Medicina de urgenta

n    - infiintarea MU ca specialitate -rezidentiat 3 ani

n    rezidentiat 5 ani curricula modificata

n    Sisteme medicale de urgenta:integrat si elemente separate

n    Curs de medicina de urgenta: Craiova, Oradea

n    Europa: 10 ani Marea Britanie, Belgia ESEM

n    SUA: 30 ani American Academy of EM

Medicina de urgenta scop

n     Diagnosticul si tratamentul precoce al situatiilor care ameninta vital viata, organele sau membrele unui pacient

n     Reducerea mortalitatii, morbiditatii, disabilitatilor si afectiunilor asociate oricarei situatii care pune in pericol viata;

n     Sistem integrat prespital, spital, intra si interspitalicesc;

n     Triaj, resuscitare, diagnostic imediat si tratament precoce

n     Interventii la dezastre si accidente in masa

Medicina de Urgenta -Resuscitare cardiorespiratorie

Resuscitarea Cardiorespiratorie

n    Lantul supravietuirii

n    Resuscitarea de baza- BLS adult si copil

n    Resuscitarea avansata- ACLS, ATLS, PALS

n    Terapia postresuscitare

Lantul supravietuirii

Cauzele stopului
cardio-respirator

Cauzele de obstructie a cailor aeriene superioare si inferioare sunt:

n     Sangele

n     Lichidul de varsatura

n     Corpii straini (ex. bolul alimentar)

n     Traumatisme maxilo-faciale si ale regiunii cervicale

n     Starea de coma (prin caderea bazei limbii)

n     Epiglotita

n     Laringospasmul

n     Bronhospasmul

n     Secretiile bronsice

n     Lichidul de edem pulmonar

Cauzele stopului
cardio-respirator

Circulatia poate fi ea insasi cauza primara a stopului cardio-respirator in situatiile urmatoare:

n     Ischemia miocardica

n     Sindromul coronarian acut

n     Hipertensiunea arteriala

n     Valvulopatiile

n     Toxicitatea cardiaca a unor medicamente (antiaritmice, antidepresive triciclice, digoxin)

n     Acidoza

n     Tulburarile electrolitice ale K, Mg, Ca

n     Hipotermia

n     Electrocutia

Suportul vital de baza (BLS) la adult

n     SUPORTUL VITAL DE BAZA (Basic Life Support) sau resuscitarea de baza cuprinde principalele cunostiinte teoretice si aptitudini practice de care are nevoie orice persoana pentru a putea interveni intr-o situatie amenintatoare de viata, in special in stopul cardio-respirator.

n     A: AIRWAY - libertatea cailor aeriene

n     B: BREATHING - asigurarea ventilatiei care sa suplineasca mecanica repiratorie si sa permita realizarea schimburilor alveolocapilare.

n     C: CIRCULATION - mentinerea functiei de pompa a inimii astfel incat sa se realizeze o circulatie eficienta si oxigenarea tesuturilor, in special a creierului.

BLS pediatric

n    A- Capul in pozitie neutra; manevra de dezobstructie a cailor aeriene diferita

n    B- 2 din 5 respiratii gura la gura si nas

n    C- puls la brahiala 5-10 sec

compresii toracice 5/1 ventilatii

adancimea compresiilor- 1,5-2,5 cm

-resuscitare ambulanta dupa 1 min

"call fast"-"call first"

Resuscitarea cardioulmonara avansata

Protocol FV/TV fara puls

Antiaritmice

Amiodarona indicatie de clasa IIb

- se administreaza dupa prima doza de adrenalina, in doza de 300 mg i.v. direct in bolus diluata in 20 ml solutie de glucoza 5 %. Primul bolus poate fi urmat de un al doilea de 150 mg amiodarona si apoi de o perfuzie cu 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, pana la doza maxima cumulata in 24 h de 2,2 g.

