpotasemia cu 50-100 ml ca gluconic, glucoza hipertonica asociata cu insulina.
In cazurile foarte grave se recurge la hemodializa. Anuria se combate cu perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi la interval de 3 h pentru fortarea diurezei. Când este cazul, se administreaza antibiotice cu toxicitate renala redusa [Penicilina, Ampicilina, Oxacilina, Eritromicinâ], masa eritrocitara sau sânge integral proaspat, Plegomazin 25 mg i.m., sedative.
2. Insuficienta renala cronica:
Definitie:
Este o scadere progresiva a capacitatii functionale renale, cu retinerea în organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu evolutie catre uremie terminala.
Etiologie:
Insuficienta renala cronica reprezinta etapa finala a bolii renale, în special a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a HTA maligne, a obstructiilor cailor urinare.
Patogenie:
Se stie ca, în mod normal rinichiul are o rezerva functionala care îi permite sa se adapteze unor solicitari crescute. In insuficienta renala cronica, distrugerea netronilor nu mai permite aceasta adaptare. Prima functie alterata este capacitatea de concentratie. In stadiul initial, rinichiul poate asigura homeostazia mediului intern, adica sâ mentina constanta cantitatea de sare, apa, substante azotate si electroliti din organism, care se realizeaza prin unele mecanisme compensatoare, principalul fiind poliuria.
In aceasta perioada, poliuria se însoteste de hipostenurie [de scaderea capacitatii de concentratie]. Odata cu progresarea leziunilor, poliuria devine maxima si scaderea capacitatii de concentratie este foarte severa. Când densitatea urinii oscileaza, invariabil între 1010-1011 aceasta este faza de izostenurie. In ultimul stadiu insuficienta renala se decompenseaza si apare oliguria cu izostenurie si apoi uremia terminala.
Simptome:
- în stadiul compensat, starea generala este relativ buna. Diagnosticul se precizeaza prin explorarea functiilor renale, care arata scaderea capacitatii de concentrare si reducerea filtrarii glomerulare. Pot aparea unele semne clinice ca:
astenie;
cefalee;
scaderea poftei de mâncare.
Cel mai important semn este poliuria, care se însoteste la început de hipostenurie, iar mai târziu de izostenurie.
In stadiul de insuficienta renala decompensata, starea generala se altereaza progresiv, aparând numeroase simptome clinice si biologice. Tulburarile digestive se accentueaza, aparând inapetenta, greturi, varsaturi, diaree. Bolnavul prezinta prurit si o paloare caracteristica [galben-murdar] a tegumentelor si mucoaselor.
Apar semne nervoase ca: cefalee, ameteli, somnolenta sau criza convulsiva, bolnavul este dispneic. Analiza sângelui pune în evidenta anuria si unele tulburari hemoragice. Urinile sunt palide, iar mai târziu apare oliguria terminala.
Oliguria: diureza scazuta, respectiv sub 800 ml/zi.
Poliuria: bolnavul prezinta mictiuni frecvente în cantitati mari. diureza fiind 2500 ml/zi.
Uremia: stadiul terminal al insuficientei cronice.
Simptomele pot fi grupate în:
a) stare generala profund alterata, oboseala fizica si psihica, tegumente palide, prurit, hipotermie, senzatii de frig;
b) respirator - miros amoniacal al aerului expirat;
c) digestiv - repulsie totala fata de alimente, greata si varsaturi pâna la intoleranta gastrica, uneori melena;
d) Cardio-vascular - insuficienta cardiaca, HTA [raport cu afectiunea cauzala], pericardita;
e) Neurologica - cefalee precoce, continua si chinuitoare, contractii musculare, somnolenta stari cofuzionale, delir si coma.
Evolutia:
Este foarte variabila, uneori rapida [în câteva luni], alteori lenta [ani]. Supravegherea riguroasa, cu mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si metabolic, permite o evolutie îndelungata.
Complicatii;
Sunt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar sau cerebral, infectiile.
Pronostic:
în stadiul compensat este relativ bun, în stadiul decompensat este sumbru.
Diagnosticul pozitiv:
Se bazeaza pe faza compensata, pe explorarile functionale renale.
Tratamentul profilactic vizeaza:
depistarea si tratarea în faza
incipienta, afectiunilor
renale, în special a celor bilaterale;
evitarea hemoragiilor si deshidratarilor;
tratarea complicatiilor.
Tratamentul curativ vizeaza:
repausul va fi partial în stadiul compensat [12-14 ore/zi] si total în cel decompensat;
dieta nomiocalorica [2000-3000 calorii/zi], moderat hipoproteicâ, normolipidicâ si hiperglucidicâ în faza compensata. In faza decompensata, proteinele vor fi reduse 20-30 g/zi, se administreaza glucide în exces si putine grasimi. In faza de uremie, când alimentatia pe cale orala nu este posibila,se recurge la alimentarea pe sonda sau perfuzie i.v. cantitatea de apa, permisa este de 1500-2000 ml în stadiul decompesat si 600-700 ml în stadiul decompensat, adâugându-se cantitatea de apa pierduta prin varsaturi, diaree, urina.
Tratamentul medicamentos:
Se combate acidoza administrând alcaline sub forma de acetat de Na, citrat de Na, se va avea grija ca Na sa nu fie dat în exces.
Hipokaliemia:
Se corecteaza prin aport alimentar [fructe, legume, sucuri] si saruri de K.
Metodele de epurare extrarenala nu dau rezultate nete.
Trebuie încercate în faza uremica finala, în care se pot obtine unele ameliorari. Transplantul de rinichi pare sa dea rezultate bune. O atentie deosebita se acorda toaletei bolnavului: igiena gurii cu glicerina boraxatâ sau apa bicarbonatatâ, igiena generala, deoarece bolnavul pierde uneori urina si fecale, prevenirea si tratarea escarelor.
Simptome functionale:
Cele mai frecvente sunt: durerea,tulburari de mictiune, piuria, hematuria.
Durerea în
regiunea lombara, apare spontan cu sediul
unilateral sau bilateral.
Durearea lombara bilaterala, de o intensitate redusa [surda] apare în glomerulonefrita acuta sau cronica, scleroza renala.
Durerea de intensitate mare, unilaterala, aparuta sub forma de criza paroxistica cu debut în regiunea lombara si iradieri pe traiectul ureterului spre fosa iliaea, regiunea inghinala, organele genitale si fata interna a coapsei respective si în colica renala.
Durerea este atroce, permanenta si are caracter de sfâsiere, întepatura sau greutate.
Bolnavul este agitat, cauta o pozitie antalgica, are senzatia de mictiune. De obicei apare brutal si dureaza ore sau zile. Apare litiaza renala [calculul care patrunde pe ureter].
Tulburari de mictiune:
polakiuria - mictiuni frecvente în
cantitati mici, uneori
chiar câteva picaturi:-cistite;
iskiuria -retentia
de urina; incapacitatea vezicii urinare de
a-si evacua urina;
disuria -eliminarea urinei cu dificultate si durere;
nicturia inversarea raportului numarului de mictiuni si a cantitatii de urina emisa în timpul zilei si noptii;
incontinenta de urina -
emisiuni urinare involuntare si
inconstiente.
Tulburari ale volumului urinei:
poliuria - diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare în perioada de debut a unor boli infectioase dupa crize de colici renale, în perioada de compensare a insuficientei circulatorii, în perioada de reabsorbire a edemelor;
oliguria - diureza sub 1000 ml/zi, are cauze renale si extrarenale. Apare în caz de afectiuni însotite de transpiratii abundente, varsaturi, diaree accentuata, hemoragii abundente în perioada acuta a unor boli infectioase, insuficienta circulatorie, colici renale, glomerulonefrita acuta;
anuria - absenta urinei în vezica. Poate surveni în caz de glomerulonefrite acute, nefropatii gravidice, traumatisme lombare, interventii chirurgicale.
3 .Hematuria - prezenta sângelui în urina, care capata o culoare rosie deschisa sau închisa. Numai hematuria macroscopica este un simptom functional urinar, deoarece exista si hematurii puse în evidenta numai prin metode de laborator. Provenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei pahare conice. Bolnavul urineaza în cele trei pahare conice: câteva picaturi în primul pahar, cea mai abundenta în cel de-al doilea pahar si ultimele picaturi în cel de-al treilea pahar. Daca, hematuria apare numai în primul pahar este de origine uretrala, daca, apare în ultimul pahar este de origine vezicala, iar în toate trei paharele este de origine renala.
