ALTE DOCUMENTE
|
|||||||||
Obiectivele cursului
identificarea traumatismelor extremitatilor care pun în pericol viata
conduita în traumatismele extremitatilor, în corelatie cu alte afectiuni
determinarea necesitatii interventiei chirurgicale
tratamentul fracturilor simple, luxatiilor si leziunilor tesuturilor moi
Leziuni care pun în pericol integritatea extremitatilor
leziune sau ocluzie arteriala
sindrom de compartiment
fractura deschisa
leziunea de strivire
leziunea articulara
Leziuni ale extremitatilor care pun în pericol viata
hemoragia activa din vas major
sindrom de strivire sever
fractura deschisa severa
amputatie proximala
fracturi multiple proximale ale membrelor
Considerente anamnestice de determinat
timpul de la producerea leziunii
mecanismul de producere
daca sunt luxatii deja reduse
alte leziuni sau afectari ale membrelor în antecedente
estimarea pierderii de sânge la locul accidentului
alergii si medicatie curenta
imunizare antitetanica
Traumatismele extremitatilor, schema de conduita generala
Ca parte a examinarii primare
- controlul hemoragiei prin pansament direct compresiv
Ca parte a examinarii secundare
- examinarea statusului neurovascular al fiecarui membru
- identificarea potentialelor fracturi si dislocatii
- aplicarea splinturilor - în special pentru leziunile instabile
- identificarea leziunilor tesutului moale
- necesarul de radiografii
Ca parte a managementului definitiv
- reducerea luxatiilor si fracturilor prin tehnici chirurgicale sau nechirurgicale
- rezolvarea plagilor
Traumatismele extremitatilor
Examinarea fizica a fiecarui membru
inspectia pentru observarea deformitatilor, edemelor, echimozelor, plagilor
palparea membrului pe toata lungimea sa pentru a identifica durere, crepitatii
examinarea pulsurilor distale, reumplerii capilare, senzatiei, tonusului muscular, miscarii active a articulatiilor (nu se fac miscari pasive daca sunt luxatii sau posibile fracturi)
examinarea functionarii tendoanelor si a integritatii lor
Traumatismele extremitatilor
Semne potentiale pentru lezarea arteriala
N.B. : Pulsul palpabil NU exclude leziune majora vasculara
Suspectam leziunea vasculara daca
- exista durere inexplicabila (durere de proportie mare pentru leziunea aparenta)
- puls slab
- reumplere capilara > 3 secunde
- parestezii
- paloare
- deficit motor
Traumatismele extremitatilor
Sindromul de compartiment
Suspectat în leziuni de strivire, fracturi, plagi împuscate, arsuri circumferentiale, leziuni sau ocluzii arteriale
Reprezinta cresterea presiunii tisulare în compartimentele musculare, care duce la scaderea perfuziei si moartea tisulara
Semne :
- edem, durere (în special prin întinderea pasiva a muschiului din compartimentul implicat
- poate avea slabiciune musculara, paralizie, sensibilitate, puls slab, reumplere capilara distala scazuta (aceleasi semne ca la leziunea arteriala)
Traumatismele extremitatilor
Confirmarea diagnosticului de sindrom de compartiment
Cea mai buna metoda este masurarea presiunii din compartimentul muscular direct cu un ac sau cu aparat prin cateter
Presiunea mai mare de 30 mm Hg necesita fasciotomie de zrgenta (incizia chirurgicala a fasciei pentru a scadea presiunea din compartiment)
Presiunea mai mica de 30 mm Hg este OK dar se repeta din 2 în 2 ore (cresterea secundara a presiunii poate necesita fasciotomie)
Traumatismele extremitatilor
Leziunile majore de strivire
Pericolul este rabdomioliza si insuficienta renala prin eliberarea în circulatie a hemoglobinei si mioglobinei filtrate de rinichi
Tratament :
- fasciotomie de urgenta
- admenistrare de fluide intravenoase pentr a obtine un debit urinar mai mare de 50 cc/ora (2 cc/kg/ora la copii)
- NaHCO i.v. (50 meq bolus) sau Manitol (1g/kg i.v.) pentru fluxul urinar
- monitorizarea ureei si creatininei pentru a monitoriza insuficienta renala acuta
Traumatismele extremitatilor
Evaluare radiologica
Radiografia partii impliacte a extremitatii se face pentru :
- edem sau echimoza
- deformare
- durere
- afectare vasculara
- crepitatie
- functie motorie alterata
- posibil corp strain
Examinarea fizica, singura, nu poate preciza cu siguranta, prezenta sau absenta fracturii
Radiografii trebuiesc facute si pentru articulatiile supra si subiacente leziunii
