SCOALA SANITARA POSTLICEALA
"UNIVERSITA XX"
LUCRARE DE DIPLOMA
INGRIJIREA SI RECUPERAREA BOLNAVULUI CU FRACTURA DE COL FEMURAL
CUPRINS
I . Introducere .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......3
II. Memoriu justificativ.......... ..... ...... ........................4
III.Notiuni teoretice.......... ..... ...... ..............................5
3.1.Anatomia si fiziologia colului femurului.................5
3.2.Definitia fracturilor de col femural..........................8
3.3.Epidemiologie.......... ..... ...... ...........................8
3.4.Etiopatogenie.......... ..... ...... ............................8
3.5.Anatomie patologica.......... ..... ...... ................10
3.6.Simptomatologie clinica si diagnostic....................12
3.6.1.Simptomatologie clinica.......... ..... ...... .12
3.6.2.Diagnostic pozitiv.......... ..... ...... ...........13
3.6.3.Diagnostic diferential.......... ..... ...... ......14
3.7.Evolutie si prognostic.......... ..... ...... ...............14
3.8.Complicatii.......... ..... ...... .......... ..... ...... 14
3.9.Tratament.......... ..... ...... .......... ..... ...... ...15
3.10.Principiile si obiectivele recuperarii......................17
IV.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor ........29
V. Prezentare de cazuri.......... ..... ...... ........................40
VI.Concluzii.......... ..... ...... .......... ..... ...... ..........53
VII.Bibliografie.......... ..... ...... .......... ..... ...... .....55
I. INTRODUCERE
Fractura de col femural este una dintre afectiunile specifice varstei a treia,importanta prin consecintele ei atat imediate cit si pe termen lung. Ea apare mai frecvent la femei decat la barbati, fiind in relatie directa cu osteoporoza, care fragilizeaza oasele, predispunandu-le la fracturi.
Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este deteriorarea calitatii osului in cadrul procesului normal de imbatranire. Pentru a impiedica acest lucru, se recomanda in primul rand , un mod de viata activ,cu practicarea a minim 30 minute de miscare usoara zilnic,o alimentatie bogata in proteine, lactate, fructe si legume evitarea consumului excesiv de alcool si tutun.
De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie sa fie constient ca orice fractura poate fi un semn de avertizare pentru osteoporoza. Asadar, el trebuie sa isi faca testele necesare pentru a vedea daca sufera de aceasta afectiune si de a urma un tratament corect.
Evolutia si prognosticul depind de afectiunile anterioare ale pacientului si abia apoi de tipul fracturii,cu sau fara deplasare,fractura de col putand decompensa un diabet zaharat, o insuficienta cardiaca sau o alta afectiune cronica.Fracturile fara deplasare au o evolutie mai buna, desi nu sunt intotdeauna scutite de complicatii tardive; fracturile cu deplasare nu se vor consolida niciodata fara tratament, si chiar dupa un tratament bine efectuat pot evolua catre o complicatie.
II. MEMORIU JUSTIFICATIV
"Asistenta medicala este constiinta celui lipsit de constiinta, dragostea de viata pentru cel care a incercat sa se sinucida , ochii pentru cel care a orbit de curand , cunostintele si intelegerea pentru tanara mama , mana pentru cel cu mana amputata de curand si vocea pentru cel slab de a putea vorbi."
Sanatatea este un drept fundamental pentru fiinta umana.Poate fi definit ca un triplu echilibru , reprezentat de un triunghi echilateral in care fiecare latura reprezinta o dimensiune.
In activitatea practica pe care am desfasurat-o pe durata celor 3 ani de practica am intalnit multe cazuri cu fractura de col femural. Fractura de col femural se intalneste la orice varsta. La tineri si adulti, insa sunt rare si legate de cauze accidentale. La varstnici sunt accidente obisnuite, cu prognostic foarte grav, cu mare invaliditate si mortalitate cresc. Organismul varstnicului intruneste numeroase conditii care pot duce la osteoporoza si fractura.
Cand fractura de col femural a aparut intervine chirurgia ortopedica. Urmeaza reeducarea, pentru aducerea bolnavului in starea motorie anterioara, acesta este un scop propus, dar greu de atins. Intotdeauna apare riscul patologiei si complicatiilor de imobilizare, care grabesc degradarea fizica a bolnavului, determinand complicatiile psihice si somatice care duc la exitus.Pot aparea stari confuzionale, tulblurari de comportament, adeseori complicatii cardiovasculare, boli infectioase, infectii urinare, incontinenta, escare de decubit, etc. Ingrijirea precoce si reeducarea detin un rol important.
Am considerat ca aceasta tema ne arata cat de grave sunt fracturile de col femural si cat de importanta este sanatatea.
