MEDIC ANTICOAGULANTE

MEDIC ANTICOAGULANTE-medic care impiedica coagularea sangelui,inhiba formarea si extinderea trmbului sau produc liza cheagului format.clasificare:1)aticoag directe;2)anticoag indirecte;3)antiagregante plachetare;4)fibrinolitice.1)anticoag directe-medic care act direct asupra fact de coagulare plasmatici impiedicand act acestora in mod fiziologic.subclase:a)heparina standard;b)heparine cu greutate moleculara mica;c)heparinoizi;d)alte anticoag directe.a)heparina standard-complex mucopolizaharidic situat in granulele mastocitare.heparina standard e o heparina nefractionata si se foloseste ca medicam anticoagulant;heparina se ataseaza de a 757v217h ntitrombina III,ii modifica conformatia structurala accelerand fractiunea acesteia->inhiba trombina absorbita de fibrina si inhiba factorii VII,X,XI si XII;complexul heparina-antitrombina III actioneaza preponderent asupra trombinei,efectul asupra factorului X fiind mai redus;efectul heparinei e imediat si are durata de aprox 2-5 ore.efecte:heparina actioneaza "in vivo" cat si "in vitro";heparina are act anticoagulanta;heparina produce clarifierea plasmei lipidice.indicatii:tratam de urgenta a tromboemboliilor si a sindroamelor coronariene si a celor ischemice periferice;in chirurgia cardiovasculara,in hemodializa,recoltarea sangelui,transfuzii.reactii adverse:hemoragii;antidotul heparinei e Protamina=proteina bazica care formeaza un complex inactiv cu heparina;trombocitopenie-apare prin mecanism alergic;osteoporoza-dupa utilizare indelungata(luni),reactii alergice;hipoaldosteronism.contraindicatii:in sindroame hemoragipare;hemoragii;ulcer gastroduodenal;se adm prudent in hiperTA, in antecedente de ulcer,la pacienti in varsta,in isuficienta renala grava.mod de admin:heparina sodica se admin i.v.;heparina calcica se adm subcutanat;nu se absoarbe pe cale orala.verificarea eficacitatii si sigurantei tratamentului se face prin controlul coagularii,prin analize de lab(se investigheaza timpul de tromboplastina partial activat care masoara coagularea intrinseca,valoarea APTT sa nu creasca mai mult de 2-2,5 ori fata de valoarea normala).preparate:heparina sodica se admin i.v. in urgente,iar dupa cateva zile de tratament cu heparina ea poate fi inlocuita cu anticoagulante indirecte(orale);heparina sodica se poate admin si topic,local in tromboflebite,varice;heparina calcica se adm subcutanat,efectul apare dupa aprox o ora de la adm,dar durata de act e de aprox 12 ore.b)heparina cu greutate moleculara mica-sunt fragmente de heparina standard.mecanism de actiune:acestea cresc activitatea inhibitorie a antitrombinei III in special asupra factorului X activat;efectul e lent si prelungit.indicatii:profilaxia trombozelor venoase;chirurgia cardiovasculara;chirurgia ortopedica;hemodializa;la pac imobilizati timp indelungat;se pot folosi si curativ in trombozele venoase profunde;admin la gravide nu prezinta riscuri pt fat deoarece nu strabat placenta.reactii adverse:risc de hemoragii.contraindicatii:ca la heparina standard.posologie:se admin subcutanat intr-o singura doza/zi iar monitorizarea prin APTT nu e absolut necesara.preparate:*Dalteparina sodica/Fragmine;*Enoxaparina/Clexane;*Nadroparina/Fraxiparine.c)heparinoizi-derivati mucopolizaharidici ai heparinei.mecanism de actiune:actioneaza direct inhibitor asupra trombinei fara sa se ataseze de antitrombina III;pot constitui o misa terapeutica la pacientii care au dezv trombocitopenii dupa admin heparinei;se pot folosi si topic(local) in tromboflebite,varice ale M.I.,hemoroizi,entorse,contuzii.preparate:*Hirudina-provine din saliva lipitorii;anticoagulant direct.heparinoizii