Ingrijirea pacientului cu ulcer
gastro-duodenal
Planul lucrarii
Motto
Capitolul 1. Notiuni de anatomie si fiziologie a stomacului si duodenului
Capitolul 4. Prezentare de cazuri
4.1 Cazul 1
4.2 Cazul 2
4.3 Cazul 3
Bibliografie
Motto
" Ce vrednic de dispret ar fi omul daca nu s-ar putea ridica deasupra a tot ceea ce este omenesc. Oare savarsim noi ceva maret atat timp cat luptam cu propriile noastre sentimente? Chiar daca izbutim sa ne situam deasupra lor, noi nu am invins decat niste slabiciuni. Trebuie sa ne ridicam in slavi pentru ca nu suntem la fel cu cei mai rai dintre oameni? Nu vad de ce s-ar mandri cineva in spital pentru ca este ceva mai zdravan decat ceilalti bolnavi"
Immanuel Kant
" Viata nu valoreaza nimic, dar nimic nu valoreaza cat viata !!! "
Ambrose Bierce
Istoricul bolii
Ulcerul gastric si cel duodenal continua sa fie o problema medicala majora. Ele provoaca dureri puternice si tulburari digestive la aproximativ 10 la suta din oameni in anumite perioade ale vietii lor, iar in urma unor complicatii severe, ca, de exemplu, hemoragia, pot constitui, chiar in zilele noastre, cauza unei morti premature.
Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit sa tina sub control secretia gastrica acida, era tratamentul chirurgical, in diferitele lui variante. Interventiile chirurgicale nu erau totdeauna reusite, pacientul ramanand adesea un infirm, incapabil sa se alimenteze in mod obisnuit.
Cu douazeci de ani in urma, cercetatori britanici au descoperit o noua clasa de medicamente (antagonisti ai receptorilor H2 ai histaminei), care au schimbat viata suferinzilor de ulcer. Administrate in forma de comprimate, aceste medicamente au putut controla secretia gastrica acida, determinand disparitia rapida a simptomelor. Totusi, acestea din urma reapareau daca pacientii nu luau cate o doza mica in fiecare noapte.
Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune minora. Cand incep sa simta arsuri gastrice inghit cateva comprimate antiacide sau beau un pahar cu lapte. Nu isi dau seama ca ulcerul poate deveni o boala foarte grava.
Acum zece ani a fost descoperit un nou germen patogen, si anume, Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori
S-a descoperit ca acest microb este un co-factor de prima importanta in dezvoltarea ulcerului. Tratamentul cu o asociatie adecvata de antibiotice poate distruge microbul mentionat, sterilizand astfel mucoasa gastrica si determinand cura radicala a ulcerului. Datorita faptului ca medicii au aflat mai multe amanunte despre rolul acestui microorganism, se pare ca, numerosi bolnavi de ulcer pot fi vindecati o data pentru totdeauna si nu nu 757e44h mai tinuti sub control.
Cunostintele si intelegerea mecanismelor de producere a ulcerului au capatat o extindere rapida si este de presupus ca in urmatorii cativa ani vom fi martorii unei noi revolutii in terapia antiulceroasa.
Helicobacter pylori a fost observat pentru prima oara in 1906, dar, pentru ca nu a fost inteleasa semnificatia lui, el a fost uitat pana in primii ani ai deceniului al noualea, cand doi medici australieni, Barry Marshall si Robin Warren, i-au descoperit importanta. H. pylori este un microorganism in forma de spirala, gasit in mucoasa stomacului si duodenului, supravietuind in acest mediu acid deoarece secreta o mare cantitate de enzima numita ureaza.
Secretia de ureaza
La randul ei, ureaza converteste ureea din sucul gastric in bicarbonat si amoniac. Aceste doua substante conlucreaza la neutralizarea aciditatii gastrice, facand ca mediul stomacului sa devina alcalin, extrem de favorabil pentru supravietuirea microbului. Un alt mecanism prin care H. pylori alcalinizeaza mediul gastric consta in distrugerea structurii mucoasei protectoare a stomacului. Aceasta permite ca microbul sa migreze in mucusul mai putin acid sau chiar in stratul submucos. Isi gaseste astfel o mica nisa, in care este ferit de acizii gastrici. O data instalat in mucoasa, H. pylori poate produce, cu usurinta, mai multa ureaza.
Datorita formei sale spiralate si modului de deplasare, microorganismul penetreaza mucoasa protectoare a stomacului, la acest nivel producand substantele care slabesc actiunea mucusului si facand ca celulele peretelui gastric sa fie mai susceptibile fata de efectele agresive ale acidului clorhidric si ale pepsinei. Excesul de acid si alti factori iritanti din stomac provoaca inflamatia capatului superior al duodenului (bulbul duodenal). La unii oameni, o asemenea inflamatie de lunga durata determina transformarea celulelor duodenale in celule de tip gastric (asa-numita metaplazie duodeno-gastrica). Intrucat H. pylori are o deosebita atractie pentru celulele gastrice, el ataca zonele de metaplazie, intensificand leziunile celulare si procesul inflamator, cu aparitia ulterioara a unui ulcer.
Descoperirea rolului jucat de H. pylori a modificat radical teoriile privitoare la cauza ulcerului, conceptia actuala fiind ca acest microb este cauza principala la aproximativ 95% din cazurile de ulcer duodenal si 75% din cele de ulcer gastric. Totusi, el nu este singurul factor implicat in geneza ulcerului.