III.NOTIUNI TEORETICE
3.1ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLULUI FEMURAL
FEMURUL
Este un os lung (cel mai lung os al corpului) si pereche care formeaza singur scheletul coapsei. Pe schelet este oblic indreptat de sus in jos si lateromedial.
Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuata la femei, deoarece pelvisul este mai larg decat la barbate.
Femurul prezinta corpul si doua epifize.
ORIENTARE - se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica si articulara a acestei extremitati posterior marginea cea mai aspra a osului.
CORPUL - prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul este prismatic triunghiular si vom avea de descris trei fete si trei margini.
FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita de muschiul vast intermediar, fata laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate
MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si se numeste linia aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femurului si ne-a servit la orientarea lui. Linia aspra prezinta o buza laterala si o buza mediala. Cele doua buze si interstitial dintre ele dau insertii unei serii de muschi: vartual lateral, vartual medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul femural.
In portiunea superioara linia aspra se trifurca dand:
1.O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare, r amura se termina la nivelul epifizei superioare a osului langa trohanterul mare transformandu- se la acest nivel uneori intr-un adevarat tubercul numit trohanterul al treilea.
2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioara; pe ea se insira muschiul vast medial.
3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune inferioara linia se bifurca delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee.
EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite marele si micul trohanter.\
Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical
COLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau a extremitatii superioare a osului femur, purtand inca numele de gat femural.
COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica, turtita anteroposterior, care uneste capul femurului cu restul osului.
Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu corpul osului un unghi de 117o - 130o .
Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:
a. fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se insera capsula anterioara
b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externa fiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana posterioara nu se insera capsula articulara, insertia facandu-se inauntrul acestei linii, nu toata fata posterioara a colului este in raport cu capsula articulara.
c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic. Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea externa se confunda cu corpul osului si cu trohanterii.
Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin cei doi condili determina unghiul de declinatie, de 12o in mediu. Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatie au mare rol in determinarea atitudini membrului inferior.
Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce se numeste coxa valga.
Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara
Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune interna, iar micsorarea sau reducerea lui la 0o il duce la rotatia externa.
STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL
Extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele osoase constitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine interna si externa, prin incrucisarea lor dau nastere la un sistem de bolti cu o mare importanta arhitectonica.
Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, sunt depuse in doua grupe:
grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in afara, descrie niste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter unde ajunge
2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbet si Basset "evantaiul de sustinere"
Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar, sub marele trohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos si inauntru. Aceste trabecule au fost numite de Gallois si Bosquette "fascicol arciform".
Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne rezulta un sistem de bolte numit sistem ogival de catre Delbet si Basset.
Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact care prezinta la partea inferioara a colului o ingrosare considerabila ce apare ca o continuare a peretelui intern al diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de arcul lui Adams.
Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in sus si se pierde in plin tesut al fetei posterioare a colului.
Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de eperonul lui Merccel.
Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru complimentare pentru extremitatii dintre care trei pentru extremitatea superioara.
De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe un fenomen de resorbtie care distruge trabeculi si are ca rezultat formarea de cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de resortie joaca un rol important in producerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta mai inaintata.
In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul spongios al trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison (1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile de vascularizare a gatului si a capului femural.
Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin pediculii care nasc din arterele circumflexe.
ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramura din artera acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se divide in 3-4 arteriole care se anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare.
Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin pare sa creasca cu varsta intru-cat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri, dar la adult este prezenta in 70% din cazuri.
ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculii:Pediculul superior este cel mai important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara. Acest pedicul alcatuit din 3-4 vase, merge pe fata posterioara a colului intr-un repliu sinovial si patrunde in capul femural la marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul intraosos, acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care se anastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund si cu vasele pedicului inferior si intern. Pediculii inferiori sunt reprezentati de pediculul inferoextern care iriga colul si pintenul Merval si pediculul inferointern care patrunde in capul femoral anastomozandu-se cu ramurile pedicului superior. Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se distribuie la carticala anterioara si cea posterioara a gatului femoral.
Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele mai importante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatului femoral.
Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri.
3.2 DEFINITIA fracturilor de col femural
Fracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitate osoasa incompleta sau completa (cu sau fara deplasare) la nivelul colului femural.
Fracturile colului femural -ocupa un loc aparte in traumatologia osteoarticulara datorita frecventei lor crescute, a dificultatilor terapeutice si a complicatiilor de ordin general si local care pot sa apara in timpul evolutiei.
3.3 EPIDEMIOLOGIE
FRECVENTA: fracturile colului femural se intalnesc frecvent in practica; dupa unele statistici frecventa lor este de 10% din totalul fracturilor (Radulescu), 6% (Bruns) si 5,2% (Kaplan).
