MORFOLOGIA PROCESELOR INFLAMATORII

1. Generalitati

Inflamatia reprezinta un mecanism de aparare, specific organismelor vii, menit neutralizeze sau sa limiteze actiunea nociva a agentilor patogeni. Evenimentele care se succed în cadrul unei inflamatii vizeaza:

distructiile tisulare produse de agentul patogen sau de mediatorii chimici sintetizati de organism si eliberati local - fenomene alterative;

migrarea în focarul de inflamatie a unor elemente sanguine (leucocite) în vedere realizarii detersiei (îndepartarii atât a agentului patogen cât si a tesuturilor distruse) - fenomene exsudative;

Aceste fenomene se regasesc într-o proportie mai mica sau mai mare în toate tipurile de inflamatie existente.

Terminologia inflamatiilor se formuleaza astfel: la denumirea stiintifica a organului sau tesutului afectat se adauga sufixul -ita (miozita, faringita, enterita, hepatita, nefrita). Exceptiile la regula amintita sunt pneumonie (inflamatia pulmonului), coriza (sinonim rinitei - inflamatia mucoasei nazale). Inflamatia capsulei organelor se denumeste cu prefixul peri- adaugat la inflamatia organului implicat: perihepatita, perisplenita.

Clasificarea proceselor inflamatorii se realizeaza dupa mai multe criterii. Este necesar de precizat ca diagnosticul unei inflamatii trebuie realizat tinând cont de mai multe criterii simultan, astfel ca informatiile furnizate sa poata fi folosite pentru aprecierea prognosticului si aplicarea eventualelor interventii terapeutice.

Dupa etiologie:

inflamatii bacteriene;

inflamatii virale;

inflamatii parazitare;

inflamatii cu substrat imun.

Dupa criteriul intensitatii procesului inflamator se cunosc:

inflamatii minimale - situatiile în care procesul inflamator este greu de observat macroscopic, iar modificarile instalate difera foarte putin de aspectul normal;

inflamatii medii - procesul inflamator este reprezentat în principal de modificari circulatorii (edem, hiperemie);

inflamatii moderate - teritoriul care a suferit procese importante de distructie este invadat sau delimitat de leucocite, alaturi de reactie vasculara locala (hiperemie);

inflamatii severe - zone importante de tesut sau din organ distruse si prezenta unei exsudatii abundente;

inflamatie extensiva - procesul inflamator nu este delimitat si are tendinta evidenta de extindere.

Dupa evolutia procesului inflamator:

inflamatii supraacute - apar la scurt timp de la interventia agentului patogen, evolueaza rapid, modificarile care apar nefiind specifice si cu grad de exprimare redus;

inflamatii acute - dureaza de obicei câteva zile; modificarile vasculare sunt evidente (hiperemie, tromboza, edem, hemoragii), focarul inflamator fiind invadat de numeroase leucocite;

inflamatii subacute - dureaza de la câteva zile la câteva saptamâni si nu se disting net de inflamatiile acute; modificarile circulatorii sunt estompate, iar neutrofilele sunt înlocuite progresiv cu alte tipuri de celule (limfocite, macrofage);

inflamatiile cronice - dureaza mult (luni sau ani) si sunt caracterizate de tendinta de delimitare a procesului inflamator si de reparatie în diferite grade a tesuturilor distruse anterior;.

Dupa extinderea procesului inflamator:

inflamatie focala - focar unic, delimitat de tesutul înconjurator, de obicei nemodificat;

inflamatie multifocala (în focare) - prezenta unor zone delimitate de inflamatie, variabile ca dimensiune, în structura aceluiasi organ;

inflamatie difuza - procesul inflamator cuprinde teritorii întinse dintr-un organ sau organul în totalitate, fara delimitare a zonelor inflamate;

inflamatie cu extensivitate locala - teritoriul inflamat este rezultatul confluarii mai multor focare învecinate sau prin extinderea unei inflamatii initiale.

Dupa criteriul anatomopatologic:

inflamatii predominant alterative (inflamatia parenchimatoasa, necrotica,);

inflamatii predominant exsudative (inflamatia catarala, seroasa, fibrinoasa, purulenta, hemoragica, gangrenoasa, limfo-monocitara, eozinofilica);

inflamatii proliferative (granulomatoase si non-granulomatoase).

2. Inflamatii alterative

Se caracterizeaza prin ponderea mare pe care o au procesele distrofice, care afecteaza atât celulele parenchimatoase cât si spatiul interstitial, precum si a diferitelor tipuri de distructie tisulara (necroza). Modificarile de tip exsudativ sunt minime si sunt reprezentate macroscopic de hiperemie si cresterea permeabilitatii vasculare (edem). Modificarile proliferative sunt slab exprimate sau chiar absente. Din aceasta categorie fac parte inflamatiile parenchimatoasa si necrotica.

