LUCRARE - Patologia traumatica a ficatului. Elemente diagnostice si terapeutice

Universitatea de Medicina si Farmacie "Carol Davila"

Bucuresti

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Patologia traumatica a ficatului.

Elemente diagnostice si terapeutice.

Îndrumator:

Conferentiar Doctor Grigorean Valentin

Candidat:

Bratu Diana

Bucuresti 2009

Cuprins

Impresiunea suprarenala    - la nivelul ei ficatul are raporturi cu glanda suprarenala dreapa care este localizata în area nuda, la dreapta santului venei cave inferioare

Impresiunea colica - situata pe fata viscerala a lobului drept, este produsa de flexura dreapta a colonului ,se afla la dreapta vezicii biliare si anterior de impresiunea renala ; ajunge pâna la marginea inferioara a lobului

Impresiunea duodenala - este determinata de genunchiul superior al duodenului si portiunea superioara a partii sale descendente ; se afla la deapta colului si corpului vezicii biliare; se prelungeste pe lobul patrat al fetei viscerale

Fig1.2⁽³⁾

Procesul papilar este o proeminenta aflata la nivelul lobului caudat si aproape de hil. Este despartit de proeminenta lobului stâng (tuber omentale) de omentul mic si fisura ligamentului venos.

Procesul caudat este o punte de parenchim care se întinde între santul venei cave inferioare si fosa vezicii biliare leagând lobul caudat de lobul drept.

• Impresiunea gastrica - se afla pe fata viscerala a lobului stâng si este determinata de raportul cu peretele anterior al stomacului ; la dreapta este situat tuber omentale
• Impreiunea esofagiana - este produsa de esofagul abdominal si este situata posterior si în continuarea impresiunii gastrice

Apendicele fibros al ficatului este o formatiune fibroasa , reprezentând o parte atrofiata a lobului stâng de la copil la care acest lob este mai mare decât la adult. Poate contine în grosimea sa canalicule biliare aberante.

Hilul ficatului este format de santul transvers dintre lobul patrat situat anterior si lobul caudat situat posterior. El cotine structurile pediculului hepatic : vena porta , artera hepatica proprie , plexul nervos hepatic (care patrund în ficat) si de canalele biliare si vasele limfatice (care ies din ficat). În hil vena porta cu cele doua ramuri ale sale (stânga si dreapta) se afa în plan posterior ; anterior de panul venos se gaseste artera hepatica proprie cu ramurile sale lobare stânga si dreapta însotite de plexul nervos hepatic ; în plan anterior se afla canalele biliare lobare stâng si drept ce se unesc în hil si formeaza ductul hepatic comun.

Fata diafragmatica ⁽¹⁾ fig 1.3

Este convexa, neteda si învelita pe cea mai mare întindere de peritoneu cu exceptia portiunii sale superioare care adera strâns la diafragma.

fig 1.3⁽³⁾

Aceasta din urma constituie area nuda si este cuprinsa între foitele ligamentului coronar. Partea acoperita de peritoneu este împartita prin insertia sagitala a ligamentului falciform în doi lobi inegali : unul drept voluminos si unul stâng de dimensiuni mai mici.

Fata diafragmatica patrunde în torace si se ascunde în cea mai mare parte sub cupola difragmei, o mica parte ramânand în contact cu peretele abdominal. Astfel i se descriu o portiune toracica si una parieto abdominala.

Portiunea toracica vine în raport cu pertele toracic prin intermediul diafragmei. Prin intermediul ei ficatul vine in raport cu plamânii, pleurele, inima si pericardul. Inima lasa pe aceasta fata o impresiune numita impresiunea cardiaca. Ficatul ascensioneaza în torace la fel cu diafragma ajungând pâna la nivelul coastei a-5-a în dreapta si a 6-a în stânga.