SEX : aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta, care sunt mai putin active si mai expuse la osteoporoza.
VARSTA: toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventa fracturilor colului femural creste cu varsta, 75% din fracturi survin dupa 60 de ani.
3.4 ETIOPATOGENIE
Pentru intelegera mecanismului de producere a fracturilor colului femural sunt necesare revederea unor notiuni de anatomie privind structura extremitatii superioare a femurului. Aceasta extremitate sub aspectul tensiunilor care se exercita asupra ei se aseamana cu bratul unei macarale. Cercetarile lui Kulman au aratat ca intre structura trabeculara a extremitatii superioare a femurului si fortele dezvoltate in bratul unei macarale sunt izbitoare.
Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta osoasa dispusa in doua sisteme trabeculare importante.
Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai la nivelul capului porneste pe fata superioara, a acestuia indreptandu-se in jos si extern catre corticala inferioara a colului femural, constituind evantaiul de sustinere Delbet.
Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona osoasa densa constituind pintenul Adams, iar partea posterioara este constituita din lamele dure si compacte care formeaza pintenul Mercel.
Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care tind sa flecteze colul femural porneste din partea inferioara a capului femural si se indeparteaza in sus si extern catre corticala superioara a colului femural.
Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinere incat confera capsulei o rezistenta osoasa deosebita, capul fiind de fapt partea cea mai rezistenta a extremitatii superioare a femurului.
Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde se incruciseaza cele doua sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la acest nivel un punct solid de sprijin, mai cu seama ca odata cu inaintarea in varsta rezistenta capului femural devine cu putin inferioara aceleia a subiectilor tineri, dupa cercetarile lui Nystrom.
In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare, pornind de la corticala diafizara interna si externa, se inruciseaza formand o ogiva.
Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel ogival de la nivelul masivului trohanterian, in portiunea mijlocie a colului femural exista o zona - zona ward - in care densitatea tesutului osos este mai mica. Rezistenta diminuata a colului femural in aceasta zona face ca pana la varsta de 45 de ani frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a celor pertrohanteriene.
Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu varsta.
Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase, incat la batrani apare o zona de rezistenta mecanica scazuta, in special la nivelul stalpului extern al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile baricervicale si cele pertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa aceasta varsta.
Cercetarile experimentale efectuate de Hirsh Franckel si in special ale lui Backman au aratat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi. Backman arata ca fractura colului femural nu poate sa aiba loc decat daca in cadere se produce un valgus combinat cu o miscare de rasucire a colului femural fata de capul blocat in cotil, prin compresiunea traumatismului si contractura musculara.
Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in orice fractura a colului femural exista un mecanism initial de valgus (rezultat al rotatiei externe asociate cu torsiunea) care duce la fractura in coxa valga, cu inpactarea posterosuperioara a fragmentelor (fractura prin abductie angrenata).
Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea posterioara se produce fractura in coxa vara (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara.
Daca tosiunea predomina si peretele posterior al colului femural rezista, se produce fractura spiroida cu cioc proximal.
Fracturile colului femural se pot produce si prin cadere de la inaltime,cadere de la acelasi nivel sau prin accidente.
3.5.ANATOMIA PATOLOGICA
Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic. El poate sa inceapa exact la periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are toate conditiile sa lezeze pediculul vascular superior sau se situeaza putin mai extern, traiectul de fractura se indreapta spre marginea inferioara a colului, ramanand strict sub capul femural (fractura subcapitala) sau se abate ceva mai spre afara (fractura mediocervicala).
Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la partea posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei.
O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidentieze prezenta unuia sau a mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezenta acestei cominutii posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, in momentul reducerii fracturii sa apara un spatiu gol cervico cegalic posterior. Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a capului femural face ca osteosinteza, atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din grosimea colului femural, sa fie instabila si sa duca la redeplasarea fragmentelor.
Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea montajului in timpul asteosintezei fracturii.
In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al doilea tip cu aspect spiroid pe care Soeur l-a etichetat drept fractura cu cioc proximal.
Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala inferioara a colului ca un cioc osos in contimutate cu capul femural.
Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezinta dificultati la reducere prin manevre externe.
Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin adductie cum le denumeste Bohler, in vreme ce, in fracturile prin abductie deplasarea lipseste, fracturile fiind angrenate. De alminteri aceasta notiune de "angrenat" este relativa caci asa cum a aratat Per Linton forma fracturii in valgus sau varus este determinata de acelasi mecanism de producere si fractura in valgus arata doar ca nu s-a depasit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin abductie este datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal care creaza iluzia unei impactizari. In fractura prin adductie fragmentele osoase se deplaseaza unul fata de celelalt: fragmentul distal se roteaza extern, anrenand fragmentul cefalic in rotatie interna, flexiune si usoara abductie, cand persista mansonul sinovial.Cand mansonul sinovial care imbraca colul femural este complet rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importanta dat fiind ca ele sunt total independente si libere unul de celelalt.
