Manifestari clinice ale schizofreniei afective

MANIFESTARI CLINICE ALE

SCHIZOFRENIEI AFECTIVE

Schizofrenia afectiva = tulburarea schizoafectiva este definita ca fiind o psihoza (boala mentala care submineaza radical adaptarea persoanei umane la mediul social) in care simptomele afective evidente coexista cu fenomene disociative schizofrene, cu tendinta catre remisiuni complete dar si cu o mare frecventa a recidivelor.

1. Modalitati de debut ale schizofreniei afective

Polimorfismul simptomatic este asociat la debutul bolii cu un polimorfism al modalitatilor de constelare a simptomelor. Debutul poate imbraca aspectul oricarei alte afectiuni psihice, criteriul expectantei fiind singurul in masura sa lamureasca diagnosticul de certitudine.

a. Debutul supraacut

Este o forma rara de debut, cu aspect de delirum caracterizat prin modificari calitative ale constiintei ce pot merge pana la stare amentiva cu alterare profunda a constiintei propriului eu (dezorganizarea este totala, icoerenta gandirii este maxima iar vorbirea este neinteligibila).

b. Debutul acut

Se caracterizeaza prin instalarea rapida a unui sindrom oneiroid sau oniro-confuziv cu bogate fenomene psihoproductive si incoerenta marcanta, in plan ideativ si comportamental. In acest caz trebuie exclusa o cauza organica de boala.

Pot aparea stari de excitatie maniacala ca model de debut, tabloul maniacal prezentand simptome ,,atipice’’ (introversie, discordanta, note bizare, incomprehensibile in comportament, in continutul delirului).

De asemenea, pot aparea stari depresive cu debut brusc care nu sunt tipice si in care vom intalni prezenta seriei discordante: autist, bizarerii comportamentale, ideatie deliranta incongruenta cu dispozitia.

c. Debutul subacut

Imbraca forma unor tulburari comportamentale, a unor acte imprevizibile sau a unor aspecte afective atipice.

d. Debutul progresiv (insidios)

Este o forma frecventa de debut, in care anturajul va observa aparitia unui comportament ciudat, fara sens, de inadaptare. Apar modificari importante in sfera afectiva, indiferenta, retragere din viata sociala, izolare sau manifestari hipertimice pozitive cu alura discordanta.

Oricare ar fi modalitatea de debut, inca de la inceput se observa aparitia modificarilor in structura personalitatii, privind atitudinea fata de sine, elementele motivationale si atitudinea fata de cei din jur.

2. Perioada de stare a schizofreniei afective

Se caracterizeaza prin prezenta sindromului afectiv, maniacal sau depresiv si elemente discordante ale sindromului delirant si disociativ, in absenta oricarei tulburari organice.

2.1. Sindromul maniacal

Simptomul central este reprezentat de hipertimia pozitiva (exaltare a vietii afective, insotita de obicei de o anumita euforie), accelerarea proceselor gandirii, excitatie psihomotorie, la care se adauga o serie de simptome de expresie somatica.

Dispozitia euforica este caracterizata prin bucuria de a trai, optimism debordant, sentimente de omnipotenta si incredere nelimitata in fortele proprii. Toate acestea se insotesc intotdeauna de o intensa excitatie sexuala, contrastand uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu varsta si datele biologice obiective.

Hipertimia pozitiva in schizophrenia afectiva prezinta o mare labilitate psihoemotionala, pacientul trecand rapid de la bucurie la starea de tristete si plans, furie si chiar fenomene autolitice.

Accelerarea proceselor gandirii, se manifesta prin accelerarea ritmului gandirii (tahipsihie), accelerarea reprezentarilor mentale, fuga de idei, cu asociatii de idei superficiale, acute intr-un mod elementar (asonanta, rime, jocuri de cuvinte), hipoprosexie cu aparenta hiperprosexie spontana. Exaltarea imaginativa da nastere uneori unor adevarate productii pseudodelirante − idei de inventie, de grandoare, mistice, in care bolnavul crede cu seriozitate. Limbajul pacientului reflecta dezorganizarea gandirii maniacale, abunda in jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, inlantuite pe acelasi plan intr-un flux continuu.

Desincronizarea fata de tipul real, se manifesta la maniacali prin trairea doar in prezent, intr-un prezent foarte apropiat care se limiteaza la foarte superficialul contact pe care-l stabileste cu realitatea. Este evidenta incapacitatea de actiune autentică 757h71h ; in acest timp, ,,fara trecut, viitor si istorie, faras directie’’.

Excitatia psihomotorie se manifesta printr-o nevoie imperioasa de activitate, de miscare; daca depresia este o inhibitie, euforia este in mod cert o excitatie.

Activitatea maniacului are un caracter ludic: gesticuleaza mult, rade, aplauda, canta, danseaza, gasindu-si partener de joc in anturajul apropiat.