Portiunea parieto-abdominala are o forma triunghiulara, limitata de arcurile costale drepte si stângi ale bazei toracelui si de linia care uneste extremitatea anteroiara a cartilajului coastei nr.10 din dreapta cu extremitatea anterioara a cartilajului coastei nr 8 din stânga. Pe lobul drept ale acestei fete se pot gasi impresiuni lasate de presiunea coastelor sau a unor fascicule ale diafragmei. santurile lasate de coaste au orientare oblica iar cele lasate de diafragma au orientare verticala.

Fata diafragmatica este foarte întinsa si convexa astfel putânduise descrie patru portiuni orientate în patru directii diferite, ca patru fete diferite, care se continua între ele fara limite clare: partea superiora, anterioara, dreapta si posteriora.

Partile superioara , anterioara si dreapta sunt acoperite de peritoneu si se întind de la marginea inferioara a ficatului pâna la foita superioara a ligamentului coronar ; ele formeaza partea libera a fetei diafragmatice. Recesurile subfrenice sunt delimitate de diafragma splina, stomac si fata libera. Ligamentul falciform le desparte intr-un reces stâng si drept. Insertia ligamentului falciform pe fata difragmatica împarte ficatul în lobii anatomici drept si stâng.

Partea superioara. Este orientata strict superior. La stânga santului venei cave inferioare se afla impresiunea cardiaca. La acest nivel lobul stâng al ficatului vine în raport prin intermediul diafragmei cu pericardul si cu fata inferioara a cordului.

Partea anteriora.⁽²⁾ Este orientata anterior spre coaste si rebordul costal cu care vine în raport prin intermediul difragmei. Vine in raport direct cu pertele anterior al abdomenului în epigastru.

Partea dreapta. Este orientata lateral.Vine în raport cu ultimele coaste si spatiile intercostale prin intermediul diafragmei si a recesului pleural costofrenic drept.

Partea posterioara ⁽¹⁾.Corespunde marginii posterioare clasice ale ficatului. Nu este învelita pe toata suprafata de peritoneu. Aceasta zona extra-peritoneala poarta numele de area nuda. Area nuda ocupa partea drepta a portiunii posterioare a fetei diafragmatice si este delimitata între foitele ligamentului coronar. În partea inferioara a ariei nuda se gaseste o parte care vine în raport cu glanda suprarenala dreapta. Partea intra-peritoneala a partii posterioare a fetei diafragmatice este data de lobul caudat care urca de pe fata viscerala. Înapoia lui se insinueaza recesul omental superior al vestibulului bursei omentale. În dreapta lobului caudat, in teritoriul ariei nude se gaseste santul venei cave care trece în aceasta portiune de pe fata viscerala. În stânga lobului caudat se gaseste fisura ligamentului venos care vine si ea tot de pe fata viscerala.

Marginea inferioara.⁽¹⁾

Este subtire si taioasa. Are orientare oblica de jos în sus si de la dreapta spre stânga proiectându-se în epigastru. Are doua scobituri: incizura ligamentului rotund si incizura cistica. La nivelul incizurii ligamentului rotund trec ligamentul rotund si baza ligamentului faciform. Incizura cistica este ocupata de fundul vezicii biliare.

Extrmitati. Sunt doua la numar: stânga (subtire si turtita; patrunde între stomac si diafragma), si dreapta (voluminoasa, ocupa hipocondrul drept; reprezinta portiunea dreapta a fetei difragmatice).

Peritoneul hepatic.⁽²⁾

Ficatul este învelit în mare parte de perioneu. Area nuda este singura zona extraperitoneala. Prin trecerea peritoneului de pe ficat pe formatiunile si organele vecine se formeaza mai multe ligamente care contribuie la fixarea si mentinerea statusului normal al ficatuli.

Ligamentul falciform. Este alcatuit din doua foite peritoneale care leaga ficatul de peretele anterior al abdomenului în partea sa supraombilicala si de diafragma. Are directie sagitala, deasupra ombilicului paraseste planul mediosagital al trunchiului si merge spre dreapta. Odata cu reflexia pe difragma si perete abdominal cele doua foite care îl formeaza devin peritoneu parietal. Posterior acestea se departeaza una de alta si se continua în dreapta cu foita superiora a ligamentului coronar si în stânga cu foita anteroara a ligamentului coronar si ligamentul triunghiular. În marginea libera a ligamentului falciform este cuprins ligamentul rotund care trece în fisura ligamentului rotund de pe fata viscerala.