In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde la manevrele externe de reducere si chiar cand a fost aproximativ redusa, capul femural se redeplaseaza in cursul osteosintezei.
Clasificare
Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului femural in
fracturi :
-subcapitale
-transcervicale
-vicotrohanteriene
-baricervicale
Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile prin abductie si fracturile prin adductie. Fragmentele sunt dislocate, iar greutatea corpului (G) si contractia musculara (F) accentueaza deplasarea.
Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul lor este favoralbil.
Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor, pun probleme dificile de tratament, iar evolutia lor este inconstanta.
Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere mecanic, le-a impartit in trei tipuri - dupa gradul de oblicitate al traiectului de fractura.
- In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30o.
- In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaza intre 30o si 50o.
- In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70o.Pauxelus a aratat ca atunci cand traiectul se apropie de orizontala fortele de presiune interfragmentara favorabila consolidarii. Cu cat traiectul tinde spre verticalitate fortele de presiune in focar se diminua si lasa locul fortelor de forfecare, cu efect nefavorabil consolidarii.
Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cum traiectul de fractura delimiteaza un lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a colului femural,iar aceasta clasificare este facuta de Garden. El distinge fracturi cu cioc distal si fracturi cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de redus si a caror prognostic este mult mai intunecat.
O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile colului femural in patru grupe:
- grupa IV : fractura completa cu deplasare totala - la acest tip sinoviala si
repliul pectineofoveal sunt total rupte, incat cele doua fragmente osoase devin independente. Acest aspect este evidentiat pe cliseul radiologic unde travulele capului apar normal orientate si paralele cu travulele cervicale.
Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta un interes terapeutic. In fractura de tipul al III-lea, reducerea prin manevre externe este posibila datorita peristentei sinovialei. In fractura recenta de acest tip, reducerea se obtine prin simpla rotatie interna a membrului, fara nici o tractiune sau abductie.
Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea sinovialei si la bascularea capului in valgus.
Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca reducerea prin manevre externe sa fie imposibila sau instabila. Este necesar ca, la acest tip de fractura sa se intareasca peretele posterior al colului femural printr-o grefa osoasa pentru a putea obtine consolidarea.
SIMPTOMATOLOGIE CLINICA , DIAGNOSTIC POZITIV , DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul se face pe seama examenului clinic si paraclinic.
3.6.1 SIMPTOMATOLOGIE CLINICA
Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie comuna, usor diferentiata dupa cum este vorba de o fractura angrenata sau o fractura dezangrenata sau de o fractura sugcapitala transcervicala sau baricervicala.
DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sau trohanteriana, este prezenta in toate cazurile.
IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu poate ridica calcaiul de pe planul patului sau , relativa cand bolnavul incercand sa faca flexia coapsei si a gambei , calcaiul se taraste pe planul patului . Cand fractura este angrenata miscarile active sunt posibile dar nu trebuie insistat pentru ca pot sa duca la dezangrenarea fragmentelor.
ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii este in functie de tipul de fractura . In fractura subcapitala si mediocervicala neagrenata , membrul este in adductie fata de planu median al corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul patului . Rotatia externa poate sa fie corectata , dar se reproduce imediat .
Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata .
SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este dezangrenata. Marele trohanter se palpeaza deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care in mod normal uneste varful marelui trohanter cu marginea superioara a pubisului .
De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoasa. Linia Schamacer, care normal, pleca de la varful marelui trohanter prin spina iliaca anterosuperioara intalneste linia mediana a corpului la nivelul ombilicului, in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat ascensiunea trohanterului este mai mare.
DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii dure, semnul Laugur - este data de prezenta fragmentului extern al colului femural care este orientat inainte din cauza rotatiei externe a membrului.
La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o relaxare a faasciei lata - semnul Aliss - de altfel greu de apreciat.
In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.
Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau abductie, iar rotatia externa nu este completa. De asemenea, impotenta functionala este relativa intrucat bolnavul poate sa corijeze in oarecare masura rotatia externa, insa nu poate sa ridice membrul de la nivelul patului in pozitia de extensie. Palparea pune in evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa.
In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai accentuate. Regiunea trohanteriana este latita datorita patrunderii bazei gatuluii femural in masivul spongios trohanterian, iar palparea declaseaza o durere vie situata lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la cativa centimetri in afara arterei femurale. Scurtarea membrului este fixate, deoarece fragmentele sunt angrenate.
