MODIFICARILE ORGANISMULUI MATERN IN CURSUL SARCINII SI LEHUZIEI
Modificarile organismului matern in timpul sarcinii
Organismul matern este obligat sa se adapteze noii situatii create prin fertilizarea si grefarea oului. Sarcina aduce stimuli noi; prezenta si dezvoltarea oului în cavitatea uterina hormonii secretati de (corpul gestativ si placenta), produsul de conceptie care contine si elemente paterne (mici emboli din sincitiu patrund în pulmonii materni) si metabolitii fetali care sunt trecuti în circulatia materna.
Organele genitale
Uterul sufera modificari importante în cursul sarcinii atât în ceea ce priveste morfologia, structura, rapoartele cât si proprietatile fiziologice. Uterul creste progresiv în cursul sarcinii. Cresterea se datoreste hipertrofiei elementelor musculare si distensiei peretilor uterini de catre produsul de conceptie.
În primele luni de sarcina se produce o îngrosare a peretelui uterin urmata apoi de distensia lui în a doua jumatate a sarcinii. În primele luni uterul este globulos apoi devine ovoid cu extremitatea superioara mai voluminoasa.
În primele saptamâni de sarcina, uterul are situatie pelvina, depaseste simfiza pubiana la sfârsitul lunii a II-a, marginea lui superioara ajunge la ombilic în luna a V-a, iar la termen se apropie de apendicele xifoid.
Directia uterului gravid se pastreaza în primele luni ca si în afara sarcinii adica se gaseste în ax pubo-coccigian.
Rapoartele uterului cu organele vecine se schimba pe masura ce sarcina se dezvolta la termen uterul este organ abdominal. Anterior vine în raport cu peretele abdominal, iar în partea inferioara cu vezica urinara daca aceasta este plina. Posterior uterul este în raport cu coloana vertebrala flancata de vena cava inferioara si de aorta, de muschiul psoas, uretere si ansele pe intestinului subtire. În sus, marginea superioara a uterului atinge colonul tranzvers, stomacul, iar la dreapta vine în raport vine cu ficatul si vezica biliara. Marginea dreapta este în raport cu cecul si colonul ascendent, iar marginea stânga cu ansele subtiri si colonul descendent.
Structura Cele trei straturi ale uterului se modifica în cursul dezvoltarii sarcinii.
Seroasa sau peritoneul se hipertrofiaza odata cu dezvoltarea muschiului uterin.
Stratul muscular sufera cele mai mari modificari în cursul sarcinii.
Aranjamentul fibrelor musculare este cel din afara sarcinii dar straturile musculare sunt mult mai dezvoltate.
Stratul extern longitudinal acopera în totalitate muschiul uterin. Stratul intern este constituit din fibre musculare care sunt mai dezvoltate la nivelul trompelor si orificiului intern al colului uterin constituind adevarate sfinctere.
Stratul mijlociu care se gaseste între fibrele musculare externe si interne este alcatuit dintr-o retea de fibre musculare.
Stratul extern (supravascu 545j91f lar) are fibre longitudinale si traversale si acopera fundul uterin, ca un acoperis. Stratul mijlociu (vascular) are fibre musculare în benzi ce se întretaie în toate directiile, având o orientare aproape circulara la nivelul vaselor uterine ca princontractie sa produca constrictia vaselor. Stratul intern subvascular are benzi musculare circulare.
Fluxul sangvin creste considerabil în uterul la termen; se crede ca volumul total de sânge la o sarcina la termen variaza între 500 si 700 ml pe minut.
Consumul de O2 creste pe masura ce sarcina avanseaza catre termen.
Mucoasa uterina sufera de asemeni modificari importante în cursul sarcinii, aceasta se transforma în caduca sau decidua.
Segmentul inferior - este partea situata între corpul uterin si colul uterin, el nu exista decât în cursl sarcinii si anume în ultimele trei luni.
Segmentul inferior se dezvolta pe seama istmului uterin
Limita lui inferioara corespunde orificiului intern al colului. Limita superioara este marcata de îngrosarea peretelui uterin de la nivelul corpului care este net diferita de cea de la nivelul segmentului. În cursul travaliului prin dilatatia colului, istmul (segmentul inferior) se continua cu acesta si formeaza canalul istmico-cervical.
Din punct de vedere patologic segmentul inferior da nastere la doua complicatii deosebite în cursul sarcinii (placenta praevia si ruptura lui în cursul nasterii).
Colul uterin - contrar corpului se modifica putin tin cursul sarcinii atât în ceea ce priveste forma cât si volumul, dar sufera modificari majore în substanta fundamentala si vascularizatia lui; în cursul sarcinii apare o hipertrofie moderata si o inhibitie seroasa datorita careia la palpare se simte moale, ramolit.
Orificiile colului ramân închise pâna la începutul travaliului la nulipare. La multipare orificiul extern este adesea deschis, iar cel intern poate fi permeabil la index.
Ovarele Ovulatia înceteaza în cursul sarcinii, iar maturarea oricarui folicul ovarian este suspendata. De obicei se constata un singur corp galben pe unul din ovare, a carui activitate si utilitate este maxima în primele 4 saptamâni de sarcina.Vascularizatia ovarului se dezvolta considerabil în cursul sarcinii si în special cea venoasa.