Ligamentul rotund. Se formeaza prin obliterarea incompleta dupa nastere a venei ombilicale. De la nivelul ombilicului în sus ligamentul rotund are o portiune extraperitoneala dupa care patrunde în baza ligamentului falciform. De aici trece prin fisura ligamentului rotund si ajunge in partea stânga a hilului.În aceasta portiune el este fibrozat. În lungul sau, dupa prima portiune fibrozata urmeaza o portiune permeabila filiforma care prezinta endoteliu. Dupa aceasta urmeaza o parte terminala neobliterata a venei ombilicale cu diamterul de 2-5 mm si lunga de 1-4 cm. Partea terminala se deschide în ramura stânga a venei porte la 1-2 cm de bifurcatia ei. Uneori se mai poate deschide si la nivelul bifurcatiei porte si chiar în ramura dreapta.

Ligamentul coronar al ficatului. Se formeaza prin reflexia peritoneului de pe ficat pe fata anteriora a diafragmei si are directie transversala. Este format din doua foite anterioara si posterioara care circumscriu între ele area nuda. La nivelul ei ficatul adera de pilierul si foliola derapta a difragmei. Area nuda este centrata de santul venei cave inferioare.

Ligamentul hepatorenal. Este inconstant. Se formeaza la locul unde foita posteriora a ligametului coronar trece de pe lobul drept al ficatului pe fata anterioara a polului superior al rinichiului drept.

Ligamentele triunghiulare drept si stâng. Sunt formate de cele doua foite ale ligamentului coronar care se apropie tot mai mult una de cealalta. Pe sectiune orizontala au forma triunghiulara. Ele contin vase limfatce si canalicule biliare aberante.

Omentul mic. Numit si epiplonul mic, se întinde de la hilul ficatului si fisura ligamentului vesos la peritoneul curburii mici a stomacuui si al partii superioare a duodenului. Este format din ligamentul hepatogastric si ligamentul hepatoduodenal. În grosimea ligamentului hepatoduodenal gasim formatiunile care alcatuiesc pediculul hepatic. Uneori ligamentul hepatoduodenal care formeaza partea libera a omentului mic se continua cu o plica peritoneala care se reflecta pe colonul transvers si flexura colica dreapta numita ligamentul hepatocolic.

Foramen epiploicum este orificiul de intrare în bursa omentala si este delimiat de pediculul hepatic, cuprins în ligamentul hepatoduodenal, de partea superioara a duodenului ,de lobul caudat si de vena cava inferioara.

Structura ficatului.⁽¹⁾

Sub tunica seroasa formata de peritoneu si stratul subseros se gseste capsula fibroasa a ficatului. Aceasta se continua cu o masa de tesut conjunctiv din hilul ficatului, care patrunde în interiorul organului în lungul ramificatiilor venei porte, arterei hepatice, canalelor biliare, vaselor limfatice si nervilor alcatuind capsula fibroasa perivasculara. Ea formeaza scheletul fibros sau stroma ficatului.

Structura macroscopica. ⁽²⁾

Ficatul este alcatuit din lobi si segmente hepatice. Segementele hepatice au fost definite ca unitatile anatomice si functionale ale ficatului. Clasic ficatul a fost împartit în doi lobi: lobul hepatic drept si lobul hepatic stâng. Limita dintre ei este considerata a fi reprezentata de ligamentul falciform si santul sagital stâng. Mai nou, pe baza unor studii de coroziune prin care s-a urmarit distributia intrahepatica a venei porte, areterei hepatice si cailor biliare intrahepatice s-a stabilit ca limita reala dintre cei doi lobi este reprezentata de o zona paucivasculara, lata de 1cm care corespunde planului ce trece prin fosa vezicii biliare si prin santul venei cave inferioare pe fata viscerala si la 2 cm la dreapta ligamentului falciform pe fata diafragmatica a ficatului. Embriologic aceasta limita corespunde fisurii interlobare.