Xilina indicatie de clasa nedeterminata

- datorita efectelor sale adverse se administreaza in bolus de 1mg/kgc, ce se poate repeta dupa 3-5 minute, urmat apoi de o perfuzie cu 1-2 mg/min pana la doza maxima cumulata in 24 h de 3 mg/kgc. Xilina nu se va administra niciodata impreuna sau dupa amiodarona, indicatia fiind de administrare a unui singur antiaritmic.

Procainamida in doza de 30 mg/min i.v, pana la doza maxima totala de 17 mg/kgc

Protocolul in asistola

Protocolul in disociatia electromecanica

Sindromul postresuscitare

n    Succesul resuscitarii = reintoarcerea la circulatia spontana (ROSC)

n    Tulburari de reperfuzie

n    Leziuni de reperfuzie

n    Toxicitate cerebrala a produsilor de metabolism secundari ischemiei si hipoxiei (radicali liberi, enzime etc)

n    Coagulopatie

Terapia postresuscitare

n     Suport cardiorespirator pentru optimizarea perfuziei tisulare-cerebrale

n     Transport in departamentul de urgenta si terapie intensiva

n     Identificarea si tratarea cauzei SCR

n     Terapie antiaritmica pentru prvenirea recurentei

n     Hipotermie usoara (34 C) - reducerea ratei metabolismului cerebral, efect benefic asupra ischemiei cerebrale

n     Prevenirea MSOF si a socului septic

Socul -abordare in urgenta-

partea I-a

Socul - definitie, epidemiologie

n    Insuficienta circulatorie care determina un dezechilibru intre necesarul si oferta de oxigen

n    SUA- 1 milion cazuri in ED/an

n    Interventie precoce si la pacientul netraumatic - "ora de aur"

Socul - clasificare

n    Hipovolemic- scaderea volumului circulant

n    Cardiogenic- disfunctie de pompa

n    Distributiv- maldistributie a fluxului sanguin- septic, anafilactic, neurogen

n    Obstructiv- obstructia fluxului sanguin de cauze extracardiace (embolia pulmonara, tamponada cardiaca, pneumotorax sub tensiune)

Socul: fiziopatologie

n    CaO2- continutul de O2 arterial = O2 legat de Hb plus o mica cantitate de O2 dizolvata in plasma

n    CaO2 = 0,0031 PaO2 1,38HbSaO2 (20,1 ml/100 ml)

n    DO2-eliberarea de O2- rezulta din CaO2 si DC (CO)

n    DO2 si VO2 (eliberarea si consumul de O2) este o balanta sensibila intre oferta si cerere

n    SaO2=100%- normal 25% din O2 transportat legat de Hb este consumat de tesuturi - sangele venos va avea o saturatie de 75%

n    Oferta de O2 insuficienta- primul mecanism compensator este cresterea DC

n    Daca cresterea DC e insuficienta- creste procentul de O2 extras de tesuturi din HbO2 si scade SmVO2 (saturatia in O2 a sangelui venos)

Socul-fiziopatologie

q    Cererea>oferta - se intra in anaerobioza- acid lactic

q    Acidoza lactica:

datorata eliberarii inadecvate de O2 (ca in socul cardiogenic)

Cerere foarte crescuta (consum de O2 = VO2 crescut)- status epilepticus

Utilizarea inadecvata a oxigenului la nivelul tesuturilor (soc septic sau sdr. postresuscitare)

q    Acid lactic- marker al dezechilibrului cerere/oferta

- utilizat in triaj, diagnostic, tratament, prognostic

q    TAM=DCxRez vasc. periferica, DC scade- rez. vasc. periferica creste

TAM nu este un indicator fidel al hipoperfuziei tisulare

Mecanisme compensatorii: stimularea baroreceptorilor carotidieni- SN simpatic:

n     Vasoconstrictie arteriolara- redistributia circulatiei

n     Cresterea FC si contractilitatii miocardice- DC crescut

n     Constrictie pe vasele de capacitanta

n     Eliberarea de hormoni vasoactivi (A,NA,D,C)-vasoconstrictie

n     Eliberarea ADH, activarea sist. renina- angiotensina-retentie de Na si apa- mentinerea vol. intravascular