Traumatismele extremitatilor
Fracturile deschise
Reprezinta o comunicare a osului fracturat cu exteriorul, printr-o plaga
Risc de ostiomiolita si infectie a tesutului moale
Se suspecteaza în caz de plaga în vecinatatea fracturii
Majoritatea necesita tratament în sala de operatie (toaleta, debridare, fixarea fracturii)
Toate necesita tratament antibiotic, antistafilococic intravenos
Traumatismele extremitatilor
Leziuni comune asociate
Fractura unui os lung pereche asociata cu luxatia altui os pereche
Fractura de femur poate avea dislocatie ipsilaterala de sold
Fractura de calcaneu poate avea fractura prin comprimare la nivelul coloanei lombare
Fractura de glezna se poate asocia cu fractura fibulara înalta
Traumatismele extremitatilor
Leziuni vasculare majore
Timpul este foarte important în leziunile vasculare majore si în sindromul de compartiment
Moartea tisulara începe în aceste afectiuni la 4 - 6 ore
Ambele situatii trebuiesc identificate si tratate cât de repede posibil
Angiografia de urgenta si chirurgia explorationala trebuiesc facute
Traumatismele extremitatilor
Luxatii asociate cu leziuni vasculare
Dislocatii asociate în mod obisnuit cu leziuni vasculare
- genunchi (tibio-femural) - poate leza artera poplitee (aproape întotdeauna se practica angiografia)
- umar - poate leza artera brahiala
- sold - poate duce la ischemia capului femural
- glezna - leziunea arterei dorsale a piciorului si/sau a arterei tibiale posterioare
- fracturile oaselor lungi, cu deplasare, pot leza artera adiacenta
- reducerea de urgenta a acestor luxatii trebuie uneori facuta pentru a reface perfuzia extremitatii distale
Traumatismele extremitatilor
Conduita în amputatia distala a membrelor
Oprirea hemoragiei cu pansament compresiv
Salvarea partii amputate (punerea ei în punga de plastic închisa, în ser fiziologic cu gheata ; nu se congeleaza)
Decizia de reimplantare se face împreuna cu chirurgul - nu promiteti reimplantarea pacientului (chirurgul poate sa hotareasca contrariul)
Antibiotice; profilaxie antitetanica; analgetice
Traumatismele extremitatilor
Contraindicatii de reimplantare a membrelor amputate
Antecedente medicale care contraindica anestezia generala prelungita
Amputatiile degetelor
Timp de ischemie la cald > 4 ore
Plagi mari zdrobite ( deobicei plagile trebuie sa fie amputate liniar pentru ca reimplantarea sa fie cu succes)
Traumatismele extremitatilor
Descrierea fracturilor - clasificare
Deschse si închise
Fractura unica sau cominutiva
Localizare
Orientare
Deplasare
Scurtare
Angulare
Psalter-Harris pentru fracturile pediatrice
Descrierea fracturilor - continuare
Cominutive - mai mult de un fragment osos
Localizare - dea lungul osului
- proximala
- distala
- mediana
- intraarticulara
Descrierea fracturilor - continuare
Orientare
- transversa
- oblica
- spirala
- în lemn verde (ruptura cortexului pe o singura parte)
- fisura (leziune de cortex fara discontinuitate)
- segmentala (2 fracturi paralele în acelasi os)
Descrierea fracturilor - continuare
Luxatia - leziune la care cele 2 capete osoase sunt deplasate
- se exprima în mm de deplasare sau % de adâncime
Scurtare - suprapunerea capetelor osoase
- se exprima în mm sau cm
Zdrobirea - strivirea capetelor osoase între ele
- se face radiografie sub un unghi de 90 grade pentru a ne asigura ca marginile osoase ses ating si nu ca par doar suprapuse într-o singura incidenta
Descrierea fracturilor - continuare
Angularea
- exprima formarea unui unghi între cele 2 capete osoase
- daca este în zona mediana a osului - se foloseste directia apexului
- daca este aproape de un capat al osului se foloseste directia fragmentului terminal (dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)
Descrierea fracturilor - continuare
Clasificarea Salter-Harris pentru fracturi pediatrice :
Tulburarile de crestere ale extremitatilor cresc odata cu cresterea numarului în clasificarea Salter-Harris
Tehnici de splinting de baza
- Obtinerea unui recipient cu apa calda
- apa fierbinte întareste mai repede ghipsul
- apa calduta este mai buna pentru ca permite o mai buna modelare si prepararea suprafetelor
Alegerea fâsiei de ghips de dimensiune potrivita (fese între 3 si 6 inch)
Se poarta manusi
Se dau jos bariere de tip inele, ceasuri etc.
