PARTEA I.
I. GENERALITATII – definitie, clasificare, date epidemiologice.
Mana omului a constituit obiectivul a numeroase studii de paleontologie, antropologie si embriologie. Aceste lucrari subliniaza in general un paradox: daca din punct de vedere morfologic mana pastreaza vestigii anatomice ances-trale ( fiind derivata fara transformari prea mari dintr-un timp primitiv in filoge-nia speciilor ) in schimb din punct de vedere functional mana este apogeul pro-ceselor de evolutie orientata catre prehensiune delicata si de forta cat si catre o perceptie senzoriala fina.
Importanta senzoriala a mainilor pentru viata sociala si profesionala a omului este considerabila.
Tandemul „creer-mana” organ de executie, permite actul complex al prehensi-unii si in plus, ca organ de informare, degetele sunt un adevarat receptor senzori-al care permit omului sa palpeze organele din jur si sa interpreteze informatiile vizuale.
Progresele mecanizarii si automatizarii au dus la reducerea meseriilor manua-le si artizanale fara a scadea importanta functionala considerabila a mainilor.
Mana reprezinta cel mai complicat segment de membru din organism. Atat sructutra, cat si functia sa sunt adaptate complexitatii activitatii umane. Suprafata, proportional enorma din cortexul cerebral care controleaza aceasta activitate, este o dovada a complexitatii acestui adevarat ‘’organ’’.
Mana nu este doar organul prehensiunii ( pentru prizele globale sau pentru cele de mare finete ) si ale celei mai importante sensibilitati discriminative, ci este, in acelasi timp, organul sensibilitati umane, a expresivitatii a profesionali-tatii celei mai elaborate. In fond tot restul membrului superior, umar, brat, antebrat, pumn nu au decat rolul de a pune mana in pozitia cea mai favorabila pentru o actiune determinanta.
Mana poate fi sediul mai multor afectiuni ( infectii, reumatism inflamator sau degenerativ ), dar in marea majoritate a cazurilor suferinta mainii este de cauza traumaica si un caz din trei traumatisme necesita tratament specific de recuperare. In S.U.A. se inregistreaza anual peste doua milioane de traumatisme de munca ale mainii, care necesita scoaterea din munca; iar 75% dintre acestea determina disfunctie de diferite grade ale mainii.
Tipurile lezionale ale microtraumatismelor mainii sunt cele obisnuite: plagi, contuzii, luxatii, entorse si fracturi care pot interesa toate structurile anatomice: pielea, ligamentele, muschii, tendoanele, articulatiile, oasele, vasele si nervii.
Mana mai prezinta o serie de sindroame, boli disfunctionale, in a caror etio-patogenie, microtraumatismul joaca un rol determinant.
Traumatismul determina in fond abaterea de la normalitatea anatomofunctio-nala a mainii. Aceasta normalitate, o putem defini prin urmatoarele criterii prezente atat in prehensiune cat si in alte miscari pe care le face mana:
Leziunile de tendon
Leziuni de tendon.
Pot fi rupturi partiale sau sectionari complete, pot interesa doar tendonul sau ruptura se face la zona de insertie pe os, cu smulgeri de fragment osos. Evident ca aceste leziuni intereseaza, in primul rand chirurgul, care va rezolva chirurgical (sutura, grefa) sau ortetic in functie de situatie, leziunea respectiva.recuperatorul trebuie sa cunoasca insa cand si cum trebuie inceputa si executata recuperarea functionala, in functie de tendoanele lezate si de tipul interventiei.
A. Tendoanele flexorilor.
Atitudinea terapeutica este diferita, in functie de sediul lezional.
1. Lezarea tendoanelor flexorilor in zona pumnului.
Caderile in geam, pe pietre ascutite, pe bucati de tabla sau prin taieturi de cutit, lezeaza tendoanele flexorilor superficiali si, de mai multe ori, si tendoanele flexorilor profunzi. In aceasta zona sunt lezati frecvent nervii median si cubital. Numai rareori se observa o leziune de nervi in aceste conditii fara interesare de tendoane. Inversul situatiei nu mai este insa valabil.
2. Lezarea tendoanelor flexorilor in palma.
Apare in aceleasi conditii ca si leziunile din zona pumnului. Sunt ceva mai frecvente la muncitorii care lucreaza cu obiecte taioase sau in cazul unor explozii. Sutura tendoanelor se impune . in cazurile simple, necomplicate practic nu este necesara recuperarea in servicii de specialitate. In cazurile complicate, se aplica acelasi program ca la leziunile tendinoase complicate din zona pumnului.
3. Leziunile tendoanelor din zonele palmara distala si a degetelor proximal (zona tecilor). In aceasta zona cunoscuta, sutura tendoanelor are de cele mai multe ori un prognostic nefavorabil pentru functia mainii. Sutura tendoanelor, in teaca lor stramta, determina imediat dupa interventia tumefieri de tendon cu necroza ischemica consecuti-va. Nu se indica deci suturi precoce, ci plastii (grefoane de tendon fie fie precoce, fie tardive, dupa cateva saptamani). Rezultatele plastiilor nu sunt nici ele intotdeauna excelente, peste 75% din pacienti ramanand cu un deficit oarecare de flexie a degetelor (pulpa nu atinge santul distal palmar).