Trompa sufera putine modificari. Epiteliul este usor edematiat, musculatura se hipertrofiaza si hiperplaziaza putin.
Vaginul Vascularizatia creste, mucoasa devine violacee. Peretele vaginal se modifica pregatindu-se pentru distensia ce se va produce în cursul nasterii.
Perineul este bine vascularizat si mult îmbogatit cu tesut conjunctiv. În ultimele luni de sarcina sufera o imbibitie seroasa care va favoriza distensia acestuia în cursul nasterii.
Sânii În primele saptamâni gravida simte o stare de tensiune mamara, apoi sânii cresc în volum iar la sfârsitul sarcinii îsi dubleaza volumul. Mamelonul creste în dimensiuni, este mai pigmentat si mai erectil. Areolele se pigmenteaza, iar la periferia lor se constata tuberculii Montgomery. La nivelul sânilor apar vergeturi rosii care la sarcinile urrnatore devin albe-sidefii. În a doua jumatate a sarcinii prin mamelon se elimina un lichid galben, dens, colostrul care este alcatuit din apa, albumine, grasimi, glucide si celule rotunde sau ovoidale cu unul sau mai multi nuclei.
Sistemul nervos - este influentat de sarcina în sensul producerii unei labilitati. Sarcina este dominata de actiunea progesteronului.
În primele saptamâni apar modificari de gust, de miros, se modifica psihicul, majoritatea femeilor prezentând dificultati de adaptare. Copilul reprezinta pentru femeile îndeplinirea scopului existentei, iar dorinta de a avea un copil este înradacinata în instinctul acesteia. Din aceasta cauza pot apare reactii exagerate în cursul sarcinii, uneori acte necugetate. Perioada de început a sarcinii este caracterizata de o crestere a tonusului parasimpatic, iar în ultimul trimestru s-a constatat o predominenta simpatica.
Sistemul endocrin - sufera modificari deosebite în cursul sarcinii. La glandele endocrine existente se mai adauga corpul gestativ si placenta care sintetizeaza cantitati importante de hormoni. Hipofiza creste în volum în special lobul anterior care îsi dubleaza sau tripleaza volumul. Uneori poate sa reduca câmpul vizual prin compresiune pe chiasma optica. În sarcina creste si productia de TSH, MSH, STH, ACTH. FSH si LH se secreta o cantitate foarte redusa. Suprarenalele nu se atrofiaza, aceasta denota ca placenta secreta ACTH sau un hormon similar.
Hipofiza posterioara creste usor, este locul de depozit a oxitocinei si vasopresinei, hormon secretati de hipotalamus. În sarcina creste neurofizina (proteina trensportoare de oxitocina, si vasopresina de la hipotalamusul la hipofiza). Oxitocina stimuleaza sinteza prostaglandinelor ce se produc în decidua. Prostaglandinele ar determina travaliu.
Tiroida creste în cursul sarcinii de la 15 gr la 40 gr. Uneori se poate vedea si clinic cresterea în volum a acesteia. Metabolismul bazal este crescut ajungând la + 25%. Desi hormonii tiroidieni cresc în sarcina nu se produc fenomene de hipertiroidism. În sarcina creste sescretia renala de iod datorita cresterii filtrarii glomerulare. Acest fapt face ca uneori sa se suplimenteze - alimentatia gravidei cu iod. Placenta are proprietatea de a capta iodul si al transfera compartimentului fetal. Atentie: medicatia din hipotiroidie (metil tiouracil etc) trece placenta si afecteaza tiroida fetala. Nivelurile hormonale tiroidiene cresc si în lichidul amniotic. Tiroida fetala ar secreta hormoni din saptamâna a l2-a de sarcina.
Paratiroidele Cresc si ele în dimensiuni. Dezvoltarea lor este în functie de calcemie. Când nivelul calciului ionizat se reduce secretia de hormoni creste. Hiperparatiroidismul din cursul sarcinii este necesar pentru mentinerea homeostaziei mamei si fatului. Nivelurile parathormonului (PTHI) sunt duble în sarcina la termen fata de negravide. Nivelul calciului total seric desi usor crescut la începutul sarcinii scade la termen ajungând la 8,5 mg %. Calciul trece prin placenta printr-un mecanism activ si pasiv. Nivelurile si necesarul de vitamina D (D3) sunt crescute în sarcina .
Suprarenalele sufera o usoara modificare morfologica în cursul sarcinii. În cursul sarcinii se constata o concentratie crescuta de cortizol si transcortina.
Pancreasul endocrin - în sarcina creste insulina plasmatica sursa fiind materna. Sarcina are efecte diabetaogene prin urmatoarele mecanisme: placenta degradeaza si blochiaza prin anticorpi insulina.
Sistemul osteoarticular si muscular Femeia gravida prezinta o lordoza care va compensa pozitia anterioara a uterlui gravid, mentinând centrul de greutate în spate deasupra membrelor inferioare. Aceasta se obtine prin cresterea mobilitatii articulatiilor sacro-iliace, sacrococcigiene si pubiana.