Tehnici de splintare de baza - continuare
Se pune fasa Webril
Fasa ghipsata se pune în apa
Stoarceti excesul de apa
Aplicati circular fasa ghipsata
Tehnici de splintare de baza - continuare
Pentru stratul 2 si urmatoarele, fi sigur ca fiecare strat intra în stratul de dedesupt
Se poate inversa sensul de punere la capatul fesei, dupa primul strat aplicat, pentru a crea un aspect mai placut
Nu puneti fasa ghipsata pe pielea neacoperita cu vata, comprese
Sunt necesare 6 - 8 straturi pentru a obtine duritatea necesara
Tehnici de splintare de baza - continuare
Dupa terminarea manevrei încercati duritatea ghipsului prin presiune digitala. Daca degetul intra, este nevoie de mai multe straturi
Lasati degetele, unghiile, la vedere, pentru a examina reumplerea capilara
Pacientul nu trebuie sa exercite nici o presiune, forta, pe ghips pentru cel putin 1 - 2 (de preferat 12) ore, pentru a preveni spargerea prematura
Tehnici de splintare de baza - continuare
Obtiuni pentru ghipsurile extremitatilor
Folositi un instrument taietor specific
Splintarea fracturilor suspectate
- se face ca parte a examinarii secundare
- trebuie sa preceada miscarea pacientului (pentru radiografii etc.)
- importanta pentru scaderea durerii
- poate sa reduca pierderile de sânge - în special pentru fracturile de femur splintate cu splint de tractiune
- întotdeauna se reevalueaza circulatia distala, dupa aplicarea splintului
- îndepartati si ajustati splintul daca pacientul se plânge de cresterea durerii, parestezii, fiind posibila compromiterea circulatiei
- lasati degetele la vedere pentru a permite evaluarea periodica a circulatiei
- întotdeauna puneti comprese, fasa, peste proeminentele osoase
Traumatismele extremitatilor
- verificati pozitia degetelor în repaos si aliniamentul în flexie pentru a diagnostica leziunile de tendon
- se pot repara leziunile de tendon exterior în departamentul de urgenta dar cele de tendon flexor se fac în sala de operatie
- leziunile vârfului degetelor se trateaza cu pansamente neaderente (daca osul nu se vede) si se lasa sa se vindece prin granulare
- leziunile patului unghial - se face bloc digital, se scoate unghia, se repara patul unghial prin suturi fine absorbabile
- hematoamele subunghiale - pentru a controla durerea se dreneaza cu ac
Traumatismele extremitatilor - continuare
Fracturile degetelor (falangelor)
- daca exista rotatie este nevoie de fixare cu sârma K
Degetul "schiorului" (leziune a degetului prin lezarea ligamentului colateral ulnar)
- se suspecteaza daca scade posibilitatea de abductie a degetului - se trateaza cu ghips sau corectie chirurgicala a ligamentului
Luxatiile degetului
- de obicei usor reductibile prin tractiune dupa bloc digital
- faceti radiografie dupa reducere si apoi aplicati ghips
Traumatismele extremitatilor
faceti toaleta ambelor parti ale degetului cu iod si alcool
injectati Xilina 1-2% fara Epinefrina, imediat subcutanat, pe marginea volara a degetului
progresati acul în adâncime, pâna falanga se contracta
retrageti acul 1-2 mm apoi injectati 1cc Xilina, aceasta ar trebui sa fie în vecinatatea nervului digital
retrageti în continuare acul, apoi îndreptati-l în sus si injectati Xilina în jumatatea dorsala a degetului
repetati procedura pentru cealalta parte a degetului
daca a fost bine facut, nu ar trebui sa asteptam pentru efectul anestezic
puneti un mic garou sau pansament 4X4 pentru a tine Lidocaina pe loc
