MIASTENIA
Miastenia este o afectiune autoimuna, caracterizata printr-o perturbare a transmisiei neuro-musculare datorita unui bloc neuro-muscular post sinaptic indus de scaderea numarului de acetilcholino-receptori si manifestata clinic printr-o fatigabilitate musculara excesiva, ameliorata prin repaus sau administrarea de droguri anti-cholinesterazice.
Etiopatogenie
Boala poate apare la to 14414w2214o ate vârstele, dar vârsta medie de debut se situeaza între 20-30 ani. Este mai frecventa la femei (2/1) la adultul tânar, dar acest raport se inverseaza peste 50 ani. Apare sporadic, desi cazuri familiale au fost citate în literatura.
Caracterul esential al miasteniei este prezenta blocului neuro-muscular, fenomen electrofiziologic care se traduce electromiografie printr-o diminuare a amplitudinii potentialului de placa si care se reface sub actiunea anticolinesterazicelor.
Transmisia influxului nervos de la nerv la muschi se face la nivelul placii neuromusculare formata din arborizatiile terminale ale unui axon motor - versantul presinaptic (membrana presinaptica) si o zona diferentiata a sarcolemei fibrei musculare - versantul post sinaptic, despartite prin fanta sinaptica. La acest nivel sarcolema prezinta repliuri regulate realizând fante sinaptice secundare pe care sunt dispusi receptorii de acethilcholina (AchR). Acethilcholina (Ach) stocata în veziculele terminatiilor nervoase este descarcata în fanta sinaptica la sosirea influxului nervos si ea se fixeaza pe structurile receptoare ale versantului postsinaptic inducând o depolarizare a membranei fibrei musculare, cu aparitia unui potential de placa si contractia musculara. Ach este apoi rapid hidrolizata de o colinesteraza.. În unele circumstante influxul nervos sosit la nivelul placii nu determina un raspuns muscular, fenomen denumit bloc neuro-muscular. În raport cu sediul dezordinilor responsabile de aceasta perturbare se disting blocuri presinaptice si postsinaptice.
- Blocul presinaptic - legat de o insuficienta în eliberarea de Ach din terminatiile nervoase care antreneaza o depolarizare foarte mica a placii motorii este întâlnit în botulism (vezi polineuropatia botulinica) si sindromul Lambert-Eaton.
- Blocul postsinaptic - Ach este eliberata normal dar insuficienta depolarizarii se datoreaza:
- diminuarii numarului de AchR
-acumularii excesive a Ach ca în cazurile administrarii inhibitorilor de cholinesteraza (criza colinergica), intoxicatiilor cu organofosforate, venin de sarpe, gaze de lupta sau
- Blocul neuromuscular din miastenie este un bloc postsinaptic datorita diminuarii numarului de AchR. Aceasta diminuare este legata de aparitia unor anticorpi antiacetilcolinoreceptori printr-un mecanism autoimun.
Anticorpii anti-AchR sunt IgG si au fost pusi în evidenta cu complement sub forma de complexe imune pe membrana postsinaptica.
Desi aspectele farmacologice si moleculare ale antigenului (receptorul) sunt destul de bine cunoscute, modul de aparitie a disimunitatii ramâne înca obscur. Interventia timusului este însa un fapt cert. În 15 % din cazuri miastenia se asociaza unei tunori timice, în 75 % timusul este macroscopic normal dar exista anomalii histologice relativ specifice: foliculi germinativi cu centrii clari. În timus se gasesc celule mioide purtatoare de AchR si acestea ar putea reprezenta determinantul antigenic comun, la acest nivel s-ar putea produce ruptura tolerantei sistemului imunitar vis-a-vis de acesti receptori cu recrutarea de celule T-helper favorizând producerea de anticorpi anti-AchR.
Simptomatologie:
Debutul bolii poate fi favorizat de o serie de factori - infectiosi, toxici, traumatici, endocrini (pubertate, sarcina) si simptomatologia se poate instala în câteva zile (exceptional câteva ore) sau câteva saptamâni. Elementul esential îl reprezinta oboseala musculara excesiva la efort si ameliorata dupa repaus - este fenomenul miastenic. Deficitul motor apare dupa efort si continua sa se agraveze daca acesta continua, este în general proportional cu intensitatea si durata efortului si recuperarea este progresiva dupa repaus. El nu este întotdeauna sistematizat, nu corespunde în general unei radacini sau trunchi nervos. Deficitul se agraveaza la sfârsitul zilei, la caldura, emotii, digestie. Examenul neurologic poate fi adesea absolut normal în repaus.