Cei doi lobi sunt aproape egali ca dimensiuni si volum , lobul drept fiind cu 100g mai greu decat cel stâng. Sângele din vena mezenterica superioara merge preponderent în lobul drept iar cel din mezenterica inferioara si vena lienala în lobul stâng.

Între canalele biliare ale lobului drept si stâng nu exista anastomoze importante. Anastomoze fine si numeroase se gasesc la nivelul lobului caudat, fiind considerate rezerve functionale care asigura în anumite situatii un drenaj biliar adegvat.

Între ramurile lobare ale arterelor hepatice s-au descris uneori anastomoze de tip arteriolar la nivelul hilului si subcapsular. Ligatura vaselor lobare de o parte nu poate fi supleata de cele de pe partea opusa.

Segmentatia ficatului. Fig 1.4, 1.5

Segmentarea se bazeaza pe dispozitia pediculului portal si pe dispozitia venelor hepatice.

Dispozitia pediculului portal sau aferent se bazeaza pe ramnificatiile venei porte care sunt însotite de ramnificatiile arterei hepatice si de ductele biliare.

fig 1.4⁽³⁾

Pentru împartirea anatomo-chirurgicala a ficatului în segmente portale sunt necesare trasarea a trei planuri separatoare sagitale numite conventional scizuri. Ele nu corespund unor planuri fibroase, sunt pur si simplu virtuale caracterizate prin faptul ca la nivelul lor nu se gasesc ramuri importante ale pediculului portal. Scizurile sunt avascualre numai din punct de vedere portal deoarece pe o parte din lungimea lor se gasesc venele hepatice principale.

fig

Scizura principala este usor înclinata de sus în jos si de la stânga la dreapta. Planul scizurii întretaie fata diafragmatica la dreapta liniei de insertie a ligamentului falciform, iar fata viscerala de-a lungul unei linii care trece prin fosa vezicii biliare, travereseaza hilul ficatului la bifurcatia portei si ajunge pe fata stânga a venei cave. Aceasta linie reperezinta pentru chirurg cea mai importanta linie topografica, de orientare în interventiile pe ficat. Planul scizurii principale este usor înclinat de la stânga spre dreapta si de sus în jos formând cu orizontala un unghi de 75ș deschis spre stânga. Planul are si o oblictate laterala fiind orientat dinapoi înainte si de la stânga spre dreapta, astfel formând cu planul medio-sagital al corpului un unghi de 35ș cu deschiderea anterioara.

Scizura stânga. Trece pe fata viscerala a ficatului prin santul sagital stâng, iar pe fata diafragmatica prin linia de insertie a ligamentului falciform. Este aproape paralela cu scizura principala si separa lobul stâng clasic de restul ficatului. Este dispusa într-un plan oblic care merge de sus în jos si de la stânga spre dreapta sub un unghi de 45ș.

Scizura dreapta. Este reprezentata de un plan curb, cu concavitatea antero-mediana. Ea se proiecteaza pe fata diagragmatica de-a lungul unei linii care începe de la jumatatea distantei dintre fundul vezicii biliare si extremitatea dreapta a ficatului si se termina la varsarea venei hepatice drepte în vena cava; pe fata viscerala se suprapune scizurii principale.

Scizura princilpala împarte ficatul într-un lob real stâng si un lob drept. Tot parenchimul hepatic situat în dreapta acestei scizuri este corelat cu ramurile drepte ale pediculului bilio-vascular portal, iar parenchimul din stânga scizurii cu ramurile lui stângi. În aceasta diviziune lobul patrat face parte din lobul real stâng iar lobul caudat apartine ambilor lobi drept si stang reali.