4. Piuria- reprezinta prezenta puroiului în urina. Se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmata decât prin examen microscopic, examen care arata prezenta unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai putin alterate.
Piuria este datorata unor leziuni ale aparatului urinar si în acest caz, ca si în cazul hematuriei se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza piuria.
Semne fizice:
Inspectia generala - ofera importanta data de diagnostic. Examplu :
pozitia "cocos de pusca" este luata de bolnav în colica renala;
paluarea tegumentelor întâlnite la bolnavii cu insuficienta renala cronica, [uremia];
edemul - traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori considerabil, antrenând infiltrarea tesutului celular subcutanat din întreg organismul, ori colectii de lichid în toate seroasele [pleura, pericard, peritoneu, Aceasta este edemul generalizat.
Edemul renal este alb, nedureros, moale [pastreaza amprenta degetului la apasare], cu piele lucioasa. Debuteaza la pleoape, fata si maleole, la început vizibil numai dimineata cu timpul, cuprinde fata dorsala a labei piciorului, gamba, coapsa , organele genitale, peretele abdominal si fata dorsala a mâinilor.
Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme [cardiac si hepatic], de edemul alergic, de edemul de tromboflebite si varice, edeme de inflamatii.
Inspectia locala poate constata:
Bombarea regiunii lombare în tumori renale sau bombarea regiunii suprapubiene în caz de retentie de urina cu glob vezical. Se obtin informatii importante prin palpare.
Manevra importanta în bolile renale este percutarea regiunii lombare cu vârful degetelor sau cu marginea cubitala a mânii care declanseaza, dureri vii în caz de litiaza renala, pielonefrite, glomerulonefrita acuta.
Un examen important este tuseul rectal care permite depistarea unui obstacol în micul bazin: la barbati - prostata, la femei - tumora pelvina.
Examenul cardiovascular este deosebit de pretios, pe de o parte datorita interesarii rinichiului în numeroase afectiuni cardiovasculare [HTA], pe de alta parte interesarii cordului în unele boli renale [glomerulonefrite].
CAPITOLUL III
Pregatirea pacientilor pentru explorari radiologice si functionale ale aparatului renal
Explorarea radiologica a rinichiului si a cailor urinare se efectueaza prin radiografie,renala simpla, cistografie, arteriografle, retropneumo- peritoneu, pielografie.
Scop evidentierea conturului rinichilor cavitatilor pielocaliceale ale acestora, precum si a cailor urinare. A.=Pregatirea bolnavului pentru radiografia renala simpla
Radiografia renala permite evidentierea formei, dimensiunilor, pozitia rinichilor si prezenta unor calculi renali, uretrali, vezicali radioopaci.
Materiale necesare:
carbune animal;
ulei de ricin;
materiale necesare unei clisme evacuatoare.
Pregatirea materialelor necesare:
se pregatesc toate materialele necesare mentionate mai sus.
Pregatirea psihica a bolnavului:
se
anunta bolnavul si i se explica importanta tehnicii
pentru stabilirea diagnosticului.
Pregatirea alimentara a bolnavului:
cu doua trei zile înaintea examinarii bolnavului va consuma un regim fara alimente care contin celuloza si dau reziduri multe [fructe, legume, zarzavaturi, paste fainoase, pâine] si ape gazoase;
în ziua precedenta, bolnavul va consuma o cana de ceai si pâine prajita;
înaintea examinarii bolnavul nu va mânca, nu va consuma lichide;
dupa examen bolnavul poate consuma regimul sau obisnuit.
4. Pregatirea medicamentoasa a bolnavului:
cu doua-zile înainte de examinare se administreaza carbune animal si triferment câte 2 tablete de 3 ori pe zi;
în seara precedenta zilei radigrafiei se administreaza 2 linguri de ulei de ricin.
Atentie!
în
dimineata zilei examinatoare, se efectueaza o clisma cu
apa calda. Aerul din tubul irigator trebuie sa fie
complet
evacuat pentru a nu ti introdus în colon.
înaintea examinarii radiografiei bolnavului îsi va goli vezica urinara sau i se va efectua un sondaj vezical.
Pregatirea pentru examinare:
bolnavul este condus la serviciul de radiologie;
bolnavul va fi ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa;
îngrijirea bolnavului dupa tehnica:
dupa efectuarea radiografiei, bolnavul este ajutat sa se îmbrace si sa se întoarca în salon unde va fi instalat comod în pat;
se noteaza- examenul în F.O. a bolnavului.
B. = Pregatirea bolnavului pentru pielografie =
Pielografia radiografia aparatului renal executata cu substanta de contrast administrata prin cateterism ureteral sub control citoscopic.
Materialele necesare:
cele pentru radiografie renala simpla;
substanta de contrast Odiston - 30% sau iodura de sodiu - 10%;
medicamente antihistaminice;
medicamente pentru urgenta.
1. Pregatirea materialelor necesare:
se pregatesc toate materialele necesare mentionate mai sus.
Pregatirea bolnavului:
se efectueaza, pregatirea
bolnavului ca si pentru
radiografia renala, simpla [psihica, alimentara,
medicamentoasa].
Testarea sensibilitatii fata de substanta de contrast:
se efectueaza testarea sensibilitatii
bolnavului la iod cu
Odiston 30% sau iodura de sodiu 10%. Daca bolnavul
prezinta o reactie hiperalergica se întrerupe introducerea
substantei de contrast si se administreaza antihistaminiee,
anuntându-se imediat medicul. Daca toleranta
organismului este buna bolnavul va fi condus în sala de
citoscopie, unde va fi ajutat sa se
dezbrace si sa se aseze pe
masa de examinare.
Administrarea substantelor de contrast:
spalarea pe mâini cu apa curenta si sapun;
sub controlul cistoscopului se introduce sonda în ureter;
se introduce substanta de contrast usor încalzita, 5-10 ml în fiecare parte presiune mica;
bolnavul se transporta pe targa pe masa de radiografie.
5. îngrijirea bolnavului dupa tehnica:
dupa terminarea radiografiei se încearca sa se extraga cu o seringa, substanta de contrast. Bolnavul va fi ajutat sa se îmbrace, va fî condus în salon si instalat comod în pat;
se noteaza examenul efectuat în F.O. a bolnavului.
Atentie!
Pielografia se executa în conditii de asepsie perfecta.
Substanta de contrast trebuie usor încalzita pentru a nu produce contractii spastice ale bazinetului.
Injectarea substantei de contrast se face cu presiune moderata [altfel se, produce rupturi ale bazinetului sau reflux pielorenal].
C = Pregatirea bolnavului pentru eistograiîe=
Cistografia - este o metoda de exploatare radiologica a vezicii urinare care se poate executa prin:
radiografie simpla vezicala;
radiografie dupa umplerea vezicii urinare cu substante de contrast sterila [iodura de sodiu 10-20%, 250-200 ml cu ajutorul seringii Guyon], eventual amestecata cu aer.
Materiale necesare:
materiale pentru efectuarea unei clisme;
sonda Nelaton sterila;
solutie sterila de acid booric;
seringa Guyon sterila;
substanta de contrast, ioduri de sodiu 10% sau solutie Odiston;
pensa hemostatica;
manusi de cauciuc sterile;
tavita renala.
1. Pregatirea materialelor necesare:
♦ se pregatesc toate materialele necesare. 2. Pregatirea bolnavului:
> se anunta bolnavul si se explica necesitatea tehnicii;
> se efectueaza bolnavului o clisma evacuatoare cu apa calda;
> bolnavul este condus la serviciul radiologie, ajutat sa se dezbrace si sa se aseze în decubit dorsal pe masa radiologica.
