Scoala sanitara postliceala "Carol Davila"
Bucuresti
LUCRARE DE DIPLOMA - "Ingrijirea pacientilor cu pneumonie acuta"
PLANUL LUCRARII:
I Istoric
II Notiuni de anatomie si fiziologie a pancreasului
III Ingrijirea pacientilor cu pneumonie acuta
encefal
rinichi
cord
vascodilatatia cu hipotensiune, stare de soc si deficit de perfuzie sangvina a organelor vitale
defecte de coagulare a sangelui, cu tromboze intraviscerale si hemoragii.
Toate aceste fenomene poarta numele de toxemie enzimatica, lor datorandu-li-se gravitatea si mortalitatea mare in fazele initiale ale pancreatitei acute.
5. DIAGNOSTICUL CLINIC
Debut in general dupa o masa copioasa.
Cel mai important simptom este durerea. Foarte violenta, intereseaza jumatatea superioara a abdomenului cu iradieri diverse, spre umarul stang, spre gat, spre hipocondrul drept, spre spate, spre abdomenul inferior. In general se descrie durerea "in bara" (rezistenta la calmantele uzuale) simuland ulcerul.
Greturi si varsaturi frecvente. Varsaturile sunt, la inceput, alimentare, apoi bilioase sau hemoragice. Intoleranta alimentara poate fi totala, chiar si pentru lichide.
Tranzitul intestinal este incetinit, rar exista diaree.
Meteorism abdominal.
Stare generala - uneori grava de la inceput, anxietate, transpiratii reci, dispneee, piele marmorata, alteori este initial si mult timp conservata.
Tensiunea arteriala - initial este crescuta, facies vultos, rosu. Puls normal sau tahicardic. Ulterior tensiunea arteriala poate scadea, instalandu-se socul.
Febra in general sub 38 grade Celsius.
Tulburari psihice frecvente, sub forma de agitatie, incoerenta verbala, delir. Traduc atingerea SNC si sunt un semn de gravitate.
Examenul obiectiv.
Subicter sau icter in cca 20% din cazuri.
Abdomen normal sau meteorizat, cu sonoritate normala, fara contractura generalizata, dar dureros la presiune. Este un contrst intre intensitatea fenomenelor subiective si saracia formelor obiective abdominale, tabloul clinic local fiind necaracteristic pentru ocluzie sau peritonita.
Poate exista:
durere la presiunea ungiului costovertebral stang
tumefactie palpabila transversala, supraombilicala alungita fuziforma, foarte sensibila
semne de pleurezie mai des stanga (apoximativ 1/5 din cazuri)
Predominenta unora dintre simptomele si semnele clinice a permis descrierea unor forme clinice cu aspect particular:
a) forma pseudocolecistica, asemanatoare cu o colicistita acuta: dureri epigastrice si in hipocondrul drept, varsaturi, febra. O vezicula biliara destinsa si imflamata coexista deseori cu pancreatita acuta.
b) forma pseudoocluziva sugerand o ocluzie pe intestinul subtire, predomina metorismul, varsaturile, oprirea tranzitului pentru fecale si gaze.
c) forma pseudoperforativa, in care exista aparare musculara si chiar contractura generalizata, se poate pune problema unei perforatii ulceroase sau apendiculare.
d) forme fruste, foarte numeroase de-abia schitate sau in care lipsesc majoritatea simptomelor.
6. DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Este foarte important avand in vedere polimorfismul clinic al pancreatitei acute.
Examene de laborator
a) Sange
Amilazemia prezinta adesea valori crescute. Incepe la 2-12 ore dupa primele simptome, dureaza 3-4 zile, dar, nu e constanta si nici patagnomonica pentru pancreatita acuta;
Hipocalcemia are valoare prognostica importanata de prognostic cu atat mai prost cu cat este mai scazuta;
Hiperglicemia moderata in 3/5 cazuri prin distrugerea hormonilor insulina si glucagon;
VSH-ul crescut;
Afectarea hepatica este evidentiata prin modificarea testelor de citoliza si a celor de colestoza;
Leucocitopza este un semn des intalnit (normo sau leucopenia aparuta la bolnavii operati este un semn de prognostic nefavorabil care tradeaza in general prabusirea mecanismelor de aparare a organismelor);
Poate sa apara anemia;
Scaderea albuminei semnifica cresterea importanta a catabolismului proteic;
Hiperazotemia este paralela cu gradul varsaturilor si atingerii renale.
b) Urina
reducerea diurezei, oligoanurie, semn de IRA secundara socului si toxemiei enzimatic;
modificarea sedimetrului urinar cu aparitia hematiilor, cilindrilor granulosi (semne de iritare renale);
hiperamilazurie de peste 256-512-1000U.