In cadrul acestor activitati dezordonate, se poate ajunge uneori la acte periculoase pentru bolnav sau pentru anturajul acestuia, iar atunci cand excitatia atinge punctual culminant (furie maniacala), comportamentul   devine primitiv si agresiv (pacientul musca, zgaraie, distruge).

Din punct de vedere somatic, asistam la: dezinhibitie instinctuala cu bulimie, polidipsie si insomnie. Agitatia se va insoti de scaderea ponderala si hipertermie si o crestere frapanta a rezistentei la frig si oboseala. Deseori la femei se constata prezenta amenoreei (ca si in depresie).

Observam astfel, discordanta in acest tablou clinic, elementele disociative schizofrene fiind uneori subtil intricate cu simptomatologia afectiva pozitiva. Asadar, tabloul prezinta combinatia celor doua sindroame: maniacal si discordant.

2. 2. Sindromul depresiv

Are drept componente definitorii dispozitia depresiva, incetinirea proceselor gandirii si lentoare psihomotorie, la care se adauga o serie de simptome auxiliare de expresie somatica.

Dispozitia depresiva este traita ca o ,,tristete vitala’’, pierderea sentimentelor, golire si neliniste interioara; continut perceptual cenusiu, nebulos, cu tendinta la autoizolare si dificultati relationale interpersonale.

Incetinirea proceselor gandirii este exprimata prin continut ideatic redus, incapacitate decizionala, ideatie trista cu ruminatii sumbre. Ideatia poate lua forma ideilor delirante cu caracter de autoacuzare, vinovatie, inutilitate, esec existential, incapacitate de adaptare. Depresivul traieste o stagnare a timpului intim, care se desincronizeaza de timpul real; aceasta oprire a timpului trait marcheaza ansamblul tulburarilor depresive, bolnavul prezentand o incapacitate de actiune autentica.

Lentoarea psihomotorie este caracterizata de incetinirea miscarilor, scaderea expresiei si mobilitatii mimice, dificultate de verbalizare, tendinta de a se complace in activitati fara scop (inertie psihomotorie).

Simptomul auxiliar de expresie somatica, se traduce printr-o tulburare a sentimentelor vitale (a vitalitatii), astenie fizica si psihica, cu diminuarea randamentului util si a elanului vital, lipsa de vigoare fizica, insomnii, anorexie si scadere in greutate, tulburari ale dinamicii sexuale. In tulburarea schizoafectiva, caracteristica este depresia de intensitate psihotica de factura discordanta. In depresia psihotica fiecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitate maxima, modificand personalitatea si comportamentul in sens psihotic.

Dispozitia depresiva este traita ca un vid, ca o lipsa totala a contactului si rezonantei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros; aceasta ,,anestezie afectiva’’ se manifesta ca un veritabil baraj in fata exprimarii sau perceperii sentimentelor proprii, care duce pacientul la pierderea interesului pentru lucruri si oameni.

Incetinirea proceselor psihice se manifesta prin bradipsihie si saracie a continutului ideativ, incapacitate de evocare si sinteza, hipoprosexie;

Asociatiile sunt dificile, imaginatia este redusa, hipermnezie selectiva insotita de ruminatii. Productia verbala traduce in mare masura inhibitia intelectuala, find incetinita, ajungand uneori pana la mutism.

Scaderea performantelor intelectuale, prezenta anesteziei psihice, ii genereaza depresivului sentimente de autoacuzare si durere morala. Acestea vor genera la randul lor idei de vinovatie si inutilitate ce vor deschide calea catre ideile suicidare si chiar trecerea la actul suicidar. Nemaiputandu-si imagina viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realiatii, are stari de nerealizare si depersonalizare.

Pe plan psihomotor, pacientul poate prezenta o inhibitie profunda, mergand pana la imposibilitatea de a se deplasa, iar activitatea spontana este redusa la minim.

Atunci cand depresia se insoteste de anxietate, tensiune psihica insuportabila, se poate manifesta printr-o neliniste psihomotorie, agiatie, insotita sau nu de acte impulsive auto- sau heteroagresive.

Sindromul depresiv din cadrul schizofreniei afective se insoteste de o rata crescuta a tentativelor de suicid. Comportamentul suicidar apare fie ca o descarcare a tensiunii psihice insuportabile, fie ca o solutie univoca in fata esecului existential aparent generat de trairea ideilor delirante depresive. De multe ori disimulata, pregatita minutios, trecerea la act este hotarata, violenta, solitara, demonstrand autenticitatea dorintei de autodistrugere (spanzurare, intoxicatii voluntare, defenestrare).

2. 3. Sindromul delirant

Se caracterizeaza printr-o modificare a trairilor bolnavului provocate de tulburarile continutului gandirii, avand drept consecinta modificarea raportului dintre individ si lume, disolutia realului in imaginar reflectata in planul constiintei.

Trairea deliranta are drept caracteristici:

− certitudinea.

− neinfluentabilitatea.

− incorigibilitatea.

− imposibilitatea continutului.

e

Trairea deliranta = o serie de judecati modificate patologic care nu rezulta din stari afective sau stari delirante anterioare.

