METODE DE RECUPERARE MEDICALA BFT IN GLEZNA POSTTRAUMATICA (ENTORSE, FRACTURI, LUXATII)
I. GENERALITATI
Includem in acest capitol sechelele traumatice ale gleznei considerand glezna si piciorul un complex anatomofunctional menit sa suporte intreaga greutate a corpului si in acelasi timp sa asigure mersul pe orice teren. Piciorul are, deci, un rol static si rol dinamic de aproape egala importanta fiind parghia terminala a locomotiei 838j92i . Hohmann denumea piciorul : "o opera de arta arhitecturala a naturii."
Tipurile lezionale ale macro traumatismelor piciorului sunt cele obisnuite : plagi, contuzii, entorse, luxatii, fracturi, care pot interesa toate structuriile anatomice: piele. Ligamnente, muschi, tendoane, articulatii, oase, vase si nervi. Aceste leziuni pot lasa sechele imediate sau tardive a caror filiatie cu traumatismul respectiv nu e greu de stabilit. Piciorul mai prezinta insa, frecvent, o serie de sindroame sau boli disfunctionale in a caror etiopatogenie micro traumatismul joaca un rol determinant. Astfel sunt unele bursite si tenosinovite, metatarsalgiile, osteonecrozele, sindromul tibial anterior etc.
Suprasolicitarea statica si dinamica a piciorului, agravata de o incaltaminte sablon si neadaptata anatomiei acestuia explica multitudinea suferintelor piciorului ce pot fi incadrate in patologia traumatica. In acest fel medicul fizioterapeut si recuperator este confruntat cu suferinte sechelare posttraumatice obisnuite (edem, redoare articulara, atrofii sau retracturi musculare, pareze etc) dar si cu tulburari de statica cu picior dureros cronic pe fond tot traumatic dar nu ca sechele ale unui traumatism unic, ci ale unor suprasolicitari mecanice continue.
Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente dintre toate localizarile traumatismelor aparatului locomotor, entorsele detinand primul loc, iar fracturile locul II in categoriile respective. Marea lor frecventa se explica prin faptul ca la acest nivel au loc miscari multiple comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiti factori traumatici ce actioneaza in conditii diferite.
Complexitatea aparatului osos si musculo-ligamentar alcatuit de catre articulatia mortezei tibio-peroniere cu astragalul face ca aceste traumatisme sa aiba un rasunet diferit asupra formatiilor respective in functie de directia si intensitatea de actiune a traumatismului si de gradul de rezistenta al elementelor solicitate. Astfel entorsele se produc de obicei printr-o miscare de inversiune a piciorului rezultata din supinatia combinata cu adductia si rotatia interna, deoarece ligamentul lateral extern solicitata in aceasta miscare este mai putin rezistent decat ligamentul lateral intern. In schimb fracturile maleolare sunt mai rare prin inversiune si apar cel mai des in urma miscarii de eversiune rezultate din combinatia miscarilor de abductie, pronatie si rotatie externa. Entorsele prin eversiune sunt exceptionale, ligamentul deltoidian rupandu-se de obicei in urma fracturii peroneului.
Luxatiile gleznei nu sunt niciodata simple nelimitandu-se doar la leziuni ligamentare ci insotindu-se cel mai frecvent de fracturi maleolare si fracturi marginale postterioare sau anterioare, dupa tipul luxatiei, traumatismul cauzal fiind de o deosebita intensitate. Mecanismul entorselor si fracturilor maleolare este de obicei indirect; numai fracturile pilonului tibial recunosc o cauza directa in majoritatea cazurilor.
Entosele - reprezinta un traumatism articular inchis ce cuprinde ansamblul leziunilor partilor moi articulare si periarticulare, produse printr-o miscare brusca si brutala, care depaseste limitele fiziologice ale articulatiei respective.
Fracturile - reprezinta intreruperea continuitatii unui os datorita uhnor lovituri directe (atunci osul se fractureaza in zona lovita) sau u a unui mecanism indirect, in acest caz, osul rupandu-se la distanta.