Explorari imagistice
a) Examenul radiologic
radiografia abdominala pe col poate evidentia bule de gaz extraluminal, deplasarea, pungii cu aer a stomacului, ascentionarea emidiafragmelor, pleurezie pulmonara la baze.
tranzitul baritat poate evidentia largirea cadrului duodenal si deplasarea anterioara a stomacului pe radiografia de profil.
irigigrafia
fistulografia se face la bolnavii operati cu drenajabdominal prelungit si semne clinice de abces cu substante de contrast iodate
colongio-pancreatografia endoscopica retrogradata (utila in evidentierea sistemului canalar pancreatic)
b) Ecografia - poate evidentia o colectie de lichid in regiunea peripancreatica sau marirea de volum a pancreasului sau prezenta unui calcul in ampula lui Vater.
c) Alte examene imagistice
tomografia
scintigrafia
EKG
Indispensabila. Poate arata trasee normale-trasee modificate prin hipocalcemie, prin semne de infarct miocardic care poate fi cauza simptomatologiei (semnne false de pancreatita acuta) sau asociat unei pancreatite acute.
PUNCTIA ABDOMINALA
Indicata cand se depisteaza lichid ascitic la examenul clinic. Poate sa apara lichi clar sau hemoragic, amicrobian cu continut mare in amilaze
7. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Un tablou clinic si biologic cu unele variatii in jurul semnelor descrise poate pune in discutie o serie de afectiuni medicale si chirurgicale.
Afectiuni medicale
indigestia simpla sau o gastrita acuta
ulcer gastric sau duodenalin puseu dureros
infarct miocardic
Afectiuni chirurgicale
apendicita acuta cu sediu anormal
ulcer gastricsau duodenal perforat
infarctul intestinal
torsiuni viscerale diverse
colica biliara, colescitita acuta, peritonita biliara
colica renoureterala
ocluzie intestinala
Diagnosticul diferential cel mai important trebuie facut cu abdominale acute chirurgicale care reprezinta - spre deosebire de pancreatita acuta urgenta chirurgicala.
8. EVOLUTIE
Este variabila si numai partial previzibila.
Formele grave supraacute evoleaza mortal in 1-3 zile, cauza mortii fiind:
insuficienta cardiocirculatorie acuta
intoxicatia globala cu leziuni grave parenchimatoase in:
rinichi oligurie, IRA
plaman - plamani de soc, pneumopatii acute
insuficienta hepatica
leziuni cerebrale
Formele subacute evolueaza:
ocluzie intestinala inalta - dilatatie acuta gastrica
perforatie de stomac, duoden, colon - peritonita acuta
eroziune vasculara - hemoragie digestiva sau peritoneala
tromboza portala - insuficienta hepatica acuta
spre complicatii tardive (la 1-2 luni sau ani de la pancreatita acuta)
pseudichist
pancreatita cronica - prin scleroza glandulara postinflamatorie care sufoca acinii bazeaza calea excretiei
hipoinsulinism - prin distrugerea tesutului insular se instaleaza diabetul postnecrotic
recidiva pancreatitei acute - pancreatita acuta recidivanta
9. TRATAMENT
Medical
Este aplicat in faza initiala a pancreatitei acute, avand urmatoarele obiective si metode de realizare:
flacoane pentru hemocultura
tuburi fara aditivi
tuburi pentru determinari de coagulare - citrat Na, DIATUBE-H
tuburi cu aditivi = E.D.T.A., heparina, trombina
b) montare holder-ac:
tinem acul cu ambele maini
efectuam o miscare de rasucire dintr-o parte spre cealalta avand loc astfel ruperea benzii de siguranta
indepartam carcasa protectoare de culoare alba
se insurubeaza capatul liber al acului in holder
ATENTIE: este interzis sa scoatem carcasa colorata de pe celalalt cap al acului.
Punctia venoasa:
in timpul lucrului ne pozitionam vis-à-vis de pacient
alegem locul punctiei si il dezinfectam, interzis a palpa vena dupa dezinfectare
mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans
intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii acului prin cuprinderea extremelor in mana stanga in asa fel ca policele sa fie situat la 4-5 cm sub locul punctiei exercitand miscarea de tractiune si compresiune in jos asupra tesuturilor vecine
holderul trebuie sa formeze cu bratul pacientului un unghi de 15 grade
detasam carcasa colorata a acului
introducem acul in vena cel putin 1 cm.