se pot asocia cu hiaberonidaza->preparatul numit La Sonil.d)alte anticoagulante directe:Antitrombina III-se recomanda curativ si profilactic in tromboze si tromboembolii la pacienti cu deficit congenital de Antitrombina III.2)anticoagulante indirecte/cumarinice/antivitamine K.mecanism de actiune:antagonizeaza competitiv epoxireductaza;lipsa vitaminei K activate duce la scaderea sintezei factorilor II,VII,IX,X->in plasma apar niste factori numiti PIV KA(protein induced by vitamin K absence);actiunea acestora e lenta, apare dupa 24-72 ore de la admin, iar dupa intreruperea tratamentului efectul persista inca 2-10 zile,timp necesar pt refacerea factorilor coagularii.indicatii:se utilizeaza pt tratamentul de fond a trombozelor,emboliilor pulmonare,tromboembolii de origine atriala;admin anticoag indirecte e consecutiva anticoag direct;se pot utiliza in profilaxia complicatiilor dupa infarct miocardic acut.reactii adverse:hemoragii;ulceratii locale;tulburari digestive;in cazul aparitiei hemoragiilor tratam se intrerupe,iar antidoutl folosit e vitamina K.contraindicatii:la pacienti cu risc de hemoragii,ulcer duodenal,hiperTA,inainte de interventii chirurgicale;se contraindica in sarcina;strabat placenta si pot produce malformatii si hemoragii.lipsa posibilitatii controlului prin laborator a tratamentului cu anticoag indirecte constituie o contraindicatie.posologie:admin se face in doza de atac initiala dupa care dozele se reduc la doza de intretinere;in timpul tratam e obligatoriu controlul de laborator(masurarea timpului Quick);valoarea timpuli Quick poate creste de aprox 2 ori;INR(international normalised ratio)=raport intre timpul de protrombina al pacientului tratat cu anticoag indirect si timpul de protrombina a subiectului sanatos;in tratam cu anticoag indirecte valoarea poate creste de 2-3 ori.controlul coagularii se face zilnic in prima saptamana iar apoi la 2-3 zile.preparate:*Acenocumarol/Trombostop-cel mai activ dinte preparate;*Warfarina-are actiune mai lenta si durata mai lunga decat Acenucumarol;*Fenindiona-se admin in cazul ineficientei celorlalte.3)antiagregante plachetare-medicam care inhiba functiile plachetare,impiedica agregarea si formarea trombusului plachetar.fiziopatologie:in urma leziunilor endoteliale,trombocitele adera la supraf lezata si se activeaza;in urma activarii se produc modificari de forma ale trombocitelor->emit pseudopode;se expun receptori fosfolipidici cu incarcatura electrica negativa si receptori glicoproteici Gb IIb/IIIa;se produce sinteza si eliberarea de mediatori procoagulanti(Tromboxana II;ADP)precum si factori chemotactici si de crestere;fibrinogenul se ataseaza de receptorii GbIIb si IIIa,stabileste punti intre trombocite,formand trombus;trombusul alb in artere depinde de agregarea plachetara;trombusul aln in veve depinde de factorii de coagulare;endoteliul vascular prin sinteza de PGI2 produce vasodilatatie si se opune agregarii trombocitelor.indicatii:in profilaxia trombozelor arteriale(aterioscleroza,infarct miocardic in antecedente,afectiuni ischemice cerebrale cardiace,la pacienti cu proteze cardiace/vasculare).reactii adverse:interfera cu hemostaza crescand timpul de sangearare si riscul de hemoragie;poate sa apara iritarea mucoasei digestive;pot produce tulburari hematologice.contraindicatii:diateze hemoragice,interventii chirurgicale,ulcer gastroduodenal,insuficienta hepatica.preparate:*care inhiba ciclooxigenaza:Acis acetilsalicilic/Aspirina-inhiba ciclooxigenaza plachetara ireversibil,scade sinteza de tromboxani,ciclooxigenaza endoteliala e inhibata in mai mica masura si se paote reface deoarece au nucleu;se indica la pacientii cu ateroscleroza,cardiopatie ischemica,infarct miocardic,accidente vasculare;se admin in cure continue(75-300mg/zi) sau cure discontinue(250mg la 2-3 zile);Sulfinitrazona/Anturan-inhiba ciclooxigenaza ireversibil.