Luxatiile - sunt clasificate astfel : luxatii congenitale si luxatii traumatice.
Luxatiile congenitale sunt diformitatile sau malformatiile osteoarticulare prezente la nastere, fiind caracterizate prin existenta unor raporturi anormale intre extremitatile osoase ce alcatuiesc o articulatie.
Luxatiile traumatice sunt reprezentate prin deplasarea permanenta a extremitatilor osoase ce alcatuiesc o articulatie, deplasare produsa in mod brusc de un factor mecanic ce poate actiona direct asupra articulatiei sau indirect prin formarea unei parghii (parghie care forteaza articulatia si o laxeaza).
II. ETIOPATOGENIE - CAUZE, MECANISME, ANATOMIE PATOLOGICA
Cauze :
a) Factorii mecanici (cadere, loviri) produc traumatisme prin obiecte ascutite sau taioase.
b) Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse : arsuri, degeraturi, iradiere, electrocutare.
c) Factorii biologici produc leziuni traumatice prin intepaturi, strivire, muscaturi etc.
d) Factorii chimici produc leziuni traumatice numite eroziuni.
Anatomie patologica
Entorsele.
Entorsele gleznei reprezinta entitatea traumatica cel mai des intalnita in patologia osteoarticulara. Uneori ele sunt desconsiderate prin banalitatea lor multe cazuri neajungand la medic, alteori dmpotriva, imbraca o evolutie clinica grava, antrenand sechele functionale importante. Se intalnesc cu predilectie la tineri si adulti, in conditii foarte variate : accidente de munca, sport, caderi sau alunecari pe teren neted sau accidentat.
Clasificarea anatomopatologica:
a) Entorsa de gradul I - intindere ligamentara.
b) Entorsa de gradul II - ruptura ligamentara partiala.
c) Entorsa de gradul III - ruptura ligamentara totala sau smulgerea osoasa a ligamentelor.
Caracteristici:
a) in entorse, toate structurile moi ale articulatiei, ligamente, capsula sinoviala, cartilaj, discuri si meniscuri, precum si extremitatile osoase pot prezenta leziuni variabile.
b) Indiferent de amploarea eziunilor locale, entorsele se traduc prin tulburari functionale importante.
c) Entorsele neglijate sau posttratate lasa sechele suparatoare uneori foarte grave.
Tramatismul este de obicei indirect rezultat dintr-o miscare brusca de torsiune, de flexie sau de extensie.
Entorsa externa - cea mai frecventa, se produce ca o urmare a miscarii de inversiune fortata a piciorului calcand pe un teren denivelat se rasuceste inauntru sprijinandu-se pe marginea sa externa. Aceasta miscare fortata solicita in primul rand fasciculul peroneoastragalian anterior al ligamentului lateral extern. In cazul in care traumatismul se limiteaza la elongatia sau dilacerarea partiala a acestui fascicol, entorsa poate fi considerata stabila sau benigna. Cand sunt interesate si legamentele peroneoastragalian posterior, entorsa devine instabila, grava.
Entorsa interna - prin leziunea ligamentului deltoid tibioastragalian in urma miscarii de eversiune a piciorului este rar intalnita datorita rezistentei acestui ligament. Pentru ca miscarea de valgus fortat sa poata rupe acest ligament, este necesar sa fie rupta intai artera peroniera. De aceea leziunea ligamentului lateral intern insoteste unele fracturi ale maleolei peroniere avand in ansamblu echivalentul unei fracturi bimaleolare; nedepistarea ei atrage grave consecinte terapeutice prin aparitia unui picior valg dureros.
Entorsa anterioara - se produce consecutiv miscarii de extensie fortata a gleznei.
Leziunea ligamentelor anterioare ale articulatiei tibioperoniere inferioare rezulta in urma rasucirii bruste a corpului in timp ce piciorul este fixat pe sol. Aceasta determina o rotatie exagerata a astragalului largind scoaba tibiperonier si dand nastere diastazisului tibioperonier. Leziunea apare rareori izolat ca simpla entorsa, de obicei insotind fracturile uni sau bimaleolare. Entorsa se produce in special cand piciorul este intr-un grad oarecare de flexie plantara, pozitie de maxima instabilitate a piciorului pentru inversia sau eversia fortata caci astragalul este eliberat din scoaba tibioperoniera.