Fenomenele clinice pot debuta la nivelul musculaturii oculopalpebrale (cel mai frecvent) sau la nivelul musculaturii faringo-laringiene sau al membrelor.
Musculatura oculomotorie este precoce interesata, cu ptoza palpebrala bilaterala (mai accentuata unilateral) cu strabism si diplopie; musculatura intrinseca este crutata. O diminuare a fortei de ocluzie a orbicularului pleoapelor. o atingere mai întinsa a musculaturii faciale da uneori aspect de dipareza faciala. Paraliziile oculomotorii fluctuante, nesistematizate cu diplopie intermitenta si asociate cu o insuficienta a orbicularului pleoapelor sunt foarte sugestive pentru diagnosticul de miastenie. Atingerea musculaturii faringo-laringiene sau a fetei se traduce prin tulburari de fonatie - vocea normala la început devine din ce în ce mai nazonata (redevenind normala sau quasi normala dupa repaus), tulburari de deglutitie pentru lichide (cu refluarea lichidelor pe nas) si pentru solide (împiedicând alimentarea bolnavului) tulburari de masticatie, care se agraveaza catre sfârsitul mesei. Atingerea musculaturii faciale, asociata cu o ptoza asimetrica da faciesului miastenic un aspect trist, obosit, cu stergerea pliurilor si reducerea mimicii, cu dificultate în a sufla, fluera.
Atingerea musculaturii membrelor predomina proximal, la nivelul centurilor, în special la cea scapulara. Musculatura axiala este de asemeni interesata, în special cea cervicala, cu caderea capului (pe care bolnavul trebuie sa si-l sustina cu mâna). Musculatura abdominala, intercostalii si diafragmul atunci când este interesata poate agrava prognosticul prin aparitia tulburarilor respiratorii. Examenul clinic poate evidentia fenomenul miastenic prin proba de efort - este invitat bolnavul sa repete miscari de ocluzie palpebrala sau de abductie a bratelor si genuflexiuni - se va remarca diminuarea pâna la imposibilitatea efectuarii miscarilor respective în cazul miasteniei. În forma oculara etiologia unei ptoze palpebrale poate fi afirmata cu quasicertitudine prin "testul ghetei" - se aplica o bucatica de gheata, pe o pleoapa închisa, timp de 3-4 minute - ptoza dispare frans (pentru putin timp însa) în miastenie.
Importante pentru diagnostic sunt o serie de semne negative: absenta modificarilor de reflexe, a tulburarilor obiective de sensibilitate (subiectiv în unele forme pot fi semnalate parestezii ale fetei, limbii, extremitatilor, dureri ale membrelor), a fasciculatiilor musculare, a tulburarilor sfincteriene si a amiotrofiilor (foarte rar se pot observa amiotrofii proximale, în formele de miastenie cu evolutie prelungita).
Evolutia bolii este prelungita si fluctuanta. În primii ani alternanta de pusee evolutive cu risc de accidente respiratorii si remisiuni; ulterior puseele se estompeaza si poate persista un deficit permanent al muschilor oculomotori si proximali ai membrelor, pe fondul careia poate însa surveni oricând o criza respiratorie.
Puseele afectiunii pot surveni spontan dar de cele mai multe ori sunt declansate de afectiuni intercurente sau prize medicamentoase. Sarcina nu este contraindicata în miastenie dar dozele de prostigmin trebuiesc reduse la minimum în primele trei luni.
Crizele respiratorii reprezinta de obicei cauza de deces a miastenicilor. Ele pot fi:
- criza miastenica, precedata în general de o agravare a starii preexistente si aparitia de tulburari respiratorii cu dispnee, ancombrare, cianoza cu hipercapnie si hipoxemie. Anxietatea, hipersudoratia, hipertermia contracturile si tremuraturile membrelor, pot preceda un colaps cu exitus în 2/3 din cazuri;
- criza colinergica - secundara unui exces de droguri anticolinesterazice, este dominata de o paralizie respiratorie brutala cu ancombrare, uneori asociata cu hipotensiune arteriala si coma. Ea este precedata de obicei de semne de supradozaj - fasciculatii musculare, greturi, varsaturi, diaree, colici, hipersalivatie, sudoratie, lacrimare, paloare, mioza, bradicardie.