*antagonistii receptorilor glicoproteici-antagonizeaza receptorii GPIIb si IIa;impiedica legarea fibrinogenului si agregarea trombocitelor;se indica in profilaxia infarctului miocardic la pacienti cu angina pectorala instabila;se admin profilactic la pacienti supusi angioplastiei coronariene;reactii adverse:hemoragii,trombopenii,hipoTA.Abiximab/Reopro-fragment de anticorp monoclonal acre se admin i.v.;Eptifibatida/Integrilin=peptida cu structura ciclica;se admin i.v. pt tratarea sdr coronariene instabile;nu se admin pe cale orala de lunga durata.*care actioneaza prin inhibitia agregarii trombocitare ADP dependente-aceste medic inhiba legarea ADP de receptorii plachetari,reducand exprimarea receptorilor glicoproteici->agregabilitatea scade iar timpul de sangerare creste;se indica la pacienti cu accidente vasculare cerebrale ischemice,in arteriopatii obliterante;reactii adverse:sangerari'trombopenii.Clopidogrel/Plavix-se admin pe cale orala;Ticlopidina/Ticlid-se admin pe cale orala.*alte agregante palchetare:Iloprost-e un analog al prostaciclinei;Epoprostenol-au actiuni antiagregante,fibrinolitice si vasodilatatorii;se indica in ischemii cronice,la pacienti cu arteriopatii periferice si risc de amputatie a M.I.;se injecteaza i.v. doar in spital.Dextran 70-e substituent coloidal de plasma care are si proprietati antiagregante plachetare;amelioreaza circulatia si previne staza;se recomanda postoperator pt profilaxia trombozelor;se injecteaza i.v.Dipiridamol-inhiba fosfodiesterazele,creste CAMP-ul;inhiba adenozina;scade agregabilitatea trombocitara,se admin oral.4)fibrinoliticele=medic care lizeaza trombusul de fibrina->e degradat trombusul ocluziv facilitand repermeabilizarea vasului obturat;sunt active asupra trombusului proaspat,flexibil.fiziopatologic:formarea trombusului de fibrina va prinde in retea plasminogenul care va fi transformat in plasmina lizand cheagul de fibrina;activatorii plasminogenului sunt serin proteaze instabile in circulatie;activatorii plasminogenului sunt activatorul tisular al plasminogenului;activator de de tip urokinaza;elastaza neutrofiulelor;activatorii plasminogenului sunt activi asupra plasminogenului adsorbit pe fibrina;formarea plasminei degradeaza fibrinogenul;plasmina 'scapata' in circulatie este inactivata de inhibitori de plasmina acre previn autoliza propriilor structuri.mecanism de actiune:activeaza plasminogenul pe care il transforma in plasmina avand efect degradant asupra cheagului de fibrina.indicatii:in inarct miocardic acut,tromboembolii arteriale acute,embolii pulmonare.reactii adverse:hemoragii;fibrinoliticele descompun proteolitic trombusurile ocluzive dar si pe cele hemostatice;sangerarile grave necesita admin de antidoturi si anume de antifibrinolitice.contraindicatii:la pac cu risc crescut de hemoragii(operatii recente),accidente vasculare cerebrale,hiperTA severa,sarcina,ulcer duodenal;pe parcursul admin fibrinoliticelor nu se fac interventii chirurgicale si manevre medicochirurgicale.preparate:*Streptokinaza/Streptase-extrasa din culturi de streptococi,actioneaza prin activarea plasminogenului,se admin i.v. dar nu mai mult de 4 zile de tratament.*Alteplaza/Actilyse=fragment glicoproteic din activatorul plasminogenului tisular uman;actioneaza stimuland plasminogenul legat de fibrina;nu are capacitate antigenica fiind recomandat la pacienti care au rezistenta la Streptokinaze;se admin i.v.

