Leziuni inflamatorii ale sanilor - Patologie benigna
Ecografia este indispensabila examenului mamografic
Ecografia este singurul examen de efectuat la fetele tinere. Trebuie utilizate aparate cu sonde de inalta frecventa care permit un examen bun al tesutului cutanat si subcutanat.
Procesul inflamator se traduce ecografic prin:
- o ingrosare cutanata sub forma unei bande hiperecogene de peste 2mm grosime
- dilatarea canalelor limfatice in hipoderm sub forma de structuri hipoecogene cu traseu paralel cu pielea
- o leziune tumorala la care se poate studia localizarea, caracterul ei tisular mai mult sau mai putin lichidian.
Acest examen, mai usor de realizat decat examenul mamografic deoarece este mai putin dureros, are in egala masura meritul de a ghida realizarea de punctii sau de microbiopsii si de a urmarii leziunea in cursul evolutiei sale.
Diagnostic etiologic
Printre leziunile acute diagnosticul de cancer in forma inflamatorie trebuie intotdeauna cercetat datorita gravitatii si necesitatii de initiere rapida a unui tratament corect
Carcinomul inflamator
Definitie
OMS defineste cancerul ca o entitate clinica fara forma histologica particulara. Exista doua forme: mastita carcinomatoasa care corespunde unei cresteri in masa a sanului; si cancerul cu semne inflamatorii care ating cel putin 1/3 a suprafetei sanului, localizate in functie de tumora.
Sunt, teoretic, excluse din aceasta definitie cancerele cu evolutie rapida dar fara semne inflamatorii clinice sau radiologice si cancerele ulcerate, frecvent in raport cu tumorile neglijate cu evolutie lenta.
Exista o controversa intre cei care definesc cancerul inflamator doar pe semnele clinice si cei care includ obligatoriu o biopsie cutanata pozitiva.
Bonnier si Charpin (1995) sugereaza existenta a doua entitati:
- carcinoamele inflamatorii adevarate cu embolii limfatice dermice si/sau invazie ganglionara masiva
- pseudocarcinoamele inflamatorii, in care prognosticul e mai favorabil.
Acestea sunt leziuni putin frecvente (1-5% din cancere), varsta medie este de 50 ani, cel mai tanar caz in literatura era o tanara de 14 ani.
Aspectul clinic
durerea nu este semnalata decat in 30-50% din cazuri
inrosirea, insotita de lacis venos este intalnita frecvent: 57% din cazuri
edemul cutanat, dand aspectul de piele in coaja de portocala este foarte frecvent prezent
deformarea sanului, frecvent marit de volum, fara noduli bine individualizabili este suficient de specifica
adenopatiile dure, putin dureroase sunt regasite in 75% din cazuri axilar si in 10% din cazuri supraclavicular
nu exista febra
Aspect ecografic
ingrosarea cutanata se prezinta sub forma unei bande hiperecogene de peste 2mm grosime
prezenta canalelor limfatice vizibile in hipoderm este un semn foarte probabil de malignitate, dar nu este regasit in mod constant
prezenta unei leziuni tumorale hipoecogene, cu contururi mai mult sau mai putin regulate, densa, polilobata este esentiala deoarece permite realizarea de punctii sau de microbiopsii ghidate
in eco-doppler color, semnalul este intens, periferic sau central la nivelul zonei tumorale; poate sa apara in egala masura un semnal suficient de intens si difuz, nu au fost raportate in literatura studii de specificitate sau de sensibilitate.
Punctia citologica si punctia bioptica
Citopunctia, realizata in conditii de asepsie pentru a evita suprainfectiile, releva elemente inflamatorii, numeroase hematii si celule carcinomatoase. Totusi, chiar pentru un citolog experimentat punctia efectuata in tesutul inflamator este mai putin performanta decat in mod obisnuit, datorita caracterului hemoragic. Dimpotriva, ea este utila pentru studiul adenopatiilor axilare sau supraclaviculare.
Biopsia-foraj sau microbiopsia cu ac de 18, 16, 14G, eventual sub control ecografic, va permite punerea unui diagnostic histologic precis, stabilirea gradingului tumorii, dozarea receptorilor si alti factori prognostici.
Biopsia cutanata, usor de realizat cu Biopsy-Punch, in teritoriul inflamator arata sau nu prezenta emboliei limfatice. Ea este pozitiva in 68% din cazuri in seria lui Brooks.
Imageria are locul ei in supravegherea carcinoamelor inflamatorii pentru a evalua raspunsul la tratamentul chimioterapeutic initial; se face un bilant dupa 3 sau 4 cicluri de chimioterapie.
