MANAGEMENTUL SOCULUI TRAUMATIC
1.Socul hipovolemic
Diagnosticul se pune pe baza contextului anamnestic, identificarii starii de soc si evaluarea clasei de gravitate, examenului fizic cu identificarea cauzei (plagi, fracturi, hematemeza, melena etc), expresiei clinice a mecanismelor compensatorii primare (diminuarea pulsului, scaderea fluxului sanguin periferic - paloare, tahicardie, agitatie, oligurie), presiunii venoase centrale scazute. La acestea se a 16116u2015q dauga proba terapeutica ( presiunea venoasa si tensiunea arteriala cresc rapid odata cu umplerea volemica si cu oprirea pierderilor) si examenele paraclinice (hemoleucograma, probe renale, hepatice, explorari imagistice sau explorari invazive)
Diagnosticul diferential se face cu celelalte tipuri de soc si cu hipotensiunea de alte cauze (ex. iatrogena).
Tratamentul are ca obiective:
- oxigenare pulmonara adecvata;
- controlul hemoragiei;
- inlocuirea pierderilor;
- monitorizarea efectelor terapiei;
- suportul contractilitatii miocardice;
- reechilibrarea acido-bazica si electrolitica;
- sustinerea functiei renale.
Conduita:
- evaluarea si rezolvarea ABC-ului;
- oxigenoterapie cu flux crescut 10-15 l;
- controlul hemoragiilor externe prin ridicarea extremitatilor, bandaj compresiv, chirurgie;
- inlocuirea pierderilor: abord venos periferic si central, inlocuirea volumului intravascular cu solutii cristaloide si coloide, inlocuirea transportorului de oxigen cu derivati de sange, corectia anomaliilor de coagulare;
Studiile realizate in mod deosebit in prespital la pacientii cu soc hemoragic au aratat ca administrarea fluidelor in cantitate mare pentru normalizarea tensiunii arteriale, inaintea opririi hemoragiei se asociaza cu o crestere a mortalitatii, deoarece o reumplere vasculara agresiva determina cresterea sangerarii si pierderea unui volum tot mai mare de fluid. Din aceste considerente, se recomanda reechilibrare volemica cu "hipotensiune permisiva" 20 - 40 ml/kgc in 10-20 min pana la oprirea hemoragiei prin interventie chirurgicala, dupa care se continua reumplerea vasculara pana la parametrii hemodinamici normali.
Se utilizeaza urmatoarele tipuri de solutii:
a. Solutii cristaloide:
- izotone (ser fiziologic, Ringer, Ringer lactat): reprezinta solutiile de prima intentie in cazul pierderilor lichidiene acute; inlocuiesc si deficitul interstitial, realizeaza o reechilibrare rapida intra- si extravasculara; se administreaza 3:1 fata de volumul de sange pierdut;
- hipertone: solutie hipertona de NaCl ce ofera avantajul unui volum redus de perfuzie pentru o refacere volemica satisfacatoare, are efect inotrop pozitiv si vasodilatator periferic; prezinta pericol de hipernatremie si deshidratare cerebrala.
b. Solutii coloidale:
- au remanenta intravasculara mare, se pot folosi volume mici pentru resuscitare volemica adecvata, mentin presiunea coloidosmotica intravasculara, sunt utile in insuficienta cardiaca si renala;
- sunt reprezentate de albumina, dextran 40-70, HES, Haemacel, Voluven, Gelofusin, plasma;
- pot determina reactii anafilactice, efect antiplachetar si de trucare a rezultatului compatibilitatii directe, blocarea sistemului histiocitar si transmiterea infectiilor.
c. Sange si derivate din sange
- sunt singurele care pot realiza cresterea capacitatii de transport a O2;
- se utilizeaza sange izogrup, izoRh, integral, masa eritrocitara, eritrocite spalate;
- sange grup 0, Rh negativ - daca este necesar imediat, in mai putin de 15 minute mai ales in prespital;
- necesita corectarea tulburarilor de coagulare, tratamentul coagularii intravasculare diseminate cu plasma congelata, heparinoterapie;
2. Socul neurogen
Diagnosticul se pune pe baza urmatoarelor semne si simptome:
- hipotensiune si bradicardie in context anamnestic sugestiv;
- mentinerea perfuziei cutanate si a extremitatilor: tegumente calde si uscate;
Insuficienta reglarii vasomotorii conduce la acumulare de sange in vasele de capacitanta dilatate avand ca rezultat scaderea tensiunii arteriale.
