Metodele detectarii recidivei locale în cazul tratamentului conservativ al cancerului mamar tratat la Spitalul Clinic Judetean Oradea in perioada 1994 -2000

Rezumat

Autorul a studiat valoarea examenului clinic , mamografic si ecografic aplicat conform unui algoritm stabilit in functie de strategia terapeutica aplicata si gravitatea cazului cu scopul de a detecta precoce recidiva locala. În perioada 1994-2000 un numar de 219 cazuri de cancer mamar au efectuat tratament oncologic complex si au întrat în urmarirea clinica locala si imagistica intensiva. La lotul cu tratament chirugical conservativ s-au detectat 10/81 cazuri (12,3%) cu recidiva locala; cea mai buna corelatie a fost obtinuta între mamografie si ecografie mamara (cate 7 cazuri). Mamografia si ecografia mamara au dat o sensibilitate de 89,2% în privinta detectarii recidivei locale în comparatie cu examenul clinic (57,14%). La lotul cu tratatment exclusiv radiochimioterapie rezultatele au comparate între elecea mai sensibila fiind combinatia mamografia+ ecografia mamara. La toate subloturile dimensiunea tumorii la recidiva locala a fost mai mica fata de tumora initiala permitand reluarea tratamentului oncologic multidisciplinar

Obiectivul studiului: tratamentul conservativ al cancerului mamar este o optiune terapeutica din ce in ce mai des aplicata în cadrul tratamentului conservativ al cancerului mamar care cunoaste o aplicabilitate din de în ce mai mare în Judetul Bihor. Descoperirea precoce a recidivei locale este un desiderat important reduce amploarea tratamentului de salvaj si ofera supravietuire mai buna In studiul prezent am studiat aportul metodelor imagistice in decoperirea recidivei locale.

Material si metoda: în perioada 1994-2000 un numarde 219 de cazuri de cancer

mamar au urmat tratament complex: chimioterapie primara 4 cicluri la interval de 21 de zile ( FEC, FAC , EC AC)= 219 cazuri urmata de :

- chirurgie sectoriala urmata in toate cazurile de radiotetapie externa la nivelul sanului restant 81 cazuri ( sublotul I )

- mastectomie radicala+ /-radioterapie externa +/-chimioterapie adjuvanta = 75 cazuri (sublotul II)

-radiochimioterapie exclusiva =63 cazuri. (sublotul III)

Toate cazurile au urmat hormonoterapie cu Tamoxifen (antiestrogen) timp de 5 ani.

În vederea descoperii recidivei locale am efectuat pe langa examenul clinic mamografie si ecografie mamara cu transductor dedicat dupa urmatorul protocol de urmarire post terapeutica:

-examen clinic la 3- 6 luni în primii 3 ani si la 6 luni în urmatorii 2 ani

-mamografie din 6 în 6 luni

-ecografie mamara din 6 în 6 luni

Am studiat care din aceste 3 metode au avut cea mai mare contributie în detectarea precoce a recvidivei locale.

Caracteristicile clinice si demografice ale cazurilor de cancer mamar cuprinse în studiu au fost urmpatoarele :

a.repartizarea cazurilor de cancer mamar în functie de grupele de vârsta: 21-30 ani 2 (0,91%) cazuri, 31-40 ani 19 (8,68%) cazuri, 41-50 ani 113 (51,60%) cazuri, 51-60 ani 65 (29,68%) cazuri, 61-70 ani 19 (8,68%) cazuri, 71-80 ani 1(0,46%) caz cu vârsta minima de 29 ani, maxima de 71 ani, media 48 ani, mediana 49,5 ani.

b. repartizarea cazurilor în functie de clasificarera TNM: T1 12 (5,84%) cazuri, T2 124 (55,62%) cazuri, T3 40 (18,26%) cazuri, T4b 40 (18,26%) cazuri, T4c 3 (1,37%) cazuri; N0 41 (18,72%) cazuri, N2 109 (49,77%) cazuri, N2 69 (31,51%) cazuri; M0 199 (90,89%) cazuri, M1 20 (9,13%) cazuri.

c. Repartizarea cazurilor în functie de stadiul clinic a fost urmatoarea: 2,28% din cazuri în stadiul I, 15,05% în stadiul IIA, 31,05 % în stdiul IIB, 24,66% în stadiul IIIA, 17,81% în stadiul IIIB si 9,13% în stadiul IV. 3/219 (1,37%) cazuri s-au prezentat cu tumori bilaterale sincrone

d. Studiul diametrului maxim al formatiunii tumorale initiale masurata prin examen clinic, mamografic a fost efectuat înainte de tratament si de a semenea cu ocazia detectarii recidivei locale.