Entorsa prin inversie - fortata a piciorului este de departe cea mai frecventa : ligamentul lateral extern este destins, rupt sau dezinserat proximal sua distal. Ligamentul lateral extern este format din trei fascicule : peroneoastragalian anterior (care este tractionat cand piciorul este in flexie plantara si se rupe daca se produce o inversie brutala), peroneocalcanean (care este intins cand piciorul este in unghi drept rupandu-se la inversia din aceasta pozitie) si peroneoastragalian posterior (care se rupe mai rar piciorul trebuie prins in dorsiflexie si supinatie). Se pot rupe toate aceste trei fascicule, sau izolat, una sau doua dintre ele.
Entorsa externa - inafara de semnele clinice obisnuite, duce la indepartarea astragalului de maleola externa permitand patrunderea unui varf de deget intre maleola si astragal. Din acelasi motiv inversia sau eversia pasiva cu piciorul in dorsiflexie pot deveni posibile (in mod normal nu sunt posibile). Aceste miscari se executa prin prinderea in mana a calcaneului si mobilizarea lui in sensurile respective.
Entorsa in eversie - este mult mai rara. O eversie fortata detremina mai des o fractura maleolara decat o ruptura a ligamentului lateral intern, ligament puternic, format din patru fascicule asezate in doua planuri :
superficial (numit si ligamentul deltoidian si format din fascicolele tibioscafoidian si tibiocalcanian)
profund (format din fascicolele tibioastragaliene anterioare si posterioare)
Entorsa prin eversie se poate rupe si ligamentul peroneotibial inferior determinand o largire (diastaza) a scoabei peroneotibiala, permitand miscari de lateralitate a astragalului in scobitura tibiperoniera, deci o agravare a instabilitatii gleznei.
Entorsele piciorului propriuzis - inafara de entorsele gleznei, care sunt cele mai frecvente, cu simptomatologie zgomotoasa si cu sechele uneori severe exista entorsele piciorului propriu zis.
Luxatiile.
Ruperea ligamentelor poate determina entorse grave, dar cand forta traumatismelor a fost mai intensa se poate produce si luxatia, respectiv modificarea raporturilor fetelor articulare una fata de alta. Cand nu s-a produs si fractura oaselor, avem mai ales deaface cu subluxatii deoarece raportul intre cele doua interfete articulare nu este complet pierdut ca in cazul luxatiilor totale. Diagnosticul se pune in general clinic, pe baza deformarilor realizate prin dezaxarea oaselor si se confirma radiologic.
Clasificare:
Luxatii complete si luxatii incomplete (subluxatii).
Luxatii tipice (regulate) si luxatii atipice (neregulate).
Luxatii pure si luxatii asociate cu fisuri, smulgeri osoase, fracturi cu deplasare.
Luxatii inchise si luxatii deschise.
Luxatii recente si luxatii vechi
Luxatii initiale si luxatii recidivante.
Luxatii unice si luxatii multiple.
Luxatii reductibile si luxatii ireductibile.
Caracteristici :
a) indepartarea prin traumatism a extremitatilor osoase articulare de la raporturile lor normale.
b) Mentinerea extremitatilor osoase in aceasta pozitie patologica.
c) Produc leziuni ale portiunilor moi articulare:
leziuni capsulare (rupturi, desirari, dezinsertii)
leziuni ligamentare (intinderi, rupturi incomplete sau complete)
leziuni meniscale (rupturi, desirari, dezinsertii)
d) produc leziuni ale partilor moi periarticulare:
leziuni ale muschilor si tendoanelor (contuzii musculare, dilacerari, rupturi musculare partiale sau totale, rupturi de tendoane, smulgerea unei insertii sau luxarea unui tendon)
leziuni ale pielii (plagi superficiale, plagi profunde, plagi articulare)
e) produc leziuni ale extremitatilor osoase:
leziuni ale cartilajului diartradial (fisuri, zdrobiri, rupturi)
leziuni osoase (fisuri, fracturi parcelare si fracturi epifizare complete)
A. Luxatia tibioastragaliana este mai frecventa. Se poate produce prin miscari violente de rotatie externa sau interna combinate cu abductie, extensie sau inversie. Are patru varietati pozitionale, dupa directia de deplasare a astragalului:
luxatia posterioara da impresia scurtarii antepiciorului; calcaneul este alungit posterior, tendonul ahilean facand astfel o concavitate accentuata care priveste posterior.