Socul- fiziopatologie- efectele celulare ale scaderii O2

n    Depletie de ATP- disfunctia pompei membranare- influx de Na si eflux de K

n    Edem celular, celulele nu mai raspund la hormonii de stres (insulina, cortizol, glucagon, catecolamine)

n    Distructii intracelulare- moarte celulara

n    Hiper K, hipo Na, acidoza metabolica, hiperglicemie, acidoza lactica

Socul- mod de prezentare

n    Simptome ce sugereaza pierderea de volum: sangerare, varsaturi, diaree, poliurie, febra

n    Simptome ce sugereaza: sdr. coronarian acut, IC congestiva, beta-blocante

n    Context anafilactic

n    Tulburari neurologice: vertij, lipotimie, alterarea statusului mintal-coma

Socul- examen fizic

n     CV: distensia venelor gatului, tahicardie, aritmii, scade pres. de perfuzie coronariana, scade complianta ventr., creste pres. diastolica in VS, edem pulmonar

n     Respirator: tahipnee, creste FR, creste spatiul mort, bronhospasm, hipocapnie, insuf. resp, sdr. de detresa respiratorie a adultului

n     Viscere: ileus, sangerari gastrointes., pancreatita, colecistita alitiazica, ischemie mezenterica

n     Renal: scaderea ratei de filtrare glomerulare, redistributia fluxului renal, oligurie

n     Metabolism: alcaloza respiratorie, apoi acidoza metabolica, hipo/hiperglicemie, hiperK.

Socul -tablou clinic

n    Temperatura

Hipertermie sau hipotermie (endogena=soc hipometabolic sau exogena).

n    Frecventa cardiaca

De obicei crescuta; poate exista si bradicardie paroxistica in soc hipovolemic, hipoglicemie, betablocante, afectiuni cardiace preexistente.

n    TAS

In faza precoce poate fi crescuta pentru ca este mecanism compensatoriu si creste DC, apoi scade.

n    TAD

Creste la debut prin vasoconstrictie arteriolara si apoi scade.

n    Presiunea pulsului:

TAS-TAD, depinde de rigiditatea aortei si de volumul diastolic: creste precoce in soc si apoi scade inainte de TAS.

n    Pulsul paradoxal

Modificarea TAS cu respiratia. Cresterea si scaderea presiunii intratoracice afecteaza debitul cardiac

Se intalneste in astm, tamponada cardiaca si insuficienta cardiaca decompensata.

n    TAM = TAD + (TAS - TAD)/3

Depinde de DC si RP, asigura perfuzia tisulara adecvata, scade in soc.

n    Indexul de soc = FC/TAS = 0,5-0,7 (n)

depinde de efortul VS in insuficienta circulatorie acuta

n    SNC agitatie,delir, confuzie, obnubilare, coma- scaderea pres. perfuzie cerebrala

n    Piele:rece, umeda,transpirata, cianoza

n    C-v,respirator,organe splahnice,renal, maetabolism- vezi mai sus

Socul - ex. paraclinice

n     Evaluare de baza: HLG, electroliti, glicemie, uree, creat, TQ, IQ, aPTT, sumar de urina, ecg, Rx. toracica

n     Evaluare secundara: gaze arteriale, ac. lactic, PDF, functie hepatica

n     Monitorizare non-invaziva: CO2-end tidal, DC calculat, ecocardiograma

n     Monitorizare invaziva: presiune de umplere capilara, PVC, DC, SmVO2, rez. vasc., DO2, VO2

n     Pt. etiologie si complicatii: culturi, CT cranian, pelvin, abdominal, punctie lombara, nivel de cortizol, eco pelvina si abdominala