Lobul real drept este împartit prin scizura dreapta într-un segment anterior si un segment posterior. La rândul sau, lobul real stâng este împartit prin scizura stânga într-un segement medial si un segment lateral. Partea inferioara a segmentului medial corespunde lobului patrat de unde si denumirea de portiunea patrata.

Fiecare segment hepatic isi are propriul sau pedicul bilio-vascular. Denumirile ramurilor respective corespund cu cele ale segmentelor. Segmetele au o individualitate marcata întrucât între sistemul lor bilio-vascular nu sunt legaturi importante. Diviziunile fiecarei ramuri din pediculul segmentar într-un ram superior si altul inferior permite subîmpartirea fiecarui segment într-un subsegment superior si un subsegment inferior.

Astfel ficatul are trei scizuri, doi lobi, patru segmente si opt subsegmente.

Dispozitia venelor hepatice. Venele hepatice sunt situate în planul celor trei scizuri portale. Între afluentii venelor hepatice exista planuri avasculare corespunzând unor scizuri dreapta si stânga care împart ficatul în trei sectoare drept, mijlociu si stâng. Scizura dreapta împarte segmentul portal anterior într-o parte mediala si una laterala. Scizura stânga se suprapune scizurii portale stângi. Vena hepatica dreapta se afla în scizura portala dreapta, ea drenând sectorul drept format din segmentul portal posterior si partea laterala a segmentului portal anterior. Vena hepatica mijlocie este asezata în scizura portala principala si culege sângele sectorului mijociu format din restul segmentului portal anterior si segmentul portal medial. Vena hepatica stânga este situata în scizura portala stânga si dreneaza sectorul stâng format din segmentul portal lateral. Lobul caudat nu apartine nici unuia din aceste sectoare el având o circulatie eferenta independenta reprezentata printr-o serie de vene hepatice mici care se varsa direct în cava.

Vascularizatia ficatului.⁽¹⁾ fig 1.6

Ficatul are dubla circulatie sangvina: nutritiva si functionala.

Circulatia functionala este asigurata de vena porta. De la ficat, sângele portal este dus mai departe prin venele hepatice.

Sistemul vascular al ficatului este format din doi pediculi. Pediculul aferent al circulatiei de aport este format de artera hepatica si vena porta; acestora li se adauga ductul hepatic, vasele limfatice si nervii ficatului alcatuind împreuna pediculul hepatic. Pediculul eferent al circulatiei de întoarcere este format de venele hepatice.

Artera hepatica este ramura din trunchiul celiac, are un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a corpului pancreasului, se bifurca în artera hepatica proprie si artera hepatoduodenala. Artera hepatica proprie urca în pediculul hepatic, între foitele omentului mic si la 1-2 cm dedesubtul santului transvers se divide în cele doua ramuri terminale mari dreapta si stânga.

Ramura dreapta trimite artera cistica, apoi se îndreapta transversal , emite o ramura pentru lobul caudat apoi se divide în artera segmentului anterior si artera segmmentului posterior.

Ramura stânga da o ramura pentru lobul caudat si apoi se bifurca în artera segmentului medial si artera segmentului lateral. Aretere segmentare se termina cu ramuri superioare si inferioare pentru subsegmentele corespunzatoare.

Ramura intermediara se desprinde din ramura stânga sau dreapta si iriga lobul patrat.

fig 1.6⁽³⁾

Vena porta. Se formeaza innapoia colului pancreasului prin confluenta venelor mezenterica superioara, inferioara si splenica. Are 5,5-8 cm lungime si un diametru de 12-15 mm. Dupa un traiect ascendent si usor înclinat spre dreapta se împarte în profunzimea santului transvers a ficatului în doua ramuri terminale dreapta si stânga.

Ramura dreapta este mai voluminoasa si dupa un scurt traiect în care primeste vena cistica trimite câteva ramuri pentru lobul caudat; se termina printr-o ramura anterioara si o ramura posterioara.