dati jos garoul dupa terminarea suturii
Traumatismele extremitatilor
Leziunile articulatiei radio-carpiene
Pentru orice sensibilitate în tabachera anatomica, tratati ca posibila fractura de scafoid (chiar daca prima radiografie e negativa) si puneti ghips ; repetati radiografia în 7-10 zile, pentru a depista demineralizarea locului de fractura ; daca si a doua radiografie este negativa, tratati ca entorsa
Daca se largeste articulatia scafo-lunara (semnul Terry Thomas) se imobilizeaza în ghips de antebrat
Traumatismele extremitatilor
Leziuni ale articulatiei radio-carpiene - continuare
Pentru orice antebrat sau articulatie luxata, angulata, fiti siguri ca radiografiile acopera si cotul si încheietura mâinii
- Galeazzi = fractura radius + dislocatie distala ulnara
- Monteggia = fractura de ulna + dislocatia proximala a radiusului
Folositi incidente laterale pentru a evidentia luxatiile de lunar si semilunar
Traumatismele extremitatilor
Leziuni ale cotului
Verificati filmele laterale pentru a observa deplasarile anterioare si posterioare
- deplasarea anterioara este usor de vazut iar cea posterioara (greu de vazut normal) apare într-o fractura intraarticulara, în mod special a capului radial
Verificati de asemenea filmele pentru a observa aliniamentul axei radiusului si osului capitat, de asemenea linia humerala anterioara (daca este rau aliniata exista o fractura intra sau supra condilara)
Traumatismele extremitatilor
Leziuni ale cotului - continuare
Nursemaid's Elbov
- dislocatia capului radial la copilul mai mic de 4 ani
- se suspecteaza la orice durere vaga sau scaderea utilizarii membrului
- radiografia cotului pare normala
- pentru a reduce, se exercita presiune cu degetul pe capul radial si se poate percepe un clic si osul este repus
- copilul începe sa miste mâna, nu se mai repeta radiografia
Luxatia cotului (luxatia humero-ulnara)
- se verifica leziunile vasculare (artera brahiala)
- de obicei este necesara sedarea îninte de reducere (narcotice i.v., benzodiazepine +/- protoxid de azot)
reducerea prin tractionarea în linie cu humerusul, urmata de flexia cotului
Traumatismele extremitatilor
Leziunile umarului
- Leziunea muschilor rotatori
- cel mai bun si subtil test diagnostic este scaderea abductiei împotriva rezistentei cu baratul la 20 grade abductie
Luxatia acromio-claviculara
- gradul 1 - articulatia AC sensibila, edematiata, radiografie normala
- grad 2 - radiografia arata o partiala deplasare a claviculei fata de acromion
- grad 3 - radiografia arata nici o legatura între A si C (capatul claviculei complet deasupra acromionului)
- tratati toate cele 3 tipuri cu bandaj de sustinere si analgetice
Traumatismele extremitatilor
Leziunile umarului - continuare
Fractura de clavicula
- daca este închisa se trateaza cu bandaj în8
- fixarea chirurgicala foarte rar recomandata
Fractura scapulara
- se poate asocia cu alte leziuni toracice majore
- daca este izolata se trateaza cu bandaj de sustinere si analgetice
- poate necesita fixare chirurgicala daca este luxata suprafata glenoidiana
Traumatismele extremitatilor
Luxatia de umar (gleno-humerala)
bine diagnosticata în radiografie scapulara
se reduce de catre 2 persoane prin tehnica tractiune-contratractiune; daca se face încet nu necesita sedare
dupa reducere se trateaza cu bandaj de sustinere sau imobilizator de umar 6 saptamâni
luxatia posterioara poate fi cauzata de convulsiile tip grand mal