Socul - tratament

n    A - IOT, ventilatie mecanica, aspiratie traheala

n    B - scaderea travaliului respirator, sedare, ventilatie mecanica, scaderea cererii de oxigen, SaO2 > 93 %, PaCO2 < 35-40 mmHg, pH > 7,3

n    C - resuscitare cu fluide (cristaloide, coloide), acces venos periferic si central, vasopresoare pt. TAM > 60 mmHg si TAS > 90 mmHg

n    DO2 - rezolvarea statusului hiperadrenergic (analgezie, relaxare, caldura, anxiolitice), Hb > 10 g%

Socul-agenti vasoactivi

n    Dopamina:0-25mcg/kg/min, alfa,beta,D

n    Noradrenalina:0,01-0,5mcg/kgc/min, alfa1,beta1

n    Fenilefrina:0,15-0,75mcg/kgc/min (alfa)

n    Adrenalina:0,01-0,75 mcg/kcg/min

n    Dobutamina:2-20mcg/kgc/min,beta1,2, alfa 1

n    Isoproterenol:0,01-0,02 mcg/kgc/min, beta 1,2

Socul - parametrii de evaluare a terapiei

n    Traditional: normalizarea TA, FC, debit urinar, volum circulant (intra/extracelular)

n    Presarcina: PVC 10-12 mmHg, PAOP 12-18 mmHg

n    Postsarcina: TAM 90-100 mmHg, RVP 800-1400 dynexs/cmp

n    Contractilitate: DC 5 l/min, IC 2,5-4,5 l/min/mp

n    FC 60-100/min

n    PPC > 60 mmHg = TAD - PVC

n    Oxigenarea tisulara: SmVO2 > 70 %, acid lactic < 2 mmoli/l

Socul hipovolemic: cauze

n    Socul hemoragic

n    Hipovolemie absoluta: diaree, varsaturi, febra, poliurie, diuretice, arsuri etc.

n    Hipovolemie relativa: pierderi in spatiul III- ocluzie intestinala, pancreatita, infarct enteromezenteric, edeme

n    Socul traumatic (soc hemoragic, soc spinal, soc obstructiv)

n    Trauma: leziuni ale organelor parenchimatoase, plaman, miocard, vase mari, hemoragie retroperitoneala, fracturi de oase mari si bazin, hemoragiile scalpului, epistaxis

n    Gastrointestinal: varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrita, esofagita, sdr. Mallory-Weiss, tumori, ischemie mezenterica

n    Genitourinar: sangerare vaginala, neoplasm, avort, metroragii, placenta praevia, retentie de placenta, ruptura uterina, sarcina ectopica

n    Vascular: anevrisme, disectie de aorta, malformatie arteriovenoasa

Socul hemoragic - fiziopatologie

n    Mecanisme compensatorii: hiperactivitate simpatica pt. mentinerea volumului circulant efectiv

n    Vasoconstrictie, centralizarea circulatiei, scaderea diurezei

n    Modificarea fortelor Starling prin contractia sfincterului precapilar: creste presiunea hidrostatica interstitiala, deshidratare celulara- "reumplere transcapilara"

n    Creste extractia tisulara de O2 (devierea la dreapta a curbei de disociere a HbO)

Socul hemoragic: mecanismele decompensarii

n    Pierderea vasoconstrictiei sfincterului precapilar - vasodilatatie, hipotensiune, ischemie miocardica si a SNC, transudarea de lichid interstitial

n    Cresterea permeabilitatii capilare

n    Blocarea capilarelor prin microagregate leucoplachetare

n    Scaderea deformabilitatii eritrocitare

n    Edemul endotelian

Socul hemoragic: clinic si paraclinic

Socul hemoragic: obiective terapeutice

n    Oxigenarea pulmonara adecvata

n    Controlul hemoragiei

n    Inlocuirea pierderilor

n    Monitorizarea efectelor terapiei

n    Suportul contractibilitatii miocardice

n    Reechilibrarea acido-bazica si electrolitica

n    Sustinerea functiei renale

Socul hemoragic: tratament

n    ABC

n    Controlul hemoragiilor externe: ridicarea extremitatilor, bandaj compresiv, chirurgie

n    Inlocuirea pierderilor: abord venos periferic si central, inlocuirea volumului intravascular, inlocuirea transportorului de oxigen, corectia anomaliilor de coagulare