Efectuarea recoltarii in tuburi:
intoducem tubul in holder apucand aripioarele laterale ale holderului cu indexul si mediusul, iar cu policele impingem tubul
presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului nu si asupra acului aflat in vena
capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragma gumata a capului tubului Vacutainer, iar sangele va fi aspirat in tub
cand sangele nu mai curge in tub acesta va fi scos din holder printr-o usoara impingere a policelui asupra aripioarelor
holderul este mentinut stabil
in timpul recoltarii cu un nou tub, tubul deja umplut nu se agita puternic deoarece provoaca hemolizarea probei, pur si simplu il rasturnam de cateva ori pentru a se amesteca sangele cu aditivul din tub
daca se recolteaza din canula venoasa sau cateter montat pacientului primii mm de sange ii aruncam deoarece rezultatul analizelor poate fi modificat de reziduurile solutiilor injectate sau perfuzabile
calea venoasa o curatam dupa recoltare prin injectare a 10-20 ml de NaCl 0,9%
acul utilizat, carcasele sunt puse in recipientul pentru deseuri
in cazul in care holderul este contaminat din greseala va fi aruncat
este interzis sa punem carcasa protectiare cu mana pe acul deja utilizat - risc de contaminare prin intepare
dupa recoltare comprimam locul punctiei 3-5 minute cu un tampon steril imbibat in solutie antiseptica (atentie la solutiile antiseptice care provoaca senzatia de arsura), iar la pacientii cu tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare durata comprestiei trebuie marita si aplicam pansament adeziv.
Complicatii posibile:
sunt aceleasi ca si la injectia intravenoasa
daca sangele nu este aspirat in tub controlam ca acesta sa fie corect impins in holder
daca sangele nu curge, nu am punctionat corect vena si il impingem sau il retragem fara a-l scoate din vena
atat timp cat acul se gaseste sub piele tubul este vidat iar sangele va fi aspirat imediat ce am punctionat corect vena.
Nota: in cazul punctiei venoase cu ajutorul unui ac steril atasat la seringa sterila, materialele necesare, pregatirea pacientului, tehnica de lucru, este aceiasi ca pentru injectia intravenoasa aspirand sangele prin retragerea lenta a pistonului pana la extragerea cantitatii necesare.
Anexa nr. 2: Recoltarea urinei
Examenul de urina:
urina poate fi recoltata dintr-o singura emisie sau din emisiile colectate timp de 24 ore
un element important in scopul recoltarii corecte de urina este pregatirea si educatia pacientului pentru: toatela locala, utilizarea corecta a vaselor colectoare, sa urineze fara defectie; sa colecteze urina imediat dupa emisie in vasul colector; pentru femei sa evite colectarea in perioada menstruala; sa nu arunce din urina, sa nu urineze in timpul toaletei efectuate pe plosca
pentru examenul fizic urina trebuie recoltata timp de 24 ore determinandu-se volumul urinar, culoarea, mirosul, densitatea
pentru examenul chimic urina colectata pe 24 ore se omogenizeaza si se trimite la laborator 100-150 ml sau se recolteaza numai urina proaspata de dimineata care este cea mai concentrata
vasele, eprubetele, tubulatura de unica folosinta trebuie sa fie curata si clatita cu apa distilata pentru a nu schimba compozitia urinei recoltate.
volumul urinar:
poliuria poate fi: fiziologica dupa ingestii mari de lichide,emotii, frig, unele alimente, etc.; patologica in insuficienta renala cronica (stadiul de compensare), insuficienta renala acuta (faza de reluare a diurezei), diabet zaharat, diabet insipid, hipercalciurie convalescenta unor boli infectioase, administrari de medicamente (cofeina, diuretice, etc.); "reflexa" (colica nefretica, criza de angor pectoris, criza epileptica, etc.)
oliguria sau oligo-anuria se intalneste in deshidratari, hipotensiune, hemoragii mari, decompensare cardiaca, insuficiente renale acute (fara timpurie), obstructii ale cailor urinare, traumatisme puternice, dureri.
culoarea urinei:
incolora sau aproape incolora in diabetul insipid, diabetul zaharat, scleroza renala, faza poliurica a insuficientei renale acute
galben-inchis dupa afectiuni febrile acute, transpiratii profuze
galben-verzui in afectiuni hepato-colecistice
rosu brun in prezenta eritrocitelor, hemoglobinei, methemoglobinei sau a mioglobinei, dupa ingestia de medicamente, coloranti
brun inchis in ictere
albastru dupa ingestie de albastru de matilen.
mirosul urinei:
urina proaspata este usor aromata
mirosul se modifica dupa ingestie de cafea, cat si prin eliminarea unor produsi.
densitatea urinara:
este invers proportionala cu volumul
hipostenuria (diureza apoasa) caracterizata prin elaborarea unei urini cu o concentratie mai mica decat a plasmei asa cum se intalneste in hiperhidratari, in diabetul insipid, insuficienta renala acuta (reluarea diurezei), insuficienta renala cronica (faza compensata)
izostenuria caracterizata printr-o urina a carei concentratie este egala cu osmolaritatea plasmei, intalnita in insuficienta renala cronica
hiperstenuria caracterizata prin elaborarea unei urini cu o concentratie foarte mare, peste 1035, intalnita in deshidratari, diabet zaharat, dupa administrari de substante de contrast, hipercalcemii.