Ulcerul gastro-duodenal a fost descris inca din 1843, de Rutz, iar in 1909 Akerbund a efectuat prima statistica a cazurilor publicate in literatura de specialitate. Prima observatie a unui ulcer gastric infantil a fost facuta de Goldberry (1951). In decursul anilor, numerosi oameni de stiinta au incercat prin metode farmacologice, fizice, chirurgicale, carentiale si mixte, sa produca ulcerul gastric la diferite specii de animale. Rezultatele obtinute din aceste experiente au imbogatit cunostintele de pana atunci privind etiologia bolii, mecanismul ei de producere, metode chirurgicale folosite, etc.
In ceea ce priveste aportul medicinei romanesti la studiul si elucidarea problemelor dificile aparute in boala ulceroasa, putem aminti contributia lui Daniel Danielopolu,
Prof. Daniel Danielopolu
care a imaginat o metoda originala in studiul tubului digestiv - metoda viscerografica. Cercetarile de gastroenterologie in tara noastra s-au desfasurat intre anii 1944-1970, in clinicile de medicina interna din centrele universitare Bucuresti, Cluj, Iasi. Dezvoltarea si diversificarea explorarilor radiologice, endoscopice, histologice, biochimice au determinat noi posibilitati de cunoastere si mai ales de adancire a fiziologiei si fiziopatologiei digestive.
Un real progres in clinica si patologia gastro-intestinala a fost realizat prin cercetarea chimica a secretiilor normale si patologice ale stomacului si intestinului, prin utilizarea sondelor stomacale si duodenale. Folosita inca din secolul al XVI-lea in scopuri terapeutice (spalaturi gastrice, introducere de medicamente), sondele gastro-intestinale capata in a doua jumatate a sec. al XIX-lea si inceputul sec.XX un rol important in examinarea in scop diagnostic a tubului digestiv. In anul 1909, Max Einhorn cu ajutorul sondei care-i poarta numele, reuseste sa cerceteze sucul duodenal prin colectarea acestuia prin aspiratie.
In ultimele decenii, cercetarile au fost indreptate spre folosirea mijloacelor moderne de explorare a tubului digestiv, de mare utilitate in diagnosticul precoce si in aplicarea unui tratament eficient. Explorarea radiologica minutioasa cu substanta baritata, endoscopia sau endobiopsia au intrat tot mai des in cercetarile gastroenterologice.
Capitolul 1
Notiuni de anatomie si fiziologie
a stomacului si duodenului
Anatomia stomacului si duodenului
Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul si pancreasul. Tractul digestiv sau gastro-intestinal seamana cu un tub, ale carui portiuni difera ca marime, structura si functie.
Tubul digestiv
Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva, deasupra stomacului, servind doar la transportul alimentelor, portiunea digestiva, formata din stomac si intestinul subtire, unde alimentele sunt pregatite pentru a fi absorbite si portiunea ejectiva, formata din intestinul gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.
Stomacul
Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si duoden. Este asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele abdominal, ocupand loja gastrica.
Stomac
Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru si cea mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul radiologic, stomacul are forma de carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta.
Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati:
Ø seroasa - reprezentata de peritoneul visceral
Ø musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: longitudinal, extern, circular, mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii stomacului imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari:
peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si se dispun in straturi
peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor.
Ø submucoasa care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul nervos vegetativ Meissner.
Ø mucoasa - care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de aproximativ 2 mm.
Tunicile stomacului
Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate cand stomacul este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu de invelis cilindric simplu, un aparat glandular, un corion si o musculara a mucoasei.
Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele epiteliale si care secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor proteolitici; si din glande gastrice, situate in profunzimea mucoasei.
Glandele gastrice se impart in:
v glande fundice - la nivelul fornixului, formate din trei tipuri de celule:
principale sau zimogene care secreta pepsinogenul (profermentul pepsinei), se gasesc si la nivelul corpului stomacului.
parietale care secreta HCl
accesorii, care secreta factorul intrinsec Castle sau antianemic.
glande cardiale - care secreta mucus, la nivelul orificiului cardia.
v glande pilorice - care predomina la nivelul micii curburi si a canalului piloric, secreta mucus.
v glande Brunner - asemanatoare celor din duoden.
Vascularizatia stomacului
arteriala - este data de ramurile
trunchiului celiac (artera gastrica stanga, artera splenica, artera hepatica)
care formeaza 2 arcade vasculare, una pentru curbura mare si una pentru curbura
mica.
venoasa - este tributara venei porte.
Inervatia stomacului
parasimpatica
- prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor
simpatica - prin plexul celiac, cu rol inhibitor.
Vascularizatia si inervatia stomacului
arteriala - este reprezentata de ramuri din
artera gastroduodenala si artera mezenterica superioara.
venoasa - care se varsa in vena porta.
Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor ulceratii la nivelul mucoasei esofagiene, al stomacului si duodenului sau ansa anastomotica a stomacului operat, strabatand mucoasa si depasind muscularis mucosa. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros, boala interesand intreg organismul.
Ulcer gastro-duodenal
Prevalenta acestei boli in Romania este de 8-10%. Raportul barbati/femei este de 1,5 pentru ulcerul gastric si 2,2 pentru ulcerul duodenal.