3. Participarea la cistografie:
o spalarea pe mâini cu apa curenta si sapun;
o se îmbraca manusile sterile;
o se introduce sonda Nelaton sterila în vezica urinara si se spala vezica cu solutie sterila de acid boric;
o în seringa Guyon se aspira 100-200 ml iodura de Na sterila sau Odiston si se introduce în vezica;
o se închide sonda cu o pensa hemostatica
o bolnavul este rugat sa nu urineze decât dupa terminarea examenului cistografic;
o medicul executa imediat radiografia
D. = Arteriografia renala =
Este o metoda de explorare a aparatului renal prin administrarea substantei de contrast pe cale arteriala, renala, sau femurala. Prima radiografie se executa la 2-3 secunde de la începerea administrarii substantei de contrast, a doua radiografie la 6 secunde si a treia la 8 secunde. Atentie!
substanta de contrast se injecteaza, i.v, durerea provocata pe durata injectarii fiind suportabila;
administrarea rapida provoaca durere intensa de-a lungul venei. Se avertizeaza bolnavul.
E. = Pregatirea bolnavului pentru examen radiologie al
rinichilor prin retropneumoperitoneu =
Retropneumoperitoneu - reprezinta introducerea de aer sau oxigen în spatiul retroperitoneal pentru evidentierea contururilor rinichilor.
Materiale necesare:
materiale necesare efectuarii unei clisme;
S instrumente si materiale necesare efectuarii unei punctii;
aparat de pneumotorax
1. Efectuarea tehnicii:
se anunta bolnavul, explicându-i necesitatea tehnicii si inofensivitatea;
se anunta bolnavul ca nu trebuie sa manânce nimic în dimineata zilei de examinare;
în seara precedenta interventiei se efectueaza bolnavului o clisma evacuatoare;
bolnavul va fi condus în sala de radiografie, ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa radiografiea;
spalarea pe mâini cu apa curenta si sapun; se îmbraca manusile sterile;
se serveste medicul cu instrumentarul cerut pentru a efectua punctia în loja perineala;
cu aparatul de pneumotorax medicul introduce 1000-2000 1 gaz si se executa apoi radiografia; apoi la locul punctiei, se efectueaza un pansament;
se ajuta bolnavul sa se îmbrace si este condus la pat.
F. = Pregatirea bolnavului pentru cistoscopie =
Cistoscopia metoda de evaluare a endovezicii cu ajutorul citoscopului.
Scop - indentificarea proceselor patologice endovezicale, inflamatiilor specifice, nespecifice, tumorilor, malformatiilor anatomice, calculilor, corpilor straini.
1. Pregatirea instrumentelor si a materialelor:
Caselote cu câmpuri sterile si manusi de cauciuc sterile
costum steril pentru medic [halat, masca]
seringa Guyon cu oliva uretrala sterilizata;
solutie de novocaina 0,5% 40-50 ml;
seringa de 20 ml sterilizata; pense sterile;
tampoane de vata sterile;
citoscop de irigatie de cateterism sau cistoscopul operator [în functie de scopul urmarit] sterilizat;
solutie de acid boric 3%;
doua sonde uretrale radioopace, lungi de 60-70 cm si groase de 4-8 cm [scara Cherier];
sonde uretrovezicale sterile; solutii dezinfectante;
eprubete pentru recoltarea urinei;
doua tavite renale.
2. Pregatirea psihica si fizica a pacientului:
se anunta pacientul, explicându-i-se necesitatea tehnicii; la nevoie cu o jumatate de ora înainte de exploatare, i se administreaza, un sedativ;
i se suprima micul dejun si va ingera 500 ml lichid, cu o ora înainte de examen [pentru a se asigura fluxul urinar necesar];
pacientul îsi va goli vezica urinara, va fi condus în sala de examinare si ajutat sa se dezbrace [regiunea inferioara a trunchiului];
este ajutat sa se urce pe masa speciala [ de cistoscopie sau ginecologica] si sa se aseze în pozitie ginecologica;
i se fixeaza picioarele pe suporturile mesei;
se efectueaza toaleta organelor genitale externe si perineului, cu apa si sapun;
se acopera membrele inferioare cu câmpuri sterile, lasându-se accesibila regiunea perineului;
3. Participarea la tehnica:
se dezinfecteaza meatul urinar; apoi, pentru anestezie locala se introduc în uretra 20 ml solutie novocaina 0,5%, sau 30 ml borat de procaina 2%, sau procaina hidroclorhidrica 4%;
anestezia locala se mai poate efectua prin badijonarea meatului si instilatie de Xilocaina sau Lidocaina; mai nou, se recomanda preparatul din import Instigel.
Precizare :
la femei, anestezia locala [folosirea substantelor anestezice amintite mai sus] este suficienta pentru efectuarea citoscopiei -în scop diagnostic.
la barbati, cistoscopia cu cistoscop rigid este preferabil sa se faca în rahianestezie; se poate utiliza si anestezia i.v. sau pe masca.
anestezia locala cu Xilocaina este suficienta pentru investigatiile cu fibroscopul; orice manevra fibroscopica [cistolitolapaxie], rejectie de prostata sau tumori, necesita anestezie regionala sau generala;
se verifica fuctionalitatea sistemului de iluminat, starea de curatenie a lentilelor, etanseizarea asamblarilor;
se lubrefiaza instrumentul care urmeaza sa fie introdus cu Instagel;
se ofera aparatul medicului;
se spala vezica cu o solutie de acid boric 3% pâna când lichidul de spalare devine perfect limpede;
medicul umple vezica cu 150 ml apa sterilizata sau solutie dezinfectanta slaba [la barbati] sau 250 ml [la femei] si înlocuieste canula de irigatie cu sistemul optic;
se racordeaza sistemul de iluminat la reteaua electrica [medicul efectueaza inspectia peretilor vezicali];
se ofera medicului succesiv - la cerere - cateterele de dimensiuni diferite [daca examinarea continua cu cateterismul ureterelor];
se ofera eprubetele pentru recoltarile urinare, pentru urocultura sau examene biochimice, biopstice;
pacientul cu rahianestezie va fi transferat de pe masa de anestezie pe targa si transportat în salon;
aici este asezat comod în pat, unde va sta în decubit dorsal, tara perna timp de 12 ore;
se administreaza la nevoie, calmante, antispastice;
la femei, cistoscopia efectuându-se si ambulator - acestea vor fi ajutate sa coboare de pe masa de examinare si sa se îmbrace;
nu necesita supraveghere speciala.
4. Reorganizarea locului de munca:
se arunca deseuri le, iar
instrumentele se spala cu o perie
moale, cu apa si sapun si se clatesc sub jet, la
robinet;
lentilele se sterg cu apa si sapun, depozitele se îndeparteaza cu o perie moale; interiorul se curata minutios cu tampoane de vata montate pe portampon;
se insufla aer sub presiune, pentru îndepartarea unor eventuale reziduri;
tuburile cistoscoapelor se sterilizeaza prin imersie în solutie dezinfectanta - Clorhexidina 5% [10 ml la 100 ml apa] = 30', sau prin sterilizare cu etilen dioxid [în etuva];
sistemul optic se sterilizeaza prin imersie în solutie dezinfectanta sau prin pastrarea în vapori de formaldehida cel putin doua ore;
dupa dezinfectie si sterilizare, toate instrumentele se aseaza în cutiile în care se pastreaza.
Incidente si accidente
-accese febrile trecatoare, frisoane, dureri lombare asemanatoare cu colica renala;
-mici hemoragii produse spontan sau în urma spa laturii vezicale cu apa CRl(i8);
-ruptura de uretra, cu uretroragie; perfotatia vezicii urinare.
Atentie!
cistoscopia se executa în conditiile de asepsie caracteristice interventiilor chirurgicale;
sistemul optic nu se sterilizeaza prin fierbere sau autoclavare, fiinca se deterioreaza; se sterilizeaza numai în solutie apoasa de Glutaraldehida 2%, Cidex, vapori de formol sau de etilenoxid;
înainte de întrebuintare, se spala bine cu apa sterila, pentru a se îndeparta urmele substantelor sterilizante care sunt iritante, hemolitice.
I. Explorarea functionala a aparatului renal
Scopul explorarii functiei renale stabileste daca rinichiul satisface functiile în mod normal sau nu; sa se obtina relatii asupra mecanismului perturbat calitativ si cantitativ.
Metode si mijloace de explorare a functiei renale
Activitatea rinichiului trebuie explorata pe trei directii principale:
analiza urinei;
examenul sângelui;
explorarea mecanismelor functionale renale propiuzise glomerulare si tubulare.