HEMOSTATICE SISTEMICE

Hemostaticele= med. care previn, reduc sau opresc hemoragiile. Hemostaticele sistemice se adm. pe cale sistemica. Clasif: 1) Trofice ale peretelui vascular. 2) Vitaminele K. 3) Factori ai coagularii sangvine. 4) Hemostatice cu act trombinica si tromboplastica. 5) Antifibrinolitice

1) TROFICE ALE PERETELUI VASCULAR= med care cresc rezistenta capilara reducand permeabilitatea acestora. Se ind in hemoragii produse prin fragilitate vasculara. Preparate: a) Vitamina C / Acidul ascorbic- intervine in sinteza colagenului; stimul. capacitatea de aparare a org. in infectii; se ind. in diateze hemoragice, gingivite, in infectii. Se adm pe cale orala si parenterala. b) Tarosin- face parte din grupul vitaminelor P. Creste rezistenta vasculara. Scade permeabilitatea vaselor. Se ind in hemoragii datorate fragilitatii capilare, in hemoptizii, varice. Se adm pe cale orala. c) Dobesilat de calciu- creste rezistenta capilara, scade permeabilitatea. Se recom. pt profilaxia hemoragiilor capilare din cadrul aterosclerozei si retinopatiei diabetice. Se adm pe cale orala.

2) VITAMINA K- exista 3 tipuri: K 1; K 2; K 3. Vitamina k 1 / Fitomenadion- se gaseste in spanac, varza, ulei de soia. Vitamina K 2- e produsa de flora saprofita intestinala. Se gaseste in carnea de peste. Vitamina K 3 / Menadiona- se obtine pe cale sintetica. Mec de act.- vitaminele K intervin in sinteza unor factori ai coagilarii: F 2; F 7; F 9; F 10. Vitamina K e activata la nivelul hepatocitelor dupa care intervine ca si coenzima in etapa finala de sinteza a factorilor 2, 7, 9, 10. Preparate si indicatii: a) Vitamina K- se ind. in hemoragia produsa de supradozarea anticoagularii cumarinice. Se adm ca antidot in boala hemoragica a nou nascutului si a sugarului. Se contraind. la pacienti cu afect. tromboembolice, tromboflebite. Se adm pe cale orala si parenterala. b) VITAMINA K 3 / MENADIONA- e analog de sinteza a vitaminei K. Se ind nimai la adulti. Se contraind. la sugari si nou nascuti deoarece intra in competitie cu bilirubina printr-un proces de glucuronoconjugare. Se contraind. in infarct. Se adm pe cale parenterala, pe cale orala absorbtia fiind mai buna decat a vitaminei K 1.

3) FACTORI AI COAGULARII SANGVINE- intervin direct in procesul de hemostaza fiind recomandati in hemoragii produse prin deficitul acestora. Se mai ind. in hemoragii datorate hipofibrinogenimiei; afibrinogenomiei. Adm. fibrinogenului poate duce la transmiterea virusurilor hepatice si a virusului HIV. Adm. fibrinogenului se face pe cale IV in perfuzie lenta. FACTORUL VIII / FACTOR ANTIHEMOLITIC A- intervine in formarea unui complex fosfolipidic, intervenind ulterior in transformarea protrombinei in trombina. Se ind. in hemofilia de tia A la pacienti care necesita interventii chirurgicale. Se adm pe cale IV. FACTORUL IX / ANTIHEMOLITIC B- intervine pe cale intrinseca activand factorul X. Se ind profilactic si curativ la pacienti cu hemofilie B. Se adm pe cale parenterala IV. FACTORUL VII- intervine in cadrul caii intrinseci impreuna cu factorul 9 10 si calciul. Se ind in accidente hemoragice, in in scop curativ si profilactic , inainte de interventii chirurgicale , la pacienti cu hemofilie. Adm. se face IV