O mobilitate exagerata a acestor articulatii determina durere. În general articulatiile bazinului sufar o relaxare al nivelului sinostozelor. Aceasta se datoreste modificarilor endocrine din cursul sarcinii si în special relaxinei, hormon secretat de corpul gestativ si de endometru (decidua).
Oasele sufar un grad de decalcifiere în cursul sarcinii datorita nivelului calciului scazut care stimuleaza secretia de hormon paratiroidian.
Musculatura abdominala în ultimele luni de sarcini devine mai extensibila. La nulipare se produce o îndepartare a muschilor drepti abdominali aparând un hiatus pe linia mediana, nivel la care peretele abdominal este format din piele aponevroza subtiata si peritoneu.
Pielea Prezinta unele modificari particulare caracteristice sarcinii. La nivelul abdomenului, sânilor si coapselor se produc vergeturi. Acestea se datoreaza distantarii fibrelor elastice din tesutul cutanat lasând sa se vada prin transparenta epidermului tesutul subcutanat.
Sistemul respirator În cursul sarcinii se produce o hiperventilatie. Se constata o crestere a volumului de aer curent pe minut. Aceasta se datoreste cresterii consumului de O2 dar si cresterii sensibilitatii centrului respirator la bioxid de carbon. Ascensionarea diafragmului În ultimele luni de sarcina determina o descrestere a capacitatii functionale reziduale a pulmonului. Cu toate aceste capacitatea vitala si capacitatea respiratorie nu este modificata În sarcina. Diafragmul ascensioneaza cu 4 cm. În sarcina consumul de 02 creste cu 15 - 30 %. Se constata o scadere a presiunii arteriale, a C02 si a presiunii alveolare a C02. Ph-ul arterial în sarcina e mentinut în sarcina la 4.
Sistemul cardio-vascular. Inima sufera modificari de statica datorita ridicarii diafragmului gravidei. Este ascensionata si rotata spre stânga, suferind în acelasi timp si o rotatie în jurul axului. Inima sufera o usoara hipertrofie si dilatatie datorita modificarilor endocrine iar si cresterii volumului cardiac. Acesta creste cu aproximativ 75 ml. Sarcina nu produce modificari pe electrocardiograma. În sarcina creste debitul cardiac cu 30% atinge maximul în intervalul 24 - 26 saptamâni. Uterul gravid în decubit dorsal poate exercita o presiune pe vene modificând semnificativ întoarcerea venoasa astfel: debitul cardiac scade TA scade si apare sincopa. Se corecteaza prin trecere în decubit lateral.
Presiunea venoasa este crescuta în membranele inferioare datorita compresiunii uterului pe vena cava si venele pelvine favorizând aparitia varicelor la membranele inferioare si la nivelul vulvei.
Sistemul digestiv. În ultimele luni de sarcina stomacul si intestinul sunt deplasate în sus si la stâng.
Sistemul urinar. Filtrarea glomerulara si fluxul plasmatic urinar cresc în sarcina incipienta, apoi scad catre termen. Fluxul renal este în functie de pozitia gravidei, scade daca aceasta este în ortostatism si creste în decubit. În timpul sarcinii apa totala creste cu maxim 7 litri.(volumul plasmatic creste cu 30 - 50 %), restul apei se gaseste în fat, în lichidul amniotic, în spatiile intercelulare. Glicozuria din timpul sarcinii nu este patologica, se datoreste cresterii filtratului glomerular.
Modificari metabolice - se produc în organismul matern ca un raspuns la dezvoltarea rapida a fatului si placentei.
Cresterea în greutate este cea mai importanta calificare din organism.
O parte din greutate se datoreste cresterii produsului de conceptie si hipertrofiei uterului.
Cresterea în greutate a unei gravide la termen este considerata normala daca nu depaseste 11-12 kg.
În primul trimestru o femeie gravida câstiga în greutate 1 kg., iar în urmatoarele cu 5,5 kg. pe fiecare trimestru.
Metabolismul apei. Retentia de apa se datoreaza alterarii metabolismului biochimic din sarcima. O retentie exagerata de apa poate duce la complicatii severe (preeclampsie si eclampsie).
O femeie gravida fara edeme are în organism apa retinuta, repartizata în spatiul extracelular astfel: plasma 1300 ml., fat+placenta 2000 ml., uter+sân 700 ml., lichidul extracelular 2500 ml.,- totalizând 6,5 litri. Gravida cu edeme are 7,2 litri apa. Aceasta demonstreaza ca sarcina este însotita în mod normal de o hidratare a tesuturilor. Edemele de sarcina normale dispar noaptea, când femeia sta în repaus.
La o femeie gravida sanatoasa eliminarea excesului de apa se face prin rinichi. Exista însa o filtrare renala scazuta daca femeia gravida sta în ortostatism prelungit, moment când se produc sau se accentueaza edemele. În pozitia culcata functia renala revine la normal.
Echilibrul electrolitic Sarurile minerale joaca un rol deosebit în mentinerea echilibrului mediu intern. In cursul sarcinii se produce o retentie marcata de Na. Potasiul este si el retinut în cursul sarcinii. Aceasta retentie de potasiu este necesara pentru formarea tesuturilor noi (uter, fat, placenta).
Clorul este retinut în sarcina odata cu sodiul.