Solutii cristaloide

n    Izotone: SF, Ringer, Ringer lactat- inlocuiesc si deficitul interstitial, echilibrare rapida intra si extravasculara; se administreaza 3:1 fata de volumul de sange pierdut

n    Hipertone: solutie hipertona de NaCl- volum redus de perfuzie pentru o refacere volemica satisfacatoare, efect inotrop pozitiv, vasodilatator periferic; pericol hipernatremie, deshidratare cerebrala extrema (Na >170 mEq/l)

n    Accesibilitate economica

Solutii coloide

n    Remanenta intravasculara mare, folosirea unor volume mici pentru resuscitarea volemica adecvata, mentinerea presiunii coloidosmotice intravasculare, utile in insuficienta cardiaca si renala

n    Albumina, dextran 40-70, HAES, Hemacel, plasma

n    Pret crescut, reactii anafilactice, efect antiplachetar si de trucare a rezultatului compatibilitatii directe, blocarea sistemului histiocitar, transmiterea infectiilor

Transfuzia de sange si derivate

n     Cresterea capacitatii de transport a O2

n     Sange homolog izogrup, izoRh, integral, masa eritrocitara, eritrocite spalate

n     Sange artificial: emulsii perflorocarbonice, polimer de Hb piridoxilata

n     Corectarea tulburarilor de coagulare, tratamentul CID: plasma proaspata congelata, heparinoterapie

n     Aport de acid citric (din conservant) si de K, hipocalcemie (1 g Ca gluconic iv pentru fiecare 5U de sange sau plasma transfuzate)

n     Autotransfuzia

Socul hemoragic: tratament

Clasa I

2,5 l Ringer lactat sau ser fiziologic sau 1 l coloid

Clasa II

1 l coloid + 1,5 l Ringer lactat sau ser fiziologic

Clasa III

1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 0,5 l coloid +     1-1,5 l sange integral sau un volum echivalent de masa eritrocitara

Clasa IV

1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 1 l coloid + 2 l sange integral sau un volum echivalent de masa eritrocitara si coloid

Eficienta terapiei

n    Tensiunea arteriala

n    FC, FR

n    Debit urinar

n    PVC

n    Stare de constienta

n    Coloratia tegumentelor, timp de umplere capilara

Parametri paraclinici (CO2, pH mucoasa gastrica, IC, SmVO2, acid lactic)

Socul -abordare in urgenta-

partea a II-a

Socul anafilactic

Anafilaxia- o reactie sistemica, severa de hipersensibilizare insotita de hipotensiune si compromiterea cailor aeriene cu risc vital, determinata de eliberarea mediatorilor anafilaxiei (IgE din mastocite)

Sindromul anafilactoid- aceeasi reactie fara IgE

Incidenta: in SUA variaza intre 5/1000 si 2/10000

Socul anafilactic: cauze

Medicamente

peniciline si alte ATB

aspirina

trimetroprim

AINS

Alimente si aditivi

Fructe de mare, peste

Soia, nuci

Faina, lapte, oua

Glutamat monosodic, tartrazina

Nitrati si nitriti

Altele

intepaturi de himenoptere

Insecte

Substante de contrast din radiologie

Socul anafilactic-fiziopatologie

Reactie hipersensibilizare tip I-IgE

Degranularea mastocitelor

Eliberare de mediatori

Activarea complementului

Modularea metabolismului ac.arahidonic

Dar si reactii de hipersensibilizare tip II si III

Socul anafilactic-clinic

Urticarie

Angioedem

Dureri abdonimale nesistematizate

Greata, varsaturi, diaree

Bronhospasm

Rinoree

Conjunctivita

Lipotimie sau palpitatii

Anafilaxia= orice combinatie a acestor semne si hipotensiune sau compromiterea caii aeriene