Analiza urinei:
Examenul de urina poate furniza date asupra starii functionale a rinichilor si asupra homeostaziei organismului. Examenul cuprinde:
un examen macroscopic;
un examen microscopic;
un examen bacteriologic;
un examen fizico-chimic.
1. Stadiul cantitativ al elementelor figurate si ai cilindrilor din urina se face prin testul ADDIS-HAMBURGER.
a] Pregatirea bolnavului:
se anunta bolnavul cu o zi înainte de efectuarea probei;
se recomanda regim tara lichide cu doua ore înainte;
dimineata bolnavul este rugat sa urineze, se noteaza ora exacta, aceasta urina se arunca;
în acest moment bolnavul este rugat sa ramâna culcat de 100-180 minute;
bolnavul nu bea nimic în tot acest timp.
b] Pregatirea materialelor pentru recoltarea materialelor:
se pregatesc materialele sterile pentru recoltare, aceeleasi ca si pentru examenul bacteriologic.
c] Recoltarea urinei:
dupa 100-180 minute se face toaleta organelor genito-urinare cu apa si sapun;
se recolteaza întreaga cantitate de urina si se masoara volumul;
se trimite la laborator notându-se exact intervalul de timp între cele doua mictiuni si volumul urinei la a doua mictiune.
d] Interpretare:
normal se elimina prin urina 1000
hematii/min si
1000-2000 leucocite/min.
Examenul sângelui:
Explorarea modului în care rinichiul îsi îndeplineste functiile sale se poate face urmarind concentratia în sânge a produselor de catabolism azotat, urmarind izotonia, izohidria.
Stadiul functiei renale de depurare a catabolitilor
proteici
Pentru aceasta se determina:
ureea sangvina : valorea normala 20-40 mg%;
acidul uric: V.N.3-5 mg%;
creatinina: V.N.0,6-1,3 mg%
Stadiul functiei renale de mentinere constanta a
concentratiei ionilor. Aceasta functie renala se
apreciaza
prin modificarile ionogramei serice [Na, K,Ca,Cl]:
Na+ =135-150 mEq/1 sau 15-21 mg%;
K+ = 3,5 mEq/1 sau 15-21 mg%;
Ca+ = 4,5/5,5 mEq/1 sau 9-11 mg%;
CB-95-110 mEq/1 sau 350-390 mg%.
Studiul functiei renale de
mentinere a echilibrului acido-
bazic se face prin:
. determinarea pH-ului sangvin - se recolteaza sânge tara garou, pe heparina, în conditiile de stricta anaerobioza, în seringi perfect etanse. V.N.=7,30-7,40;
. determinarea R.A.- se recolteaza l0ml sânge pe 50 mg oxalat de potasiu, eprubeta va fi foarte bine închisa pentru a evita degajarea bioxidului de carbon dizolvat în plasma .V.N.=53-75 voi. CO2/100ml sânge sau 27 mEq/1. Scaderea sub 50% arata o stare de acidoza, cresterea peste 75% vol.% reprezinta alcaloza. Ph-ul si R. A. [rezerva alcalina] se determina mai exact la aparatul Astup. în acest aparat se recolteaza sânge capilar în conditii de anaerobioza, în tuburi heparinizate livrate odata cu aparatul.
II. Exporarea mecanismelor functionale propiu-zise
Se efectueaza cu ajutorul Clearence-urilor renale. Este volumul de plasma [în ml] depurat de o substanta în unitatea de timp [1 minut].
Se calculeaza dupa formula: OUxV/P U= concentratie urinara [mg/ml]; V= volumul urinar [ml/minut]; P= concentratie plasmatica a substantei [mg/ml],
III. Fluxul plasmatic renal
Este volumul de plasma care perfuzeaza cei doi rinichi în decurs de 1 minut. Se determina cu ajutorul Clearence-ului, acidului paraminohipuric [P.A.H.] care este eliminat integral de catre glomeruli si tubi la o singura trecere prin rinichi. Clearence-ul P.A.H. se efectueaza prin perfuzarea P.A.H. în mod continuu. Determinarea concentratiei se face fotometric si are V.N.=500-700 ml/minut.
IV. Explorarea filtratului glomerular
Se face prin masurarea unor substante ca: creatinina endogena sau insulina exogena care se elimina prin filtrare glomerulara. Creatinina se elimina prin urina, prin filtrare
glomerulara tara sa mai fie reabsorbita sau secretata de tubi.
a] Pregatirea bolnavului:
. se anunta bolnavul cu o zi înainte sa manânce în dimineata examinarii si sa stea culcat în pat 12-h peste noapte si în tot timpul examenului;
.înaintea probei se dau bolnavului 400-500 ml apa.
b] Efectuarea recoltarii:
la ora 7 dupa ce bolnavul a terminat de baut apa, va urina;
prima urina se arunca;
bolnavul va bea 300 ml ceai neîndulcit sau apa;
se va culca, apoi se va trezi si va urina din nou;
aceasta urina, se pastreaza si se masoara volumul;
se recolteaza 5 ml sânge prin punctie venoasa, dupa care bolnavul urineaza înca odata;
se masoara volumul urinei;
se consemneaza greutatea si înaltimea bolnavului;
din cele doua emisii de urina se trimit la laborator 10 ml împreuna cu sângele recoltat pentru determinarea creatininei.
c] Interpretare:
V.N. este de 140 ml/minut.
Valori scazute sub 70 ml/minut apar în insuficienta renala.
V. Reabsortia tabulara
Ureea trece prin filtrarea glomerulara fiind partial reabsorbita la nivelul tubilor proximali. a] Pregatirea bolnavului:
bolnavul este anuntat cu o zi înaintea probei;
va sta culcat peste noapte precum si în dimineata examinarii pe tot parcursul examinarii;
în dimineata examinarii nu va mânca nimic.
b] Efectuarea recoltarii:
la ora 7 bolnavul este rugat sa urineze;
urina se arunca, iar bolnavului i se da sa ingereze 250 ml apa;
va urina masurându-se volumul urinei;
se recolteaza 5 ml sânge prin punctie venoasa. dupa care bolnavul va ingera înca, 250 ml apa;
bolnavul va urina în alt vas, se masoara volumul urinei emise;
din cele 2 probe recoltate se trimit la laborator 10 ml urina împreuna, cu sângele recoltat.
c] Interpretarea:
V.N.a filtratului glomerular este de 75 de ml/minut. Leziunile glomerulare sau tubulare scad capacitatea de epurare a ureei din plasma.
VI. Explorarea secretiei tubulare
Se bazeaza pe capacitatea tubului renal de a secreta anumite substante introduse în organism.
Proba cu PSP [fenolsulfonaftaleina].
a] Pregatirea bolnavului:
se anunta bolnavul sa nu manânce în ziua examinarii;
administrarea substantei - în dimineata zilei de examinare i se injecteaza bolnavului i.v. 1 ml de substanta.
b] Recoltarea urinei:
bolnavul este rugat sa urineze la 15 si 75 minute de ia administrarea substantei;
determinarea se face colorimetric;
c] Interpretarea:
In mod momial o persoana sanatoasa elimina în primele 15 minute 20% din substant injectata, iar în urmatoarele 70 de minute între 55-70% din substanta injectata.
VII. Nefrograma
Urmareste capacitatea fiecarui rinichi în parte de a capta, secreta si excreta o substanta marcata, cu radioizotopi. Se utilizeaza Hippuran marcat cu 131 iod. Proba se executa dimineata si nu necesita pregatirea prealabila a bolnavului, bolnavul putând mânca înainte probei. Se injecteaza, intravenos izotopul si se înregistreaza radiatiile emise de 15-30 minute cu ajutorul a doua sonde de scintilatie dispuse la nivelul regiunii lombare.
Nefrograma permite depistarea tulburarilor functionale ale fiecarui rinichi tara a da informatii cu privire la cauza acestora. Nu se executa la femei gravide sau în lactatie .
VIII. Scintigrafie renala
Bolnavului i se injecteaza intravenos o substanta de contrast radioactiva, dupa care, cu ajutorul unui aparat scintigraf se detecteaza repartizarea substantelor radioactive în parenchiul renal.