Calciul este retinut de fat în primul trimestru aproximativ 0,5 gr.
La o gravida normala s-a constatat o scadere a calciului seric pâna în luna a 8-a dupa care are loc o usoara crestere. Scaderea lui în sarcina se datoreaza dietei deficitare cât si proteinelor plasmatice ce leaga calciu.
Magneziul este de asemeni scazut patorita probabil reducerii proteinelor plasmatice.
Fosforul scade cu 6% la începutul sarcinii apoi creste înainte de nastere.
Fierul- Cantitati mici se gasesc în plasma si în enzime. Gravida are nevoie de o suplinire în cursul sarcinii.
Echilibrul acido-bazic se modifica si el datorita hiperventilatiei din cursul sarcinii, care are ca rezultat scaderea CO2 din sânge
Volumul sanguin creste în cursul sarcinii. Cresterea volumului sanguin în cursul sarcinii este necesar pentru a compensa pierderile din cursul nasterii.
Volumul hematiile creste cu 30% atingând un volum de 450 ml.
Leucocitele - variaza între 5000-12000 pe mm3. În timpul nasterii pot depasi 25000/mm3.
Coagularea sanguina este modificata în cursul sarcinii.
Creste sedimentarea sângelui (VSH) pe masura ce sarcina merge catre termen, de aceea în sarcina nu are nici o semnificatie.
Metabolismul proteic. Produsul de conceptie, uterul si sângele matern sunt mai bogate în proteine decât în grasimi sau hidrati de carbon.
Metabolismul hidratilor de carbon
Glicozuria desi constata în cursul sarcinii, nu are o semnificatie patologica, daca nu depaseste anumite limite, pentru ca se datoreste lipsei reabsorbtiei glucozei la nivelul tubilor.
Metabolismul lipidic. Lipidele plasmatice cresc în cursul sarcinii si în special în a doua jumatate a ei. Aceasta crestere se face pe seama lipidelor totale
2.3.2. Modificarile organismului in timpul lehuziei
Lehuzia fIziologica - se defineste ca perioada de timp dupa nastere, în cursul careia organismul matern (modificat de gestatie) îsi revine la starea morfo-fiziologica premergatoare sarcinii.
Lehuzia debuteaza imediat dupa perioada a IV-a a nasterii si se întinde pe o perioada de 6- 8 saptamâni.
Practic, lehuzia se termina când revenirea organismului permite reluarea unui nou ciclu gestational (reluarea ciclicitatii lunare a tuturor componentelor aparatului genital-mamar, gonadostatul îsi reia activitatea anterioara instalarii gestatiei).
Modificarile morfologice dupa nastere sunt ,dominate de fenomenul de regresie (în toate sectoarele organismului ce au suferit modificari de sarcina) cu exceptia glandelor mamare care îsi continua fenomenele productive din timpul sarcinii.
Au fost stabilite pentru lehuzie trei etape importante:
- lehuzia imediata (24 ore dupa perioada a IV-a a nasterii);
- lehuzia propriu-zisa (7-12 zile dupa nastere);
- lehuzia tardiva: de la ziua 7 - 12 pe o perioada de sase saptamâni, dupa unii autori 12
saptamâni)
imediata - este
caracterizata printr-o stare de oboseala, somnolenta,
transpiratii profunde, bradicardie, poliurie, determinate de eflume si
poate si cea mai caracteristica. O persoana din cinci va suferi de depresie la
un moment dat in viata ei. Poate afecta atat femeile cat si barbatii de toate
varstele si indiferent de mediul in care traiesc. Multi oameni cred ca aceasta
boala nu se poate trata, dar multi dintre cei care sufera din aceasta cauza vor
face tot ce le sta in putinta pentru a inlatura durerea, uneori, descoperind
chiar tratamentul potrivit. Depresia este un termen general care cuprinde o
larga paleta de afectiuni psihice, de la starile proaste pana la sentimente de
sinucidere. Pentru a putea raspunde la intrebarile pe care vi le puneti, aflati
mai multe despre cauzele majore ale depresiei, diferitele tipuri ale acesteia
si posibile modalitati de tratare.
Cauzele depresiei: Chiar si
cauza este un amalgam al acestor factori. Starea de depresie poate fi legata de
o serie de cauze fizice cum ar fi o alimentatie saracacioasa, lipsa
exercitiilor fizice sau unele boli, cum ar fi gripa. Chiar si folosirea
frecventa a energizantelor poate duce la depresie din cauza distrugerii
reactiilor chimice ale creierului.
Simptomele depresiei: Exista
foarte multe simptome ale depresiei printre care putem intalni:
- sentimente persistente de tristete, pierderea increderii in sine sau proasta
parere despre sine, pierderea bucuriei in fata lucrurilor care altadata ar fi
fost placute si interesante;
- pierderea sperantei si sentimente de neajutorare, sentimente inexplicabile de
vinovatie si de zadarnicie;
- agitatie sau anxietate, dificultati in munca de la serviciu sau in
comunicarea cu colegii, dificultati in concentrare;
- ganduri de sinucidere si de moarte.