reactia urinii:
acest parametru variaza in limite destul de largi, in functie de regimul alimentar (alimentatia carnata scade pH-ul, pe cand cea vegetariana il creste), de timpul in care se recolteaza urina (dimineata este mai acida), de modul de recoltare
puternic acida in cursul diabetului, insuficientei renale grave
alcalina in infectii urinare, hiperaldosteronism, dupa varsaturi, in perioadele de reabsortie a edemelor.
principalii corpi azotati ai urinii:
a) ureea:
excretia sa fiind direct legata de ratia de proteine alimentare
creste dupa regimuri hiperproteice, in cursul bolilor insotite de hipercatabolism
scade in insuficienta renala, afectiuni hepatice, sarcina, anabolism
b) acidul uric: valorile variaza in functie de varsta, regim alimentar, factori patologici (renali, extrarenali)
c) creatinina:
scazuta in hipertiroidism, tratament cu testosteron, casexie, scleroza renala, etc.
creste in hipercorticism, acromegalie, sindrom Cushing
d) aminoacizii urinari: cresc in insuficientele hepatice grave, in mielom, sindrom nefrotic, sindromul Fanconi, in intoxicatii cu metale grele.
analiza urinei mai cuprinde determinarea urmatorilor produsi:
a) urobilinogenul
urina normala, proaspat emisa contine numai urobilinogen care, prin oxidarea la lumina, trece in urobilina; de aceea in urina proaspata trebuie sa cautam urobilinogenul, iar in cea care a stat cateva ore, urobilina (practic se determina ambele substante deodata)
isi are originea in circuitul biliburinei, intalnindu-se cresteri in hiperproductie biliara prin hemoliza exagerata, leziuni ale celulelor hepatice, infectii biliare, icter obstructiv
b) corpii cetonici: sunt expresia tulburarilor metabolismului lipidic din diabetul zaharat
c) catecoaminele: crescute in special in feocromocitom.
electrolitii urinari:
a) natriuria:
variaza considerabil cu alimentatia
crescuta in regimurile hipersodate, in insuficienta suprarenala, nefropatii tubulare sau interstitiale, administrare de diuretice
scazuta in regimurile hiposaline, prin pierderi extrarenale (predominant digestive), sub actiunea hormonilor steroizi (stress, Cushing, terapeutic)
b) potasiul urinar:
influentat de alimentatie
scade in unele glomerulonefrite, pielonefrite, uremie extrarenala, diaree, boala Addison
creste in hiperaldosteronism, nefropatii tubulare, administrari prelungite de diuretice, etc.
c) calciuria:
variatii care tin de regimul alimentar, gradulabsortiei intestinale, activitatea paratiroidei, a tesuturilor dure
redusa in insuficiente renale avansate, anumite osteopatii, hipoparatiroidie
cresteri se intalnesc in hiperparatiroidism, osteoporoze, metastaze osoase, acidoze tubulare, intoxicatii cu vitamina D, hipercalcemie idiopatica
d) oxalatii: cresc dupa alimentatii bogate in saruri oxalice si in (micro) litiaza urinara.
enzimele si izoenzimele urinare: utile in diagnosticul unor boli renale si extrarenale
fosfatazele, leucinaminopeptidaza, protease, oxidoreductaze
sedimentul urinar:
a) sedimentul urinar neorganizat:
se formeaza in urma separari unor substante, sub forma cristalina sau amorfa, in functie de reactia urinii si alimentatiei
din urina acida se separa acidul uric, uratii amorfi si cristalele de oxalat
din urina alcalina se separa fosfatii amorfi, cristalele de fosfati
b) sedimentul urinar organizat:
celulele epiteliale cu interes de diagnostic limitat
leucocitele se gasesc in numar de 1-3 pe campul microscopic sau 100-200/ml/min
in numar mare constituie un indicator al infectiilor la nivelul rinichilor sau cailor urinare
piurie se intalneste in infectii urinare acute, tuberculoza urinara, o serie de procese degenerative ale aparatului urinar
leucocitele mari, cu granulatii animate de miscari browniene (celule Sternheimer) se intalnesc in majoritatea infectiilor renoureterale
eritrocitele pot fi identificate dupa marime, conturul dublu si absenta granulatiilor, pot fi intacte sau deformate
prezenta eritrocitelor in sumar (mai mult de 3 pe campul microscopic) este in general expresia unei afectari predominante la nivelul glomerular, dar nu se poate stabili o corelatie intre numarul acestora si gradul leziunii
se mai intalnesc in (micro) litiaze, tumori, procese inflamatorii ale aparatului urinar, cat si intr-o serie de boli generale
cilindrii sunt formatiuni proteice rezultate in urma precipitarii si mularii unor produse organice in tubii distali sau colectori, in cursul unor afectiuni renale; dupa natura materialului organic urinar care a coagulat si precipitat in tubii renali, cilindrii pot fi celulari (eritrocitari, leucocitari, epiteliali) si aceculari (hialini, granulosi, grasosi, pigmentari)
c) aprecierea elementelor celulare din sediment poate fi facuta si prin numaratoarea acestora; pentru efectuarea uneia din aceste probe se preleva urina pe o durata precis delimitata, iar numarul de elemente se raporteaza la ml si min.
cresterea semnificativa a eritrocitelor (hematuria): afectiune predominant glomerurala.
cresterea leucocitelor: proces infectios renal sau urinar.
la nivelul urinei mai pot fi puse in evidenta alte elemente sau produse:
limfa (tumori ale aparatului urinar)
saruri, celule tumolare, mucina, trichomonas, oua de paraziti, bacterii, etc.
proteinuria (nefropatii, boli infectioase)
glicozuria (diabetul zaharat, diabetul renal).