Structura acestui delir are o succesiune de forme din care cele mai frecvent intalnite sunt:

a. Dispozitia deliranta

Este caracterizata prin trairea unei schimbari profunde a experientei sensibile, fara un continut ideativ precis, care nu mai permite bolnavului sa se ancoreze in experientele anterioare. Mediul inconjurator este resimtit ca tensionat, avand o fizionomie stranie si chinuitoare pentru bolnav, care nu se mai simte liber in actiunile sale.

Dispozitia deliranta este o faza premergatoare constituirii delirului primar, bolnavul simtind o ,,primejdie’’ ce planeaza asupra existentei sale, acompaniata de ostilitatea celor din jur.

b. Interpretarea deliranta

Este reprezentata de atribuirea unor semnificatii anormale in relatia cu propria persoana − unor perceptii reale. Mediul psihologic este trait modificat, obiectele lumii capatandu-si relatii semnificative si pierzandu-si neutralitatea. Insasi pozitia bolnavului in lume capata o noua semnificatie devenind centrala, ,,geocentrica’’. ,,Mesajul’’ obiectelor din jur, devine in etape, tot mai clar pentru schozofreni, fiind de obicei negativ. Lumea reala este perceputa si transformata in lumea interpretata, care actioneaza si se desfasoara numai pentru a i se dezvalui bolnavului.

Tulburarile calitative ale gandirii sunt adesea corelate cu tulburari ale perceptiei. Perceptiile modificate calitativ sub forma iluziilor sau halucinatiilor pot fi interpretate dupa modelul delirant, existand o intrepatrundere a procesului psihopatologic − prototipul psihozei.

c. Intuitia deliranta

Se traduce prin idei si reprezentari care apar brusc, cu o semnificatie nemotivata, avand un caracter covarsitor pentru bolnav, de revelatie, traversand si schimband experienta anterior traita de el. Caracteristica acestor idei cu debut brusc, este caracterul lor bizar, neobisnuit, reprezentand nucleele de aparitie ale delirului nesistematizat.

d. Delirul de influenta

Frecvent intalnit, si cu o semnificatie aparte pentru diagnostic, el reprezinta o traire praticulara a bolnavului schizofrenic.

Delirul de influenta reprezinta o traire particulara manifestata prin urmatoarele fenomene: furtul si intreruperea gandirii, inspirarea gandurilor, raspandirea gandurilor etc., fenomene care se pot asocia intre ele, bolnavul vazandu-se influentat prin fluide, unde, raze laser, nemaiputandu-si stapani gandurile si intimitatea persoanei.

Procesele amintite mai sus, pot fi insotite de halucinatii auditive, vizuale sau kinestezice si de o serie de pseudo-halucinatii.

Comentariul actelor si gesturilor si cuvintele fortate, completeaza tabloul automatismului mental. Tematica ideilor delirante se grupeaza in jurul

a doua teme majore: de persecutie (urmarire, otravire, distrugere psihica, omorarea, gelozia, imbolnavirea) si de grandoare (inventie, idei mistice, erotism).

In veritabila sa forma schizofrenica, delirul depaseste stadiul de trairi delirante pe care le aduna intr-o lume proprie, care este insasi nucleul existentei schizofrenice ermetic inchisa si labirintica = lumea autista.

Tabloul clinic al sindromului delirant din schizofrenia afectiva este dominat de tulburarile in planul afectivitatii la care trebuie sa se adauge cel putin unul din urmatoarele simptome:

− transmiterea sau raspandirea gandirii.

− idei delirante persistente, cel putin o luna dupa remisiunea episodului afectiv.

2.4. Elemente discordante

In schizofrenia afectiva discordanta cuprinde:

− discordanta in sfera afectiva

− discordanta in sfera gandirii

− tulburari ale limbajului

− distorsiunea sistemului logic

− discordanta in sfera comportamentului

− tulburari ale personalitatii.

A. Discordanta in sfera afectiva

Sentimentele ca si conceptele sunt fragmentate, ceea ce l-a facut pe Kraepelin sa concluzioneze in finalul operei sale, ca schizofrenia este o veritabila dementa afectiva.

a. Ambivalenta afectiva este reprezentata de descompunerea intr-o serie de tendinte contradictorii a sentimentelor care-si pierd caracterul global, direct si simplu.

b. Bizareria afectiva corespunde paratimiei, adica unor manifestari afective paradoxale si uluitoare (ura absoluta fata de propria mama-inversiune afectiva, dragoste fata de un pulover albastru).

c. Impenetrabilitatea afectiva, da impresia ca ne gasim in fata unei fiinte cu reactii afective imprevizibile.

d. Detasarea afectiva ofera trairilor un caracter de determinare sistematic arbitrar, imprevizibilitatea parand a fi determinata de jocul intamplarii sau de legi indescifrabile, ermetice.

e. Alternarea tonalitatii afective bazale, se manifesta prin atimhormie si negativism. Atimhormia este un dezinteres afectiv caracterizat prin lipsa de initiative, de curiozitate, insensibilitate fata de evenimente, adevarata analgezie morala. Desfasurarea existentiala a schizofrenului se face intr-o monocromatica afectiva punctata rar de incomprehensibile si insolite izbucniri.

f. Negativismul este reprezentat de o permanenta pendulare intre agresivitatea opozitionismului si inchistarea intr-o mahnire imuabila.