pseudoluxatiile reprezinta deplasari inferioare ale humerusului datorita sângelui intraarticular provenit dintr-o fractura glenoida - nu necesita reducere
chirurgia este indicata pentru a preveni recurentele, doar dupa a treia luxatie
Traumatismele extremitatilor
Leziunile soldului
Întotdeauna faceti radiografie de bazin daca suspectati fractura de sold
Posibilitatea de miscare nu exclude o fractura de sold
Clasificare fracturi de sold :
- subcapitale
- ale gâtului femural
- intertrohanterice
- subtrohanterice
- trohanterice
Aproape toate se fixeaza chirurgical
La copii durerea la nivelul soldului poate sugera afectarea genunchiului si invers
Traumatismele extremitatilor
Leziunile genunchiului
Examinarea genunchiului
- examinati statusul neurovascular al piciorului
- examinati edemele, modificarile articulare, sensibilitatea
- rugati pacientul sa faca flexie si extensie
- daca poate sa faca extensie totala aceasta înseamna ca exista : ruptura de cvadriceps, fractura transversa patelara cu luxatie, ruptura de ligament patelar, leziune de menisc cu blocaj articular
- examinati laxitatea ligamentara cu genunchiul în 15 grade flexie; stres AP pentru a vedea ligamentele în cruce
- varus / valgus pentru a testa L.C.L si M.C.L.
- palpati fosa poplitee
Traumatismele extremitatilor
Leziunile genunchiului - continuare
- Luxatia patelara
- în mod obisnuit se reduce doar cu extensie pasiva completa a genunchiului +/- presiune laterala pe patela
Luxatia de genunchi (tibio-femurala)
- reprezinta o adevarata urgenta
- genunchiul în general instabil
- se examineaza statusul neuro-vascular al membrului
- se aplica splint devreme
- deobicei necesita angiografie de urgenta
Traumatismele extremitatilor
Leziunile genunchiului- continuare
Sufuziunea acuta a articulatiei genunchiului
- de obicei nu se ghipseaza în perioada acuta
Fracturile platoului tibial
- de obicei au edem al articulatiei genunchiului
- uneori pot fi vazute doar în incidente oblice
Fixarea genunchiului
- radiografii negative pentru fractura
- tratati 3-28 zile cu imobilizarea genunchiului
Traumatismele extremitatilor
Leziunile gambei
La copii sub 12 ani durerea si sensibilitatea la nivelul maleolei laterale pot reprezenta o fractura Salter 1 a epifizei fibulare distale
- radiografia poate fi normala
- daca sunt suspiciuni, se trateaza cu ghips pentru mers 3-4 saptamâni
- fixatoarele de genunchi pot fi cu aer sau ghips
- benzile elastice sunt insuficiente pentru tratament
- uneori atelele, pe 2-3 zile, pot fi de ajutor
Traumatismele extremitatilor
Tratamentul leziunilor tesuturilor moi
Plagi care se lasa deschise dupa toaleta si debridare :
- plagi produse prin impact puternic
- plagi asociate cu leziuni mari de strivire
- plagi contaminate
- plagi produse în apa de mare
- adresabilitate întârziata la medic (mai mult de 6 ore)
- leziuni produse prin muscatura umana sau animala
Traumatismele extremitatilor
Sumar :
oprirea hemoragiei ca parte a examinarii primare
identificarea tuturor leziunilor membrelor în examinarea secundara
radiografii pentru toate zonele suspicionate
splintarea dupa confirmarea fracturilor
observarea si tratarea rapida a leziunilor vasculare si a sindromului de compartiment
decizia de efectuare a angiografiei
antibiotice, analgetice, profilaxie antitetanica
decizia de efectuare a tratamentului definitiv în departamentul de urgenta sau sala de operatie si transferul în centrul de trauma daca este nevoie
|