luxatia anterioara - rara - are un tablou clinic invers celei posterioare.
luxatia interna se produce mai ales in prezenta unei maleole malformate. Tot piciorul este deplasat inauntru, maleola peroniera sub pielea intinsa ca pe un calus.
luxatia externa este ca o imagine in oglinda a celei interne.
B. Luxatia subastragaliana.
C. Luxatia mediotarsiana.
D. Luxatiile metatarsiene.
E. Luxatiile degetelor.
Fracturile.
A. Fracturile gleznei (sau ale scoabei tibioperoniere) cuprind fracturile maleolare si ale plafonului scoabei. In general, in aceasta categorie, ar intra fracturile celor doua oase produse pe ultimii 8-10 centimetri distal. Aceste fracturi se bucura de o atentie deosebita din partea ortopezilor nu numai datorita frecventei lor ci si prin necesitatea de refacere anatomica perfecta a interliniei articulare.
Clasificare:
1. In functie de solutia de continuitate:
a) incompleta - fisuri cu fracturi in "lemn verde" la copil, infundari ale oaselor craniului etc.
b) completa - cu traiect transversal, cu traiect oblic, cu traiect spiroid si cu traiect longitudinal.
2. In functie de fragmentele rezultate din fractura:
a) fara deplasare
b) cu deplasare prin : trantitie (cand un fragment este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern fata de celalalt fragment), ascensiune (incalecarea, suprapunerea fragmentelor), rotatie sau decalaj (un fragment este rotat in jurul axului sau longitudinal), unghiulare, cu deplasare complexa.
Caracteristici:
Se produc concomitent si leziuni de parti moi sau plagi ale pielii, contuzii, rupturi sau striviri musculare, contuzii si rupturi ale vaselor si nervilor ce pot duce la pierderea segmentului de membru respectiv, leziuni articulare prin actiunea traumatismului sau in fracturi cu traiect intraarticular. Observatia a aratat ca ele se produc in cadrul traumatismelor care prind piciorul in inversie (supinatie plus adductie) sau in eversie (pronatie plus abductie). Aceste miscari se fac in articulatia subastragaliana (supinatia - pronatia) si mediotarsiana (adductia - abductia). In timpul traumatismului, contractia reflexa musculara rigidizeaza aceste articulatii transformand piciorul intr-un monobloc, forta de impact transferandu-se scoabei tibioperoniene, care cedeaza. Mai exista si posibilitatea fracturii prin soc vertical. Exista o mare varietate a fracturilor gleznei care a dat loc la diverse clasificari. Vom aminti principalele tipuri:
Fracturile supramaleolare (situate deasupra ligamentului tibioperonier inferior) sunt fracturi extraarticulare. In aceste fracturi intra decolarile epifizare, frecvente la copil si adolescent. La adult, incidenta lor este mai ales intre 40 si 60 de ani.
Fracturile bimaleorale sunt definite "ca fracturi ce suprima stabilitatea laterala a articulatiei" sau ca "ca fracturi ce fac instabila articulatia desi respecta cea mai mare parte a plafonului tibial."
Pe baza mecanismului de producere, aceste fracturi se clasifica in :
a) fracturi prin pronatie - rotatie externa
b) fracturi prin pronatie - abductie
c) fracturi prin supinatie - rotatie externa
d) fracturi prin supinatie - adductie
Fiecare dintre aceste mecanisme desfasoara mai multe stadii in care traumatismul rupe ligamente, produce smulgeri osoase, fractureza o maleola, apoi si pe cealalta, deplaseaza sau nu capetele articulare.