Ramura stânga este mai lunga si subtire, are un prim segment numit portiune transversala ce da câteva ramuri pentru lobul caudat. Ajunsa în fisura ligamentului rotund se înconvoaie în unghi de 90ș si sub numele de portiune ombilicala descrie al doilea segment al sau. Din cotul ramurii stângi si din portiunea ombilicala iau nastere câteva ramuri laterale destinate segmentului lateral iar din ultima parte a portiunii ombilicale iau nastere ramurile mediale destinate segmentului medial. Ramurile segmenare din ambele parti dreapta si stânga se divid în ramuri superioare si inferioare destinate subsegmentelor respective.

Ultimele ramnificatii ale venei porte sunt venele interlobulare situate în spatiile porte si din care se formeza reteaua perilobulara. În drumul lor ramurile venei porte primesc venele tunicii fibroase si venele nutritive provenite din capilarele care nutresc artera hepatica, conductele biliare si vena porta.

Venele porte accesorii. Reprezinta o serie de vene mici care provin teritorii diverse , patrund în ficat si se capilareizeaza aici la fel cu vena porta. Sappely le-a împartit în cinci grupe, cele mai importante fiind grupul para-ombilical si grupul ligamentului falciform. Ambele sunt formate din numeroase vene mici care pleaca peretele abdominal anterior sau din diafragma trec prin ligamentul falciform si se termina în ficat sau în vena porta. Grupul gastrohepatic pleaca de la stomac si merge prin oentul mic la ficat, grupul cistic pleaca de la colecist si se ramnifica în ficat iar grupul vaselor nutritive (vasa vasorum) pleaca din peretii arterei hepatice, al ductelor biliare si al venei porte spre a se distribui în ficat.

Anastomozele porto-cave. Sistemul port este legat în numeroase puncte cu retelele venoase care se varsa pe de alta parte în sistemul venelor cave. Exista patru tipuri de anstomoze:

• La nivelul rectului: sistem port -sistem cav inferior
• La nivelul cardiei : sistem port - ststem cav superior
• Venele lui Retzius
• Anastomoze între remurile venei splenice si venele pancreatice si diafragmatice precum si un trunchi gastro-freno-suprareno-renal

Venele hepatice formeaza pediculul eferent, ele culegând sângele adus la ficat de vena porta si areta hepatica; ele nu însotesc ramurile pedicululi portal, ci trec între acestea având o directie perpendiculara pe ele. Sunt vene scurte, cu peretii subtiri lipsiti de valvule. Venele hepatice se împart în doua grupuri: superior si inferior. Grupul superior cuprinde trei vene : vena hepatica stânga, vena hepatica intermediara si vena hepatica dreapta. Ele se pot deschide separat în vena cava inferioara. De obicei vena stânga se uneste cu cea intermediara iar cea dreapta ramâne independenta. Grupul inferior cuprinde 10-15-20 vene mici care se deschid în mod independent în vena cava.

Ficatul, fiind interpus între sistemul venos port si inima dreapta are o semnifictie functionala deosebita. Pe lânga asigurarea functiilor sale metabolice si antitoxice ficatul reprezinta si un rezervor de sânge. Uneori sângele acumulat în ficat poate reprezenta 20% din volumul total ceea ce duce la hepatomegalie.

Inervatia ficatului este asigurata de nervii vagi si plexul celiac. Este de natura simpatica si parasimpatica. Ramurile destinate ficatului fomeaza plexul hepatic care este dispus în doua planuri: anterior (cuprinde fibre din ambii ganglioni celiaci si fibre din nervul vag drept) si plexul hepatic posterior (primeste fibre din ganglionul celiac drept si vagul stâng)

I.1.2. Anatomie.Caile biliare. ^(2,4)

Caile bilare au rolul de a transporta bila, produsul de excretie externa a ficatului, din lobulii hepatici pâna la nivelul duodenului. Ele constituie un sistem canalicular cu traiect invers venei porte si arterei hepatice si sunt împartite topografic în caile biliare intrahepatice si cai biliare extrahepatice. Pe traiectul acestui sistem în partea extrahepatica se alfa vezica biliara si canalul cistic. Acestea formeaza un rezervor în care se aduna bila în perioada interprandiala si unde prin absorbtia apei se realizeaza concentrarea ei.