Evaluarea post terapeutica a cazurilor de cancer mamar în functie de strategia terapeutica:

În cazul sublotului II   cu mastectomie radicala (n=75 cazuri) urmarirea post terapeutica a vizat peretele toracic cu axila si s-a efectuat prin examen clinic.

Din acest motiv aportul examinalor imagistice pentru detectarea recidivei locale a fost studiat comparativ: examen clinic vs. mamografic, examen clinic versus ecografie mamara si mamografie vs ecografie mamara, pentru cele 2 categorii de pacienta la care sânul a fost conservat sublotul nr. I cu interventie chirurgicala sectoriala si sublotul nr III cu radiochimioterapie exclusiva

Rezultate:

Examenul clinic, mamografic si ecografic efectuat dupa terminarea tratamentului oncologic propus cu scopul de a detecta recidiva locala au dat rezultate diferite în privinta modificarilor suspecte care au fost studiate în functie de strategia terapeutica

1. Sublotul operat conservativ

1.1 Studiul comparativ al modificarilor clinice, mamografice si ecografice efectuate din cursul urmaririi post terapeutice

a. Studiul modificarilor clinice versus mamografice

Examenul clinic a suspectat recidiva locala în 10/81(12,34%) cazuri. Din aceste 10 cazuri mamografia a descris modificari în 4 cazuri (40%). În 6/10 cazuri suspiciunea clinica nu a fost întarita de mamografie.În 5 (5,33%)cazuri, desi examenul clinic a fost negativ, în cursul urmaririi postterapeutice examenul mamografic a descris modificare sugestiva pentru recidiva locala.

b. Studiul modificarilor clinice versus ecografice

Din cele 10/81 cazuri (12,34%) clinice suspecte pentru recidiva locala examenul ecografic a reusit sa demonstreze imagine hipoecogena în 6 (60%) cazuri. În 4/10 (40) cazuri rezultatul ecografic a fost discordant si nu a descris nici o modificare suspecta pentru recidiva locala.

În 5/71 (7,04%) cazuri examenul clinic a fost negativ si nu a demonstrat prezenta recidivei locale descrise ecografic

c. Studiul modificarilor mamografice versus ecografice

Mamografia si ecografia mamara în 7/81 vs (8,64%) au descris modificare pe mamografie respectiv ecografie care a fost sugestiva pentru recidiva locala. În 2 cazuri mamografia în doua cazuri a demonstrat imagine tumorala care nu a fost descrisa ecografic. În 4/72 (5,56%) cazuri mamografia nu a decris imgine suspecta pentru recidiva locala demonstrata ecografic.

1.2. Studiul aportului examenului clinic, mamografic si al ecografiei mamare în detectarea recidivei locale în functie de rezultatul anatomopatologic a dat urmatoarele rezultate:

a. Examenul clinic

Examenul clinic a suspectat recidiva locala în 10/81 (12,34%) cazuri; confirmarea a fost efectuata în 6/10 (60%) cazuri. Recidiva locala nu a fost confirmata prin examen histopatologic în 4/10 (40%) cazuri. Examenul clinic a fost deci fals pozitiv în 4/81 (4,94%) cazuri. Într-un caz de recidiva locala examenul clinic a fost fals negativ 4/81 (4,94%) cazuri.

b. Mamografia

Mamografia a descoperit prezenta formatiunilor opace în 9/81 (11,11%) cazuri din cursul urmaririi post terapeutice, recidiva locala fiind confirmata prin examen histopatologic în 8/9 (88,89%) cazuri. Mamografia a oferit rezultat fals pozitiv în 1/81 (1,23%) cazuri În 2/81 (2,27%) cazuri mamografia a fost fals negativa.

În cazul mamografiei cele mai multe probleme în interpretarea mamografiilor sunt ridicate de prezenta în diferite grade, în perioada post terapeutica, a modificarilor parenchimatoase si cutanate, care duc la cresterea opacitatii parenchimului mamar si care pot face nedetectabila o recidiva locala prezenta. Acest lucru se poate explica prin dificultatea aprecierii exacte a modificarilor existente la un sân care prezinta modificari post terapeutice induse de interventia chirurgicala (prezenta cicatricei) si la care sunt asociate modificari date de radioterapie (fibroza postradica).

c. Ecografia mamara

Ecografia mamara a descoperit în cursul urmaririi posterapeutice formatiune hipoecogena în 11/81 (13,59%) cazuri; suspiciunea a fost confirmata în 9/11 (81,82%) cazuri prin examen histopatologic. Ecografia mamara a fost fals negativa în 2/81(2,47%) cazuri si fals pozitiva în 1/81(1,23%) caz.