3.6.2. DIAGNOSTICUL POZITIV
Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara cat si din profil. El primeste confirmarea diagnosticului clinic, furnizeaza amanunte asupra traiectului de fractura si permite sa se aprecieze, pe imaginea de profil a colului femural cominutia posterioara.
Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de fractura dupa clasificarea Garden, furnizand astfel indicatii pretioase pentru aplicarea tratamentului.
Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semnele clinice sunt prezente: impotenta functionala, adductia si rotatia externa a membrului, scurtare
3.6.3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al impotentei functionale care se risipeste repede, iar trohanterul nu este ascemionat.
LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confunda cu fractura deoarece membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu in rotatie externa, iar capul femural se palpeaza posterior. In luxatia anterioara membrul este in rotatie externa, ca in fractura, dar in abductie.
FRACTURA COTULUI - Cu luxatia centrala a capului femural se diferentiaza prin durerea vie produsa prin tactul rectal cand se apasa partea interna a cotului fracturat.
Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura orice confuzie clinica.
3.7. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Fracturile colului femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii, chiar daca sunt corecte tratate. Caracteristicile vascularizatiei fatului si ale capului femural si raportul acestuia cu traiectul de fractura conditioneaza in masura covarsitoare evolutia focarului de fractura si vitalitatea capului femural.
Pe langa aspectele legate de vascularizarea capului femural, evolutia fracturilor colului femural este in functie si de tipul de fractura.
Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au o evolutie favorabila. Ele se consolideaza in 8 saptamani, dar uneori se pot dezangrena, devenind fracturi prin adductie.
Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nu consolideaza daca nu sunt tratate chirurgical (deseori nici dupa acest tratament).
Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna, dar cu pretul unei coxe vara, a unei scurtari si a rotatiei externe.
3.8.COMPLICATII
COMPLICATII IMEDIATE - Afectand deseori persoanele in varsta, in tratamentul ortopedic care se facea acestora , mortatalitatea imediata ajungea pana la 25-30%. Astazi, in urma administrarii antibioticelor si a perfectionarii metodelor de tratament care permit o mobilizare mai rapida a bolnavilor, accidentele de decubit (escarele, infectia urinara, bronhopneumonia) s-au redus foarte mult si mortalitatea a scazut pana la 7-8%.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasa cu brose Kirscher si reducerea urmata de imobilizare gipsata.
Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fost preconizat de Royal Whitman (1897) pare mai logica ,pentru ca punerea membrului in abductie fortata si in rotatie interna reduce deplasarea fragmentelor.
Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipevios cu placa de contraadductie,timp de 12 saptamani.
Metoda nu a dus insa la rezultate sperate ,intrucat,asa cum reiese dintr-o statistica reprodusa de Campbell siOrr,consolidarea fracturii la bolnavii peste 60 de ani nu se obtine decat in proportie de 30% cazuri,cu o mortalitate de 28%.
Din cauza esecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic ,deoarece fortele de forfecare continua sa actioneze si dupa reducerea si imobilizarea fracturii majoritatea recurg la tratament chirurgical.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sau prin artrotomie si mentinerea reducerii printr-un mijloc de osteosinteza ,suprimand actiunea fortelor de forfecare in focar.
-Osteisinteza cu compresiune - Cu ajutorul unui surub cu resort sau surub placa cu resort care realizeaza o presiune axiala a fragmentelor osoase.
-Grefele osoase - Au fost folosite de mult timp in tratamentul fracturilor colului femural in scopul prevenirii lipsei de consolidare.
-Osteotomia - In fracturile colului femural cauta sa inlocuiasca fortele de forfecare din focare prin forte de presiune.
-Proteza - De substituire a capului femural este folosita in tratamentul fracturilor mediocervicale la persoanele in varsta de peste 65 de ani.
-Brase filetate Knowles
PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII FRACTURII DE COL FEMURAL
Balneofizioterapia este o ramura a medicinii generale care foloseste în scop terapeutic agenti fizici naturali sau artificiali.
Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape ca nu exista contraindicatii , excluzînd bineînteles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensati, etc).
Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei si balneoterapiei.
3 Electroterapia
In recuperarea fracturilor de col femural se recomanda:
1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic si fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o actiune sedativa locala, ca si curentii descendenti si curenti ascendenti aplicati contralateral duc la o crestere a pragului de sensibilitate.
Galvanizarea poate sa utilizeze concomitent si introducerea de ioni cu actiune antalgica (ionoforeza transversala cu novocaina, aconidina sau revulsiv cu histamina).
2. Curentul diadinamic: se prescrie în aplicatii transversale sau longitudinale: o perioada lunga, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 data pe zi. Se recomanda 10---14 sedinte.
-Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi.
3. Curentul faradic - se indica faradizarea cu periuta sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasa pudrata cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.
Aceste proceduri sunt bine receptate si tolerate de pacienti pentru starea de bine pe care o degaja si modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunatateste functionalitatea.
4. Ultrasunetele sunt utilizate în consolidarea fracturilor, datorita efectului de "masaj mecanic", tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamatie, mobilitate.
5. Undele decimetrice si microundele
- durerilor de tip nevralgic;
- durerilor musculare si articulare.
Actiunea sedativa se obtine prin manevre usoare, lente care stimuleaza repetat extraceptorii si proprioceptorii existenti.
2. Actiunea hiperemianta locala se manifesta prin încalzirea si înrosirea tegumentului asupra caruia se exercita masajul aceasta actiune se exercita prin manevre mai energice care comprima alternativ vasele sangvine.
3. Îndepartarea lichidelor de staza cu accelerarea proceselor de resorbtie în zona masata. Masajul permite înlaturarea lichidelor de staza. Acest efect este benefic la persoane cu insuficienta venoasa periferica si apare dupa manevre profunde care conduc lichidul de staza de la periferie spre centru.
Toate aceste efecte generale se explica prin actiunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat si mai ales bogat inervat.
Cea mai importanta actiune fiziologica a masajului este reprezentata de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explica prin stimulii care pleaca prin exteroceptori si proprioceptori, care simt de diferite intensitati pe cale aferenta catre SNC, iar de acolo pe cale eferenta, ajung la organele interne în suferinta. Toate actiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung si la distanta (la organele interne). Fiecare organ se manifesta prin senzatii dureroase pe tegument, deci fiecarui organ îi corespunde la exterior o zona cutanata reflexogena sau metamerica, care trebuie cunoscuta de maseur pentru a sti sa actioneze cu manevre specifice pentru organele interne.
Un alt mecanism al masajului este actiunea mecanica produsa de manevrele mai dure ca framântarea: contratimpul, mângaluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, îmbunatatirea functiei si fortei musculare care participa la miscarea într-o articulatie.
Prin aceasta actiune mecanica, lichidele interstitiale în exces din muschi, se resorb în sânge pentru a fi eliminate de organele excretoare; îmbunatateste activitatea circulatiei sângelui care duce la mutatia elementelor anatomice din întreg organismul si odata cu aceasta reducerea activitatii inimii.
- Tehnica masajului
a)Masajul regiunii fesiere
Exercitiul 2 - Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa, aplecarea trunchiului spre coapsa mareste amplitudinea flexiei coxofemufale.
Reeducarea extensiei
1.Prin adoptarea anumitor posturi;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu o perna sub fese; membrul inferior afectat intins, cel contra lateral mult flectat.
2.Prin mobilizari pasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral: asistentul cu o mana, fixeaza pe masa bazinul, iar cu antebratul si mana cealalta, trecute pe sub gamba, genunchi si coapsa, realizeaza extensia.
Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral, cu membrul inferior opus mult flectat si fixat de catre asistent cu o mana; cu axila aceluiasi membru superior, asistentul fixeaza bazinul, iar cu mana opusa realizaza extensia coapsei de deasupra.
3.Prin miscari autopasive;
Exercitiul 1 - Pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu mainile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat intins pe un plan inclinat.
4.Prin miscari active
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, ci bazinul fixat: se executa extensii ale coxofemuralei, cu si fara flectarea genunchiului.
Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral (pe partea sanatoasa) se face extensia coapsei, in timp ce asistentul i inpinge in fata bazinul.
Reeducarea abductiei
1.Prin adoptarea anumitor posturi;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu un suport triunghiular intre coapse sau cu o perna intre genunchi pentru abductia bilaterala.
Exercitiul 2 - In pozitia "sezand calare" pe o bancheta.
2. Prin mobilizari pasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, utilizeaza membrul inferior sanatos ca stabilizator acesta fiind in abductie, cu gamba "cazuta" la marginea mesei.
Exercitiul 2 - Pacientul in ortostatism, cu picioarele indepartate: asistentul, la spatele lui ii prinde cu mainile din lateral, bazinul inpingandu-l spre partea sanatoasa.
3. Prin miscari autopasive;
Exercitiul 1- Pacientul in ortostatism, cu membrul inferior lezat intins si in usoara abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport: executa o genuflexiune pe membrul inferior sanatos.
4. Prin miscari active;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa: se ridica (genunchiul extins) membrul inferior lezat.
Exercitiul 2 - Din ortostatism se fac fandari laterale.