Caile biliare intrahepatice.

Încep cu canalicule fara perete propriu al caror lumen este delimtat de fetele hepatocitelor. Clasic au fost denumite capilare biliare. La periferia lobului clasic canaliculele capata un perete propriu care poarta pe acest scurt segment numele de colangiola. Colangiolele, numite si canale Hering, se continua cu o retea de canalicule care se deschid în canaliculul interlobar. Catre hil, prin confluenta canaliculelor biliare se formeaza canalul hepatic drept si canalul hepatic stâng care colecteaza bila din lobul drept si stâng.

Canalul hepatic drept are ca afluenti o ramura anterioara care aduce bila de la segmentul anterior si o ramura posterioara care vine de la segmentul posterior. Canalul hepatic stâng primeste o ramura laterala de la segmentul lateral si o ramura mediala de la segmentul medial. La acestea se adauga canalul drept al lobului caudat care de cele mai multe ori se deschide în ductul hepatic drept si canalul stâng al lobului caudat care se varsa în ductul hepatic stâng.

Prin unirea ductului hepatic drept cu cel stâng la nivelul hilului se formeaza ductul hepatic comun.

Caile biliare extrahepatice. Fig 2.1

Sunt formate din calea biliara principala reprezentata de canalul hepatic comun si canalul coledoc si din calea biliara accesorie formata de vezica biliara care prin canalul cistic se varsa in calea biliara principala.

Vezica biliara. Are forma de para si este situata în fosa vezicii biliare pe fata viscerala a ficatului. La adult are o lungime medie de 8-10 cm si capacitatea de 40 cmc.

Este împartita în trei parti : fund, corp si gât. Fundul, sau extremitatea largita este orientat în jos, fata si spre dreapta si se proiecteaza peste marginea anterioara a ficatului. Corpul si gâtul sunt orientate în sus spate si spre stânga. Partea superioara a vezicii biliare este atasata de ficat prin tesut de legatura si vase sangvine .

fig2.1⁽³⁾

Portiunea inferioara este acoperita de peritoneu. Ocazional întreg organul este acoperit de membrana seroasa si este conectat de ficat printr-un fel de mezenter.

Corpul vezicii biliare vine în raport superior cu ficatul, inferior cu colonul transvers, postero-inferior cu partea superiora a duodenului descendent si uneori cu antrul piloric sau prima parte a duodenului. Fundul este complet invelit de peritoneu, are raport anterior cu peretele abdomninal imediat sub cartilajul coastei numarul 9, posterior cu colonul transvers. Gâtul este ingust si are forma literei S.

Canalul cistic. Fig 2.2

Este cel mai mic din cele trei ducte biliare având lungimea de 3-4 cm, este situat in hil si pedicul hepatic. Se întinde de la colul vezicii pâna la unirea cu ductul hepatic comun , jonctiune prin care se formeaza coledocul . Înainte de a se uni cu canalul hepatic comun are un traiect paralel cu acesta descizându-se pe flancul sau drept.

Alteori se poate deschide posterior sau chiar pe partea sa stânga. De asemenea exista cazuri la care deschiderea se face mult mai jos , chiar retroduodenal. Raporturile strânse si locul de jonctiune din partea sa terminala pun probleme dificile chirurgului in colecistectomii.

Canalul cistic are raporturi fig.2.2⁽³⁾ superioare cu vena porta iar pe partea stânga îl încruciseaza artera cistica.

Calea biliara principala este formata din canalul hepatic comun si canalul coledoc. Are lungimea medie de 8-15 cm si un diametru de 5-8 mm.