Clasificare - formele uzuale de ulcer:
Capitolul 3
Rolul AM in ingrijirea pacientului cu
ulcer gastro-duodenal
Rolul AM in profilaxia ulcerului gastric
Greutatile pe care le intampina oamenii de stiinta in descoperirea tuturor cauzelor de imbolnavire, precum si elaborarea de noi substante care sa distruga aceste cauze au dus la dezvoltarea unor mijloace de prevenire a bolilor. N eputem feri de boala ulceroasa numai daca sunt cunoscute cauzele care o pot determina.Acestea se impart in: cauze determinante, favorizante si predispozante.
Cauzele determinante constau in:
Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire
Sectia de gastroenterologie are o structura speciala care confera o functionalitate aparte si cuprinde : saloane cu paturi, sala de tratamente, cabinete pentru investigatii paraclinice,anexe strict necesare pentru desfasurarea activitatii - iar unele spitale avand chiar bloc operator si sala de terapie intensiva la nivelul sectiei pentru a se putea interveni in cazul unei urgente majore, cum este hemoragia digestiva, sau pentru a evita transferul pacientului pe sectia de chirurgie, lucru care poate creea o stare majora de teama si anxietate acestuia.
Sectie spital
Atunci cand sectia are in componenta bloc operator, acesta trebuie sa reprezinte compartimentul specific si de baza al sectiei fiind o unitate functionala aparte - el fiind izolat de restul sectiei, avand circuite separate pentru septic si aseptic - construit din materiale ce pot fi dezinfectate usor.
Structura blocului operator trebuie sa cuprinda mai multe incaperi care sa-i asigure functionalitatea:
Mobilierul unei sali de operatie trebuie sa fie redus la strictul necesar si va cuprinde:
masa de operatie de constructie speciala cu lampa scialitica
mese pentru instrumentele necesare interventiei
mese / polite pentru depozitarea casoletelor cu campuri sterile si a cutiilor cu instrumentar
aparatul pentru anestezie generala si masuta cu medicamente
aspiratoare, bisturie electrice, aparate de chirurgie celioscopica, aparatul Roentgen mobil, lampi mobile cu picior, lampi pentru US, electrocauterizator, taburete rotative
Sala de tratament serveste la pansarea bolnavilor precum si la efectuarea unor examene clinice (tusee rectale / vaginale, anoscopii), a unor proceduri speciale (spalaturi vaginale, clisme, punctii) sau la recoltarea de analize. In principiu trebuie sa fie o sala aseptica si alta pentru bolnavii septici. Intr-o sala de pansamente trebuie sa existe in mod obligatoriu o canapea, o masa pentru examinare, caruciorul cu solutii, instrumente, comprese pentru pansat, dulapuri pentru instrumente (sterile si nesterile), chiuvete pentru spalat instrumente, cuve pentru dezinfectia unor instrumente, seringi, ace, lame, eprubete pentru recoltat produse biologice.
Sala de raport si cancelaria medicilor
Sala asistentelor din tura, unde isi rezolva problemele administrative, de supraveghere si tratare a bolnavilor.
Grupuri sanitare pentru bolnavi si personalul medico-sanitar.
Magazia de lenjerie si alte obiecte de inventar se gaseste sub administratia asistentei sefe.
Sala de tratamente
Saloanele pentru bolnavi, sunt amenajate, in asa fel, pentru a corespunde cerintelor de ingrijire a acestora. Intr-un salon se gasesc 6-8 paturi, dar ideal ar fi ca un salon sa nu fie mai mare de 2-3 paturi, ceea ce ar asigura o mai buna ingrijire a bolnavilor in raport cu gravitatea bolii. Suprafata pentru un pat de adult este stabilita la 5-6 m2. In salon trebuie sa fie asigurata o temperatura de 200-220C si umiditate de 40-50% si sa fie luminoase, pentru a diminua starea de anxietate a bolnavului canceros.
Patul bolnavului
Asistenta medicala asigura si mentine aceste conditii si le imbunatateste, oferind un confort optim bolnavului, cu luminozitate buna a salonului si cu dotari tehnice moderne.
Salon
Paturile trebuie asezate astfel incat sa permita abordul bolnavului pe trei laturi, iar la fiecare pat sa existe lampa de noapte si sistem de semnalizare pentru asistente.
Pentru bolnavii septici (cu plagi infectate, infectii cutanate, supuratii, gangrene) trebuie sa existe saloane separate, izolate de cele aseptice, iar bolnavii gravi se izoleaza in rezerve cu 1-2 paturi, care vor fi dotate cu sisteme de aspiratie, monitorizare si oxigen.
Patul este mobilierul cu cea mai mare importanta din salon, acesta fiind astfel confectionat incat sa asigure pozitii comode pentru pacient si usurinta in manevrarea de catre personalul sanitar.
Patul cu somiera mobila, denumit si pat universal este confectionat din mai multe bucati articulate intre ele, permitand asezarea pacientului in pozitii variate: semisezand, pozitie cu picioarele flectate, pozitia Trendelenburg, poate fi actionat pana la o inclinatie de 300, acesta este prevazut si cu roti cauciucate pentru deplasare si cu tampoane pentru imobilizare - manevrarea facandu-se printr-o pedala. Acest pat este prevazut cu o planseta proprie, care serveste la servirea mesei, scris sau citit putand fi inclinata in diferite unghiuri, iar dupa utilizare poate fi introdusa sub somiera.
Accesoriile patului sunt reprezentate de: saltea, perna, patura, lenjerie, musama si aleza.
Salteaua, tinand cont de gravitatea interventiei chirurgicale si de perioada lunga de spitalizare, tinde sa fie confectionata din plastic cu structura de burete sau umplute cu apa / aer, compartimentate, oferind posibilitatea de a schimba frecvent suprafata de sprijin a corpului pentru evitarea escarelor de decubit. Se intretin mai usor, deoarece nu absorb dejectiile si sunt mai usor de curatat.