Diagnosticul diferential se face cu sincopa vasovagala si socul hipovolemic in context traumatic.
Conduita:
- evaluare ABC la pacientul traumatizat cu imobilizarea coloanei cervicale;
- oxigenoterapie pe masca sau intubatie orotraheala cu ventilatie, daca pacientul este inconstient;
- administrare de solutii cristaloide izotone;
- administrare i.v. a unui agent vasopresor cu actiune alfa-agonista (doze mari de dopamina sau noradrenalina), daca nu se poate mentine tensiunea arteriala peste 80 mmHg dupa o resuscitare volemica adecvata;
- evaluare neurologica si secundara;
3. Socul obstructiv
Diagnosticul se pune pe baza existentei hipotensiunii si jugularelor turgescente in lipsa unei hipovolemii severe. Este utilizata echocardiografia la patul bolnavului pentru diagnosticul rapid al cauzelor, cum ar fi revarsatul pericardic si examenul clinic, respectiv radiografia pentru pneumotorax si embolie pulmonara. Pentru stabilirea etiologiei mai sunt utile: electrocardiograma in 12 derivatii, D-Dimeri, gaze arteriale. Pentru pacientii stabili ecocardiografia si cateterismul inimii drepte pot ajuta la stabilirea diagnosticului.
Diagnosticul diferential se face cu socul hipovolemic, cardiogenic, neurogenic sau anafilactic.
Conduita:
- resuscitare volemica cu cristaloide sau coloide;
- oxigenoterapie cu flux crescut de O2 sau intubatie orotraheala in cazul alterarii gazelor arteriale;
- agenti vasopresori: dopamina, dobutamina;
- decompresia in urgenta a unui pneumotorax sufocant cu un ac urmat de drenaj toracic;
- toracotomie in urgenta;
- tromboliza urmata de terapie anticoagulanta pentru embolie pulmonara masiva asociata cu soc.
4. Socul septic
Diagnostic:
Aspect general: confuzie, letargie, agitatie, coma, febra, hipotermie, extremitati calde, petesii.
La nivelul aparatului cardiovascular: tahicardie, debit cardiac crescut, rezistenta vasculara periferica scazuta, depresie miocardica.
La nivel pulmonar se poate observa: sindrom de detresa respiratorie, edem pulmonar toxic, cresterea permeabilitatii alveolare.
Renal: insuficienta renala acuta, oligurie, sediment urinar modificat, leziuni renale primitive (glomerulonefrita, pielonefrita).
Sistem nervos central: alterarea statusului mental pana la starea de coma.
La nivel hepatic: icter colestatic, enzime hepatice crescute.
Hematologic: leucocitoza sau leucopenie cu deviere la stanga a formulei leucocitare, trombocitopenie, coagulare intravasculara diseminata.
In ce priveste echilibrul acido-bazic se poate intalni alcaloza respiratorie sau acidoza metabolica.
Diagnosticul diferential se face cu alte socuri distributive (anafilactic, neurogen), cu hipovolemia sau socul cardiogen si toxidroame anticolinergice.
Conduita:
- oxigenoterapie si securizarea caii aeriene, ventilatie mecanica cu mentinerea in parametri normali a gazelor arteriale si adaptata patologiei pulmonare, daca exista;
- reechilibrare volemica ( bolus de 1-2 l la adult si 10-20 ml/kgc la copil ), cu continuarea administrarii de fluide functie de parametrii de monitorizare: tensiune arteriala, presiune venoasa centrala, frecventa cardiaca, diureza;
- agenti inotropi pozitivi: Dopamina, Noradrenalina, Vasopresina dupa resuscitare volemica adecvata;
- antibioterapie empirica cu spectru larg, bazata pe sursa infectiei, comparata ulterior cu rezultatul antibiogramei si continuata conform acesteia;
- identificarea si drenajul oricarei surse a infectie;
- tratamentul coagularii intravasculare diseminate, corticoterapie in doza mare;
- corectarea dezechilibrelor acido-bazice si metabolice;
|