Tonalitatea afectiva generala a schizofrenului exprima ruptura vitala de lume si real, fiind un amalgam de apatie, insensibilitate si ostilitate.

Viata instinctiv-afectiva este profound dezorganizata, fortei pulsionale nemai opunandu-i-se ,,EUL’’ , comportamentul ia un aspect intensiv in care se pot combina elemente ambivalente. In comportamentul schizofrenilor pot fi uneori exhibate aberatiile sexulale (masturbarea, inversiunea sexuala, fixare incestuoasa).

B. Discordanta in sfera gandirii

1. Tulburari ale functiilor elementare si ale structurii formale ale gandirii:

− atentia si concentrarea sunt slabe, aproape nule.

− memoria este uneori atinsa global, cu manifestarea incapacitatii de evocare si fixare, amnezii selective si nerecunoasteri sistematice.

2. Tulburari ale desfasurarii gandirii si inteligentei

− apar tulburari ale ritmului ideativ, cu incetinirea ideatiei, impiedicarea sau alunecarea ideilor pe piste imprevizibile prin eclipse sau salturi.

− fenomenul de baraj este aproape patognomonic, bolnavul oprindu-se din vorbit pentru a relua mai tarziu firul discutiei si a trece la alt subiect.

− se manifesta dezordinea productiei ideative datorita faptului ca ideile nu se mai succed logic, ideatia se impotmoleste in ezitari, contaminari, substitutii si interferente.

Inhibitia intelectuala este reprezentata de o diminuare a productivitatii reprezentarilor, prin deficit de vigoare mentala, ideile sunt lipsite de vigoare, claritate si limpezime.

C. Tulburari ale limbajului

ulburarile ideatiei isi gasesc corespondent in tulburarile expresiei verbale, manifestate prin:

1. Tulburari ale conversatiei − mutism, verbigeratie, monologuri, crize de impulsiuni verbale.

2. Vorbirea ,,alaturi’’− raspunsurile sunt alaturi, cuvinte spontane inadecvate, care transforma discutia intr-un fel de reverie verbala.

3. Alterari fenotipice ale limbajului − care se manifesta in intonatie, timbru, ritm si debit verbal, prin aparitia de zgomote parazitare verbale (suspine, murmure, sforaituri).

4. Tulburari in articularea cuvintelor.

5. Coborarea limbajului la nivelul materialului verbal sau chiar fonematic − telescoparea silabelor, dublarea vocalelor initiale).

6. Alterarea sensului cuvintelor.

7. Procese diverse de a crea noi cuvinte

8. Utilizarea frecventa de neologisme care revin stereotip cu deformarea limbajului prin folosirea intempestiva a metaforelor, o posibila poarta deschisa catre gandirea magica a schizofrenului.

9. Schizofrenia este reprezentata de un limbaj ermetic, in care incoerenta sintactica este frecventa, transformand limbajul intr-o ,,salata de cuvinte’’.

Limbajul este astfel deturnat de la functia sa adevarata − comunicarea.

10. Scrierile si productiile estetice ale schizofrenului arata alterari in acelasi sens si de aceeasi valoare cu acelea ale limbajului. Scrisul este contorsionat in caligrafie si continut. Creatia plastica poarta amprenta fantasticului, straniului, simbolismului sexual, expunand in acest mod stranietatea formei schizofrenice.

D. Distorsiunea sistemului logic

Gandirea schizofrenului este caracterizata intotdeauna prin alterarea sistemului realitatii, aceasta fiind arhaica si nereala, cu ,,indiferenta la valorile logicii’’.

Sistemul realitatii este modificat de catre gandirea magica a schizofrenului, impenetrabila la valoarea experientei, aderand la valorile metaforice, scapata de sub controlul categoriilor logice de intelegere (cauzalitate, identitate si contradictie).

− Alterarea conceptelor: conceptele schizofrenului se supun numai unui sistem de valori subiective si afective.

− Sincretismul gandirii este dat de aglutinarea semnificatiilor, amestecul ideilor, confuzia demersului catre un sistem de abstractii formale.

− Rationalismul morbid este dat de o serie de sisteme complicate si legaturi ideative, materializate in sinopsuri si demonstratii de rigurozitate si meticulozitate, in vadita discrepanta cu banalitatea sau importanta minora pe care o au.

Gandirea schizofrenului pare a fi mult mai afectata in anumite sectoare decat in globalitatea ei, formandu-se ,,insule paralogice’’. Legatura dintre tulburarile de gandire si scaderea nivelului afectiv, este exprimata cu precizie de simbolism −ce reprezinta o proiectie a complexelor afective.