Pat cu somiera mobila
Conform normativelor in vigoare, masa bolnavilor se serveste de catre asistenta medicala, ajutata de infirmiera, respectand regimurile de pe FO pentru fiecare bolnav, dupa ce a primit aprobarea asistentei sefe sau a medicului de garda - care precizeaza obligatoriu calitatile organoleptice ale hranei. La bolnavii nedeplasabili, masa se serveste de catre asistenta medicala la pat, pe o masuta de constructie speciala.
In unele spitale exista sali de explorari imagistice, probe functionale chiar in incinta sectiei - fiind astfel usurat foarte mult procesul de diagnosticare si evaluare a rezultatelor terapeutice. In imediata apropiere se asigura butonul soneriei pentru apelarea asistentei medicale la nevoie, sonerie cu semnal luminos si / sau acustic la camera asistentelor.
Pentru obtinerea unor rezultate terapeutice bune, asistenta medicala trebuie sa asigure un climat adecvat, sa castige increderea bolnavului, sa dea dovada de o competenta deosebita, sa acorde importanta asigurarii conditiilor de confort ale pacientilor, mai ales in cazurile cand acestia sunt imobilizati la pat timp indelungat.
Asistenta medicala are un rol deosebit in realizarea si asigurarea igienei bolnavului, un element primordial referindu-se la:
Toaleta bolnavului se va face la pat sub forma de bai partiale sau complete. In masura in care bolnavul poate fi mobilizat.
Asistenta medicala va lua masuri de precautie in timpul baii, pentru ca bolnavii sa nu fie expusi curentilor de aer.
Curatarea tegumentelor intregului corp se efectueaza pe regiuni, descoperindu-se treptat numai zonele care se spala.
Scopul efectuarii toaletei este indepartarea de pe suprafata pielii a stratului cornos, descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee sau sudoripare, a microbilor sau a altor substante straine care adera la piele, avand ca efect activarea circulatiei cutanate, crearea unei satri de confort pentru bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta medicala trebuie sa aiba in vedere urmatoarele:
sa convinga pacientul cu mult tact si delicatete
sa menajeze pacientul, protejandu-l cu un paravan fata de ceilalti bolnavi
sa asigure o temperatura adecvata in salon, pentru a-l feri de raceala
sa pregateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirile sa fie cat mai operative
sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bolnavul de alte suferinte si de efort sau oboseala.
Indiferent de regiunea careia i se face toaleta, patul este protejat cu musama si aleza. Daca bolnavul se poate deplasa, se prefera efectuarea baii generale in sala de dus.
Alimentatia se poate efectua activ sau pasiv in functie de starea bolnavului, asigurandu-se o pozitie cat mai comoda (se aseaza un prosop pe marginea patului), pacientul fiind asezat sprijinit (daca este posibil), fie prin ridicarea patului, fie pe 2-3 perne, pe piept i se aseaza vasul cu mancarea, iar asistenta medicala sta alaturi, il supravegheaza sau il ajuta.
Daca alimentatia se face pasiv, asistenta medicala trebuie sa manifeste calm si rabdare, sa nu incarce lingura prea mult, sa nu il zoreasca pe pacient si de asemenea sa verifice temperatura alimentelor. Se va avea grija ca firimiturile sa nu se imprastie sub pacient. Se va supraveghea si efectua aranjarea patului si intinderea lenjeriei - deoarece favorizeaza formarea escarelor.
Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medicala va avea in vedere orarul meselor, prezentarea alimentelor cat mai estetic si pe cat posibil va tine cont de preferintele pacientului, in limita restrictiilor impuse de medic. Asistenta medicala va respecta numarul de calorii necesare, pentru a nu fi supraalimentat (problemele de tranzit fiind prezente in marea majoritate a cazurilor de cancer de colon, precum si evitarea obezitatii).
Fructe
Pacientul trebuie educat de catre asistenta medicala in privinta unei alimentatii sanatoase, cu rol deosebit de important in cazul afectiunilor canceroase.
Comportarea personalului fata de bolnavii imobilizati trebuie sa fie cat se poate de atenta, deoarece acestia sunt anxiosi, irascibili, capriciosi.
Asistenta medicala va tine cont de starea psihica a bolnavului, avand o comportare plina de blandete, calm, sa fie preocupata de programul zilnic, sa-l scoata la aer (cu caruciorul sau eventual cu patul) - atentia cu care este inconjurat contribuind la intarirea increderii in personalul sanitar precum si la suportarea cu usurinta a perioadei de spitalizare de catre bolnav.
In cazul pacientilor cu ulcer gastro-duodenal asigurarea regimului igieno-dietetic are un rol primordial.
Se va administra un regim cat mai complet posibil care sa contina alimente cu toti factorii nutritivi, cu pregatire corecta si sub toate formele de pregatire, suficient ca aport caloric, in functie de varsta pacientului si solicitarile energetice si neuropsihice profesionale si extraprofesionale ale acestuia.
Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5 mese pe zi, precum si repausul fizic si psihic al pacientului, mai ales postprandial in perioada dureroasa. Inaintea fiecarei mese intreaba pacientul daca a prezentat dureri epigastrice si se asigura ca acestea au disparut dupa consumul de alimente. Va cantari bolnavul o data pe sapatamana, pentru a observa din timp scaderile in greutate.