Anexa nr. 3: Tehnica punctiei abdominale
Parancetoza reprezinta traversarea peretelui abdominal cu patrundere in cavitatea peritoneala prin intermediul unui ac sau trocar.
Scop:
explorator
punctie exploratorie a abdomenului cu scop de diagnosctic realizata prin traversarea peretelui abdominal
evidentierea prezentei unei colectii abdominale
recoltarea lichidului pentru examinare
identificarea naturii colectiei si etiologiei
determinarea suprainfectiei bacteriene a lichidului de ascita.
terapeutic
punctie evacuatoare pentru colectia libera de lichid abundent - ascita (acumulare de lichid in cavitatea peritoneala care prin volumul sau in afara de jena, disconfort poate provoca tulburari respiratorii sau circulatorii prin presiune exercitata asupra diafragmului sau edeme de compresiune ale membrelor inferioare prin presiunea exercitata asupra venei cave, inferioare)
administrarea tratamentelor antibacteriene
efectuarea dializei peritoneale (metoda de epurare extrarenala prin irigarea continua si prelungita a cavitatii peritoneale cu o solutie usor hipertonica ce antreneaza toxinele acumulate in sange - in special ureea - trecute prin difuziune in lichidul de irigare).
Indicatii:
ascita poate fi cauzata de numeroase maladii ca: ciroza indiferent de cauza, insuficienta cardiaca congestiva; tumori peritoneale, tuberculoza peritoneala; sindrom nefrotic, hipotiroidoismul, pancreatita cronica care pot fi identificate prin analiza lichidului peritoneal dar determina prin gravitatea lor prognosticul sever la pacientii afectati
paracentoza este indicata in cazurile cand ascitele nu se resorb prin tratament conventional
revarsatul sanguin din cavitatea peritoneala = hemoperitoneu - necesita de asemenea practicarea paracentezei
punctia evacuatorie este afectata numai cu analiza bacteriologica a lichidului.
Contraindicatii:
nu se punctioneaza colectiile de lichid inchistate care vor fi evacuate chirurgical
sunt interzise de asemenea in cazul: ocluziilor intestinale, infectiilor parietale; tulburari de coagulare, sarcina, hidronefroza, etc.
Loc de electie:
reperarea locului punctiei este efectuata de catre medic care are cunostintele anatomice si clinice necesare
de regula punctia este afectata in foza iliaca stanga in zona de plina malitate situata la jonctiunea treimii externe cu cea medie a liniei care uneste splina iliaca anterosuperioara stanga cu ombilicul - linia MONROE - RICHTER -
punctia mai poate fi executata si in regiunea subombilicala , la mijlocul liniei ombilicopubiene
locul punctiei se verifica prin percutie.
Pregatirea punctiei:
materiale necesare:
solutie aseptica pentru crearea campului cutanat, solutii antiseptice pentru maini
tampoane si comprese sterile, campuri sterile perforate
masca, boneta, manusi chirurgicale sterile
ace de 40-60 mm sterile cu calibru redus
ac spinal steril si trocar steril in cazul montarii cateterelor peritoneale
seringi sterile de 20 ml, anestezic local (xilina 1%), tuburi pentru recoltarea lichidului
cateter multiperforat de utilizare unica si racord steril pentru cateter
flacoane de hemocultura aerobe si anaerobe pentru insamantare directa cu lichid
pense chirurgicale sterile, bisturiu pentru incizia cutatanata, port ac, ac, fir sintetic
substante medicamentoase analeptice si tonicardiace
musama, aleza sub pacient, vas de colectare a lichidului evacuat
in caz de compensare sistematica prin produse de umplere a patului vascular sunt pregatite produse din gelatina, albumina umana, etc.
organizarea mediului:
punctia se executa in cabinetul de tratament sau in salon
luminozitate si temperatura adecvata
izolarea pacientului printr-un paravan
se interzic activitatile de curatenie sau prezenta vizitatorilor
intregul instrumentar pregatit pe masa de tratament este acoperit cu camp steril asezat cat mai aproape de pacient
vasul de colectare a lichidului evacuat se pregateste in fata mesei de examinare sau a patului pe care se va executa punctia
in cazul necesitatii efectuarii punctiei in pozitie semisezand fotoliul trebuie sa aibe inaltimea corespunzatoare pentru a permite accesul lejer al medicului si supravegherea permanenta a pacientului.