Alte simptome fizice pot fi: oboseala, pierderea energiei, probleme cu somnul,
pierderea apetitului sau exagerarea cu mancatul, pierderea apetitului sexual
sau chiar probleme ale functiilor sexuale, consumul de alcool sau fumatul mai
mult decat in mod obisnuit, dureri fizice sau diverse tulburari ale
organismului. Daca ati experimentat patru sau chiar mai multe dintre aceste
simptome aproape in fiecare zi timp de peste doua saptamani, trebuie sa cereti
ajutor.
- Depresia post-natala
Aceasta este o foarte bine cunoscuta forma de depresie care afecteaza intre 10
si 20% dintre femeile care dau nastere unui copil. A nu se confunda cu o alta
afectiune denumita "baby-blues" - o scurta perioada de timp de
nefericire care apare la trei sau patru zile dupa nastere. Aceasta afectiune
poate provoca un plans inexplicabil si sentimentul de singuratate pentru cateva
zile de la nastere.
Depresia post-natala este o afectiune cu mult mai serioasa care apare dupa doua
sau chiar trei saptamani de la nastere si care se dezvolta incet, ceea ce face
sa fie foarte greu de diagnosticat. De asemenea, poate fi foarte dificil chiar
si pentru mama sa isi dea seama ca sufera de depresie, ceea ce ingreuneaza cu
mult situatia. Acest tip de depresie este cauzat de un dezechilibru hormonal in
creier.
Ţesutul cutaneo- mucos - Pigmentarea de la nivelul fetei, arareori mamare si liniei albe se reduce, vergeturile se decoloreaza si devin sidefii.
- sistemul muscular - îsi recapata treptat tonusul si elasticitatea.
- sistemul articular - dispare imbibitia dureroasa de la nivelul articulatiilor bazinului, relaxarea simfizelor constatata dupa nastere dispare treptat. Uneori persistenta mai îndelungata a modificarilor centurii pelviene poate determina tulburari de statica cu dureri.
Sistemul endocrin - sufera modificari radicale. Prin eliminarea placentei scad hormonii
placentari, hipofiza este defrenata, apare secretia mare de prolactina. .
În alaptare hipofiza este frenata în directia FSH si LH si indirect, (cu exceptii) foliculi ovarieni nu-si încep evolutia. Celelalte glande endocrine revin treptat la normal.
Aparatul cardiovascular - hemodinamica normala se restabileste în cursul primei saptamâni de lehuzie.
Aparatul respirator - respiratia dupa nastere este profunda, lenta. Dispneea usoara impusa de ridicarea diafragmului în sarcina dispare.
Aparatul excretor - hipotonia si usoara dilatatie a bazinetului si uretrelor retrocedeaza în 4 saptamâni. Vezica urinara are o capacitate crescuta si o usoara sensibilitate la presiunea urinara. În primele 2-3 zile de lehuzie, lehuza prezinta, poliurie si transpiratie, fenomen ce indica disparitia imbibitiei de sarcina. Traumatismele uretro-vezicale pot duce la retentii de urina ce necesita cateterizarea vezicii. În primele 2-3 zile diureza este crescuta.
Aparatul digestiv - apetitul este normal. Hipotonia intestinala- din sarcina se poate mentine determinând constipatie, impunând uneori purgative. Hemoroizii exagerati de nastere pot disparea treptat.
Modificarile hematologice - hematocritul si hemoglobina pot fi scazute datorita pierderii de sânge din timpul nasterii. La sfârsitul primei saptamâni valorile revin la normal. Fibrinogenul si alti factori de coagulare se mentin crescuti 10-12 zile si în consecinta si VSH. Declinul gradat explica frecventa flebitelor în lehuzie.
Modificarile glandelor mamare - lactatia
Aparitia secretiei lactate este o manifestare particulara în timpul lehuziei. Glanda mamara este pregatita din cursul sarcinii în vederea exercitarii acestei functii.
Colostrul are culoare galbena, este mai mult un transvazat decât un produs de secretie, contine în raport cu laptele matur mai multe minerale si proteine mai putin zahar si grasimi.
Laptele matern atinge o concentratie maxima la 9 zile postpartum. Lactatia dureaza 6-8 luni, dar poate dura mai mult sau mai putin, fiind întretinuta de reflexul de supt. Laptele matern este un produs, de sinteza si de secretie apocrin si ecrin.
Galactopoieza - se refera la excretia laptelui si întretinerea lactatiei. Reflexul de supt este principalul factor responsabil de mentinerea lactatiei prin elaborarea de prolactina ACTH HG si ocitocina.
Ocitocina determina ejectia laptelui prin stimularea celule lor mioepiteliale si fibrelor musculare netede ale glandei mamare.
Alaptarea este în primul rând benefica pentru fat (cresterea si dezvoltarea lui normala si inteligenta), dar si pentru mame (se produce o involutie normala a organelor genitale). Fumatul provoaca o reducere semnificativa a secretiei mamare. Prin lapte pot trece droguri daunatoare fatului, precum si unele microorganisme.
2.3.3. Tabloul clinic al lehuzei
Ca expresie a procesului de involutie genitala sunt: involutia uterina, caracteristicile lohiilor, cicatrizarea suturilor (perineu, col). Prin palpare se urmareste regresia uterului. Uterul involueaza astfel: în ziua a doua se gaseste la nivelul ombilicului (15-16 cm) deasupra marginii superioare a simfizei.