Evolutia semnelor clinice

Prurit

Eritem

Urticarie

Dispnee, anxietate, lipotimie, sincopa

Aparitie in 60 min de la expunere- semn de gravitate- risc de deces

Recurenta simptomelor- fenomen bifazic- 20% din pacienti

Diagnostic pozitiv si diferential

Pozitiv= istoric si examen fizic

Diferential:

Reactii vasovagale

Ischemia miocardica

Status astmaticus

Convulsii

Epiglotita

Angioedem congenital

Obstructie de cai aeriene prin corpi straini

Laborator: histamina, triptaza crescute

Tratament

A- angioedem, eliberarea caii aeriene

B- IOT sau oxigenoterapie

C- i.v. acces, monitorizare, pulsoximetrie

Adrenalina- bronhospasm, edem laringean, laringospasm, stop respirator, soc: i.v. bolus 100 mcg (1:100000)

Perfuzie 1-4 mcg/min

S.c. 0,3-0,5 ml din 1:1000

Fluide i.v. 1-2 l sau 20 ml/kg

Corticosteroizi: metilprednisolon 125 mg i.v.

Blocanti H1- difenhidramina 25-50 mg i.v., i.m., p.o.

Blocanti H2- ranitidina 50 mg i.v.

Albuterol nebulizat 2,5 mg sau 5 mg/kg i.v.

Glucagon 1 mg i.v. la 5 min. apoi 5-15 mcg/min

Aminofilina 5-6 mg/kg i.v.

Socul septic- definitii

Infectie: fenomen microbian caracterizat prin raspuns inflamator la prezenta microorganismelor sau invazia unui tesut gazda steril de catre aceste microorganisme

Bacteremie: prezenta bacteriilor in sange

Sindrom inflamator sistemic (SIRS): > 2 dintre urmatoarele:

T < 36 sau T > 38 C

FC > 90 /min

FR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHg

GA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau > 10 % forme imature

Socul septic- definitii

Sepsis raspuns sistemic la infectie => 2 din urmatoarele conditii din infectii:

T < 36 sau T > 38 C

FC > 90 /min

FR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHg

GA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau > 10 % forme imature

Soc septic: sepsis + hTA, tulburari de perfuzie, acidoza lactica, oligurie, alterarea statusului mental

Sdr. de disfunctie organica multipla: alterarea functiilor organelor la pacientul la care homeostazia nu poate fi mentinuta fara interventie

Fiziopatologie

Focarul infectios:abces, pneumonie, peritonita,pielonefrita,celulita

Exotoxine(TSST-1,toxina A), endotoxine

Reactie:monocite, macrofage, cel. endoteliale,neutrofile

Mediatori endogeni: citokine(TNF, interleukine), PAF(factor activator plachetar) , ac. arahidonic si metaboliti,C5a,kinine, substante deprimante pt. miocard (MSD), NO

Efecte:depresie miocardica, dilatarea ventr., vasodilatatie, disfunctia cel. endoteliale, afectare organica multipla, hipotensiune refractara la trat. Soc

Tablou clinic

Aspect general: confuzie, letargie, agitatie, coma, hiper-, hipotermie, extremitati calde

C-V: tahicardie, DC crescut, RVP scazuta, depresie miocardica

Pulmonar: sindrom de detresa respiratorie, edem pulmonar toxic (infiltrate pulmonare bilaterale, PCWP < 18 mmHg, PaO2/PAO2 < 0,2, complianta pulm. < 40 ml/cm apa), cresterea permeabilitatii

Renal: IRA, oligurie, sediment urinar modificat, leziuni renale primitive (glomerulonefrita, pielonefrita)

Tablou clinic

Hepatic: icter colestatic, TGO, TGP, FA, bilirubina crescute

Hematologic: neutropenie/neutrofilie, trombocitopenie, CID (activarea coagularii, cresterea PAI-1, scaderea fibrinogenului)