ATENTIE: tuburile de evacuare nu vor fi fixate la patul pacientului.
Efectuarea punctiei:
abilitat pentru acest gest medical este medicul insa cooperarea asistentelor medicale este pretioasa si indispensabila
este obligatorie folosirea antisepticelor pentru dezinfectarea mainilor, folosirea manusilor sterile iar in cazul montarii cateetrelor vor fi respectate toate principiile de asepsie chirurgicala
pot fi efectuate doua tipuri de punctie: punctia cu acul pentru recoltarea de lichid in scop diagnostic (cantitati mici) sau evacuarea limitata pentru volum de ascita; punctia cu trocar care permite montarea cateterului peritoneal cu scop de evacuare completa, imediata de lichid (cantitati mari)
oricare ar fi tipul de punctie, conduita gestului este in general aceeiasi.
Conduita post-punctie:
pozitionam pacientul dupa bandajarea compresiva cat mai comod in pat avnd grija ca locul punctiei sa fie cat mai sus pentru a evita presiunea lichidului ramas in abdomen asupra orificiului si scurgerea lichidului in continuare
cream conditii de mediu optime pentru temperatura, luminozitate, atmosfera de odihna si liniste
monitorizam tensiunea arteriala, pulsul, respiratia, temperatura pacientului dupa punctie
masuram circumferinta abdominala a pacientului dupa indepartarea bandajului abdominal care este mentinut 5-6 ore
cantarim pacientul pentru evaluarea greutatii dupa punctie
schimbam pansamentul in cazul inciziei ca pentru orice interventie chirurgicala respectand masurile de asepsie
la indicatia medicului recoltam probe pentru determinarea creatininei si ionogramei sanguine dupa 48 ore de la evacuare
monitorizam atent functia renala pentru urinat cu supravegherea culorii si cantitatii emisiei de urina
pentru reechilibrare hidroelectolitica la indicatia medicului abordam cale venoasa pentru perfuzii
la orice eventuala modificare a functiilor vitale, decolorare accentuata sau tendinta spre lipotimii, colaps anuntam de urgenta medicul.
Complicatii posibile:
in timpul punctiei:
punctionarea intr-o zona in afara ariei de matitate
durere exacerbata la punctionarea splinei (splenomegalie) sau a colonului descendent si sigmoid
punctie alba atunci cand acul nu a fost ales in functie de corpolenta pacientului
durere crescuta la montatul si demontatul seringii sau al unui tub pe ac prin mobilizarea acestuia
lezarea unui vas parietal = hemoperitoneu cu aparitia lichidului cu tenta roz, rosietica
colaps sau anemie acuta in forma majora de hemoperitoneu
hematom care impune hemostaza (prin lezarea arterei epigastrice)
colaps prin decomprimare brutala si brusca a cavitatii abdominale (vasodilatatie excesiva)
hematemeza si melena prin decomprimare brusca.
dupa punctie:
hemoragie interna
dezechilibru hidroelectolitic
instalarea unei insuficiente renale functionale
frecvent post punctie lichidul se scurge prin orificiul punctional atunci cand compresia locala nu a fost efectuata energic iar lichidul de ascita curge in exterior sau in peretele abdominal
peritonita prin punctionarea organului cavitar-intestin
hipoproteinemie si stari de casectizare a organismului prin punctii evacuatoare repetate.
IV CONCLUZII
Pancreatita acuta este o boala grava. Gravitatea depinde de teren, fiind mai mare la varstnici si la cei cu organism tarat, dar in special de forma anatomo-patologica a bolii (mortalitatea este de cca. 50% in pancreatita acuta necrotica-hemoragica), iar complicatiile sunt numeroase si grave.
Bolnavii ingrijiti de mine, au acceptat operarea si au inteles necesitatea actiunilor desfasurate: investigatii de laborator, examene imunogastro, administrarea de medicamente prescrise de medic. Am conceput 3 planuri de ingrijiri ,individualizate si adaptate momentului bolii. Nu am neglijat actiunile ce se refera la educatia pentru sanatate: dieta, activitate, odihna.
V BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
V. Papilian - Anatomia omului
(vol. 2- Splanhologia )
M. Ifrim, G. Niculescu - Compediu de anatomie
Editura stiintifica si enciclopedia, Bucuresti, 1988
P. P. Groza - Fiziologie
Editura medicala, Bucuresti, 1991
Al. Priscu - Curs de chirurgie - IMF Bucuresti
M. Mihailescu - Chirurgia pentru cadre medii
Editura medicala, Bucuresti, 1991
Il Chim si colaboratori - Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav - Editura
CISON, Bucuresti, 2001
L. Morariu si colaboratori - Bazele tenetice si prostive ale ingrijirii omului sanatos si
bolnav - nursing - Editura universal, Bucuresti
Anexa nr. 4: Medicamente folosite
PAPAVERINA
Compozitie
Un comprimat contine 100 mg clorhidrat de papaverina si excipienti: lactoza monohidrat, amidon de porumb, alcool cetilic, gelatina, talc.