Mamografia arata o diminuare a sindromului inflamator cu disparitia mai mult sau mai putin completa:
- a ingrosarii cutanate si subcutanate
- a hiperdensitatii globale a tesutului conjunctiv glandular
- o mai buna vizualizare a leziunilor tumorale, initial rau perceputa datorita edemului: opacitate stelata mai bine conturata, microcalcificari mai nete si mai numeroase.
Aceasta metoda este deci interesanta pentru masurarea diminuarii sindromului inflamator, dar este mai putin utila pentru a aprecia evolutia leziunii tumorale propriu-zise.
Ecografia este un ajutor mai precis si este de recomandat cu prioritate in supraveghere. De fapt, in momentul diagnosticului initial, ea permite masurarea mai buna a leziunii tumorale decat mamografia. Este asadar mai usor de apreciat evolutia ulterioara.
IRM-ul a fost propus ca metoda de evaluare a raspunsului la tratamentul chimioterapeutic. El trebuie efectuat inaintea inceperii tratamentului si apoi realizat in conditii identice pentru a putea fi comparat. Tehnica face apel la o antena dedicata, secvente dinamice inainte si dupa injectare de gadoliniu. Prin sustractie, leziunea tumorala luand contast este foarte bine vizibila. Se poate evalua suprafata sa si chiar volumul. Dar IRM-ul ramane datorita disponibilitatilor de aparatura si de cost, inca nestandardizat
In concluzie diagnosticul de cancer inflamator evocat clinic, presupus dupa examenele mamografice si ecografice, confirmat prin examenele citologice si histologice presupune un tratament chimioterapeutic intensiv.
Supravietuirea la 5 ani s-a imbunatatit, dar nu depaseste 40%.
Supravegherea trebuie sa fie stricta si sa vizeze cautarea de recidive uni/bilaterale, metastaze mai ales cerebrale.
Leziunile inflamatorii acute benigne
Diagnosticul diferential intre mastita benigna si maligna este deseori dificil.
Contextul clinic este indispensabil
Diferentiere intre abcesele profunde si superficiale
Abcesele profunde sunt leziuni inflamatorii benigne care au semne clinice evidente marcate de o durere intensa si debut brutal, semne biologice cu cresterea VSH si hiperleucocitoza, febra si adenopatii axilare dureroase.
Secretia mamelonara inconstanta, in stadiul de colectie exista o zona fluctuenta, deseori dificil de localizat datorita durerii produse de palpare.
Cauza abceselor profunde nu este usor de elucidat. Originea infectioasa este destul de usor de regasit daca exista o poarta de intrare (perioada post partum, embol septic in caz de septicemie) mai dificil de pus in evidenta in caz de localizare neobisnuita sau profunda (sinus, dinti, vagin). Ectazia canalara a carei etiopatogenie a fost bine studiata de M Rajoni, constituie deseori punctul de plecare al acestei afectiuni.
Aspect ecografic
In faza acuta regasim semnele obisnuite ale inflamatiei:
- ingrosare cutanata
- disparitia grasimii subcutanate
- hiperecogenitate globala
Ectaziile canalare pot fi puse in evidenta sub forma unor structuri hipoecogene cu contururi neregulate, tubulare orientate spre mamelon.
In stadiul de colectie exista o imagine rotunjita, ovoida cu ecouri intense neomogene, cu diverse marimi si repartitii
Contururile sunt mai mult sau mai putin neregulate si accentuarea posterioara moderata, variabila, urmarind continutul mai mult sau mai putin extins. Nu exista atenuare posterioara pentru ca peretii sunt ingrosati. Pot aparea cateva cloazonari interne precum si imagini de nivele lichidiene in caz de sedimentare a puroiului. Acest examen idispensabil este primul si deseori singurul facut tinerei fete. Este neiradiant, putin dureros, deseori suficient pentru diagnostic, util in realizarea prelevarilor si a supravegherii.
In concluzie
Diagnosticul poate fi pus tinand seama de: debutul brutal, intensitatea durerii, febra, aspect ecografic si mai ales prezenta puroiului.
Tratamentul variaza in functie de stadiu si germen. In stadiul de debut tratament antibiotic adaptat in functie de antibiograma sau antibiotic de spectru larg, asociat cu un antiinflamator steroidian sau nonsteroidian plus tratament local ar putea stopa procesul inflamator. In stadiul de colectie devine deseori indispensabil.