Alimente permise
Atunci cand pacietul prezinta inapetenta datorata simptomelor de greata si varsaturi si alimentatia si hidratarea este afectata prin deficit, asistenta medicala alimenteaza pacientul parenteral pentru ca acesta sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, instituind perfuzii cu glucoza 5%,10%; hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine si electroliti dupa indicatia medicului. Aceasta calculeaza numarul de calorii in functie de diferite stari patologice, adaugand 13% pentru fiecare grad de temperatura peste 370C; 20-30% pentru agitatie, convulsii, distructii celulare.
Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oderite cu lingurita.
Asistenta medicala exploreaza gusturile si obieceiurile alimentare ale pacientului si constientizeaza pacientul asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii. Face bilantul lichidelor ingerate si eliminate.
Serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate si prezentate atragator. Invata pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar si echivalentele calitative si cantitative ale principiilor alimentare, in vederea inlocuirii unui aliment care declanseaza anumite simptome cu altul. Echilibrarea psihica o face asigurand un climat cald, confortabil, explicandu-i scopul interventiilor si incurajand pacientul.
Rolul AM in stabilirea diagnosticului
Pentru stabilirea dignosticului de certitudine, a cauzei acestuia precum si a tratamentului necesar, se foloseste :
Anamneza sau interogatoriul este deosebit de valoroasa pentru orientarea diagnosticului etiologic.
Anamneza este metoda de investigatie clinica prin care medicul cunoaste, din relatarile bolnavului, starea sa de sanatate, suferintele, senzatiile dureroase, tulburarile psihice precum si istoricul bolii (anamnesis morbi), istoricul vietii (anamnesis vitae) si a antecedentelor heredocolaterale.
Notiunea de anamneza deriva de la cuvantul grecesc anamnesis care inseamna aducere aminte.
Anamneza cuprinde, deci, toate informatiile de care bolnavul "isi aminteste" in legatura cu inceputul, cauzele si evolutia bolii sale, care il determina sa consulte medicul. Operatia prin care se obtin "datele anamnestice" se numeste interogatoriu. In cadrul anamnezei obtinem in primul rand informatii de ordin subiectiv - bolnavul relateaza diferitele tulburari pe care le prezinta, in special ceea ce simte si inainte de toate de ceea ce sufera.
Ofera datele privind fenomenele care apar brusc si care surprind bolnavul, precum si debutul bolilor cronice, a stadiilor de evolutie a unor boli cu rol important in conturarea tabloului clinic si in stabilirea diagnosticului: aparitia si succesiunea diferitelor simptome; ce simtome au aparut la inceputul bolii, cum au evoluat in timp; ce modificari au intervenit in intensitatea si durata lor. Anamneza are o mare pondere in "diagnosticul presimptomatic" al unor stari care preced aparitia unor boli.
In contextul progreselor deosebite ale medicinei contemporane, anamneza isi pastreaza importanta si valoarea sa inestimabila in elaborarea diagnosticului.
Acumularea de informatii, in scopul intocmirii anamnezei se efectueaza de catre medicul curant pe parcursul primului contact, de obicei in camera de garda, dar si pe parcursul internarii.
Rolul asistentei medicale este de a asista la interviu si de a ajuta uneori pacientul sa inteleaga intrebarea; mai intervine in dirijarea discutiei atunci cand raspunsurile pacientilor se abat de la subiect.
Medicul inscrie in FO datele culese in rubricile: antecedente personale fiziologice si patologice, antecedente heredocolaterale precum si conditiile de munca si viata.
Pe parcursul anamnezei se obtin date despre:
Istoricul bolii va cuprinde nu numai descrierea "izolata" a simptomelor si semnelor bolii pentru care bolnavul se adreseaza medicului, ci si istoria vietii pacientului, ca "fiinta sociala" (St. Stanca 1891) in totalitate, cu intreg complexul factorilor de mediu, cu rolul conditiilor de munca si de viata (familie, ocupatie, probleme socio-economice), cu rolul "stresului vietii cotidiene", al "stresului psiho-social" in procesul imbolnavirii.
In raport cu caracterele semiologice (frecventa, circumstante de aparitie, localizare, mod de debut, intensitate) si cu valoarea lor diagnostica, simptomele se impart, in mod conventional, in:
Privind prin aceasta prisma, pentru a valorifica datele anamnestice cat mai eficient, in elaborarea diagnosticului se va preciza:
antecedentele heredocolaterale - prezinta un interes deosebit datorita faptului ca se pot distinge:
boli in care exista o predispozitie ereditara
boli determinate "strict" genetic - bolile ereditare
boli conditionate de o contagiune familiara
Examenul clinic / obiectiv - cu toate ca in marea majoritatea cazurilor, datele anamnestice ne orienteaza si pot sugera existenta unei boli, totusi ele nu sunt suficiente pentru a elabora un diagnostic.
Intotdeauna se va respecta si aplica, una din legile fundamentale ale clinicei - "diagnosticul se elaboreaza numai pe baza anamnezei si a unui examen obiectiv sistematic, complet, riguros si minutios". Astfel anamneza si examenul obiectiv se succed, se completeaza , reprezentand o unitate a examenului clinic.
In prima etapa, se va efectua un examen general de ansamblu, care se va orienta si va premite sa apreciem starea generala a bolnavului: modificari ale starii de constienta, gradul de slabire - ca marturie a severitatii unei boli, anumite deformatii ale sistemului osos, prezenta unor cicatrice - orienteaza asupra trecutului patologic al bolnavului (apendicectomie, colecistectomie, histerectomie).