În ziua a sasea uterul se afla la 1/2 distantei pubosubombilical (7-8 cm, deasupra simfizei)
- În ziua a 12-a uterul se afla la nivelul pubelui, apoi sub sinfiza ajunge la dimensiuni
normale în saptamânile 5-6. Uterul devine mai dur si ia o forma piriforma.
- lohiile - sunt scurgeri vaginale ce apar dupa nastere. Aspectul si continuitatea lor este variabila:
- sunt sanghinolente în primele 2-3 zile, formate din sânge închis la culoare
necoagulat, apoi lohiile devin serosanghinulente în urmatoarele trei zile si devin - seroase în urmatoarele zile pâna aproape de ziua a 15-a când înceteaza.
Lohiile albe sunt albicioase si caracterizeaza perioada de dupa 14 zile pâna la sfârsitul lehuziei. Compozitia lohiilor este variabila în primele zile sunt alcatuite din: hematii, leucocite, celule epiteliale si resturi de decidua necrozata, plasma extravazata.
În zilele urmatoare devin mai decolorate contin putin sânge necoagulat, fragmente de tesut, mai multa plasma extravazata.
Pe parcurs sunt formate din exudat fibros, fragmente de decidua, mucus cervical, microorganisme, putine leucocite si hematii.
Mirosul lor este fad. Cantitatea la început este de 50 g/zi apoi scad la 15-20 g/zi.
Eliminarea masiva este în primele 3-4 zile.
- cicatrizarea colului si a celorlalte structuri se face în 6-7 zile;
- vergeturile cutanatedevin linii aIbe sidefii dupa nastere;
- hiperpigmentarea (linia alba, cloasma ) dispar treptat;
- bradicardia dispare treptat dupa 2-3 zile;
- dispneea usoara dispare în primele doua zile postpartum;
- în primele 2-3 zile lehuza prezinta poliurie (atentie la traumatismele uretro-vezicale cu
retentie de urina). Diureza devine normala treptat.
- apetitul este normal;
- lehuza este de obicei constipata, necesitând un regim alimentar bogat în celuloza si uneori purgative.
- lehuza are o usoara instabilitate psihica (plânge usor, are insomnii, este deprimata);
- amenoreea fiziologica de alaptare este prezenta;
- sânii devin turgescenti, durerosi. Lehuza poate prezenta cefalee, febra, senzatii de sete la 3-4 zile dupa nastere, Când se declanseaza secretia lactata propriu-zisa (furia laptelui).
2.3.4. Igiena lehuzei
Supravegherea clinica presupune înregistrarea mai multor parametri:
- temperatura trebuie controlata zilnic dimineata si seara (normal oscilatii între 36,5° - 37°);
- controlul pulsului si T.A. Tahicardia persistenta chiar cu temperatura normala, indica necesitatea investigarii lehuzei (posibil o stare septica);
- se va urmari involutia uterului (scade zilnic cu 1,5-2 cm), astfel ca în 2 zile devine organ pelvin, uterul este ferm, elastic, nedureros;
- se controleaza zilnic lohiile, cantitatea, mirosul, aspectul, culoarea lor;
- se controleaza diureza. În mod normal, prima mictiune are loc la 4 ore. Daca acest lucru
nu se întâmpla (atentie poate pierde o cantitate mica de urina prin preaplin) se cateterizeaza vezica (posibil retentie de urina datorita traumatismului uretro-vezical dat de nastere).
Diureza este crescuta în primele zile 2-3 litri/zi.
Se verifica tranzitul intestinal. De obicei tranzitul este lent. Primul scaun apare la 24-48 ore. La nevoie se administreaza un laxativ usor si regim alimentar cu celuloza. (atentie la lehuzele cu perineotomie când laxativul se administreaza a 4-a zi).
Regiunea vulvo-vaginala va fi spalata cu o solutie antiseptica o data sau de doua ori pe zi (cloramina 2 la mie, permanganat de potasiu 1 la patru mii, rivanol etc.), dupa care se aplica un tampon steril. Irigatiile vaginale nu sunt necesare decât la nevoie (lohii modificate purulente etc.);
- mobilizarea precoce este obligatorie. Lehuza este sculata din pat la 12-24 ore si se îngrijeste de igiena personala. Din ziua a doua face respiratii adânci, miscari ale mâinilor si picioarelor si masaje ale membrelor.
Din ziua a treia începe gimnastica medicala.
Mobilizarea activeaza circulatia generala si în special pe cea a membrelor inferioare, ajuta la restabilirea tonicitatii si functiei intestinale, a vezicii urinare, favorizeaza involutia uterului, eliminarea lohiilor si revenirea la normal a musculaturii abdominale.
Alimentatia lehuzei trebuie sa fie variata si bogata. Unii autori indica hidratarea si alimentarea la o ora dupa o nastere normala. În prima zi se recomanda o alimentatie lichida bogata în ceai, lapte, compoturi, siropuri. În a doua zi se trece la o alimentatie completa evitânduse alcoolul, cafeaua, condimentele. La femeia care alapteaza este nevoie de o dieta bogata În calorii, în proteine si calciu .