Inflamatia parenchimatoasa

Asa cum arata si numele acestei inflamatii, aceasta afecteaza cu precadere organele parenchimatoase: miocard, ficat, rinichi, encefal. Inflamatia parenchimatoasa are de obicei o evolutie acuta. Macroscopic, organele afectate sunt tumefiate, decolorate, prezentând nuante de cenusiu sau galbui, de consistenta redusa. Cordul prezinta în anumite situatii de boala (febra aftoasa) un aspect macroscopic particular: miocard flasc, cu prezenta unor benzi decolorate, ce confera aspect de "cord tigrat".

Inflamatia necrotica

Afecteaza cu precadere ficatul, splina, rinichiul, miocardul si limfonodurile, evoluând acut sau subacut. În situatia în care focarele de necroza afecteaza suprafata pielii sau mucoaselor se constata aparitia ulcerelor. Fenomenul inflamator începe prin aparitia unei necroze de coagulare de dimensiuni microscopice, care va creste progresiv, devenind vizibila cu ochiul liber. În functie de dimensiunile focarelor de necroza se pot întâlni:

inflamatie necrotica în focare miliare - focarele sunt la limita vizibilitatii, au culoare cenusie si sunt întâlnite mai ales în ficat si splina;

inflamatia necrotica în focare mari - focare cu diametre de la câtiva milimetri la câtiva centimetri, de culoare cenusie, uscate pe sectiune, omogene sau cu tendinta de stratificare, friabile, delimitate de o zona de hiperemie.

3. Inflamatiile exsudative

Se caracterizeaza prin aparitia în focarul inflamator a exsudatului. Prezenta sa este generata de instalarea unor modificari circulatorii accentuate (hiperemie, staza, edem, tromboza), urmate de migrarea leucocitelor în spatiul extravascular si extravazarea proteinelor cu masa moleculara mare. Exsudatul este format din doua componente majore:

componenta lichida care contine albumine, globuline si fibrinogen (acesta se va transforma în fibrina);

componenta particulata formata din elementele figurate ale sângelui, celule locale descuamate si detritus celular.

Prezenta exsudatului în focarul de inflamatie va delimita si dilua actiunea agentului patogen. În functie de ponderea pe care o au diferitele componente din exsudat se cunosc: exsudatul seros, fibrinos, purulent si hemoragic.

Afecteaza cu precadere mucoasele, mai ales cele de tip respirator si digestiv, dar poate fi întâlnita si în unele organe parenchimatoase (pulmon, limfonoduri). Datorita mecanismelor si aspectelor morfologice, inflamatia catarala este inclusa de unii autori în categoria celor alterative.

Exsudatul care se acumuleaza poarta denumirea de catar si este format din mucus, celule epiteliale descuamate si leucocite. Caracteristicile macroscopice specifice catarului pot varia mult în decursul unui episod inflamator. Initial, acesta este transparent, fluid si incolor (catar seros), dupa care devine mucos, translucid, de culoare cenusie (catar sero-mucos sau mucos). Datorita migrarii din sânge a unui numar mare de neutrofile, culoarea catarului devine galben-cenusie sau galben-verzui, iar vâscozitatea creste (catar mucopurulent). Mucoasele afectate sunt tumefiate, cu pliuri evidente, de culoare rosie si cu aspect lucios. Catarul nu este aderent, el acoperind suprafata mucoasei.

Exsudatul seros este un lichid citrin, transparent, asemanându-se mult cu transsudatul. Exsudatul coaguleaza însa în contact cu aerul si precipita în prezenta acizilor si la caldura, datorita concentratiei mari de proteine (peste 3-5%). Datorita asemanarii dintre cele doua leziuni, inflamatia seroasa se mai numeste si edem inflamator.

Seroasele afectate sunt tumefiate, pierzându-si transparenta, uneori cu hemoragii de dimensiuni mici. Cavitatea contine cantitati variabile de exsudat seros. Este necesar de precizat ca în practica, inflamatia seroasa se întâlneste deseori sub forma combinata. Atunci când exsudatul este tulbure, cu identificarea unor acumulari variabile de fibrina se constata o inflamatie serofibrinoasa; exsudatul colorat în diferite nuante de rosu denota o inflamatie serohemoragica.

Inflamatia seroasa a pielii si mucoaselor apare în unele boli cu etiologie virala, cum ar fi febra aftoasa. Morfologic, apar acumulari bine delimitate de lichid transparent, denumite vezicule localizate mai ales pe limba, mameloane si în spatiul interdigital.