IX. Proba cu indigo- carrnin- crornocitoscopie
Aceasta proba apreciaza capacitatea de eliminare a fiecarui rinichi în parte. Se injecteaza i.v. solutie 0,4% indigi-carmin steril. Aparitia colorantului în urina se urmareste prin cistoscop.
a] Interpretare:
In mod normal, colorantul apare în vezica urinara la 5-7 minute de la administrare.
X. Explorarea capacitatii de dilufie si
concentratie
Metodele executate în acest scop au la baza faptul ca un rinichi sanatos are capacitatea de a produce urina mai diluata sau mai concentrata , în functie de gradul de deshidratare al organismului. Capacitatea de dilutie si
concentratie a rinichiului poate fi determinata prin mai multe probe:
proba de dilutie si concentratie Volhard Are doua etape:
dilutia;
concentratia.
Practic este cel mai comod sa se faca întâi concentratia si apoi dilutia, daca concentratia este mai buna, evident ca si dilutia este mai satisfacatoare.
A. Proba de concentratie
a] Pregatirea bolnavului
la ora 12 bolnavul primeste
alimentatie solida [oua,
sunca, pâine, carne] fara lichide.
b] Recoltarea urinei:
din 2 în 2 ore [la orele 14, 16, 18, 20] se
colecteza 4
esantioane. De la orele 20 pâna la orele 8 urina se
colecteaza într-o singura proba. Se noteaza la toate
esantioanele de urina volumul si cantitatea.
c] Interpretare
în cursul
dupa-amiezii si noaptea ca raspuns la proba
de concentratie, diureza scade mult iar densitatea
trebuie sa, creasca depasind 1028 cel putin într-o
proba. In insuficienta renala severa, densitatea
variaza putin în jurul valorii de 1010 izostenurie.
Atentie!
La bolnavii la care încarcarea cu lichid este contraindicata
se face numai proba de concentratie apreciindu-se ca un
rinichi care concentreaza bine are capacitatea de dilutie
normala.
B, Proba de dilutie
a] Pregatirea bolnavului
cu 2 zile înainte de proba bolnavul este supus la un regim mixt alimentar, are voie sa bea lichide câte vrea.
în ziua examinarii bolnavul va sta în repaus la pat.
b] Golirea vezicii si ingerarea lichidului
la ora 7,30 îsi evacueaza vezica urinara;
bolnavul va ingera 1500 ml ceai sau apa timp de 1/ h.
c] Recoltarea urinei
între orele 8-12, timp de 4 h se recolteaza din 30-30 minute. Se noteaza cantitatea si densitatea urinei din fiecare proba.
d] Interpretare:
In mod normal, în primele 4 ore, ca raspuns la hidratare, se
A
elimina întreaga cantitate de lichid ingerata. In primele 2 ore se elimina mai mult de jumatate din cantitatea totala. In cel putin una din probele de dimieata volumul urinar depaseste 300 ml iar densitatea urinei trabuie sa fie sub 1005 în cel putin una din probe.
XI. Proba Zimnitki
a] Pregatirea bolnavului
bolnavul este mentinut la pat;
se administreaza regim alimentar si hidric normal.
b] Recoltarea urinei se recolteaza urina din 3 în 3 ore timp
de 24 h;
se noteaza densitatea si volumul fiecarei probe.
c] Interpretare
Normal - cu cât cifrele obtinute sunt mai îndepartate între ele cu atât capacitatea de adaptare a rinichiului este mai buna.
CAPITOLUL IV
Ingrijirea pacientilor cu insuficienta renala <I.R.A.>
Reprezinta suprimarea brusca a functiei renale cu repercursiuni clinice generale, umorale si urinare. In acest caz rinichiul nu poate excreta urina în cantitatea si concentratia corespunzatoare iar produsele rezultate din metabolism ramân în sânge si produc autointoxicatii.
Cauze:
1.Prerenale:
Când agentii etiologici, actioneaza indirect asupra rinichilor prin reducerea fluxului sanguin renal cu ischemie renala consecutiva si oprirea secretiei de urina;
-Stari de soc 
Stari de deshidratare 
-insuficienta periferica
acuta 
2.Renale:
-în care agentii etiologici actioneaza direct asupra parenchimului renal producând leziuni anatomice;
-necroze tubulare;
-soc prelungit;
-arsuri grave, nefrotoxice;
-boli renale parenchimatoase: - glomerulonefritele produse de steptococ;
-boli vasculare ale rinichiului. 3. Postrenale:
-când insuficienta renala acuta, se produce consecutiv unui obstacol mecanic pe caile excretorii:
- calculoza ureterala bilaterala;
- hipertrofie de prostata;
-tumori de vecinatate afectând ambele
uretere
-procese ureterale inflamatorii
Simptome:
-semnul esential în I.R.A. este oliguria pâna la anurie; -pot exista cazuri când diureza este pastrata, însa este deficitara din punct de vedere calitativ;
-paralel apar semne de oboseala, stare de rau general, cefalee, varsaturi, meteorism, limba "arsa", halena amoniacala, sughit, diaree, dispnee, tahipnee, respiratie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes, diateza hemoragica, somnolenta, agitatie psihomotorie, convulsii, coma în forme foarte grave.
Semne de laborator:
-retentie de produsi azotici;
-apare acidoza renala;
-apar tulburari hidroelectrolitice [creste K, scade Na si Ca];
-în urina apar albuminurie, hematurie, cilindrulie, leucociturie.
1. Asigurarea conditiilor de îngrijire a bolnavului
-asistenta va avea în vedere masurile care se iau în toate cazurile date, asigurând doua paturi de lâna cu care va acoperi bolnavul si va încalzi patul în prealabil cu termofoare;
-se acorda îngrijiri igienice corespunzatoare;
-bolnavii cu I.R.A. sunt mai susceptibili si necesita precautii mai mari în privinta igienei si curateniei.
2. Supravegherea bolnavului
-asistenta va vizita bolnavul cât mai des, chiar Iara solicitare;
-va urmari si nota manifestarile patologice cum sunt: hemoragii, manifestari de comportament, contractii sau convulsii si le va raporta medicului;
-va nota volumetric eliminarile de lichide;
-recolteaza urina la bolnavii agitati sau în coma prin intermediul sondei respectând regulile de asepsie;
-asistenta va determina densitatea fiecarei emisii de urina si o vanotaînF.O.;
-va urmarii TA, P, R, T°, iar în cazurile de constipatie va face clisma evacuatoare.
Este foarte importanta evidenta exacta a diurezei, deoarece este baza de pornire a tratamentului si criteriul de orientare a medicului.
Recoltarea probelor de laborator
-asistenta va recolta sânge pentru determinarea ureei, creatininei, rezervei alcaline, pH-ului, ionogramei;
-va recolta urina pentru analizele obisnuite si pentru dozarea ureei urmare.
Corectarea echilibrului hidroelectrolitic
-se va urmari si nota cu foarte mare exactitate cantitatile de lichide pierdute si se vor administra lichide câte 50-60 ml pentru fiecare grad de febra, deoarece cantitatea de lichide administrate în 24 de ore este în functie de pierderi, la care se adauga 400-500 ml;
-la calcularea aportului de lichide se vor lua în considerare lichidele ingerate din bauturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratate;
-pentru a preveni hiperhidratarea se controleaza zilnic greutatea corporala;
-aportul de sodiu va fi redus la 1 g/zi;
-când hidratarea orala nu este posibila, cantitatea necesara de lichide se va introduce i.v. în pefuzie lenta folosind glucoza
-calea de administrare si compozitia lichidelor în vederea mentinerii echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic în functie de ionograma;
5. împiedicarea acumularii produsilor azotati în cazul anuriei si asigurarea regimului dietetic
Pentru a diminua retentia de produsi azotati si eatabolismul protidic, se va asigura un regim alimentar bogat în glucide si lipide care sa asigure un aport de 2000 calorii/zi.
Regimul va consta din:
orez fiert;
paste fainoase;
unt;
ulei;
biscuiti;
zahar. Se exclud:
pâinea;
lactatele;
ouale;
fructele uscate;
carnea;
pestele;
. alimentele cu continut mare de K;
sucuri de fructe.
-daca bolnavul nu poate înghiti sau vomita, asistenta îl va alimenta prin sonda;
-în caz de coma sau precoma se va administra glucoza 5% intravenos. Ritmul de perfuzie nu trebuie sa depaseasca 0,4 g glucoza/kg corp/ora;
-dieta va fi suplimentata cu vitamine;
-suprimarea completa a proteinelor nu trebuie sa depaseasca 10-15 zile deoarece lipsa aminoacizilor esentiali creste catabolismul protidic.