Îngrijirea sânilor presupune spalarea regiunii mamelonare si înainte si dupa fiecare supt. Spalarea se face cu apa fiarta si racita si sapun.
Evacuarea sânului se face prin supt la 4 ore, perioada de alaptare fiind limitata la 10 minute la fiecare sân. În momentul angorjarii mamare se vor reduce lichidele, se aplica comprese reci pe sâni. Când apar fisuri si ragade mamelonare, sânul nu mai trebuie dat la alaptat 24 de ore, timp în care va fi golit prin muls artificial cu pastrarea riguroasa a masurilor de asepsie si antisepsie.
Igiena corporala este efectuata în primele zile dupa nastere cu ajutorul infirmierei, apoi se admite un dus la 3 zile dupa nastere.
Spitalizarea unei lehuze cu evolutie normala variaza în functie de evolutia nou-nascutului (3-7 zile).
Reluarea ciclului menstrual variaza în functie de alaptare. La femeia care nu alapteaza, menstruatia apare la 6-8 saptamâni dupa nastere. La cele care alapteaza de obicei apare dupa întarcarea copilului.
Colicile uterine prezente în lehuzie la multipare cedeaza la aspirina sau algocalmin, papaverina.
Se vor evita medicamentele care trec prin lapte (cocaina, nicotina, chimioterapicele, Cytoxan, Endoxan, adriamycin, preparatele cu Lithium, metotrexatul, phenidine, phencyclidine, unele antibiotice ca tetraciclina, streptomicina, cloramfenicolul radioizotopi în scop diagnostic, psihotropele, antidepresivele, se evita metronidazolul, tinidazolul etc.)
Se va administra lehuzei vitamine, calciu, fier si se evita sedativele care pot influenta secretia lactata.
Alimentatia în cursul sarcinii si lehuziei
Trebuie condusa diferential în functie de vârsta gravidei de vârsta sarcinii, de numarul fetilor din cavitatea uterina, de modificarile metabolice induse de starea de gestatie, de conditiile de munca, de climat etc.
Un regim alimentar corect condus trebuie sa acopere necesarul gravidei în calorii, proteine, lipide, glucide, vitamine, substante minerale.
Alimentatia necorespunzatoare duce la complicatii materne (anemii, disgravidii, perturbari metabolice complexe) si fetale (avort, prematuritate, malformatii, hipotrofie fetala).
În stabilirea dietei se va avea în vedere ca necesitatile alimentare cresc mai ales în trimestrul II si III de sarcina, dar ca o alimentatie neechilibrata, hipercalorica este daunatoare ca si o alimentatie saraca în principii alimentare, hipocalorica. .
Aportul caloric - Metabolismul bazal creste în sarcina cu 6-20%, astfel ca de la un regim caloric de 2.000 cal/zi se ajunge la un consum caloric de 2300-2400 cal/zi, ceea ce reprezinta o crestere cu 300 cal/zi fata de starea de negraviditate. În acest regim caloric sunt incluse substantele energetice (glucide,lipide) substantele plastice (proteinele), mineralele, vitaminele.
Daca femeia gravida lucreaza în conditii de solicitare fizica medie sau intensa se ajunge la un spor de peste 300 cal/zi (2700-2800 cal/zi). Necesarul caloric va fi asigurat prin cele 3 principii alimentare fundamentale ce se vor repartiza dupa cum urmeaza: lipide: 50-60g (450 ; 540 calorii), glucide: 350 g(1209-1400 calorii); proteine: 80-90 g (320-360 calorii). Cresterea ponderala a unei gravide în cursul sarcinii este în medie de 12 kg (trimestrul 1 - 2 kg); trimestrul II 5 kg, trimestrul III 5 kg.
Cresterea ponderala are aproximativ urmatoarea distributie:
- fat- 3.300 g - 3500 g
- placenta + membrana -700 g
- lichid amniotic - 800 - 1000 g
- cresterea în greutate a uterului - 1200 g
- cresterea volumului sanguin - 1600 g
- sânii - 1000 g
- edemele membrelor inferioare - 1000 - 1500 g
Un aport caloric neadecvat duce la:
- un risc crescut al fatului în uter si al nou nascutului subponderal;
- de câte ori aportul caloric este neadecvat proteinele sunt metabolizate, ca sursa de energie si nu sunt utilizate pentru crestere si dezvoltare;
- efectul cel mai pregnant ,este la femeile subponderale;
toate pacientele mai ales cele care sunt obeze, trebuie informate ca ele nu trebuie sa urmeze dieta de slabire în timpul sarcinii.
Proteinele - necesarul de proteine creste în timpul sarcinii cu 30-40%; datorita modificarilor induse de noul echilibru. Cele mai multe mame au un depozit suplimentar de 200-350 g proteine preventiv pentru pierderile ce au loc în timpul travaliului si nasterii.
În cursul sarcinii necesarul creste la 1,3-1,5 g/ kg/corp/zi. Se apreciaza ca 2/3 din proteine trebuie sa fie de origine animala (lapte, ou, brânza, carne, peste) pentru aportul de aminoacizi esentiali, iar restul de 1/3 vor fi proteine vegetale. Dieta hipoproteica determina edeme, anemie, preeclampsie, avort, nastere prematura.