Inflamatia seroasa a tesutului conjunctiv subcutanat este evidenta macroscopic mai ales în regiunile cu piele fina, lipsita de par (pleoape, regiunile ventrale ale toracelui si abdomenului). Zonele afectate sunt deformate datorita tumefierii, sensibile, de culoare rosie, pastoase.

Este important de retinut faptul ca inflamatia seroasa poate fi debutul oricarui tip de inflamatie exsudativa, indiferent de localizare ei.

Afecteaza în special seroasele (pericard, pleura, peritoneu). Cantitatea de exsudat fibrinos care se acumuleaza variaza foarte mult din punct de vedere cantitativ. În unele situatii fibrina se dispune sub forma de firisoare sau pelicule foarte fine, care pot trece neobservate la un examen macroscopic superficial. Alteori, la deschiderea cavitatilor mentionate se remarca acumulari masive de material galbui-cenusiu sau galbui-albicios, amorf, care îmbraca suprafata tuturor organelor prezente în cavitatea afectata si care nu creaza aderente între acestea. Alaturi de exsudatul fibrinos mai poate fi remarcata prezenta unor cantitati mici de exsudat seros.

În urma cronicizarii procesului inflamator, mai ales când cantitatea de fibrina este mult prea mare, se produce o cronicizare a procesului inflamator prin crearea unor punti de tesut conjunctiv. Ca urmare a acestui proces, apar zone de aderenta între foitele seroase denumite bride sau sinechii.

Inflamatia fibrino-necrotica

Denota grave tulburari de permeabilitate vasculara, afectând mucoasele, mai ales cele digestive si respiratorii. Asa cum îi arata si numele, acest tip morfologic presupune formarea initiala a unei necroze a mucoasei (ulcere) care se vor acoperi în scurt timp cu pelicule de fibrina. Aspectele de morfologie variaza în functie extinderea procesului inflamator si de gradul de aderenta pe care îl are depozitul fibrinos cu suprafata mucoasei.

Inflamatia crupala (pseudomembranoasa), implica producerea unor leziuni superficiale ale mucoasei. Se manifesta sub forma de membrane galbui sau cenusii, care se desprind cu usurinta, nefiind aderente la mucoasa. Dupa îndepartarea acestor membrane, mucoasa ramâne rosie, sângerânda. În mod particular inflamatia crupala afecteaza pulmonul.

Inflamatia difteroida (profunda) apare ca urmare a unor leziuni grave, ulcerative ale ale intestinului, ce depasesc nivelul mucoasei, ajungând pâna la musculoasa. Peliculele de fibrina care se formeaza sunt puternic ancorate, desprinderea lor facându-se cu dificultate. În urma îndepartarii exsudatului fibrinos mucoasa ramâne ulcerata. Depozitele de fibrina au o dispozitie particulara, cunoscându-se doua aspecte caracteristice:

forma localizata (butonii difteroizi) este reprezentata de depozite bine delimitate, cu forma rotunda, proeminente, pe un fond de mucoasa rosie, localizate în ileon, colon si cecum la porc si în jejun la gaina;

forma difuza afecteaza mucoasa colonului si cecumului, peretele intestinal este îngrosat, iar depozitele de fibrina au un aspect caracteristic de senila sau de mucoasa presarata cu tarâte.

Inflamatia purulenta

Abcesul este o acumulare de puroi bine delimitata de tesutul sanatos printr-un perete ce prezinta o structura distincta. Dimensiunile abceselor pot varia de la foarte mici pâna la dimensiuni impresionante. Peretele absesului îndeplineste functii multiple:

de asigurarea a detersiei locale prin numarul mare de leucocite pe care în contine;

de reparare a tesului distrus de agentul piogen si mediatorii chimici inflamatori;

de separare totala a procesului inflamator purulent de restul tesutului neafectat prin formarea unei capsule conjunctive.

Abcesul cutanat se numeste pustula. Deschiderea lui va genera formarea unui ulcer.

Consecintele formarii unui abces sunt variate, în functie de localizare, dimensiuni, numarul abceselor etc. Abcesele cutanate de dimensiuni mici se deschid la exterior printr-un orificiu denumit sinus. Cavitatea abcesului se umple ulterior cu tesut cicatriceal, producîndu-se vindecarea. Atunci când abcesele se formeaza în structura organelor interne, spargerea lor va duce la eliberarea puroiului în cavitatea respectiva. Acest fenomen creaza posibilitatea extinderii infectiei în organism si instalarea septicemiei. Prezenta unui abces poate genera formarea altora în acelasi organ sau în organe diferite. Bacteriile piogene patrund în circulatia sanguina, fiind purtate la distanta de leziunea de origine. Se creaza posibilitatea ca aceste bacterii sa produca abcese similare cu cel initial, fenomen care poarta denumirea de metastazare.