6. Restabilirea diurezei în cazul oliguriei si tratarea anuriei
-pentru restabilirea diurezei asistentei va administra la indicatia medicului Manitol 60-80 ml si Furosemid 150 mg din 3 în 3 ore timp de 12 ore;
-asistenta va urmari si nota daca se reia sau daca se produce o crestere a diurezei;
-se considera ca tratamentul este eficace numai daca se produce o diureza de 40 ml/ora;
-diureticele se administreaza numai dupa corectarea volemiei;
-asistenta nu trebuie sa actioneze independent în administrarea medicamentelor;
7. Ingrijiri care primesc manifestari supraadaugate
-asistenta va avea pregatite medicamente pentru combaterea varsaturilor, diareei, convulsiilor, starilor de agitatie;
-în varsaturile rebele se va goli stomacul prin sonda si se va face spalatura stomacala eliminând o cantitate de substanta azotata din organism;
-diareile daca nu sunt masive, nu vor fi oprite;
-în caz de hipercalcemie asistenta va avea pregatit calciu gluconic 10%, bicarbonat de Na 2-3%, 10-15 ml solutie hipertona de glucoza tamponata cu insulina;
-în caz de acidoza, când rezerva alcalina scade iar pH-ul este sub 7,5 se face corectarea prin administrarea de bicarbonat de Na sub controlul permanent al pH-ului;
-complicatiile cardiovasculare, respiratorii si infectioase, se previn printr-o supraveghere permanenta a bolnavului si prin administrarea judicioasa a lichidelor.
8. Indepartarea produsilor de catabolism
-când tratamentul obisnuit a ramas ineficace se utilizeaza dializa cu ajutorul careia se poate elimina excesul de compusi azotati de apa si electroliti.
Hemodializa sau rinichiul artificial
Hemodializa este cea mai eficace metoda de epurare extrarenala, epureaza sângele în afara organismului utilizând pentru dializa membrane de celofan sau cuprofan.
Pentru acest scop exista mai multe tipuri de aparate:
a] aparat cu membrana dializanta în forma de tub;
b] aparat cu membrana întinsa între doua placi din material plastic;
c] rinichi cu fibre capilare.
Elementul esential al rinichiului artificial este membrana dializanta. Aceasta permite schimburile de substanta între sânge si lichidul dializant.
Principiul hemodializei se bazeaza pe epurarea extracorporaia a sângelui introdus în aparat care circula în mod continuu în interiorul tubului ce este în contact cu membrana dializanta, dupa care este introdus în organism printr-o vena.
1. Pregatirea aparaturii si a materialelor:
-asistenta pregateste aparatul de hemodializa dupa o prealabila sterilizare a tuburilor, pieselor si sticlariei;
-pregatirea solutiei dializane formata din: clorura de Na, clomra de K, clorura de Mg, clorura ce Ca, bicarbonat de Na si glucoza realizând un mediu usor hipertonic;
-cantitatea de lichid dializant poate ajunge pâna la 100 1;
-se pregatesc 500 ml sânge izo-grup proaspat;
-se pregatesc instrumentele si materialele pentru anestezia locala, descoperirea chirurgicala a vaselor la care se leaga aparatul.
2. Pregatirea bolnavului
-se face pregatirea psihica a bolnavului daca starea generala o permite si se administreaza un calmant;
-înainte de începerea interventiei, asistenta va recolta sânge pentru determinarea compusilor azotati, a rezervei alcaline, hemogramei si hematocritului;
-bolnavul este asezat într-un pat balanta, comod, deoarece sedinta poate dura 6-8 ore;
-capul si toracele vor fi usor ridicate, iar membrele superioare fixate în pozitii accesibile denudarii vaselor.
Efectuarea tehnicii
-se umple tubul de celofan cu sânge proaspat conservat;
-se pregatesc câmpul operator si se serveste medicul pentru descoperirea chirurgicala a arterei si venei;
-medicul fixeaza camilele respective si racordeaza tubulatura aparatului la cele doua canule;
-se da drumul la sângele arterial al bolnavului în aparat;
-pe masura ce sângele bolnavului intra în aparat, sângele conservat din tubul de celofan intra în vena bolnavului;
-viteza optima de scurgere a sângelui prin aparat este de 100-150 ml/mm.
Rolul asistentei în timpul sedintei de hemodializa
-asistenta controleaza din 15 în 15 minute P, TA, R, T° urmarind comportamentul bolnavului;
-din ora în ora recolteaza sânge pentru determinarea Ht;
-administreaza la indicatia medicului mici cantitati de heparina si antibiotice;
-urmareste functionalitatea aparatului pentru excluderea incidentelor ce pot aparea;
-schimba lichidul de dializa din 2 în 2 ore,
Printr-o sedinta de hemodializa se pot elimina din organism între 60-110 grame uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat si pentru eliminarea substantelor barbiturice sau altor substante medicamentoase.
Hemodializa se poate face zilnic sau la doua zile.
Dializa peritoneala
Metoda utilizeaza ca membrana dializanta pentru epuratia sângelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafata de 20 mii cm2.
Cu ajutorul unui tub se introduce în cavitatea peritoneala lichidul de dializa care dupa ce traverseaza suprafata endoteliului peritoneal este îndepartat prin alt tub. 1. Pregatirea instrumentelor si a materialelor:
se pregatesc steril toate materialele, 20 de flacoane de lichid de dializa a câte 2 litri solutie utilizata la hemodializa la care se mai adauga heparina pentru evitarea obstructiei cateterului si antibiotice pentru a preveni infectia;
se pregateste trusa de paracenteza cu 2 trocare, ambele prevazute cu stilet ascutit si mandren bont;
materiale pentru anestezie, dezinfectie locala si pansamente;
se mai pregatesc doua sonde din material plastic lungi de 20 cm care sa poata fi introduse prin canula trocarului în cavitatea peritoneala prevazute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce în abdomen;
aparat de perfuzat;
tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat;
vas colector de 10-20 litri gradat;
aparat pentru încalzire sau mentinerea constanta a lichidului de dializa la T° corporala;
seringi si medicamente pentru urgenta în caz de accidente. 2. Pregatirea bolnavului:
se face pregatirea psihica si se administreaza un calmant;
bolnavul îsi goleste vezica, i se
va face o clisma
evacuatoare si va fi asezat comod
în pat întrucât dureaza
între 16-20 ore.
3. Tehnica de lucru:
se adapteaza aparatul de perfuzie la flacon sau se trece tubul de perfuzie prelungit în forma de serpentina prin aparatul ce mentine lichidul cald;
flaconul se fixeaza la o înaltime de 2 m;
medicul executa paracenteza abdominala în fosa iliaca stânga si prin canula trocarului introduce sonda de material plastic la care se racordeaza amboul aparatului de perfuzie si se da drumul lichidului;
sonda împreuna cu amboul tubului de perfuzie se fixeaza de peretele abdomenului cu leucoplast iar împejural locului de patrundere a tubului în cavitatea peritoneala se asaza o compresa sterila îmbibata în solutie dezinfectanta;
se fixeaza debitul la 2-3 1 în prima ora;
dupa ce s-au adunat în cavitatea peritoneala 2 1 de lichid, se introduce în partea dreapta celalalt tub de plastic si se fixeaza la peretele abdomenului. La aceasta sonda se racordeaza un tub de scurgere care se introduce în vasul colector;
dupa ce a început sa se scurga lichid în vasul colector, se regleaza ritmul în asa fel încât în cavitatea peritoneala sa se mentina 2 1 lichid;
controleaza TA, P,R,T°.
Prin acest procedeu se pot elimina între 40-60 g de uree si alti produsi de dezasimilatie.
Ingrijirea bolnavului în stadiul poliuric I.R.A. poate evolua spre vindecare sau spre cronicizarea. In caz de evolutie favorabila restabilirea functiei renale se face dupa 12-14 zile de anurie, dupa cum urmeaza etapa poliurica. In aceasta faza de reluare a diurezei pot aparea diverse complicatii: deshidratarea, infectii urinare, complicatii cardiovasculare, de aceea în îngrijirea bolnavului asistenta va respecta cu strictete tratamentul prescris de medic.