Aportul normal de proteine atrage dupa sine un aport normal de vitamine, saruri minerale.
Lipidele - aportul de lipide trebuie mentinut în jurul a 50-60gr/24 ore, cu pondere
predominanta a lipidelor animale care trebuie sa reprezinte 60% din cantitatea totala. Pe lânga materialul energetic lipidele aduc si un aport vitaminic adecvat (vitaminele A, D, E).
Glucidele - la o gravida normala este nevoie de un aport de glucide de 5-6 g/kg/zi (350 -400 g/24 ore).
Ratia va cuprinde mai ales glucide usor digerabile cu absorbtie buna.
Mineralele - În cursul sarcinii necesarul în minerale este crescut. În mod deosebit creste cu vârsta sarcinii necesarul de fier, calciu, fosfor, iod.
Sodiul - necesarul de sodiu în cursul sarcinii nu creste considerabil considerabil si un regim alimentar normal asigura 3-7 g/zi, care sunt suficiente pentru evolutia sarcinii.
Fierul - consumul de fier în cursul sarcinii, creste datorita modificarilor hematologice materne precum si datorita necesitatilor fetale. Fatul îsi mentine nivelele normale de hemoglobina, datorita mamei, ceea ce poate determina o anemie severa la mama în lipsa fierului.
Dieta va trebui sa asigure un aport crescut mai ales în trimestrul II si III al sarcinii. Daca la o femeie negravida necesarul de fier este de 15 mg/zi, în sarcina acesta creste la 30-60 mg/zi.
Calciul - detine un rol fundamental în procesul de crestere si dezvoltare a scheletului fetal. Continutul în calciu al fatului la termen este de aproximativ 25 g. O mare parte din aceasta cantitate este fixata de fat în ultimele luni de sarcina.
Acest consum impune cresterea aportului de calciu de la 0,8 g/zi cât este necesar la femeia negravida la 1,3 g/zi în timpul sarcinii. Un regim foarte bogat în lapte sau produse lactate poate acoperi aceste nevoi, astfel se impune un tratament cald. În ultimele luni de sarcina (1 litru de lapte/zi, echivalent în brânza si iaurt este suficient).
Iodul - consumul de iod în timpul sarcinii creste, crestere impusa de particularitatile functionale tiroidiene materne si de necesitatile de crestere fetala.
Magneziul, cobaltul Zn si alte oligoelemente sunt de obicei acoperite printr-o dieta echilibrata.
Vitaminele - aportul de vitamine în cursul sarcinii si lehuzie este crescut si se va cauta în special suplimentarea cu vitamina C, D si din grupul B. Administrarea Îîn exces de vitamina D este daunatoare pentru fat. Necesarul de vitamina A este în negraviditate de 5000 UI/zi creste la 6.000 UI în trimestrul III de sarcina.
Aproximativ 0,4-1 mg. acid folic/zi este necesar în sarcina. Vitamina Bl2 se gaseste doar în elemente de origine animala, carne, peste (atentie la vegetariene).
Aportul de lichide - în cursul sarcinii nu trebuie sa depaseasca 1500-2000 ml/24 ore.
Dieta în cursul lactatiei
Necesarul de calorii creste în aceasta perioada cu aproximativ 800 - 1000 cal/zi. S-a estimat ca pentru 100 g lapte matern sunt necesare aproximativ 120 calorii aport alimentar. Aceasta crestere a necesarului caloric, precum si continutul în proteine, glucide, lipide, ioni ai celor 800-850 ml lapte/zi cât produce mama pe o perioada lunga dupa nastere, impune o alimentatie cu un continut crescut în principalele alimente fundamentale din care nu trebuie sa lipseasca laptele sau produsele lactate (l litru lapte/zi). În general o alimentatie echilibrata, bogata în cruditati, lapte, carne etc reuseste sa acopere necesarul în principii alimentare si calorii. (atentie la necesarul de proteine, vitamine, acid folic, fier, calciu). Se vor evita condimentele, conservele, mâncarurile prea grase, sosurile, tocaturile, prajelile, alcoolul, fumatul, cafeaua concentrata).
Igiena sexuala
Modificarile fizice, hormonale, psihologice suferite de organismul femeii în cursul sarcinii, precum si experienta mediului cultural-educativ, social în care ea traieste îi influenteaza comportamentul sexual. În caz de conditii de mediu familial si social corespunzator, modificarile sunt minime. Urmarirea evolutiei comportamentului sexual arata diferente nete între primipare si multipare. În timp ce la primipare se constituie o diminuare a libidoului la multipare acest lucru nu se întâlneste.
Explicatia rezida în instalarea echilibrului nou de sarcina.
Ca element de conduita practica se recomanda ca în trimestrul I-II de sarcina, viata sexuala sa decurga normal. În trimestrul III se recomanda reducerea activitatii sexuale, iar în ultimele doua luni este bine sa fie evitata complet. De asemenea, se recomanda ca activitatea sexuala sa înceteze chiar si în trimestrul II la femeile cu avorturi sau nasteri premature în antecedente, cu incompetenta cervico-istmica. Prostaglandinele din lichidul seminal pot fi responsabile de contractii uterine tranzitorii.
|