In a doua etapa a examenului obiectiv detaliat, vom explora in mod sistematic diferitele aparate si organe: aparat respirator, cardio-vascular, locomotor, digestiv.
Examenul obiectiv cuprinde cele patru metode clasice de explorare semiologica:
inspectia
palparea
percutia
auscultatia
Manifestarile de ordin fizic, pe care la constatam la examenul obiectiv, reprezinta semnele clinice prin care se exteriorizeaza o boala. Semnele clinice puse in evidenta prin aceste metode ale examenului obiectiv vor fi corelate cu datele anamnestice si interpretate in raport cu mecanismul lor fiziopatologic, in cadrul procesului de sinteza al rationamentului clinic.
Examenul obiectiv va fi practicat in conditii adecvate, privind spatiul necesar, patul / masa de examinare, pentru a evita pozitii incomode care ar putea impiedica explorarea anumitor regiuni. Este necesar asigurarea unui climat si confort adecvat in ce priveste buna iluminare si temperatura a camerei.
Rolul asistentei medicale este foarte important in aceasta etapa de diagnostic - aceasta ajutand bolnavul sa se dezbrace si explicandu-i acestuia scopul acestui examen, il ajuta la schimbarea pozitiilor de examinare cerute de medic si il sustine fizic si psihic pe tot parcursul examinarii.
Dezbracarea pacientului pentru consult
De asemenea AM in serviciul de gastroenterologie trebuie sa cunoasca semnele si simptomele afectiunilor dar si reactiile pacientului in timpul examinarii, incercand sa-l linisteasca, sa-l incurajeze, stiut fiind ca acesta sub influenta simptomelor bolii este foarte anxios.
Pentru afectiunile digestive, metodele examenului clinic, pot orienta medicul asupra diagnosticului dar si catre alte investigatii suplimentare care sa dea certitudinea diagnosticului.
Inspectia reprezinta prima si cea mai simpla metoda obiectiva de investigatie semiologica. In cadrul inspectiei se vor observa modificarile generale: distensia abdomenului, faciesul pacientului (daca este palid, incercanat, facies ulceros cu pometii proeminenti), pozitii antalgice.
Palparea poate evidentia durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra ombilicului.
Palparea abdomenului
Diagnosticul clinic in cazul ulcerului gastro-duodenal se bazeaza pe anamneza: durerea (caracterul, sediul, debutul, evolutia), fenoimene insotitoare, consum de AINS.
Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastro-duodenal se efectueaza prin mijloace paraclinice.
Investigatiile paraclinice
Examenele paraclinice imagistice si de laborator completeaza obligatoriu examenul clinic. Exiata doua tipuri de teste sau investigatii pentru duagnosticul de ulcer: radiografia dupa administrarea de bariu si endoscopia.
Examen radiologic - este fundamental pentru diagnostic. Examenul radiologic este cea mai veche si mai frecvent utilizata explorare imagistica. Aparatele moderne de radiologie efectueaza atat radiografii cat si radioscopii (fluoroscopii) si sunt prevazute cu intensificator electronic de imagine si un sistem de televizare a acestora. Avantajele principale tin de imaginile anatomice foarte bune, costul relativ moderat (comparativ cu alte explorari imagistice), montarea in spatii relativ mici si posibilitatea realizarii sub forme utilizabile: la patul bolnavului, in sali de operatie, camera de garda ca si existenta unui numar suficient de specialisti care sa le poata folosi in diferite tipuri de localitati si aglomerari urbane.
Principalul dezavantaj este reprezentat de radiatia ionozanta la care este expus bolnavul si personalul tehnic si medical. Radiografia precizeaza forma anatomopatologica, etiologia si este un mijloc de prognostic prin aprecierea imaginilor in perspectiva. Este, de asemenea, indispensabila pentru formularea indicatiilor terapeutice cat si pentru verificarea eficientei acestora, mai ales in ceea ce priveste tratamentul chirurgical. Permite inregistrarea unor detalii structurale de finete, oferind o mare cantitate de informatii, iar obiectivarea pe filmul radiologic a imaginii permite urmarirea evolutiei unui proces patologic. Imaginile obtinute vor fi citite fie direct pe cliseu, fie indirect prin masurarea unor parametrii (axe, unghiuri, distante) cu ajutorul unui goniometru sau a unei rigle.
Semnele pentru ulcer apar la nivelul micii curburi si in regiunea cardiei si bulbul duodenal. Semnul de certitudine este nisa, o umbra in plus data de bariul ingerat. In absenta nisei se cauta semne radiologice indirecte: pliuri convergente ale mucoasei spre nisa, spasme persistente, tranzit bulbar accelerat.
Daca durerea este semnul clinic cardinal, nisa ca semn direct are aceeasi importanta in diagnosticul radiologic. Expresie a substantei baritate la nivelul ulceratiei, nisa poate imbraca aspecte diferite in functie de localizare (curburi, fete), dimensiuni si profunzime. Localizata cel mai ades pe mica curbura este vazuta din profil "in afara conturului gastric", ceea ce o diferentiaza de nisa maligna (incastrata, dispusa in conturul gastric).