Endocrin: hiperglicemie, cresterea cortizonului si glucagonului)

Acido-bazic: alcaloza respiratorie, acidoza metabolica

Cutanat: infectii bacteriene primitive (celulite, erizipel, fasciita), secundare sepsisului (acrocianoza, necroze tisulare), secundare endocarditei infectioase (vasculite cu complexe imune)

Diagnostic

T > 38 sau T < 36 C, TA < 90 mmHg, perfuzie inadecvata

Diferential: cardiogenic, hipovolemic, anafilactic, neurogenic obstructiv, insuficienta adrenala

Evidentierea focarului infectios: SNC, pulmonar, intra-abdominal, infectii cutanate sau tisulare

Paraclinic:

Evaluarea statusului hematologic si metabolic

Etiologia infectiei

Complicatii

Tratament

A-B: oxigenare, ventilatie- SaO2 >

C

Administrarea de fluide 0,5 l/5 min - 6 l

Suport inotrop: noradrenalina, dopamina

Monitorizare hemodinamica

Terapie antimicrobiana: empirica (G +/-)

Copii: ampi- + cefotaxim/ceftriaxon

Adult: cefalosporina III/penicilina + aminoglicozid

G + nafcilin/vancomicin

G anaerobi: metronidazol/glindamicina

ATB- terapie conform ATP-grama

Terapia CID, bicarbonat, corticoterapie doza mare

Linii terapeutice noi

Ac monoclonali fata de endotoxine (E5 si HA-1A): pentoxifilin, dobutamina, amrinona, corticosteroizi

Terapie anticitokine

Ac fata de receptori TNF si IL-1

Ac fata de complement: CD 11/18 complex

Oxid nitric

Inhibitori de ciclooxigenaza (ibuprofen)

Socul cardiogenic- etiologie

Contractilitatea:

IMA

Anevrism VS

Cardiomiopatie

Contuzie miocardica

Miocardita acuta

Disfunctie VS (toxice, droguri)

Aritmie/ BAV

Probleme mecanice:

Postsarcina

Regurgitare mitrala acuta prin ruptura/disfunctie de muschi capilari

SAo

CMH

Disectie de aorta

Ruptura de sept ventriculara

Presarcina

Stenoza mitrala

Mixom atrial

Embolie pulmonara masiva

Ruptura de sept ventricular

Ruptura de cord cu tamponada

Disectie de aorta cu tamponada pericardica

Tamponada pericardica

Fiziopatologie

Clase IMA:

I- DC normal + presarcina normala- mortalitate 3 %

II- DC normal + edem pulmonar (vasodilatatoare, diuretice)- mortalitate 9 %

III- DC scazut, presarcina normala (volum, inotrop pozitiv)- mortalitate 23 %

IV- DC scazut, presarcina crescuta- mortalitate > 50 %

Tablou clinic

Semnele afectiunii cardiace: durere anginoasa, dispnee, astenie

Semne de soc: hipoperfuzie, hTA, tahicardie, stimulare simpatica compensatorie, oligurie

Semne de insuficienta ventriculara stanga acuta si de insuficienta ventriculara dreapta acuta

Diagnostic

Examen fizic

Ecg 12 derivatii

Radiografie toracica- supraincarcare pulmonara, ICT

Gaze arteriale

Enzime miocardice

Ecocardiografie transtoracica si transesofagiana

Monitorizare hemodinamica invaziva

Tratament

Afectiuni cardiace: tromboliza, PTCA, chirurgie cardiovasculara

EPA: ventilatie mecanica, vasodilatatoare, diuretice

Suport inotrop pozitiv: dopamina, dobutamina, balon de contrapulsatie aortica

Interventii chirurgicale in urgenta

Socul neurogenic- definitie

Hipotensiune si bradicardie aparute dupa leziunea acuta a maduvei spinarii cu intreruperea influxului simpatic