E. Discordanta in sfera comportamentului

1. Manifestarile psihomotorii ale ambivalentei sunt plasate sub semnul abuliei si ezitarii, osciland intre intreruperea si exercitatea actelor. In acelasi timp surade si se incrunta, existand o inadecvare intre mimica si sentiment. Tinuta discordanta este neglijenta.

2. Bizareriile comportamentului, manierismul este un comportament din care lipseste naturalul, imprimtndu-se actiunilor o supraincarcare gestuala, o pretiozitate a miscarilor. Teatralismul este dat de artificialitatea prezentarii, a gandirii, a limbajului, a gesturilor, mergand pana la bufonerie.

3. Impenetrabilitatea motivelor, impulsurilor si conduitelor simbolice.

Schizofrenul se comporta ca si cum ar dori sa se acopere de mister si sa se sustraga intelegerii celorlalti, care sunt incapabili de a mai putea anticipa actiunile bolnavului. Acest lucru este puternic evidentiat de furioasele impulsuri schizofrenice −acte sangeroase sau impulsuri fantastice, comise cu raceala si seriozitate; din aceasta categorie nu lipsesc omorurile, crimele nemotivate, sinuciderile stranii, automutilarile, castrarile. Se pot intalni descarcari de protopulsiuni kinetice sau instinctive (bulimie, masturbare, ras nemotivat).

4. Detasarea conduita inerta si replierea negativista, intoarcerea schizofrenului spre lumea sa interioara, desprinderea de lumea exterioara si conduita fundamentala, se manifesta prin doua grupe de simptome: conduite negativiste si conduite de inertie.

− conduitele neagtiviste (de refuz sau de opozitie) sunt: mutismul, redoarea, claustarea, refuzul mainii intinse, refuzul alimentar, fugile.

− conduitele de inertie sunt caracterizate prin atitudini de pasivitate si automatism, mergand uneori pana la un fel de sugestibilitate paradoxala.

Tendinta la perseverare, repetitie si monotonie, la fixarea atitudinilor psihomotorii este ilustrata de sindromul ecopatic.

F. Tulburarile personalitatii

Sindromul de depersonalizare

Invadat de trairea deliranta, pacientul se simte preschimbat, acuza transformari in sfera corporala si psihica. Depersonalizarea capata in schizofrenie o forma specifica, fantastica sau luxurianta.

Unitatea persoanei se destructureaza, bolnavul avand senzatia multiplicarii propriilor trairi. Granita dintre ,,eu’’ si ,,non-eu’’ se estompeaza aparand identificari cu obiectele lumii exterioare carora le transforma senzatiile si sentimentele sale sau din contra, se produce preluarea unor intamplari sau trairi straine. Prin procesul schizofren, personalitatea se transforma in sensul trairii integritatii si continuitatii sale.

Autismul

Trecerea in primplan a vietii psihice interioare, insotita de desprinderea gandirii de realitate si trecerea bolnavului intr-o lume strict individuala si deosebita de a celorlalti, realizeaza autismul.

Continutul gandirii se modifica si in ceea ce priveste bogatia convingerilor si credintelor anterioare bolii, saracindu-se. Reperele spatio-temporale se pierd intre imaginar si real, intre ,,eu’’ si ,,non-eu’’ , psihismul se dezorganizeaza antrenand in prabusirea sa, insasi realitatea si coerenta persoanei.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul de schizofrenie indeferent de forma sa clinica nu este usor de facut si implica multa responsabilitate. A avea acest diagnostic inseamna din punct de vedere existential, un handicap prin insasi prezenta bolii care produce un clivaj al individului fata de real. Din punct de vedere social, profesional, familial, bolnavul nu mai este integrat in mod obisnuit.

In decizia diagnosticului pozitiv desigur conteaza mai intai simptomele, intensitatea lor, numarul si stabilitatea lor in timp.

Criteriile de diagnostic conforme Clasificarii Internationale a Maladiilor (ICD X).

Un diagnostic de tulburare schizoafectiva trebuie pus numai atunci cand ambele tipuri de simptome schizofrenice si afective sunt predominante simultan, sau fiecare predomina cateva zile, in cadrul aceluiasi episod al bolii, si ca o consecinta, episodul nu intruneste criteriile nici pentru schizofrenie nici pentru un episod depresiv maniacal.

1. Criterii pentru tulburarea schizoafectiva de tip maniacal:

Trebuie sa existe o proemineta crestere a dispozitiei sau o crestere mai putin evidenta a dispozitiei combinata cu o iritabilitate sau excitabilitate crescuta.

In cadrul aceluiasi episod urmatoarele criterii specifice schizofreniei trebuie sa fie in mod clar prezente:

a.       ecoul gandirii, insertia sau furtul gandirii.

b.      idei delirante de control, influenta sau pasivitate, perceptie deliranta.

c.       halucinatii auditive facand un comentariu continuu despre comportamentul subiectului.

d.      idei delirante persistente, de orice fel care sunt cultural inadecvate si complet imposibile.