1.Evitarea complicatiilor majore:
asistenta va urmari diureza, va recolta sânge si urina pentru ionograma sanguina si cea urinara;
va administra solutiile prescrise pentru înlocuirea pierderilor;
va recolta sânge pentru determinarea ureei si creatininei care pot sa creasca în aceasta faza;
în aceste cazuri se face o dializa suplimentara;
ajunsi în stadiul poliuric, bolnavii trebuie mobilizati activ pentru prevenirea infectiilor bronhopulmonare, a emboliei si escarelor;
infectia urinara se previne respectând riguros masurile de asepsie si acordând îngrijiri igienice corespunzatoare.
2. Trecerea la un regim dietetic progresiv:
regimul se îmbunatateste treptat prin introducerea proteinelor de mare valoare: oua, lapte, brânza, came;
se creste ratia calorica adoptând un regim usor hipergfucidic, normolipidic si hiposodat;
se introduc alimente bogate în K;
când diureza atinge 1-1,5 1, bolnavul va putea primi un regim normal sarat;
bolnavul poate bea 500-800 ml lichide peste pierderile zilnice.
I.R.C.
Insuficienta renala cronica este o scadere progresiva a capacitatii functionale renale cu retentie în organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu evolutie spre uremia terminala.
Fiind vorba de o înbolnavire de lunga durata, bolnavul va trebui sa respecte un anumit regim de viata.
Boala prezinta un stadiu compensat cu stare generala buna si un stadiu decompensat în care apar repetat pusee
A
acute. îngrijirea acestor bolnavi este în functie de stadiul bolii.
1. Respectarea regimului igieno-dietetic în faza compensata:
repausul zilnic va fi de 12-14 ore;
se adopta o dieta normoealorica cu 2000-3000 cal/zi, normolipidica si hiperglucidica;
proteinele si clorura de Na vor fi reduse, dar nu suprimate din alimentatie.
2. Regimul igieno-dietetic din faza decompensata:
bolnavul este spitalizat iar îngrijirea este asemanatoare cu cea din I.R.A.;
se adopta repausul total iar din dieta se exclud proteinele si Na; se acorda îngrijiri igienice pentru prevenirea escarelor si evitarea compicatiilor;
pentru bolnavii cu I.R. A. hemodializa este indicata când nu pot beneficia de regimul dietetic si de tratamentul de echilibrare umorala deoarece functiile renale sunt total compromise.
sedintele de hemodializa se fac în clinica de 2-3 ori/saptamâna.
Encefalopatia uremica
Apare în stadiile terminale ale insuficientei renale cronice. Semnele neuro-psihice sunt provocate de tulburarile hidroelectrolitice si acido-bazice care se adauga intoxicatiei uremice propiu-zise. Se caracterizeaza prin somnolenta, confuzie, stupor, coma, agitatie, flapping-tremor, crampe musculare, mioclonii sau convulsii. Toate tulburarile descrise raspund foarte bine la hemodializa. Pâna la instituirea acesteia sau când epuratia extrarenala nu este disponibila se recurge la corectie hidroeleetrolitica [hiperpotasemia se combate prin solutie perfuzabila de glucoza hipertona tamponata cu insulina sau prin administrarea de diuretice de ansa de tipul furosemidului; hiponatremia însotita de semne de deshidratare, necesita administrarea de lichide];
Tratamentul acidozei prin administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4/% i.v.sau THAM i.v.,lent 200-500 ml; vitaminoterapie [în special cu vitamine din grupul B]; combaterea convulsiilor prin administrare de diazepam i.v. foarte lent, eventual urmat de fenobarbital sau fenitoin în doze uzuale.
CAPITOLUL V
Plan de îngrijire Nursing
Informatii;
Nevoia afectata;
Probleme;
Surse de dificultate- cele trei dimensiuni: biologici, psihologica, socio-culturala si spirituala;
Obiective;
Interventii autonome;
Interventii delegate;
Evaluare
Cazul I
Plan de îngrijire NURSING al bolnavei P.O. cu I.R.C.
a] Informatii
1. Culegere de date
Bolnava P.O. în vârsta de 60 de ani, casnica, cu domiciliul în Bucuresti, este casatorita, cu 4 copii, casatoriti si ei la rândul lor, cu copii.
Se interneaza pe data de 10 martie 2006 la sectia Medicala a Spitalului Clinic Colentina, la ora 9,00 cu diagnosticul -colica renala dreapta, I.R.C. stadiul II.
b] Motivele internarii
Motivele pentru care bolnava s-a prezentat la spital sunt: -debut brutal cu astenie, cefalee, ameteli, dureri de cap, dureri în lojele renale, polachiurie cu nicturie.
Se interneaza pentru investigatii si tratament.
Din discutiile purtate cu bolnava reiese ca nu a suferit nici o boala în afara celor enuntate, c] Aspect social
Bolnava locuieste în Bucuresti, într-un apartament cu 4 camere si se întretine din pensia sotului. Bolnava nu fumeaza, nu consuma alcool sau cafea. Este de religie ortodoxa, respecta zilele de sarbatoare si merge cu regularitate la biserica.
Bolnava a fost internata la spital pentru investigatii si tratament în urma carora a fost externata în stare ameliorata. La examenul clinic de la internare se obseva urmatoarele;
tegumente si mucoase - normal colorate;
sistem osteoarticular - integru;
aparat uro-genital -dureri lombare în loja renala dreapta, polakiurie, nicturie.
Bolnava P.O. se interneaza cu urmatoarele manifestari de dependenta:
durere vie în loja renala dreapta;
oboseala, slabire fizica, neliniste;
mictiuni, frecvente în cantitati mici în timpul noptii;
indispozitie, sete;
transpiratii, tegumente fierbinti;
hidratare insuficienta;
pierdere în greutate;
perturbarea somnului.
Problemele bolnavei sunt urmatoarele
dureri vii;
polakiurie;
nicturie;
temperatura corpului creste peste limitele normale;
dificultate în alimentatie si hidratare;
transpiratii abundente.
Cazul II
Plan de îngrijire nursing al bolnavei R.S. cu LR.C.
a ] Informatie
1].Culegere de date
Bolnava R.S. în vârsta de 69 ani, este pensionara [secretara] cu domiciliul în Bucuresti, este casatorita, având trei copii si cinci nepoti.
Se interneaza la sectia medicala a Spitalului Clinic Colentina pe data de 21 martie 2006 la orele 19 cu diagnosticul - colica renala, litiaza biliara:, I.R.C. stadiulII.
Motivele internarii:
Motivele pentru care bolnava s-a prezentat la spital sunt: dureri în regiunea lombara, poîakiurie, nicturie, stare generala alterata, astenie fizica, parestezii în membrele superioare.
Din discutiile purtate cu bolnava reiese ca : starea sanatatii familiei este buna si nici un membru al familiei nu a suferit de o boala dermatovenerica în afara de bolile din copilarie.
Din antecedentele bolnavei reiese ca a suferit de:
-bolile copilariei:
-varicela;
-scarlatina;
-oreion.
-sarcina extrauterina în urma cu 32 de ani.
Bolnava nu este fumatoare, nu consuma alcool sau cafea, nu prezinta proteza.
B] Aspecte sociale
Bolnava locuieste într-o casa cu patru camere, este de religie ortodoxa si merge cu strictete la biserica. Bolnava este casnica si se întretine dintr-o pensie de 1.650.000 lei.
Conditiile de viata au fost grele si a prezentat numeroase internari pentru probleme medicale care au afectat aceleasi nevoi fundamentale.
La internare, la examenul clinic se observa:
-tegumente si mucoase palide;
-sistem osteo-articular - integru anatomic;
-sistem respirator - torace normal conformat;
-aparat cardio-vascular - cord în limite normale;
-aparat digestiv - abdomen suplu, nedureros, spontan, ficat si splina în limite normale.
Diagnostic la internare:
-colica renala stânga, I.R.C. stadiul II.
Diagnostic la externare: -I.R.C. stadiu III.
Pacienta R.S. se interneaza cu urmatoarele manifestari de dependenta:
-transpiratii, neliniste;
-insomnie, nervozitate;
-oboseala, stare depresiva;
-durere la mictiune;
-inapetenta, hidratare insuficienta;
-tegumente si mucoase uscate;
-durere articulara.