4. Lezarea tendoanelor in zona distala a degetelor.
Sectionarea tendoanelor flexorilor profunzi la degete, distal, nu ridica probleme deosebite. Sutura lor este uneori posibila, alteori se renunta la ea si se reinplanteaza capul proximal al tendonului (cel distal se indeparteaza). Se produce, bineanteles, o scurtare de tendon, dar tendoanele flexorilor profunzi permit scurtari pana la 1,3 cm, fara aparitia de perturbari functionale.
B. Tendoanele extensorilor.
Lezarea tendoanelor extensorilor este mai rara decat aceea a flexorilor si, in general, pune mai putine probleme chrurgului.
Tendoanele extensorilor, sectionate nu se retracta (cu exceptia extensorului lung al policelui), deci pot fi suturate cu usurinta, fara delabrari).
Ruptura tendoanelor la nivelul falangei distale.
Apare de obicei in situatia unei flexiuni brutale a ultimei falange. Uneori, tendonul se smulge de la locul de insertie antrenand si un mic fragment osos.
2. Ruptura tendoanelor la nivelul falangei a 2-a.
Lezarea tendoanelor la acest nivel se produce in general prin lovirea directa sau strivire cu sau fara smulgere osoasa.
Lezarea nervilor
Dupa traumatisme pot sa fie lezati nervii mainii care sunt:
1. Nervul radial care are ca urmare caderea mainii si imposibilitatea de a extinde degetele, imposibilitatea de a face abductia policelui, cu tulburari senzitive pe fata dorsala a maini.
2. Lezarea traumatica a nervului median care are ca urmare deficitul de flexie si extensie a pumnului, imposibilitatea de flectare a policelui si a degetului mediu, hipoestezie a mainii.
3. Lezarea traumatica a nervului cubital are ca urmare imposibilitatea de flectare a falangelor distale 4 si 5, deficit de flexie a pumnului.
Imposibilitatea de a tine o hartie intre police si index si hipoestezie a margini cubitale a mainii.
III. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI:
a). Examenul clinic – semne subiective si obiective.
Examinarea mainii bolnave se bazeaza pe culegerea de date in numar cat mai mare necesare pentru stabilirea diagnosticului si conduita tratamentului. Examenul va cuprinde investigatii anamnezice, clinice, neurologice, vasculare si examene paraclinice. Se va acorda atentie miscarilor posibile pe care le poate efectua bolnavul si felul cum reactioneaza la comenzi.
La examenul clinic al traumatismelor trebuie avut in vedere urmatoarele elemente: localizari, forma, dimensiuni, directie, aspect, profunzime, prezenta si tipul hemoragiei, alte particularitati. Vor fi notate modificari tisulare din imediata vecinatate a leziuni traumatice: echimoze, edem, hemartroza, hidrartroza.
Simptomele obisnuite sunt: durerea, tumefactia articulara, redoarea ticulara care de multe ori determina impotenta functionala a mainii cu retracturi musculare si cicatrici vicioase ale tegumentului. Alt aspect este atrofia musculara sau algoneurodistrofia.
Anchiloza articulara care poate fi fibroasa sau osoasa unind prin punti fibroase sau osoase extremitatile osoase articulare (calus vicios).
Laxitatea articulara ceea ce duce la luxatii si subluxatii si uneori entorse cu rupturi ale capsulei si ale elementelor articulare. In functie de gravitatea acestei luxatii se poate ajunge la o instabilitate grava articulara in functia ei, necesitand interventia operatorie.
Semnele clinice ale unei luxatii sunt dominate de imposibilitatea de a face miscarea intr-un anumit plan.
Alt semn clinic datorita imobilizari prelungite ale articulatiei apar sechelele musculare cum ar fi: hipotrofii, atrofii, retracturi musculare, sechele osoase cu osteoporoza de imobilizare, in final cu pierderea capacitatii de munca.
Apar aderente capsulo-ligamentare si musculo-ligamentare la metacarpiene si interfalangiene.
Semnele radiologice completeaza examenul clinic orientand conduita si tratamentul mai ales in: entorse, luxatii, fracturi. Diagnosticul se pune pe baza examenului radiologic.
b). Investigatii paraclinice – ex. radiologic probe de laborator.
In fracturi examenul radiologic precizeaza diagnosticul, evidentiaza felul fracturii si constituie un ajutor pretios in stabilirea conduitei de tratament.
Examenul radiologic in cazul entorselor si luxatiilor indica pozitia anormala a extremitatilor osoase, tipul si gradul luxatiilor precum si eventualele fracturi asociate.
Beneficiind de tratament ortopedic, chirurgical si medicamentos de urgenta, fracturile cunosc in general o evolutie favorabila in cazul in care fragmentele osoase isi restabilesc continuitatea, ligamentele, tesuturile conjunctive cutanate isi refac integritatea anatomica si isi reiau functiile.
|