Aceasta categorie trebuie folosita pentru episoadele singulare schizoafective de tip maniacal si pentru tulburarile recurente in care majoritatea episoadelor sunt schizoafective de tip maniacal.

2. Criterii pentru tulburarea schizoafectiva de tip depresiv

Trebuie sa existe o depresie proeminenta, insotita de cel putin doua simptome depresive caracteristice sau anormalitati comportamentale asociate, asadar doua din urmatoarele elemente:

a.       reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei.

b.      reducerea stimei si a increderii de sine.

c.       idei de vinovatie si de lipsa de valoare.

d.      o viziune trista asupra propriului viitor.

e.       idei sau acte de suicid.

f.       tulburari ale somnului.

g.      apetit diminuat.

In cadrul aceluiasi episod trebuie sa fie prezente simptomele tipice schizofrenice enumerate anterior.

3. Criterii pentru tulburarea schizoafectiva de tip mixt:

Elementul esential de diagnostic este reprezentat de coexistenta simptomelor schizofrenice enumerate anterior cu cele ale tulburarilor afective bipolare mixte −alternanta episoadelor maniacale si depresive.

CRITERII DE DIAGNOSTIC CONFORM DSM IV

A.     O perioada neintrerupta de boala, in timpul careia, la anumite momente de timp survine fie un episod depresiv major, fie un episod maniacal sau un episod de tip mixt in paralel cu simptomele de diagnostic ale schizofreniei.

B.      In timpul aceleiasi perioade de boala au existat halucinatii sau delir pentru cel putin doua saptamani.

C.      Simptomele ce sunt conforme cu criteriile pentru tulburarea afectiva sunt prezente pentru o perioada apreciabila din durata totala a perioadei active, respective a perioadei reziduale de boala.

D.     Perturbarea sa nu fie datorata consumului de substante de tip droguri sau medicamente.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential al schizofreniei se face cu urmatoarele afectiuni:

1. Sindroamele organice:

a. la pacientii tineri: − starile induse de droguri,

− epilepsia de lob temporal.

b. la varstnici: − sindrom cerebral acut,

− paralizia generala progresiva.

Pentru a exclude astfel de boli organice este importanta:

− realizarea unei anamneze amanuntite,

− examinarea atenta a starii psihice,

− examenul fizic cu accent particular pe anomaliile neurologice,

− cercetarea atenta a tulburarilor starii de constienta, a deficitului mnezic ca si a altor simptome si semne care nu sunt caracteristice schizofreniei.

2. Tulburarea afectiva:

Distinctia depinde de gradul si persistenta tulburarii de dispozitie, legatura oricarui tip de halucinatii si idei delirante cu dispozitia dominanta, ca si natura simptomelor in episoade anterioare.

3. Tulburarea de personalitate:

Diagnosticul diferential fata de tulburarea de personalitate paote fi foarte dificil atunci cand sunt relatate schimbari insidioase la o persoana tanara. Poate fi necesara cautarea prelungita in timp a simptomelor psihoproductive.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Din definitia schizofreniei, indiferent de forma clinica, rezulta ca aceasta boala are o evolutie continua si progresiva cu perioade de exacerbare, urmate de remisiuni partiale. Aprecierea evolutiei bolii este dificila datorita caracterului capricios ce variaza de la caz la caz, dar si din influenta pe care tratamentul indelungat o are asupra evolutiei.

Tulburarea schizoafectiva se caracterizeaza printr-o evolutie mai buna comparativa cu celelalte forme clinice de schizofrenie, cu tendinta catre remisiuni fara defect, dar cu o frecventa mare a recidivelor. Din acest motiv schizofrenia afectiva are si denumirea de schizifrenie recurenta, periodica, intermitenta sau circulara.

Faptul ca simptomatologia din perioada de remisiune se caracterizeaza printr-o alterare si o disociere foarte redusa a personalitatii, cu lipsa sindroamelor deficitare confera tulburarii schizoafective cel mai bun prognostic dintre toate formele de schizofrenie. Aceasta forma este insa grevata de riscul suicidar.

Evolutia si prognosticul tulburarii sunt legate de o serie de factori al caror ansamblu poate da o imagine prospectiva asupra perspectivei pacientului.

Dintre factorii de prognostic favorabil se pot aprecia urmatorii:

− varsta debutului inaintata,

− debutul acut al bolii,

− sexul feminin,

− prezenta unor factori precipitanti ai bolii,

− durata scurta a fazei active a bolii,

− remisiune interepeisodica buna,

− prezenta in antecedentele heredocolaterale a tulburarilor afective si

absenta schizofreniei,

− constitutia picnica,

− familie cooperanta si organizata,

− terapie completa, fara intreruperi nejustificate.

Remisiunea episoadelor schizoafective recurente, mai ales cu simptome de tip maniacal, este de obicei completa si numai rareori dezvolta o stare defectiva.