Ecografia color Doppler a fost efectuata în toate caurile cu suspiciune pentru recidiva locala din 11 cazuri suspecte în 8 cazuri (72,72%) s-au detectat 3 sau mai multe vase în interiorul formatiunii hipoecogene, astfel 8/9 cazuri (88,89%) la care ecografia mamara a avut aport în detectarea recidivei locale testul Doppler a fost pozitiv

În cazul compararii examenului clinic cu ecografia mamara cele doua examinari au dat rezultate concordante în 6/10 cazuri (fata de comparatia examen clinic - mamografie = 4/10 cazuri) si în 4 cazuri ecografia nu a descris modificari suspecte; iar ecografia a descris modificari în 5 cazuri la care examenul clinic nu a descris nici o modificare.

Cea mai buna corelatie a fost obtinuta între mamografie si ecografie mamara ambele examinari suspicionând recidiva locala în 7 cazuri.

Cele mai multe rezultate fals pozitive au fost date de examenul clinic 4/81 (4,9%) cazuri urmat de ecografia mamara si de mamografie cu rezultat fals pozitiv în câte 1/81 (1,23 %) cazuri.

Exmenul clinic a dat în 4/81 (4,9%) cazuri rezultat fals negativ iar mamografia si respectiv la ecografie în 2/81 (2,47%).

În cazul lotului cu tratament conservativ, din 10 recidive locale descoperite în perioada post terapeutica, examinarile imagistice au contribuit în 4 cazuri (40%) la descoperirea recidivei locale (mamografie + ecografie mamara 3 cazuri si mamografie singura 1 caz). În consecinta, fara asocierea examenelor imagistice si în special a mamografiei 4 cazuri de recidiva locala nu ar fi fost descoperite prin examen clinic sau ar fi fost descoperite mai tardiv.

1.3.La sublotul de paciente operate sectorial recidiva locala a fost demonstrata în 10/81 cazuri (12,34%).

În functie de metoda care a contribuit la detectarea recidivei locale am obtinut urmatoarele rezultate:

examenul clinic + mamografia + ecografia mamara au detectat 4/10 (40%) cazuri de recidiva locala;

mamografia + ecografia mamara au detectat 3 (30%) cazuri de recidiva locala;

examenul clinic + ecografia mamara au detectat 2 (20%) cazuri de recidiva locala;

mamografia în exclusivitate a detectat un caz (10%) de recidiva locala.

Examenul histopatologic a confirmat în 88,89% din cazurile cu suspiciuni mamografice de recidiva locala (8/9 cazuri), urmat de ecografia mamara 81,28% (9/11 cazuri) fata de examenul clinic 60% (6/10 cazuri).

1.4.Evaluarea diametrelor medii masurate prin examen clinic, mamografie si ecografie mamara la bilantul preterapeutic versus recidiva locala la sublotul de paciente operate sectorial (n = 81 cazuri), comparativ cu sublotul de cazuri operate radical (n = 75 cazuri) si respectiv neoperate (n = 63 cazuri)este reprezentata in tabelul urmator:

1.5. Indicatori statistici privind aportul examenului clinic, al mamografiei si al ecografiei mamare pentru detectarea recidivei locale la cazurile operate sectorial (sulotul nr I) în functie de rezultatul histopatologic

2. Detectarea recidivei locale la cazurile de cancer mamar chimiotratate, operate radical si iradiate sublotul nr II (75 cazuri)

La cazurile de cancer mamar care au avut ca secventa terapeutica chirurgicala mastectomie radicala s-a urmarit prin examen clinic peretele toracic si s-a detectat recidiva la acest nivel în 7/75 (9,33%) cazuri.

Mamografia nu s-a executat în cazul sânului amputat în doua cazuri,iar la cazurile cu lambou tegumentar larg s-a efectuat mamografie de control fara ca aceasta sa demonstreze recidiva la nivelul peretelui toracic.

Ecografia mamara a fost efectuata numai în 6/75(8%) cazuri pentru aprecierea peretelui toracic sau a regiunii axilare, în toate cazurile a demonstrat imagine hipoegena mai bine sau nu delimitata.

3. Detectarea recidivei locale la cazurile de cancer mamar cu radiochimioterapie exclusiva sublorul nr III (n = 63 cazuri)

La sublotului de cazuri neoperate (cu radiochimioterapie exlusiva) studiul evenimentelor post terapeutice s-a efectuat separat la cazurile cu raspuns complet (recidiva locala) si la cazurile cu raspuns partial /boala stationara (reluarea evolutiei).