Problemele pacientei
-durere colicativa în loja renla stânga;
-anxietate;
-transpiratii abundente;
-polakiurie;
-disurie, mcturie;
-deshidratare;
-deficienta de a se alimenta si hidrata;
-greutate în respiratie;
-diminuarea miscarilor;
-febra.
Cazul III
Plan de îngrijire nursing al bolnavei T.A. cu I.R.C.
a] Informatii
1.Culegerea datelor
Pacienta T.A. în vârsta de 59 de ani, pensionara [învatatoare] cu domiciliul în Bucuresti, este csatorita, are un copil care la rândul lui este casatorit având 2 copii.
Se interneaza la sectia Medicala a Spitalului Clinic Colentina pe data de 28 martie 2005 cu diagnosticul de colica renala stânga, I.R.C. stadiul II.
b] Motivele internarii
Motivele pentru care pacienta s-a internat în spital sunt: durere în loja renala stânga cu iradiere pe ureter, polakiurie cu nicturie, astenie fizica si psihica.
Din antecedentele pacientei reiese ca în urma cu 10 ani a fost operata de colecist si în afara bolilor din copilarie nu a suferit de alte afectiuni.
c]Aspecte sociale
Locieste într-un apartament cu 2 camere, alaturi de sotul ei în vârsta de 62 de ani si dispun de un confort decent locuibil cât si material. Este de nationalitate româna, religie ortodoxa, respecta zilele de sarbatoare si duminicile.
Se întretine din pensia de 1.500.000 lei. în prezent copilul îsi viziteaza des parintii, acestia acordându-le o atentie deosebita în vederea promovarii sanatatii.
La internare, la examenul clinic se observa :
-tegumente si mucoase - normal colorate;
-sistem ganglionar - nepalpabil;
-sistem astero-articular - integru anatomic;
-aparat digestiv - tranzit intestinal prezent;
-aparat urinar - dureri în loja renala stânga cu iradiere pe ureter, polakiurie cu nicturie;
. ECHO - ficat cu
dimensiuni antero posterior moderat pe
ambii lobi, rinichii cu dilatatii caliceale, colecist absent.
Diagnostic la internare:
-colica renala, I.R.C. stadiul II;
Diagnostic la externare
-I.R.C. stadiul II.
Bolnava T.A. se interneaza cu urmatoarele masuri de dependenta:
-transpiratii, neliniste, durere, teama;
-inapetenta, hidratare insuficienta;
-durere lombara, iritabilitate.
Problemele bolnavei
-durere persistenta în regiunea lombara;
-polakiurie cu nicturie;
-dificultatea de a se alimenta si hidrata corespunzator;
-creste T° peste limitele normale;
-greutate în a respira.
Capitolul VI Concluzii
Pentru întocmirea acestei lucrari am luat în studiu trei cazuri cu "insuficienta renala cronica" la trei persoane cu vârste medii, cultura diferita.
Ingrijirile NURSING sunt structurate pe cele 14 nevoi fundamentale ale persoanei umane, subliniate în Conceptul Virginei Henderson, care permit abordarea celor cinci dimensiuni [bio-fizico-psiho-socio-culturale si spirituale] pentru fiecare nevoie afectata.
Problemele deriva din afectarea nevoilor si intensitatea cu care se manifesta, sunt legate de receptivitatea fiecarei fata de boala, de starea generala a organismului si de starea psihica.
Toate cele trei paciente se prezinta la spital pentru dureri în lojele renale, polakiurie, nicturie, prima pacienta având dureri în lojele renale, polakiurie cu nicturie, astenie, cefalee, ameteli; a doua pacienta prezinta dureri în regiunea lombara, polakiurie, nicturie, astenie, cefalee, parastezii în membre; a treia pacienta acuza durere în loja renala stânga cu iradiere pe ureter, polakiurie, nicturie, astenie fizica.
In toate cele trei cazuri prima nevoie afectata este "Nevoia de a evita pericolele", problema a fost durerea colicativa persistenta în lojele renale; deoarece pacientele aveau tulburari de emisie urinara [polakiurie, disurie, nicturie]. A doua nevoie afectata este "Nevoia de a elimina" în toate cele trei cazuri. A treia nevoie afectata este "Nevoia de a mentine T° corpului în limitele normale" în primul caz având ca problema cresterea temperaturii corpului peste limitele normale; iar în celelalte doua cazuri este "Nevoia de a se alimenta si hidrata" deoarece pacientele prezentau dificultati în a se alimenta si hidrata corespunzator.
Alte nevoi afectate:
"Nevoia de a dormi si a se odihni" datorita imposibilitatii de a se odihni;
"Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie" având ca problema greutatea în respiratie;
"Nevoia
de a se misca si a avea o buna postura" având ca
problema diminuarea miscarilor impuse de boala.
Problemele comune în cele trei cazuri:
-durerea;
-riscul aparitiei unor complicatii;
-tulburari de emisie urinara;
-dificultatea de a se alimenta si hidrata corespunzator;
-imposibilitatea de a dormi si a se odihni;
-greutatea în respiratie;
-cresterea temperaturii peste limitele normale;
-greutatea în a se îmbraca si dezbraca;
-dificultate în a-si acorda îngrijiri igienice.
Surse de dificultate comune:
-durere;
-oboseala;
-neliniste;
-prezenta calculului;
-proces infectios;
-slabiciune;
-hidratare necorespunzatoare;
-febra;
-neacceptarea rolului de bolnav;
-situatie de criza.
Obiectivele comune propuse pentru îndepartarea problemelor principale:
-combaterea durerilor;
-normalizarea mictiuniior si controlul durerii;
-prevenirea complicatiilor;
-echiparea hidroelectrica si nutritionala;
-scaderea febrei;
-usurarea respiratiei;
-beneficierea de un numar de ore de somn corespunzatoare.
Examinari si interventii efectuate celor trei persoane:
V.S.H.;
Hb;
N.L.;
Uree sanguina;
Creatinina;
Acid uric;
Glicemie;
Tymol;
Bilirubina;
ADDIS;
Urocultura;
Proba de concentratie;
Examen sumar de urina;
ECHO;
Masor si notez în F.O.: P, T°,R TA.
Toate cele trei paciente sunt de religie crestin -ortodoxa. Starea materiala este de nivel mediu în toate cele trei cazuri, iar nivelul de cultura este acelasi dat fiind profesia fiecareia, interesul manifestat pentru acumularea de notiuni noi privind mediul înconjurator si propia persoana.
In ceea ce priveste supravegherea si notarea functiilor vitale toate cele trei paciente au fost cooperante. Functiile vitale cu mici diferente de valori au fost notate pe foile de temperatura.
Pacientele sunt ordonate în timp si spatiu, au avut încredere în tratamentul prescris si personalul de îngrijire. Se externeaza din spital cu urmatoarele recomandari:
-controlul medical periodic;
-repaus la domiciliul;
-limitarea eforturilor fizice si psihice;
-cura de diureza prin consum de 2 1 lichide.
BIBLIOGRAFIE
CORNELIU BORUDEL
Manual de Medicina Interna Pentru Cadrele Medii-Editura ALL
LUCRETIA TITIRCA
Urgente medico-cliirurgicale. Sinteze. Editura Medicala. 1998
DR. GEORGETA AURELIA Tehnici speciale de îngrijire a
BALTA bolnavilor,
Editura Didactica si
ANTOANETA METAXATOS Pedagogica, Bucuresti, 1983 MARIA-OTILIA STĂNESCU
LUCRETIA TITIRCĂ
AGLAIÂ KYOWSSKI
NICOLAE CRANGULESCU
Dr. VIOREL MATEESCU CORNELIA NENCESCU
LUCRETIA TITIRCĂ
C AROL MOZACH
Manual de Medicina Interna Specialitati înrudite si îngrijiri paliative, Editura Bucuresti,
1998. Radiodiagnostic, Radioterapie si Anatomie functionala. Editura Bucuresti, 1997.
Breviar de exporari functionale si de îngrijiri speciale acordate bolnavului Editura Viata Româneasca, Bucuresti, 1997.
Tehnici de îngrijire a bolnavilor Editura 1974.
|