Proprietati
Antispatice, anticolinergice propulsive.
Grupa farmaterapeutice: Antispatice, anticolinergice propulsive.
Cod ATC: A 03 AD.
Papaverina, inhibitor al fosfodienterazei, are actiune relaxanta asupra muschilor netezi vasculari (inclusiv vase cerebrale) ai tubului digestiv, veziculei biliare, cailor urinare.
Indicatii terapeutice
Tulburari circulatorii ale musculaturii netede digestive si biliare.
Spasm piloric, constipatie spastica, colici intestinale, diskinezie biliara hipertona.
Colici biliare, renale, gastrice, intestinale. Dismenoree. Tulburari circulatorii cerebrale de natura spastica sau aterosclerotica, retinopatii, migrena, sindrom Meniere.
Tratamentul de fond al astmului bronsic (asociat cu bronhodilatatoare, realizandu-se potentarea efectelor).
Precautii
Se administreaza cu prudenta la bolnavii cu glaucom si cu adenom de prostata. De asemenea se recomanda prudenta in aritmii cardiace, hipertensiune intracraniana.
Nu se asociaza cu B-adrenergice (risc de aritmii).
Interactiuni
Papaverina poate creste efectul hipotensiv al medicamentelor antihipertensive.
Efectele papaverinei sunt accentuate de anestezice generale, analgezice, sedative, tranchilizante si diminuate de fumat.
Paparina scade actiunea levodopei.
Atentionari speciale
Sarcina si alaptare - papaverina trece in laptele matern, astfel ca nu se recomanda administrarea in timpul sarcinii si alaptarii.
Doze si mod de administrare
Adulti: 100 mg/zi; la nevoie 300-400 mg/zi, in 2-3 prize.
Copii: 6 mg/kg corp/zi sau 200 mg/mp/zi, divizata in 3-4 prize.
Reactii adverse
Fenomene dispeptice, constipatie, ameteli, eruptii, vasodilatatie la nivelul fetei, hipotensiune, transpiratii.
Supradozaj
Supradozarea provoaca somnolenta, constipatie, neplacere epigastrica, cefalee, ameteli, astenie, sudoratie.
CEFOBID
Indicatii
Cefobid este indicat in tratamentul urmatoarelor infectii atunci cand sunt cauzate de microorganisme susceptibile:
infectii ale tractului respirator superior si inferior
infectii ale tractului urinar superior si inferior
peritonite, colecistite, colangite si alte infectii intraabdominale
septicemii
meningite
infectii cutanate si ale tesuturilor moi
infectii ale oaselor si articulatiilor
afectiuni pelvine inflamatorii, endometrite, gonoree si alte infectii ale tractului genital
profilaxie (cefaperazona sodica este indicata in profilaxia infectiilor postoperatorii la pacientii cu interventii chirurgicale abdominale, ginecologice, cardiovasculare si ortopedice)
Terapia combinata - datorita spectrului de actiuni prezentat de Cefobid, majoritatea infectiilor pot fi tratate adecvat numai cu acest antibiotic. Totusi, Cefobid poate fi folosit concomitent cu alte antibiotice daca combinatiile respective sunt indicate. Daca va fi folosit un aminoglicozid functia renala va fi monitorizata in timpul terapiei.
Contraindicatii
Cefobid este contraindicat la pacientii cu alergii cunoscute la antibiotice din clasa cefalosporinelor.
Inainte de instituirea tratamentului cu Cefobid se va cerceta atent daca pacientul nu a prezentat anterior reactii de hipersensibilizare la cefalosporine, peniciline sau alte medicamente. Cefobid va fi administrat cu atentie pacientilor care prezinta hipersensibilizare la penicilina. Antibioticele trebuie administrate cu atentie oricarui pacient care a prezentat forme de alergie in special la medicamente.
Daca apare o reactie alergica, tratamentul trebuie intrerupt si instituita terapia corespunzatoare. Reactiile anafilactoide severe necesita tratament de urgenta cu adrenalina. Este indicat a I se administra oxigen, steroizi intravenos, deblocarea cailor respiratorii, inclusiv intubatia.
Cefobid este intens excretat in bila. Timpul de injumatatire plasmatic este de obicei prelungit si ecretia urinara a medicamentelor creste la pacientii cu afectiuni hepatice si/sau obstructie biliara. Chiar si in cazul disfunctiilor hepatice severe, se obtin concentratii terapeutice de Cefobid in bila, observandu-se o crestere de numai 2 pana la 4 ori a timpului de injumatatire.
In cazuri severe de obstructie biliara, afectiuni hepatice severe sau disfunctii renale coexistente poate fi necesara modificarea dozelor.