Fracturile pilonului tibial
Fracturile mono maleolare considerate in general beningne, ele determina totusi constant instabilitatea piciorului prin ruptura ligamentara. Mecansimele de producere sunt aceleasi ca la fracturile bimaleolare (inversia, eversia).
Diastaza tibio peroniera. Traumatismele gleznei care rup ligamentul tibioperonier inferior cu sau fara smulgere osoasa a insertiilor lui, cu sau fara fractura bimaleolara sau alt gen de fractura, determina o departare patologica a peroneului de tibie.
B. 1. Fracturile astragalului.
2. Fracturile calcaneului.
3. Fracturile scafoidului.
4. Fracturile cuboidului si cuneiformelor.
5. Fracturile metatarsienelor.
III. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI:
a) examenul clinic - semne subiective si obiective
b) investigatii paraclinice - ex. radiologic, probe de laborator
a) Examenul clinic - semne subiectiv si obiective
Organismul raspunde la actiunea agentului traumatic prin manifestari generale si locale in care este implicat in primul rand sistemul nervos. Manifestarea generala cea mai importanta este socul traumatic care se instaleaza in traumatisme de o mare intensitate. Pe plan local, prin acelasi mecanism reflex se produc modficari neurovasculare. In general manifestarea locala comuna este necroza tisulara, care este rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare. Necroza tisulara este urmata de hiperemie locala, edem, exudat si infiltrat celular. Indiferent de amploarea leziunilor locale, entorsele se traduc prin tulburari functionale importante, iar entorsele neglijate sau incorect tratate lasa deseori o serie de sechele suparatoare, uneori foarte grave.
Ca simptome clinice in luxatie, durerea si impotenta functionala domina tabloul clinic. In unele luxatii se pot intalni si alte simptome functionale : amorteli, arsuri, furnicaturi. Intre semnele obiective, atitudinea particulara sau laxitatea elastica defineste luxatia.
In fracturi, bolnavul acuza dureri vii intr-un punct fix, impotenta functionala, prezinta deformarea si scurtarea segmentului respectiv, echimoze locale, mobilitatea anormala a unui segment, iar la palpare si imobilizare se percep crepitatii osoase si intreruperea reliefului osos.
Diagnosticul clinic este in genere usor prin cercetarea sensibilitatii provocate la locul de insertie ligamentara si pe baza semneleor pseudo inflamatorii (tumefactie, echimoza) adesea foarte intense datorita reflexelor vasculare puternice plecate de la inervatia ligamentara deosebit de bogata. Uneori aceasta reactie inflamatorie este disproportionata fata de traumatismul initial, mai ales cand bolnavul este vazut tardiv, fara sa fi fost imobilizat in prealabil, el continuand sa se sprijine pe piciorul suferind.
b) Investigatii paraclinice - examen radiologic, probe de laborator.
Examinarea piciorului bolnav se bazeaza pe culegerea de date, in numar cat mai mare, necesare pentru stabilirea diagnosticului si conduitei terapeutice.
Examenul va cuprinde pe de-o parte investigatii anamnestice, clinice, neurologice, vasculare si examene paraclinice. Se va acorda atentie mersului si se vor cerceta si eventualele tulburari de statica si dinamica.
La examenul clinic al traumatismelor trebuie avute in vedere urmatoarele elemente: localizare, forma, dimensiune, directie, aspect, profunzime, prezenta, tipul hemoragiei si alte particularitati. Vor fi notate modificarile tisulare din imediata vecinatate a leziunii traumatice echimoze, edem, hemartroza sau hidrartroza.
Semnele radiologice completeaza examenul clinic orientand conduita si tratamentul,mai ales in:entorse,luxatii,fracturi,politraumatisme.
Diagnosticul radiologic are scopul ca, pe baza radiografiei in doua planuri, sa elimine sau sa depisteze existenta leziunilor osoase, musculare si ligamentare.