CAPITOLUL X

CONTRIBUTII PERSONALE

Scopul prezentului studiu este de a evidentia frecventa, in functie de subtipuri, a tulburarii schizoafective; aceasta entitate , desi facand parte din grupul tulburarilor schizofrene antreneaza implicatii bio-psiho-sociale specifice.

Studiul realizat a fost unul statistic retrospectiv si a fost efectuat asupra unui lot de 110 pacienti diagnosticati cu tulburare schizoafectiva, aflati in evidenta Spitalului Clinic de Psihiatrie SOCOLA Iasi, in perioada

1 noiembrie 2007 - 1 iunie 2008.

Aceasta cercetare a fost realizata, urmarind urmatorii parametri:

Varsta pacientilor.

Sexul.

Numarul de internari (in serviciul de psihiatrie) in antecedente.

Mediul de provenienta.

Nivelul de scolarizare.

Motivele internarii.

Examenul psihiatric.

Formele clinice de boala.

Varsta

Varsta pacientilor investigati in prezentul studiu a fost cuprinsa in intervalul 20-70 de ani. Cercetand incidenta bolii separat pentru fiecare decada de varsta studiul a relevant urmatoarele:

Toate aceste elemente evidentiaza modificari privind incidenta tulburarii schizoafective la diferite grupe de varsta, frecventa cea mai mare a bolii fiind in decada de varsta 30-40 de ani reprezentand un procent de

din totalul de 110 pacienti ai esantionului. Pe locul doi ca frecventa a incidentei se situeaza decada de varsta 20-30 de ani cu 27,27 %, din totalul de 110 pacienti.

Sexul

Distributia cazuisticii functie de sex, releva faptul ca din lotul de 110 pacienti studiati, 62 sunt de sex feminin iar restul de 48 sunt de sex masculin.

Aceasta diferenta statistica, privind distributia tulburarii schizoafective pe sexe, releva faptul ca incidenta bolii, nu prezinta variatii foarte simnificative; dar se inregistraza o usoara pondere la sexul feminin.

3. Numarul de internari in antecedente

Studierea acestui parametru este importanta pentru ca permite evidentierea timpului scurs de la debutul bolii , iar pe de alta parte permite evidentierea recaderilor.

Astfel, repartitia lotului in functie de numarul internarilor anterioare, releva urmatoarele:

Asa cum rezulta din tabelul de mai sus, mai mult de jumatate din pacienti, 54,59 % au peste 10 internari in antecedente, in cadrul spitalului de psihiatrie.

4. Mediul de provenienta al pacientului

In urma analizei lotului de 110 pacienti a fost evidentiat faptul ca 47 de pacienti provin din mediul rural iar restul de 63 pacienti provin din mediu urban.

Din cele notate mai sus, se observa ca incidenta tulburarii schizoafective este mai mare in mediu urban (57,27 %), comparativ cu cel rural (42,37 %).

5. Nivelul de scolarizare

Repartitia pacientilor in raport cu nivelul pregatirii scolare, evidentiaza ca din lotul studiat, de 110 pacienti, 30 de pacienti aveau studii elementare, 56 de pacienti aveau studii medii iar restul de 24 de pacienti aveau studii superioare.

Aceasta dispersie in functie de scolarizare releva o frecventa mai mare a tulburarii schizoafective la persoanele cu studii medii (50.92 %), urmata de persoanele cu studii elementare (27,27 %).

6. Motivele internarii

Varietatea fenomenologiei clinice prezente intr-o decompensare schizoafectiva si prezenta concomitenta a mai multor elemente simptomatice, explica diversitatea motivelor internarii la cei 110 pacienti studiati.

Se constata astfel, ca cea mai mare frecventa o are ideatia deliranta (92,27 %), urmata de tulburarile hipnice (80,90 %), agitatia psihomotorie (76,36 %), comportament bizar (66,36 %), halucinatii (65,45 %), anxietate (52,72 %), celelalte simptome fiind prezente in mai putin de 50 % din cazuri.

7. Examenul psihiatric

a.      Functia de cunoastere:

− tulburari ale perceptiei −sub forma de halucinatii auditive si vizuale

au fost depistate la 72 de pacienti.

− tulburari de atentie −hipoprosexie la 82 de pacienti si hiperprosexie

la 46 de pacienti.

− tulburari de memorie −hipomnezie de fixare si de evocare, prezenta

la 43 de pacienti.

− tulburari de gandire sub forma:

idei delirante de urmarire si de persecutie la 102 de pacienti.

b.      Functia motivational-afectiva:

− tulburarile afectivitatii manifestate prin:

Inversiune afectiva: 7 pacienti

modificari ale dispozitiei au fost prezente sub forma labilitatii

nervoasa la 7 pacienti si sub forma negativismului alimentar la 11

pacienti.

c.       Functia volitiva

−tulburari de vointa, manifestate prin hipobulimie la 18 pacienti, abulie insotita de apatie la 9 pacienti, disabulie la 7 pacienti si 2 cazuri de parabulie.

