MORTALITATEA LA 90 ZILE PENTRU PACIENTII CU INFARCT MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST IN RELATIE CU ELIBERAREA DE TROPONINA: UN PARADOX

Mortalitatea la 90 zile pentru pacientii cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST īn relatie cu eliberarea de troponina: un paradox ?

Adriana Salajan, V. Popa, V. Babes, Katalin Babes,Liliana Vatca, Simona Simon, Corina Cinezan, I. Borz- S. Cl. Cardiologie I,Facultatea de Medicina Oradea

Diagnostiul infarctului miocardic acut, conform recomandarilor OMS, se realizeaz& 737d36h #259; pr baza prezentei a cel putin 2 criterii din cele trei clasice: simptome clinice sugestive, diagnostic ECG si prezenta valorilor crescute ale enzimelor de miocardocitoliza ( CK, LDH sau izoenzimele acestora).   Deseori, datorita prezentei semnelor clinice caracteristice si a modificarilor ECG sugestive, valorile CK, CK-MB si LDH servesc doar pentru confirmarea diagnosticului si monitorizarea evolutiei clinice. Alteori, cānd durerea toracica este atipica sau modificarile ECG sunt non- diagnostice sau absente, acesti markeri biochimici ofera o orientare clinica pretioasa.

Limitarile acestor markeri includ o fereastra diagnostica relativ īnguta, dificultatea interpretarii valorilor moderat crescute si lipsa unei specificitati strict cardiace. Intr-un mare studiu multicentric- the Global Use of strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO-IIa), investigatorii au demonstrat ca valorile cTnT>0.1 ng/mL la internare se asociau u o mortalitate semnificativ mai mare la 30 zile la pacientii cu sindroame coronariene acute, adaugānd semnificatie prognostica nefavorabila, chiar īn prezenta supradenivelarii ST. cTnT poate fi un marker eficient a carui specificitate cardiaca si fereastra diagnostica larga īl recomanda ca si instrument extrem de util de diagnostic īn infarctul miocardic acut.

Cresteri ale concentratiei troponinei T au fost demonstrate si la pacienti cu diagnostic clinic de de angina pectorala instabila, datorita senzitivitatii troponinri T de a detecta leziuni miocardice minore. Intr-un studiu larg multicentric a 976 pacienti cu angina pectorala instabila, the Fragmin During InStability in Coronary Artery Disease (FRISC) Study Group , s-a demonstrat ca cTnT maximal>0.06 ng/mL īn timpul primelor 24 h dupa internare s-a corelat semnificativ cu cu riscul de deces cardiac sau infarct miocardic īn urmatoarele 5 luni. Se noteaza o crestere a ratei de evenimente coronariene majore īn directa relatie cu cresterea concentratiei cTnT. In cazurile de infarct miocardic acut cu leziune miocardica minima, concentratiile scazute de CK si CK-MB sunt dificil de interpretat datorita valorilor normale ale acestor enzime si lipsa specificitatii lor cardiace. Specificitatea cTnT fata de tesutul miocardic are valoare diagnostica deosebita īn aceste situatii diagnostice dificile.

Ipoteza de lucru: cunoscuta fiind corelatia dintre sindroamele coronariene acute fara supradenivelare de segment ST si cresterea concentratiei de troponina, evenimente ischemice consecutive si deces, ne-am pus īntrebarea daca eliberarea de troponina īn urma unui infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST are aceeasi valoare prognostica ca si pentru sindroamele coronariene acute fara supradenivelare ST.

Material si metoda: a fost supravegheata evolutia a 82 pacienti cu sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST la care s-a determinat concentratia de troponina la internare si despre care existau date privind evolutia la 90 zile.

Diagnosticul de infarct miocardic acut a fost realizat utilizānd criteriile clinice, ECG si cele enzimatice, inclusiv concentratia troponinei T.

Determinarea troponinei T a fost efectuata pe baza unei reactii de cuplare cu anticorpi monoclonali anti- troponina T, utilizānd Roche Cardiac T Quantitative rapid Assay, valorile negative fiind considerate cele sub 0.03 ng/mL, valori medii īntre 0.03- 0.1 ng/mL, valori de high- risk īntre 0.1 si 2 ng/mL iar cele peste 2 ng/mL avānd semnificatia de leziune miocardica masiva.

Valorile obtinute ale concentratiilor troponinei T au fost ulterior clasificate īn 4 cvartile, considerānd ca valoare maxima cea de 200 ng/mL. Intervalul cvartilelor a fost stabilit dupa cum urmeaza: 0.001-1.27, 1.271- 4.9, 4.91-19.3, 19.31- 200ng/mL.

Rezultate: pacientii din fiecare cvartil a avut aceeasi vārsta medie (limite 69- 71 ani), dar se noteaza prezenta a mai multe femei īn cvartilele inferioare:

Pacientii din cvartilul inferior au primit tratament trombolitic īn proportia cea mai redusa, tromboliticele utilizate fiind reprezentate prin: alteplaza (Actilyse) - 37%, Streptokinaza (Streptase) - 28%, Reteplaza (Rapilysine)- 26%, Tenecteplaza (Metalyse)- 8% (fig. 1)

Fig.1

Mortalitatea la 90 zile a fost mai mare pentru cvartilul cu concentratia cea mai scazuta de troponina- Q1- 16,2%, Q2- 15,2%, Q3- 13,9%, Q4- 14,2%, (fig.2)

Fig.2

Durata medie pāna la deces a fost cea mai lunga pentru cvartilul inferior: Q1- 25 zile, Q2- 21 zile, Q3- 20 zile, Q4- 18 zile (fig.3)

Fig. 3

Interpretare: pacientii cu sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST si eliberare redusa de troponina pot prezenta ocluzie tranzitorie a unei artere coronare mari epicardice si supradenivelare ST tranzitorie sau limitata. Este probabil ca utilizarea limitata a tromboliticelor īn cvartilul inferior sa rezulte din aceasta supradenivelare limitata a segmentului ST cu eliberare redusa de troponina, cu efecte asupra evolutiei ulterioare si a mortalitatii. Rata crescuta a mortalitatii la pacientii cu valoare serica scazuta a troponinei īncadrata īn cvartilul inferior reflecta probabil continuarea procesului de instabilitate a placii de aterom, īntr-un vas care a fost partial deschis prin tromboliza.

Concluzii: pacientii cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST au prezentat un risc de mortalitate la 90 zile invers corelat cu concentratia initiala de troponina. Decesul survenit la pacientii cu troponina situata īn cvartilul inferior a survenit mai tārziu decāt cel survenit la pacientii cu concentratii mai mari de troponina.

Bibliografie

1.Brauwald E, Mark DB, Jones RH,et al: Unstable angina, diagnosis and management; Public Health service, National Heart and Lung Institute 1994, AHCPR Publication no.94- 0602.

2. Antman JM, Cohen M, Bernink PJML, et al: The Timi Score for unstable angina/ non-ST elevation myocardial infarction: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284: 835-42

3. Khnot UN, Jia G, Moliterno DJ, et al; prognostic implications for heart failure in non-ST elevation myocardial infarction; the enduring value of Killip classification; JAMA 2003;290:2174- 81

4.Zusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary by-pass surgery on survival:overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary artery By-pass Graft surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994: 344:563-70