Pe baza studiului catorva entorse de glezna, cu ajutorul artrografiei s-a ajuns la urmatoarele concluzii:
entorsa ascunde adesesa o ruptura ligamentara, mai ales a ligamentului peroneoastragalian anterior.
ruptura ligamentara se insoteste rar de o smulgere osoasa parcelata
prezenta substantei de contrast in afara articulatiei este semn de ruptura ligamentara. Prezenta acestei substante in teaca peronierilor indica ruptura ligamentului peroneoastragalian anterior si peroneocalcanean iar in loja lungului flexor al halucelui sau in articulatia posterioara a tarsului, o leziune capsulara.
Lezarea ligamentului peroneastragalian posterior nu se produce niciodata izolat ci insoteste leziunea celorlalte doua fascicule, uneori putand smulge un fragment din apofiza posterioara a astragalului, realizand asazisa fractura Shepherd, cu evolutie frecventa spre pseudoartroza si prilej de confuzie cu existenta osului trigon al lui Bardeleben (anomalie congenitala bilaterala).
In diastazisul tibioperonier izolat, diagnosticul radiologic adesea nu este concludent, felxorii plantari strangand pensa maleolara. De aceea el se pune in evidenta pe baza cercetarii semnului balotarii astragalului in morteza bimaleolara.
IV. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Evolutia si prognosticul sunt legate de gradul entorsei, localizarea ei, tratamentul aplicat si varsta pacientului. In entorsele simple evolutia este favorabila si vindecarea se produce in 7 - 14 zile, cu recuperarea functionala totala. In entorse grave, neglijate sau incorect tratate, articulatia devine instabila si dureroasa. In functie de localizare, prognosticul urmeaza o scara de gravitate care merge de la o simpla laxitate articulara complet reversibila, pana la periartroza posttraumatica. O entorsa tratata corect se vindeca fara sechele in 7 - 21 de zile. O entorsa neglijata sau incorect tratata are o evolutie mult mai lunga cu un prognostic nefavorabil. Evolutia luxatiilor simple este favorabila si vindecarea se produce in 4 - 5 saptamani atunci cand tratamentul este corect. In luxatia complicata, neglijata sau incorect tratata, evolutia este dificila, uneori defavorabila, impune un tratament indelungat, prognosticul fiind rezervat. Fracturile cunosc in general o evolutie favorabila, in cazul in care fragmentele osoase isi stabilesc continuitatea, ligamentele, tesuturile conjunctive, cutanate etc. isi refac integritatea anatomica si isi reiau functiile.
V. TRATAMENT :
tratament profilactic
tratament igieno-dietetic
tratament medicamentos
tratament ortopedico-chirurgical
3. Tratament medicamentos
Medicatia antiinflamatorie si antialgica, inclusiv infiltratiile cu corticoizi si xilina 1%. Zonele principale ale infiltratiei sunt: sinus torsi (intre astragal si calcaneu); tuberozitatea calcaneana; retromaleolar intern, in loja nervului tibial; intermetatarsian.
4. Tratament ortopedico - chirurgical
Metodele ortopedice sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii si a permite statica si mersul. Acestea sunt : ghiata gipsata de mers, fasa gipsata, bandaj elastic si diferite talonete si sustinatori plantari.
Interventia ortopedica corectoare se impune cand metodele conservatoare nu dau rezultatele scontate. Tratamentul formelor usoare si medii de entorsa, consta in : bandaj compresiv imediat; timp de 15-20 de minute piciorul se introduce in apa cu gheata, se repeta la 3 - 6 ore timp de 2-3 zile; pozitie antidecliva; exercitii active cu maximum de amplitudine (sunt deosebit de utile pentru rezorbtia edemului, prevenirea formarii aderentelor si mentinerea tonusului muscular). Tratamentul si recuperarea entorselor grave este de domeniul ortopediei si asistentei de recuperare functionala. Se recomanda incaltaminte ortopedica corectoare, orteza, reeducarea reflexelor proprioceptive in caz de instabilitate grava.
Tratamentul luxatiilor este ortopedic, reducerea in aparat gipsat timp de 3-6 saptamani, cu schimbarea lui daca s-a largit, prin retractarea edemului.
|