La pacientii ce prezinte concomitent disfunctii hepatice si insuficienta renala, concentratiile serice de Cefobid vor fi monitorizate si dozajul ajustat dupa caz. In aceste cazuri dozajul nu va depasii 2 g/zi fara o atenta monitorizare a concentratiilor serice. Ca si in aczul altor antibiotice, s-a observat la cativa pacienti deficienta vitaminei K in urma tratamentului cu Cefobid. Mecanismul este cel mai probabil legat de supresia florei intestinale care in mod normal sintetizeaza aceasta vitamina. Categoriile cu risc in acest sens include pacientii cu dieta saraca, cu sindrom de malabsortie si pacientii cu regim prelungit de alimentatie parenterala. La acesti pacienti trebuie monitorizat timpul de protrombina si este indicata administrare de vitamina K dupa necesitate.
In cazul ingestiei de alcool in timpul tratamentului sau pana in 5 zile de la terminarea tratamentului cu Cefobid s-a observat o reactie caracterizata prin hiperemie, transpiratie, cefalee si tahicardie. O reactie similara a fost observata si la alte cefalosporine pacientii vor fi preveniti asupra ingestiei de bauturi alcolice concomitent cu administrarea de Cefobid.
Reactii adverse
Hipersensibilizare: Ca in cazul tuturor cefalosporinelor s-au descris cazuri de hipersensibilizare manifestata prin resh maculopapular, urticarie, eozinofilie si febra. Aceste reactii apar mai ales la pacientii cu alergii, mai ales la peniciline.
Hematologice: S-au descris cazuri de scadere usoara a neutrofilelor. Ca si in cazul altor antibiotice beta-lactaminice, dupa o administrare prelungita, poate aparea neutropenia reversibila. Cazuri izolate au dezvoltat test Coombs direct pozitiv in timpul tratamentului cu antibiotice din clasa cefalosporinelor. S-au semnalat scaderi ale hemoglobinei si hematocritului, aceste observatii fiind in concordanta cu literaturapublicata referitoare la alte cefalosporine. Au mai fost observate eozinofilie tranzitorie si hipoprotrombinemie.
Hepatice: Au fost observate cresteri tranzitorii ale SGOT SGPT si ale fosfatazei alcaline.
Gastrointestinale: au fost raportate tulburari in tranzit intestinal (scaune moi si diaree). In majoritatea lor aceste manifestari au fost usoare sau moderate. In toate cazurile aceste simptome au raspuns la tratamentul simptomatic sau au incetat cand terapia a fost intrerupta.
Reactii locale: Cefobid este bine tolerat in urma administrarii intramusculare. Ocazional, dureri trecatoare pot insoti administrarea pe aceasta cale. Atunci cand cefobid este administrat prin cateter intravenos unii pacienti pot dezvota flebite la locul infuziei.
Dozaj si mod de administare
Doza obisnuita la adulti este de 2 pana la 4 g/zi, administrate in doze egale administrate la 12 ore. In aczul infectiilor severe, dozajul poate fi crescut la 8 g/zi in doze egale administrate la 12 ore. S-au raportat administrari de 12 g/zi in doze egale administrate la 8 ore si 16 g/zi in doze divizate, toate fara complicatii. Tratamentul poate fi instituit inainte de a se cunoste rezultatele testelor de susceptibilitate. Pentru uretrite gonococice necomplicate doza recomandata este de 500 mg, administrate in doza unica.
Deoarece excretia renala nu este principala cale de eliminare pentru Cefobid, pacientii cu insuficienta renala nu necesita ajustarea dozajului cand se administreaza doza obisnuita (2-4 g/zi). La pacientii la care ratra de filtrare glomerurala este mai mica de 18 ml/min sau la care nivelul creatininei serice este mai mare de 3,5 mg/dl, doza maxima de Cefobid va fi de 4 g/zi.
Solutiile de Cefobid si aminoglicozide fiind incompatibile fizic , nu vor fi amestecate direct. Daca se prevede terapia combinata cu Cefobid si aminoglicozide, aceasta poate fi realizata prin perfuzare secventiala intermitenta, cu conditia folosirii unei cai intravenoase secundare separate si a irigarii adecvate a caii intravenoase primare cu un diluent adecvat intre doze. Este de asemenea recomandat ca Cifobid sa fie administrat inaintea aminoglicozidului.
La sugari sau la copii mai mari tratamentul se face cu 50 pana la 200 mg/kg/zi in doua administrari (la 12 ore) sau mai multe decat este necesar. La nou nascutii cu varsta mai mica de 8 zile medicamentul trebuie administrat la 12 ore.
Administrarea intravenoasa - flacoanele de Cifobid pulbere sterila pot fi initial reconstituite cu un minimum de 2,8 ml/g de cefaperazona folosind oricare din solutiile de reconstituire compatibile, potrivite pentru administrarea intravenoasa.
|