Empiemul reprezinta o colectie purulenta în cavitatile preformate si în unele organe cavitare (pericard, pleura, peritoneu, uter). De cele mai multe ori empiemul cavitatilor preformate rezulta în urma spargerii unor abcese formate anterior în organele care se afla în aceste cavitati.

Flegmonul reprezinta o inflamatie purulenta difuza care se localizeaza în tesutul conjunctiv subcutanat, muschi sau în grosimea peretelui unor organe cavitare. Flegmonul se deschide la exterior prin traiecte de drenare ale puroiului denumite fistule.

Inflamatia hemoragica

Este de obicei o complicatie a inflamatiilor seroase, fibrinoase si fibrinonecrotice, demonstrând o agravare a leziunilor vasculare. Exsudatul format initial acumuleaza cantitati mari de sânge datorita cresterii permeabilitatii vasculare, cu producere consecutiva de hemoragii. Datorita acestui fapt, exsudatul format va contine un numar mare de eritrocite si va avea nuante variabile de rosu sau rosu-negricios. Inflamatia hemoragica afecteaza cavitatile, mucoasele si organele parenchimatoase.

Aspectele morfologice sunt diferite, putându-se întâlni:

Inflamatia hemoragico-necrotica este o forma particulara de inflamatie hemoragica în care exsudatul hemoragic invadeaza teritorii tisulare necrozate anterior. Sunt afectate de obicei organele parenchimatoase (ficat, pulmon, splina, limfonoduri) si cele cavitate (intestin). Se prezinta sub doua forme macroscopice:

forma nodulara (carbunculi) localizati de obicei în splina si intestin

Leziunile specifice inflamatiei hemoragico-necrotice sunt întâlnite în antrax. Splina prezinta aspectele cele mai caracteristice, indiferent de forma de exprimare (nodulara sau difuza); este marita în volum (splenomegalie), de culoare negricioasa, iar consistenta este ramolita, pulpa splenica fiind noroioasa, scurgându-se pe sectiune.

Se caracterizeaza prin procese foarte grave de distructie a tesuturilor prin interventia bacteriilor de putrefactie. Frecvent, aceasta este o complicatie a inflamatiilor fibrinoase sau purulente. În teritoriile inflamate se acumuleaza cantitati mari de gaz, consistenta organelor afectate devenind crepitanta, mirosul respingator, iar culoarea cenusie-verzui. Inflamatia gangrenoasa afecteaza cu precadere pulmonul, datorita administrarii defectuoase de forme medicamentoase lichide prin sonda nasoesofagiana sau în urma aspiratiei accidentale de corpuri straine. Procese inflamatorii similare se pot dezvolta în uter (urmare a unor manopere obstetricale traumatizante), în musculatura scheletica (în cazul dezvoltarii intramusculare a unor germeni anaerobi), în glanda mamara si intestin (consecutiv modificarilor topografice).

4. Inflamatii proliferative

În functie de etiologie si morfologie, inflamatiile proliferative pot fi sistematizate în doua categorii:

inflamatii non-granulomatoase (inflamatia limfohistiocitara, fibroasa);

inflamatii granulomatoase.

Afecteaza marea majoritate a organelor parenchimatoase si este caracterizeata prin predominenta în focarul de inflamatie a limfocitelor si a histiocitelor.

Limfocitele ajung aici din sânge, dupa care ele sufera procese de proliferare, urmat de initierea si sustinerea imunitatii locale în procesul inflamator declansat.

Histiocitele sunt celule cu functie de fagocitoza, rolul lor fiind acela de îndepartare si distrugere a agentului patogen implicat.

Ponderea celor doua categorii de celule variaza în functie de specie. Leziunile pot fi întâlnite în pulmon, ficat, miocard si rinichi. Macroscopic, inflamatia limfohistiocitara se prezinta sub forma de noduli cu dimensiuni variabile, culoare albicioasa, usor proeminenti la suprafata, slaninosi pe sectiune si sub forma difuza, cu aspect de striuri albicioase, slaninoase.

In cazul splinei si limfonodurilor termenul folosit pentru denumirea inflamatiei limfohistiocitare este de inflamatie hiperplazica. Explicatia consta în faptul ca aceste organe sunt formate preponderent din limfocite si histiocite, procesul inflamator descris fiind practic o crestere a numarului de celule tradusa macroscopic prin marire de volum (hiperplazie). Cele mai relevante aspecte macroscopice le prezinta splina care apare marita în volum, cu capsula în tensiune, la sectionare razbuzeaza, pulpa splenica este integra, cu aspect granular.