−tulburari de activitate caracterizate prin prezenta unei tinute vestimentare lipsita de ingrijire si interes, la 62 de pacienti si modificari ale mimicii sub forma hipomimiei la 54 pacienti.

tulburarile conduitei motorii prezente sub forma stereotipiilor la 9 pacienti si a comportamentului bizar la 73 de pacienti.

d.      Starea de constiinta

Analiza starii de constiinta la toti pacientii, releva prezenta conservarii claritatii sale, bolnavii fiind orientati temporo-spatial, auto- si allopsihic.

e.       Personalitatea premorbida a fost depistata la 19 pacienti.

8. Subtipurile tulburarii schizoafective

In ceea ce priveste analiza formei clinice de tulburare schizoafectiva, se constata ca din lotul de 110 pacienti, 62 au prezentat tulburare schizoafectiva de tip maniacal, 35 de pacienti au fost diagnosticati cu tulburare schizoafectiva de tip depresiv si doar 13 pacienti au prezentat tulburare schizoafectiva de tip mixt.

Conform procentajului, se constata prezenta intr-o proportie relativ mare, a tulburarii schizoafective de tip maniacal (56,36 %), urmata de tulburarea schizoafectiva de tip depresiv (31,81 %), si tocmai pe locul trei tulburarea schizoafectiva de tip mixt intr-o proportie de 11,83 %.

CONCLUZII

Pe baza datelor furnizate de analiza parametrilor cercetati in prezentul studiu se pot concluziona urmatoarele :

In functie de varsta , frecventa cea mai mare a tulburarii schizoafective se situeaza in decada 30-40 de ani ( 34,54 %), urmata de decada 20-30 de ani (27,27 %). Aceste date, confirma precocitatea debutului bolii prin prezenta unui numar semnificativ de pacienti : 30 , la grupa de varsta 20-30 de ani.

2. Analiza diferentiata, in functie de sex a tulburarii schizoafective nu releva variatii semnificative, notandu-se totusi o frecventa mai mare a bolii la sexul feminin, de 56,36 %, comparativ cu cel masculin, prezent in 43,64 % din cazuri.

In ceea ce priveste numarul de internari anterioare ale bolnavilor prezenti in lotul de 110 pacienti luati in studiu, mai mult de jumatate − 60 de pacienti, reprezentand 54,59 % − se aflau la mai mult de 10 internari anterioare.

Raportat la mediul de provenienta al pacientului, cea mai mare frecventa a tulburarii schizoafective se situeaza in mediul urban 57,27% comparativ cu mediul rural prezent in proportie de 42,37 %.

. Desi considerate o afectiune a persoanelor cu pregatire superioara, datele prezentului studiu relava cea mai mare frecventa a bolii in randul persoanelor cu pregatire medie, in procent de 50,92 % urmate de cele cu studii elementare 27,27 % , in timp ce pe ultimul loc se plaseaza categoria persoanelor cu studii superioare- 21,81 %.

Referitor la analiza motivelor internarii, se poate concluziona ca proportia cea mai mare este reprezentata de ideatia deliranta, prezenta la 102 pacienti din cei 110 pacienti luati in studiu ( 92, 27 %); in proportii semnificative, de peste 50% sunt prezente urmatoarele simptome: insomnii (80,90 %), agitatie psihomotorie (76,36 %), comportament bizar (66,36 %) halucinatii vizuale si auditive (65,45 %), anxietate (52,72 %), astenie fizica si psihica (59,09 %).

. Examenul psihiatric la cei 110 pacienti indica, din cadrul manifestarilor psihice prezente in tulburarea schizoafectiva, prezenta in proportie de peste 50% a urmatoarelor elemente:

−tinuta vestimentara neingrijita la 62 de pacienti.

Desi identificata la doar 19 pacienti din cei 110 studiati, dezvoltarea personalitatii premorbide, reprezinta un element clinico-evolutiv important.

Lipsa unor criterii absolute de diferentiere a facut imposibila analiza parametrilor luati in studiu, separat pe formele clinice ale tulburarii schizoafective.

Totusi s-au putut diferentia in lotul cercetat prezenta subtipurilor clinice in urmatoarele proportii:

−tulburarea schizoafectiva de tip maniacal la 62 de pacienti,

reprezentand 56,36 %.

−tulburarea schizoafectiva de tip depresiv la 35 de pacienti, reprezentand

−tulburarea schizoafectiva de tip mixt, la 13 pacienti

reprezentand 11,83 %.

Tinand cont pe de o parte de dificultatea diagnosticului de schizofenie, dar mai ales de tulburare schizoafectiva, datorita obligativitatii prezentei concomitente a ambelor tipuri de simptome schizofrenice si afective, iar pe de alta parte de evolutia si prognosticul favorabil, concluzionam ca acestei forme de schizofrenie trebuie sa i se acorde o importanta deosebita in viitor.

BIBLIOGRAFIE