Reeducarea adductiei
1.Prin adoptarea anumitor posturi;
Exercitiul 1 - Din decubit dorsal pacientul incruciseaza membrele inferioare cu genunchii intinsi, membrul inferior lezat este dedesupt, si din pozitia sezand se poate incrucisa coapsa (pozitia "picior peste picior").
Exercitiul 2 - Pacientul in decubit homolateral, cu o perna sub grnunchi, membrul inferior este flectat din coxofemurala si grnunchi.
2.Prin mobilizari pasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: se flecteaza articulatia coxofemurala si asistentul executa tractiunea de adductie, avand grija sa fixeze bazinul.
Exercitiul 2 - Pacientul in decubit contralateral cu membrul inferior flectat din coxofemurala si genunchi, degajand posibilitatea de adductie pentru membtul inferior de deasupra; daca bazinul este la marginea mesei, adductia poate fi mult amplificata.
3. Prin miscari autopasive
Exercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cu membrul inferior lezat prins in chingi de un scripete si tractionat in adductie cu mana.
4. Prin miscari active
Exercitiul 1 - In decubit dorsal: incrucisari ale membrelor inferioare (genunchiul intins). Idem, cu membrele lipite: se fac miscari de lateralitate cu amandoua, concomitent.
Reeducarea rotatiei
1.Prin adoptarea anumitor posturi;
2.Prin miscari pasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioara a coapsei, ruland-o inauntru sau inafara (genunchiul intins).
Exercitiul 2 - Pacientul in sezand, cu genunchiul flectat: asistentul utilizeaza gamba ca pe un levier: se face priza pe condilii femurali, iar cu antebratul mobilizeaza gamba.
3.Prin miscari autopasive
Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripetilor.
4.Prin miscari active;
Exercitiul 2 - Pacientul sta pe un scaun cu coapsele, genunchii si gambele lipite unele de altele: se fac deplasari ale gambelor spere stanga si spre dreapta.
B. Reluarea mersului
Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de adaptare la ortostatism care in special la varstnici capata importanta deosebita.
In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulburari de echilibru, se incepe mersul.
1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula intr-o prima etapa, in recuperarea traumatismelor soldului. Pacientul este invatat sa mearga cu carje astfel:
a) sprijin pe membrul sanatos;
b) carjele se duc in fata;
c) membrul afectat se duce intre carje, fara incarcare (atinge doar solul);
d) se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in fata a acestora;
e) membrul inferior sanatos se trece printre carje si se sprijina pe sol inaintea carjelor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe carje pe membrul sanatos.
Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu membrul sanatos apoi carjele si membrul afectat apoi este adus piciorul sanatos pe aceasi treapta.
2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie de tipul lezionar. In fractura inchisa de col femural incarcarea pe membrul afectat incepe dupa 90 zile Aceste momente nu inseamna reluarea sprijinului 100%, ci doar inceputul cu un procent de 8-10% din greutatea corpului.
3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de aproximativ 50% si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficientei abductorilor.
Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza inpreuna. Incarcarea in continuare se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Exista bastoane dinamometrice care inregistreaza presiunea mainii. Uneori mersul cu sprijin in baston se va pastra toata viata.
Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii complexe: mers liber, mers pe panta, mers inapoi, mers in lateral, mers cu picioarele incrucisate, mers in zig-zag, intoarceri etc.
- Terapia ocupationala
Este o metoda de reeducare activa care completeaza kinetoterapia folosind diverse activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului cu scop recreativ si terapeutic, ajutând bolnavul sa folosesca mai bine muschii ramasi indemni si recuperând functia celor afectati de boala, contribuind astfel la readaptarea functionala la gesturile vietii curente.
Prin aceasta terapie se evita pasivitatea în care se fixeaza bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile si contribuind astfel la readaptarea functionala la efort.
Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii
Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul
8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare.
9. Spalarea cu apa curenta si sapun
Schimbarea lenjeriei de pat
Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se aseaza o perna.
Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat. Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.
4.6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului
Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile, lucru
obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu ajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu pacientul un program de gimnastica.
Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante, atenueaza durerile spontane sau provocate de miscare, isi recapata starea de excitabilitate normala, preculm si elasticitatea pierduta.
Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in jurul axelor fiziologice ale articulatiilor.
Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie, masaj.
Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati, luminoase si bine incalzite.
Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile imbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale.
Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene, vezicule. Daca este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta medicala trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru a preveni microtraumatismele pielii bolnavului, masajul se va executa numai cu maini curate, nebatatorite, fara inele si cu unghile taiate.
Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca in timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca lanolina, vaselina.
Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun.
Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de orele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima masa. Durata masajului este de circa 10-20 de minute. Se va avea grija ca dupa terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de ora.
Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, executate putin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei senzatii placute de caldura.
Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supuna masajului, relevand complet musculatura.