4) HEMOSTATICE CU ACT TROMBINICA SI TROMBOPLASTINICA- med. din aceasta categorie sunt de provenienta naturala si produc hemostaza doar in prezenta factorilor coagularii. Au eficacitate relativ scazuta.Se pot indica in interventii chirurgicale cu risc crescut de hemoragie.Se contraind. la pacienti cu tromboza. Preparate: Batroxombina- se adm. pe cale parenterala.

5) ANTIFIBRINOLITICE= med care inhiba activarea plasminogenului reducand formarea plasminei. Se ind in hemoragii datorate hiperfibrinolizei. Se contraind in hemoragii cavitare, in coagularea intravasculara diseminata ( CID).Se recomande cu prudenta in sarcina, in afect hepatice si renale. Preparate: Acid Aminocapronic; Acid Tranexamic- se adm pe cale parenterala si IV. Nu se da IM. Aprotinina- se ind in hemoragii prin hiperfibrinoliza si in pancreatita acuta. Se adm pe cale parenterala IV.

HEMOSTATICE LOCALE

Hemostaticele= med. care previn, reduc sau opresc hemoragiile. Hemostatice locale- de adm topic. 1) Simpatomimetice vasoconstrictoare ( Adrenalina). 2) Astringente ( Clorura de zinc). 3) Matrice si factori de coagulare ( Bureti de gelatina, Trombina, Fibrina).

1) SIMPATOMIMETICE VASOCONSTRICTOARE ( ADRENALINA)- stimul. Rp-rii alfa 1 la niv. musculaturii netede vasculare, prod. vasoconstrictie. Ind.: in hemoragii, dupe extractii dentare, hemoragii conjunctivale. R adv- ischemia mucoaselor. Contraind: la copii sub 1 an; in boli cardiovasculare; in glaucom. Preparate: Adrenalina; Fenilefrina; Efredrina. Se adm local sub forma de sol. diluate.

2)ASTRINGENTE- act. prin precipitarea proteinelor de la supraf. tesutului reducand hemoragiile mici capilare. Indic: in epistaxis; hemoragii dupa extractii dentare. Preparate: Clorura ferica; Clorura de zinc; Sulfat de aluminiu.

3) MATRICE SI FACTORI DE COAGULARE- matricele de coagulare locala act. ca retele fibrilare care aplicate pe suprafata sangeranda absorb sangele favorizand coagularea. Indic: in hemoragii superficiale capilare si venoase; hemoragii capilare extinse. Preparate: a) Buretele de gelatina- se aplica direct pe plaga. b) Celuloza oxidativa- se contraind. in hemoragii care insotesc fracturi. c) Trombina- transf. fibrinogenul in fibrina, activeaza factorul XII si stabilizeaza cheagul de fibrina. Faciliteaza agregarea plachetara. Indicatii: epistaxis; hemoragii gastroduodenale; hemoptizii. Mod de adm- calea orala se foloseste in hemoragii gastroduodenale, calea inhalatorie se foloseste in hemoptizii, sub forma de pudre prin badijonari. Se contraindica injectarea. d) Fibrinogenul= factorul I al coagularii; formeaza in prezenta trombinei fibrina. Se ind. in chirurgie pt hemostaza locala. Se adm. local sub forma de solutii. e) Fibrina- rezultata fie prin transformarea fibrinogenului, fie utilizata ca atare. Indicatii: gingivoragii, postamigdalectomii, arsuri. Mod de adm- peliculele si buretii de fibrina se aplica dupa inhibare de fibrina. Pulberile de fibrina se pot amesteca cu sol de trombina.