Tratamentul medical trebuie sa determine regresia sau disparitia anomaliilor in 10-15 zile. Disparitia semnelor clinice si ecografice sustin benignitatea leziunii inflamatorii. Supravegherea trebuie facuta atent si in mod repetat. Daca anomaliile persista poate fi vorba de un granulom inflamator hiperecogen a carui evolutie nu este cunoscuta: fibroza sau reinsamantare, fiind preferata verificarea histologica. In cazul unui nou raspuns trebuie sa avem in vedere posibilitatea unui carcinom de abces benign.
Leziunile inflamatorii subacute
Fibroza si scleroza predomina in aceste leziuni. Existe numeroase diagnostice posibile in functie de etiologie (traumatism, infectie); specificitatea radiologica si ecografica este slaba. Examenul clinic si anamneza sunt deseori determinanti.
1. Citosteatonecroza
Definitie: Este o necroza a tesutului adipos, asociata cu reactie inflamatorie secundara, de obicei macrofagica.
Traumatismul nu este regasit intotdeauna (doar in 32% din cazuri). Poate fi direct (lovitura) sau poate fi legat de un act chirurgical (mai ales dupa un hematom care a necesitat drenaj). Cand nici un traumatism nu poate fi regasit este vorba de leziuni inflamatorii si ischemice.
Aspect clinic
Tumora ferma, mai mult sau mai putin limitata, intr-un sfert din cazuri fiind dureroasa. Exista leziuni inflamatorii cutanate in proportie de 10% din cazuri si reactii de aderenta cutanata in viziunea unor autori in proportie de 50% din cazuri (pentru I.G.R. in 30% din cazuri dintr-o serie de 29 pacienti).
Aspect mamografic
Caracteristicile cele mai specifice sunt legate de imaginile rotunde, mai mult sau mai putin radio-transparente care se calcifica la periferie. Ele corespund chisturilor cu continut uleios. Uneori sunt mult mai dificil de recunoscut si de diferentiat de o leziune maligna; este vorba de o opacitate prost limitata, neregulata, uneori stelara putand contine microcalcificari. In spatele unui traiect cicatrizant sau dupa radioterapie nu rareori sunt regasite calcificari cu centrul clar, destul de grosiere, caracteristice, insotind sau nu ingrosarea tramei conjunctive subiacente.
Aspectul ecografic
Aspectul este deseori hipoecogen, prost limitat, hipoecogen, heterogen, fara atenuare posterioara, cu sau fara microcalcificari; alteori aspectul lacunar este bine limitat, heterogen.
Diagnosticul va fi pus in urma studiului bacteriologic al secretiei sau punctiei citologice eventual dupa biopsie chirurgicala.
Trebuie diferentiat de o paramastita tuberculoasa care corespunde unei exteriorizari in partea posterioara a sanului, de o leziune subiacenta (tuberculoza osoasa sau pleurala).
Punctia citologica
Este practicata intotdeauna si repetata la nevoie; ea aduce material uleios, bogat in adipocite.
Diagnosticul va fi pus pe baza traumatismului si/sau hematomului, dar in spatele unei imagini stelare o verificare va fi deseori necesara. Dupa interventia chirurgicala sau radioterapeutica, imaginea arata o ingrosare cutanata, fara modificari subiacente. Diagnosticul unei recidive poate fi dificil pentru ca inflamatia poate aparea la distanta, biopsia cutanata putand ajuta diadnosticul.
ABCES
Leziunile inflamatorii acute benigne
Leziuni inflamatorii acute
Examen clinic
↓
Mamografie si/sau ecografie (in functie de varsta)
↓
Punctie citologica
↓ ↓ ↓ puroi serozitate specifica celule maligne
→lez. Benigne
→antibiograma
-galactocele
-ectazie canalara
Concluzii
Schema decizionala ne pot ajuta in demersul nostru pentru punerea diagnosticului sanilor inflamatori care este deseori dificil.
Este vorba de un diagnostic ce se sprijina pe: - imagistica
- citologie
- biopsie
Cancerul inflamator trebuie cautat sistematic si diagnosticat cat mai devereme. Trebuie tinut cont de toate aspectele pentru ca diagnosticul sa fie pus cat mai repede posibil si examenele citologice si bioptice repetate la nevoie. Trebuie promovata o atitudine pluridisciplinara si o buna colaborare intre clinicieni, radiologi si patologi.
Patologia benigna trebuie supravegheata clinic si radiologic dupa incetarea procesului inflamator pentru ca in anumite cazuri o leziune inflamatorie tumorala poate masca un carcinom noninflamator.
|