Inflamatia fibroasa

Este o inflamatie cu evolutie cronica, caracterizata prin proliferare tesut conjunctiv fibros. Afecteaza organele parenchimatoase (miocard, ficat, rinichi, pulmon) si seroasele, fiind continuarea altor inflamatii acute sau cronice.

Procesul inflamator evolueaza de obicei difuz. Organele afectate au un volum mai mic decât normal, culoare albicioasa sau bruna (caracteristica acumularii pigmentilor de uzura), cu suprafata neregulata, încretita. Datorita cresterii consistentei, sectionarea se realizeaza cu dificultate, percepându-se un scârtâit caracteristic. În mod particular pentru rinichi, decapsularea se realizeaza dificil, existând numeroase zone de aderenta între capsula si parenchimul renal. Seroasele afectate sunt îngrosate, mate, de culoare alba sidefie, aderente la suprafata organelor din cavitatile afectate (datorita formarii de bride sau sinechii).

Inflamatia granulomatoasa

Inflamatia granulomatoasa este o inflamatie cronica care apare în organism ca rezultat al actiunii patologice a unor agenti patogeni care nu pot fi anihilati prin mecanismele obisnuite de aparare (interventia leucocitelor). Fagocitoza realizata de catre macrofage se desfasoara dificil (agenti patogeni greu fagocitabili datorita dimensiunilor mari) sau este ineficienta (bacterii sau paraziti care poseda elemente de protectie care nu pot fi distruse de macrofage). Astfel, inflamatia granulomatoasa apare ca o tentativa mai mult sau mai putin reusita de distrugere si izolare a unui agent patogen.

Etiologia inflamatiei granulomatoase este reprezentata de:

Macroscopic, inflamatia granulomatoasa se manifesta în general prin caracterul delimitat, nodular, leziunile fiind denumite granuloame. In functie de natura agentului patogen incriminat, se cunosc doua tipuri de granuloame: granuloamele imume (granulomul infectios, micotic, parazitar) si granulomul de corp strain inert.

Granulomul infectios prezinta doua forme de manifestare macroscopica: forma difuza si forma localizata.

Forma difuza este specifica paratuberculozei (boala infectioasa bacteriana, care afecteaza rumegatoarele), iar leziunea afecteaza intestinul si limfocentrul mezenteric. Macroscopic, mucoasa intestinala este îngrosata, puternic cutata, asemanatoare circumvolutiunilor cerebrale. Limfocentrul mezenteric este marit în volum, cu aspect slaninos albicios pe sectiune.

Forma nodulara a granulomului infectios este cea mai frecventa si este întâlnita în boli cum ar fi tuberculoza, bruceloza, actinobaciloza, actinomicoza si morva. Dezvoltarea granulomului infectios parcurge mai multe stadii. Ţesutul care vine în contact cu bacteriile va determina initial o reactie inflamatorie nespecifica, reprezentata de fenomene alterative si exsudative. Fenomenele proliferative specifice apar la un interval mai lung fata de infectia initiala.Dimensiunile granuloamelor infectioase variaza în limite foarte largi (miliare, mari, cu tendinta de confluare). Central aceastea prezinta o zona de necroza uscata (frecvent, necroza de cazeificare) delimitata de o capsula conjunctiva.

Granulomul micotic este produs de miceti (Aspergillus, Mucor), care vor declansa initial la locul de patrundere o reactie inflamatorie exsudativa, cu formare de puroi. Ulterior, în jurul nucleului purulent se formeaza o reactie inflamatorie granulomatoasa.

Granulomul parazitar este produs de larvele unor paraziti si apare mai frecvent la gazdele intermediare. În functie de tipul de parazit implicat, se cunosc doua tipuri de granuloame parazitare:

granulomul parazitar chistic, apare în bolile parazitare produse de larvele unor cestode (hidatidoza);

granulomul parazitar compact, apare în jurul larvelor de nematode (granulomul din trichineloza).

Granulomul de corp strain inert se dezvolta în jurul materialelor insolubile, greu fagocitabile (uleiuri, fibre vegetale, fire de sutura neresorbabile, cristale de acid uric si urati). Daca corpul strain a antrenat bacterii în cursul patrunderii, se va putea observa în jurul acestuia acumulare de puroi. Acelasi mecanism este descris si în cazul formarii tofului gutos (inflamatie granulomatoasa generata de prezenta într-un tesut a cristalelor de acid uric si urati).