Canalul hepatic comun. Se formeaza în hil, anterior de ramura dreapta a venei porte, prin unirea canalelor lobare drept si stâng. Locul de unire al acestora este de regula situat superior de bifurcatia arterei hepatice proprii. Din aceasta cauza ramura dreapta a arterei hepatice proprii incruciseaza canalul hepatic, obisnuit, pe fata sa posteriora. Tipul clasic de formare se întalneste in 56% din cazuri, restul fiind constituit din numeroase variante. Acestea sunt reprezentate de confluenta izolata a canalelor segmentare la originea canalului hepatic comun. Confluenta poate fi din 3, din 4 canale iar în 1-2 % din cazuri , canalul hepatic este înlocuit cu doua canale hepatice. În functie de jonctiunea cu canalul cistic lungimea canalului hepatic comun este variabila, în medie are 2-3 cm si diametrul de 5mm.

Raportat la celelalte elemente ale pedicului hepatic, canalul hepatic este situat anterior de vena porta si la dreapta arterei hepatice proprii, fiind cuprins în masa de tesut conjunctiv lax a pedicului.

Canalul coledoc. Se întinde de la jonctiunea canalului hepatic comun cu canalul cistic pâna la deschiderea sa în duoden. Are o lungime medie de 5-15 cm. În functie de jonctiunea celor doua canale lungimea coledocului variaza fiind invers proportional cu cu cea a canalului hepatic comun pe care îl continua. Jonctiunea dintre canalul cistic si hepatic poate fi de trei tipuri: angular(63-75%), paralel si spiral(8-17%).

Topografic canalului coledoc i s-au descris trei parti: superioara sau duodenala, mijlocie sau pancreatica si partea inferioara sau parietala. Chirurgical s-a adaugat si a 4-a parte suptaduodenala situata între jonctiunea hepatocistica si partea superioara a duodenului.

În traiectul sau descendent, canalul coledoc este situat initial anterior de vena porta si la dreapta arterei hepatice proprii fiind cuprins cu toate formatiunile pediculului hepatic între foitele marginii libere a omentului mic sau ligamentului hepatoduodenal. Aceasta reprezinta partea supraduodenala a coledocului care poate lipsi când jonctiunea hepatocistica este joasa. Inferior el se departeaza de vena porta si artera hepatica comuna si are la stâga sa artera gastroduodela, iar anterior pertetele posterior al partii superioare a duodenului. Este partea retroduodenala a coledocului. Acesteia îi urmeaza partea retropancreatica în care se deschide oblic si la dreapta într-un sant , alteori canal sapat în parenchimul fetei posterioare a pancreasului. În plan posterior se gaseste fascia Treitz prin intermediul careia are rapot cu vena cava inferioara.

În portiunea retropancreatica calibrul coledocului este mai mic. Partea inferioara sau intraparietala ridica la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al partii descendente a duodenului plica longitudinala. Acesta se termina la papila duodenala mare, la nivelul careia se deschide în ampula hepatopancreatica împeuna cu ductul pancreatic.

Normal, deschiderea în duodenul descendent se afla la unirea celor 2/3 superioare cu 1/3 inferioare a acestuia. Se poate deschide si mai jos spre genunchiul inferior sau în partea orizontala a duodenului precum si în partea sa superioara. În aceste situatii coledocul nu mai are un traiect oblic, intraparietal, deschiderea fiind în unghi drept, fapt care favorizeaza refluxul duodenobiliar.

În mod normal, coledocul fuzioneaza în peretele duodenului cu ductul pancreatic, formând un canal comun numit ampula hepatopancreatica (ampula Vater).Ea se deschide în duoden printr-un orificiu la nivelul papilei duodenale mari. Exista câteva abateri reprezentate de lipsa ampulei Vater situatie în care canalele se unesc cu putin inainte de deschiderea lor în duoden. Alteori ele merg în paralel si se deschid separat în teava de pusca, tip în care la nivelul ampulei Vater exista un sept care desparte coledocul de ductul pancreatic. O ultima varianta este reprezentata de lipsa ampulei hepatoduodenale si unirea ceor doua canale la o oarecare distanta de peretele duodenal. Sistemul sfincterian de la nivelul terminal a coledocului ,ductului pancreatic si ampulei au fost descrise in comun sub denumirea de sfincterul lui Oddi.