Morfologic nisa de profil (curbura) poate sa apara sub mai multe forme: nisa mica triunghiulara sub forma unui spicul; nisa de talie medie cu sau fara halou clar in jur; nisa pediculara, care apare ca un diverticul la nivelul micii curburi, legat de stomac printr-un pedicul subtire (are intotdeauna semnificatia unui ulcer penetrant); nisa Haudek tipica cu cele 3 nivele (bariu lichid de secretie si aer, proprie numai ulcerului gastric); nisa giganta, al carui diametru depaseste 5 cm care este de obicei expresia unei penetratii vechi cu distructia peretelui gastric, astfel incat fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas, regiunea celiaca). Astfel de nise se intalnesc la oameni varstnici si apar pe fondul unor defecte importante de irigatie (pe fond ateromatos), ridicand mari probleme de diagnostic diferential cu cancerul.
Rx cu bariu
Sala radiologie
Rolul asistentei medicale in efectuarea radiografiilor, este acela de a anunta pacientul asupra importantei examinarii si de a-l informa ca este o proba nedureroasa si a carei reusita rezulta din buna colaborare a pacientului cu medicul radiolog. Este avertizat asupra necesitatii mentinerii unor pozitii speciale ale membrelor inferioare si corpului, pe timp limitat, fara a executa miscari in acest timp. Asistenta medicala intervine in situatii speciale, prin imobilizarea pacientului in pozitia ceruta de medic, cand capacitatea de intelegere a acestuia este afectata. Asistenta medicala are deci rol in pregatirea psihica si fizica a pacientului. AM din sectie, asigura transportul si ajuta pacientul la serviciul de radiologie, in raport cu posibilitatile acestuia de deplasare si mobilizare. Daca acest lucru nu este posibil, pregateste materialul necesar si radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile, asigurand conditii optime si protejand ceilalti bolnavi prin folosirea paravanelor.
Transportul se face cu caruciorul / brancarda, in functie de gravitatea afectiunii sale, trecerea din acestea pe masa de examinare facandu-se cu atentie si blandete pentru a nu creea alte suferinte bolnavului.
In timpul examinarii asistenta medicala va purta echipament de protectie. Filmele vor fi pastrate in conditii care sa le protejeze de zgarieturi sau deteriorari si atasate la FO a bolnavului.
Examen radiologic
Cu toate ca examenul cu bariu este mai ieftin decat endoscopia si mai putin agresiv, el prezinta unele dezavantaje importante, ca instrument de diagnostic. In primul rand, examenul cu bariu nu furnizeaza date atat de exacte ca endoscopia. Nu este eficace mai ales in evidentierea unor ulceratii foarte mici, nici pentru precizarea dimensiunii si a profunzimii unui ulcer. Durata iradierii depinde de tipul de ulcer suspectat de radiolog, totusi intreaga procedura nu va depasi 10-15 minute. Deoarece sulfatul de bariu poate produce constipatie, se recomanda de catre medic administrarea de laxative, sau se recomanda consumarea de alimente bogate in tesut fibros pentru a evita constipatia si ingerarea unor cantitati mai mari de lichide.
Endoscopia digestiva superioara - introducerea si extinderea endoscopiei au vizat in primul rand diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o metoda care permite vizionarea directa a diferitelor zone interioare ale corpului. Se foloseste pentru diagnostic si, uneori, in scop terapeutic.
Endoscop
Endoscopie
Noua generatie de endoscoape nu mai utilizeaza fibre optice, in locul acestora, endoscopul este prevazut, la capatul lui, cu un minuscul video-cip. Acest cip trimite retrosemnale spre monitor, unde acestea se transforma in imagini ale interiorului gastric sau duodenal, pe care le poate vedea specialistul.
Pentru examenul endoscopic, la recomandarea medicului, asistenta medicala va administra anestezicul, va pozitiona pacientul pe masa de examinare, va pregati materialele si instrumentele sterile, va efectua clisma evacuatorie in seara precedenta examenului.
Endoscopia utilizata astazi si la noi mai frecvent este practic explorarea indispensabila in ulcerul gastric, din urmatoarele ratiuni:
Explorarea bolnavilor ulcerosi a castigat foarte mult in ultimele decenii prin introducerea procedeelor endoscopice. Gradul de fiabilitate ridicat (95%) cu posibilitatea vizualizarii leziunilor superficiale, obtinerea unui diagnostic rapid in conditii de urgenta ca si posibila asociere a unui gest terapeutic, fac ca examenul endoscopic sa fie considerat de multi clinicieni ca primordial in explorarea bolnavilor cu o suferinta gastro-duodenala.
respectarea regulilor de asepsie.
Recoltarea prin punctie venoasa
Rolul AM si interventii in semiologia bolii
Cel mai important semn al ulcerului gastro-duodenal este durerea sau epigastralgia. Este localizata in epigastru, este intensa si insotita de arsuri, uneori poate iradia in spate. Intensitatea este mai mare in ulcerele vechi care intereseaza si seroasa. Caracterul cel mai pretios este periodicitatea (durerile apr in perioade de 1-3 saptamani, separate prin perioade de liniste, in care bolnavul nu se plange de dureri, chiar daca nu respecta regimul alimentar. Cel mai adesea apar toamna si primavara, dar pot apare si in alte sezoane pe masura ce se cronicizeaza si, devin mai lungi si mai dese).
Durerea care survine in momentul cand stomacul este gol, se numeste "foame dureroasa", ea in general este calmata odata cu ingerarea alimentelor neiritabile si neacide.
Foamea dureroasa sau durerea pe gol este caracteristica pentru ulcerul duodenal (daca apare mai ales noaptea intre orele 0-4).