Forme clinice
- Miastenia neo-natala survenind la nou nascutul din mama miastenica, apare la 2-3 zile dupa nastere si dispare în 2-3 saptamâni reactionând favorabil la prostigmin.
- Miastenia juvenila - survine în copilarie si are aceeasi evolutie cu a adultului;
- Miastenia vârstnicului - rara, se acompaniaza adesea cu leziuni timice.
- Forme familiale exceptionale.
Examene complementare
Teste farmacologice
- Testul la prostigmina - administrarea i.m. a 1,5 mg de prostigmin asociat cu 1/4 mg atropina duce la ameliorarea fenomenelor miastenice dupa 15-20 minute si se mentine 3-4 ore.
Examene electrofiziologice, practicate în mai multe teritorii cerceteaza prezenta unui bloc neuro-muscular. Caracteristic pentru miastenie este evidentierea fenomenului "decremential" - care consta într-o diminuare progresiva a amplitudinii potentialelor evocate culese într-un muschi dupa stimularea repetitiva a nervului.
Biopsia neuromusculara
Ea permite eliminarea unei alte afectiuni musculare. În miastenie se pot evidentia infiltratiile limfocitare în muschi iar ultramicroscopic modificari ale structurii placii neuro-musculare (descrise la aspectele morfopatologice).
Examene biologice
Prezenta anticorpilor anti AchR este regasita în peste 90 % din cazuri.
Radiografia toracica si scanerul trebuie sistematic practicate pentru cercetarea unui timon sau unei hiperplazii timice.
Diagnosticul pozitiv în miastenie este posibil pe baza caracterului clinic al oboselii musculare - accentuata de efort si în cursul serii si ameliorata de repaus si administrarea de anticolinesterazice.
Tratament: Sunt vizate doua aspecte:
a) ameliorarea transmisiei neuro-musculare si
b) un tratament etiopatogenic, functie de substratul autoimun al acestei boli.
a) Sunt utilizate anticolinesterazice:
- neostigmin (Prostigmin - cp. 15 mg - 5-15 cp/zi per os sau injectabil f. de 05, mg. i.m. sau i.v. - 2-10 fiole/zi;
- piridostigmin (Mestinon) - cp. 60 mg - 2-10 cp/zi;
- ambemonium (Mytelase) cp. 10 mg - 3-6 cp/zi.
Fenomenele de supradozaj trebuiesc cunoscute de pacient si medic: efecte nicotinice - crampe musculare, fasciculatii, efecte muscarinice - hipersudoratie, hipersecretie salivara si bronsica, crampe intestinale, diaree. Antidot - atropina.
b) Timectomia - cele mai bune rezultate se obtin la subiectii tineri cu hiperplazie timica, cu forme recente de boala. În prezenta unui timon este de asemeni indicata exereza dar prognosticul este mai rezervat.
- Medicamente imunodepresoare: corticoterapia se initiaza în mediul spitalicesc (din cauza posibilitatilor de agravare temporara) cu 20 mg prednison pe zi, crescând progresiv doza pâna la 1 mg/kg/zi - se mentine aceasta doza aproximativ un an pâna la stabilizarea clinica apoi se reduce doza progresiv pâna la o posologie minimala eficace. Azathioprina (Imuran) 2,5 mg/kg/zi sau Ciclofosfamida sunt rezervate cazurilor care nu raspund la celelalte tentative terapeutice.
- Plasmafereza ca (care realizeaza o depletie în imunoglobuline si limfocite) sunt rezervate crizelor miastenice severe, 3-5 sedinte timp de 1-3 saptamâni pâna la reluarea sensibilitatii la anticolinesterazice.
Medicamente contraindicate în miastenie
Antibiotice
-aminoside (Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina, Tobramicina, Amikacina), polipeptide (Colistin, Polimixina B), tetracicline (Tetraciclina, Doxiciclina, Oxitetraciclina), lincosamide (Lincomicina, Clindamicina)
Psihotrope si anticonvulsivante
phenothiazine benzodiazepine,litiu, barbiturice,hidantoine, trimethadione
Medicatie cardio-vasculara
b-blocante, antiaritmice (quinidine, procainamida)
Miorelaxante
benzodiazepine, curarizante, dantrolen
Diverse
cloroquine, magneziu, D-Penicilamina
|