Rolul asistentei medicale in electroterapie - de multe ori este necesar ca bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin explicatii asupra caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea linistiti si sa semnaleze imediat orice senzatie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare.
O modalitate mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin miscari usoare fara incarcare cu greutatea corpului si in cazurile in care se preteaza se recomanda mersul pe bicicleta.
Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza miscarile articulare si creste forta muschilor care sunt in general slabiti prin inactivitate.
4.7. Realizarea unui protocol educativ
7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului - se previn in acest fel deviatiile coloanei vertebrale
8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente
9. Tratarea infectiilor microbiene si virale
10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravarea suferintelor soldului.
11. Evitarea ortostatismul prelungit - se protejeaza articulatiile, oasele si muschii scheletici
12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda
13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice cu regularitate.
14. Evitarea traumatismelor
- montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru pacintii cu tulburari de vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru
- purtarea echipamentului de protectie adecvat
- prevenirea accidentelor rutiere, casnice
15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta bogata in calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine.
V. PREZENTARE DE CAZURI
CAZUL I
Nume: Popescu
Prenumele: Iuliana
Varsta: 86 ani
Adresa: Comuna Dragoesti, judetul Ialomita
Ocupatia: Pensionara
Diagnosticul: Fractura de col femural
Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta functionala
Istoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere pe soldul drept in urma cu 60 de zile.
Antecedentele personale : -operatie plasa gastrica
-operatie pentru retroragie interna
Pacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului de Recuperare , sectia ortopedie, nemaisuportand durerile . Pacienta este internata pe sectia ortopedie la dr.F.N
Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice.
Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice
Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde
Timpul Howell = 85 secunde
Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr%
Trombocite = 120000
Transaminaze
TGO = 17 u.i./.l
TGP = 13 u.i./.l
UREE = 10 mg/dl
CREATINA = 0,44 mg/dl
CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl
CRP negativ
Imediat dupa operatie:
T.A. = 140/80 mmHg si T = 37oC
Se administreaza urmatorul tratament:
16.09.2006 Algocalmin 3f
Diclofenac 1tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1 cp
17.09.2006 Diclofenac 1tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1cp
18.09.2006 Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1 cp
Diclofenac 1tb
Algocalmin 3f
19.09.2006 Fragmin 5000 u.i. 1f
Diclofenac 1tb
Algocalmin 1tb
Diazepam 1tp
Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile postoperator 1 fiola pe zi subcutanat.
Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale
In astfel de situatii se procedeaza la abandonarea deliberate a orcarui tratament al fracturii, preocuparea principala fiind profilaxia complicatiilor generale si locale legate de imobilizare.
In acest scop vechea metoda a lui Lucas Champianiere a fost actualizata si modernizata.
Bolnavul dupa ce a trecut faza initiala dureroasa este asezat pe fotoliu si incurajat sa-si reia precoce sprijinul pe picior si mersul.
In continuare, al 2-3 saptamani de la accident cand durerile au diminuat bolnavul se mobilizeaza cu carje.
Practic se merge in mod deliberat la pseudartroza dupa principiul ca trebuie sa salvam viata.
Metoda este aplicat cu totul exceptional la batranii foarte tarati, la bolnavii irecuperabili si care nu pot suporta anestezia.
Tratamentul fracturilor gatului femural la copii urmeaza aceleasi norme ca si la adulti. Prognosticul este dominat de frecventa lezarilor vasculare si de pericolul pseudartozelor si al consolidarilor vicioase in coxa vara.
Reducerea fracturii poate fi dificila si trebuie facuta cu blandete si metoda contentia reducerii se poate asigura prin aparatul gipsat, dar exista riscul deplasarilor secundare. Imobilizarea gipsata se foloseste numai in fracturile fara deplasare. In fracturile cu deplasarea fragmentelor pentru contentia reducerii se recurge la osteosinteza cu surub sau mai simplu, cu brose Kirschner.
Bibliografie
PROCA, E Tratat de patologie chirurgicala vol III
Editura Medicala 1988
TH. BURGHELE Patologie chirurgicala
Red. Acad. Th. Burghele
Autori prof.dr. doc. A.Ionescu
Conf. dr.doc. O. Medrea
Prof. dr. doc. O. Treianescu
Prof. dr. doc. D. Vereanu
NIRES, C Tehnici de ingrijire, Biciresti - vol I si II
Editura Medicala 1978
LUCRETIA, TITIRCA Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze
Editura Medicala 2002
HAHOIU, ZAHARIE Fracturile colului femural
Editura Medicala 1990
MOGOS, GHEORGHE Compediu de anatomie si fiziologie a omului
IVASCU, ALEXANDRU
|