Aparitia durerii are un orar relativ fix, in legatura cu masa:
Durerea
precoce - imediat dupa
masa, la 1-1,5 ore, in ulcerul gastric si se calmeaza inainte de masa
urmatoare; este numita durere in 4 timpi: masa - calm - durere - calm.
Durerea
semitardiva - la 1-2 ore
dupa masa
Durerea
tardiva - la 2-3 ore dupa
masa si dureaza, in mod obisnuit pana la masa urmatoare; durerea in 3 timpi:
masa - calm - durere.
Durerea
hipertardiva - foamea
dureroasa, la 4-5 ore dupa masa.
In perioada dureroasa, asistenta medicala asigura repausul fizic si psihic al pacientului mai ales postprandial, educa pacientul si asigura dieta de protectie gastric, administrand 5 mese pe zi.
Alimente permise: lapte dulce, fainoase fierte in lapte, ou fiert moale sau sub forma de ochiuri romanesti, carne de vitel, pasare fiarta sau la gratar, paine veche de o zi, supe de zarzavat, legume, fructe.
Alimente interzise: lapte batut, iaurt, carne grasa, legume tari, cafea, ciocolata, supe de carne, sosuri sau prajeli, alimente reci sau fierbinti, conserve.
In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite:
cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a pancreasului);
cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o stenoza pilorica;
o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala
Dureri abdominale
Varsaturile - sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, in functie de localizarea ulcerului, fiind determinate de mese copioase, de abateri de la dieta, alcool. Ele contin alimente, sunt abundente, au miros acid sau contin numai suc gastric.
In functie de starea pacientului, asistenta medicala il aseaza in pozitie semisezand, sezand sau in decubit dorsal, cu capul intr-o parte, aproape de marginea patului. Il linisteste din punct de vedere psihic, il ajuta in timpul varsaturii si pastreaza produsul eliminat, ii ofera un pahar de apa sa-si clateasca gura dupa varsatura.
La indicatia medicului ii administreaza medicatie simptomatica, suprima alimentatia pe gura si alimenteaza pacientul parenteral, prin perfuzii cu glucoza hipertona, hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine si electroliti.
Pentru ingrijirea pacientilor inapetenti, asistenta medicala trebuie sa urmareasca cateva aspecte: observarea apetitului pacientului urmareste descoperirea si combatrea inapetentie sau anorexiei, apetitul putand fi un indiciu in stabilirea diagnosticului unor afectiuni (bolnavii cu cancer gastric refuza carnea de vaca, in hepatita epidemica faza preicterica, refuza grasimile, etc.). Pentru combaterea inapetentei, se vor avea in vedere urmatoarele: se verifica daca inapetenta este totala sau repulsia se manifesta numai fata de alimentele din regim in comparatie cu cele preferate; se inlocuiesc in functie de preferintele bolnavului in cadrul limitelor permise de prescriptia medicala.
Hemoragia digestiva superioara - trebuie sa primeasca o ingrijire deosebita din partea asistentei medicale. Echilibrarea hemodinamica se realizeaza prin:
instalarea unei linii venoase;
introducerea rapida de ser fiziologic
0,9%;
transfuzie de sange pentru mentinerea Hb
in jur de 10 g/dl;
TA sistolica < 100 mmHg indica o
pierdere de cca 20% din volumul sangvin;
Un test Tilt pozitiv, definit prin
cresterea TA sistolice cu >10 mmHg sau a pulsului cu > 20 batai/minut la
schimbarea pozitiei din ortostatism in clinostatism indica o pierdere acuta de
sange de cel putin 1 litru.
Masurarea TA
Localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza si endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag aderent sau vas sangvin vizibil, se afectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei prin injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina sau prin electrocauterizare. Daca nu se opreste hemoragia pe cale endoscopica, atunci este indicata interventia chirurgicala.
Electrocoagulare
Dezobstruarea unui vas de sange
Alte masuri:
Introducerea unei sonde nazogastrice;
Administrarea de inhibitori H2 i.v. in
perfuzie continua;
Interzicerea alimentarii orale.
Instalarea unei linii venoase
Pentru a evita calea de administrare difestiva in cazul varsaturilor se utilizeaza alimentarea artificiala, care se poate realiza prin urmatoarele procedee:
Alimentatia artificiala are ca scop hranirea pacientilor incostienti, cu tulburari de deglutitie, cu intoleranta sau hemoragii digestive, operatii pe tubul digestiv si glandele anexe, cu stricturi esofagiene sau ale cardiei, in stare grava, negativism alimentar.
Nutritie parenterala
Alimentarea parenterala se face cu substante care au valoare calorica ridicata, pot fi utilizate direct de tesuturi, nu au proprietati antigenige, nu au actiune iritanta sau necrozanta asupra tesuturilor.
Pe cale i.v. pot fi introduse solutii izo- sau hipertone (glucoza 10-20-33-40%, fructoza 20%, solutie dextran, hidrolizate proteice). Planul de alimentare se face dupa calcularea necesarului de calorii pe 24 de ore si a ratiei de lichide in care pot fi dizolvate principiile nutritive.
Nevoia de lichide este completata cu ser fiziologic sau solutii glucozate si proteice.
Alimentarea prin gastrostoma:
Sonda de alimentare
Rolul AM in aplicarea tratamentului
In seara premergatoare interventiei bolnavul este din nou invitat sa faca baie generala, imbraca lenjerie curata, tegumentele paroase din zona de interes chirurgical vor fi rase apoi dezinfectate cu alcool si derivati de iod si pansate steril.
Bibliografie
|