La lotul de cazuri neoperate cu radio/chimio/hormonoterapie exclusiva evaluarea rezultatelor în privinta recidivei locale a fost urmatoarea:

-examenul clinic a oferit 42/63 (66,67%) cazuri cu raspuns complet din care au recidivat 10/42 (23,81%) cazuri, respectiv 11 cazuri au dat raspuns partial cu un caz de reluarea evolutiei (9,09%);

-mamografia a determinat 33 de raspunsuri complete din care au recidivat 5 (15,15%) cazuri; în 30 de cazuri raspunsul a fost partial cu 6(20%) cazuri de reluarea a evolutiei (20%);

-ecografia mamara a apreciat 25 de raspunsuri complete cu 5 (20%) recidive locale si 6/38 (15,79%) cazuri au prezentat reluarea evolutiei;

-din 63 de cazuri la 23 de cazuri toate cele trei examinari au concluzionat raspuns complet din care au recidivat 5 (21,7%) cazuri si la 40 de cazuri (cel putin o examinare a fost cu raspuns partial) iar 6 (15%) cazuri au prezentat reluarea evolutiei.

Urmarirea cazurilor de cancer mamar în perioada post terapeutica a dus la detectarea recidivei locale de dimensiune mai mica fata de tumora initiala. Acest lucru este reflectat atât la examenul clinic, mamografic si ecografie mamara - media aritmetica a diametrelor maxime fiind sub 20 mm. (16,0 +/- 0,5 la examenul clinic, 11,4 +/- 1,7 la mamografie si 12,3 +/- 1,5 la ecografia mamara si 12,1 +/- 1,9 mm la examenul histopatologic).

Mamografia si ecografia mamara au dat aceeasi sensibilitate de 89,29% în privinta detectarii recidivei locale, în comparatie cu examenul clinic, care a dat o sensibilitate de 57,14%, diferenta fiind statistic semnificativa (p< 0,01).

Desi numarul cazurilor cu recidiva locala la lotul cu tratment chirurgical conservativ a fost mic (10 cazuri) si la cazuistica noastra se poate observa o tendinta de reducere a diametrelor tumorii detectate prin examinari imagistice; toate cazurile detectate exclusiv prin metode imagistice au avut diametru mai mic de 15 mm.

Concluzii

Urmarirea intensiva a sanului tratat conservativ pentru detectarea recidivei locale a demonstrat cea mai buna corelatie între mamografie-ecografie mamara. Examenul histopatologic a confirmat în 88,89% din cazuri suspiciunea de recidiva locala, ecografia mamara în 81,28% si examenul clinic în 60% din cazuri. Mamografia si ecografia mamara sunt metode de examinare complementare pentru detectarea recidivei locale

Fara asocierea examinarilor imagistice în perioada de urmarire 4 cazuri de recidiva locala ar fi fost omise sau ar fi fost descoperite mai tardiv prin examenul clinic.

Dimensiunea tumorii mamare la recidiva locala detectata prin metode imagistice este mai mica fata de tumora initiala. În cazuistica noastra 80% din recidive locale au prezentat acelasi aspect mamografic ca tumora initiala; fapt important în practica de a indica biopsie pe baza unei imagini mamografice cu suspicine de recidiva locala.Urmarirea post terapeutica intensiva are avantajul descoperirii precoce a cancerului mamar recidivat local sau locoregional dupa interventia chirurgicala sectoriala care conduce la tratament mai cost eficient

Bibliografie

3.Dalberg, K.; Azavedo, E.; Svane, G.; Sandelin, K.: Mammographic features, predictors of early ipsilateral tumor recurrences Eur. J. Surg. Oncol., 1996 Oct, 22 (5): 483-90.

4.Eremin 0., Heys S. D.: What is achoeved by mammographic surveillance after breast conser­vation treatment for breast cancer? The American Journal of Surgery, 2001, 182: 207-210.

7. Orel S. G., Fowble B. L., Solin L. J., Schultz D. J., Conant E. F., Troupin R. H., Breast cancer recurrence after lumpectomy and radiation therapy for early-stage disease: prognostic signifi­cance of detection method. Radiology. 1993 Jul; 188(1):189-94.

8.Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer La surveillance Generale du cancer du sein. In: Standards, Options et Recommandations, Cancers du sein non metastatiques, vol. 3, Arnette Blackwell, Paris, 305/322, 1996.