Soc spinal- pierderea temporara a activitatii reflexe medulare aparuta dupa o leziune totala a maduvei spinarii

Epidemiologie- traumatisme inchise (accidente rutiere, moto), traumatisme deschise (arme albe, arme de foc)

Fiziopatologie

Eveniment traumatic: compresiune, dilacerare a maduvei

Leziuni medulare secundare(zile, saptamani)-ischemie, leziuni arteriale locale, tromboze intraarteriale

Pierderea tonusului simpatic cu accentuarea celui parasimpatic

Hipotensiune, bradicardie

Tablou clinic

Context traumatic( inchis sau deschis)

Hipotensiune cu teg. calde si uscate, posibil hipotermie

Bradicardie

Leziune mai sus deT1- blocare intreg SNVS

Leziune T1-L3- intrerupere partiala a SNVS

Tablou diferit in traumatisme penetrante( componenta hemoragica)

Tratament

A cu protectia coloanei cervicale

B- ventilatie, oxigenare

C- resuscitare cu fluide: cristaloide

D- evaluare neurologica

E- evaluare secundara a pacientului cu trauma

Corticoterapie metilprednisolon 30 mg/kg in prima ora apoi 5,4 mg/ kg/h ,23h

Suport vasopresor- dopamina, dobutamina

Urgente de mediu

Cuprins

n    Arsuri si degeraturi

n    Intoxicatia cu monoxid de carbon

n    Hipotermia

n    Urgentele legate de caldura

n    Inecul si accidentele de scufundare

n    Accidente de altitudine

n    Medicina de dezastre sau catastrofa

Arsuri

n     Clasificare etiologica

n     Epidemiologie

n     Elemente de fiziopatologie

n     Clinica

n     Leziuni de inhalare

n     Tratament:

prespital

departamentul de urgenta

Spital

- transfer in Centrul de arsuri si Chirurgie Plastica

Arsuri: Clasificare, epidemiologie

n    Arsuri:

termice

chimice

electrice

n    Frecventa: 1,25 mil./an (SUA)

n    Varsta: 18-35 ani, lichide fierbinti-copii 1-5 ani si batrani

n    Mortalitate: 4 % (SUA)

Arsuri: fiziopatologie

n     Efectele asupra homeostaziei locale si sistemice:

alterarea membranei celulare(pompa de Na)-tulb.fluidelor si electrolitilor din socul arsilor

Modif hemodinamice:depresie miocardica cu scaderea DC (fact depresie miocardica circulanti, cresterea RVP)

Acidoza metabolica (hipoxie, hipoperfuzie tisulara)

Alterari hematologice(crestere Ht, vascozitate sang.- anemie)

n     Pierdere de lichide semnificativa

Zona de distrugere- necroza +flictene

Zona de reactie edematoasa perilezionala (alterarea permeabilitatii capilare, edem, sechestrare volemica locala)

Pierdere de lichide 10-20 %,rapida- soc hipovolemic

Arsuri: fiziopatologie

n    Leziunea produsa de arsura este o leziune progresiva:

Local:

n   Eliberarea substantelor vasoactive

n   Tulburari ale functiei membranei celulare

n   Formarea edemului perilezional

Sistemic:

n   Ax neurohormonal ( histamina, kinine, serotonina, ac. arahidonic, radicali liberi de O2)

n   Afectare pluriorganica (cord, pulmon,rinichi,ficat, metabolism)

n    Factori care influenteaza prognosticul: gravitatea arsurii, leziuni de inhalare, leziuni asociate, varsta, patologie preexistenta

Arsuri termice: elemente clinice

n    Suprafata arsa

- regula cifrei

- A. B. Wallace

Arsuri termice: elemente clinice

n    Profunzimea:

Gr. I - eritem, edem, caldura locala, usturime, 7 zile

Gr. II - epiderm si cel din str. germinativ bazal (derm superficial), flictena vindecare "cu restitutio ad integrum" 14-21 zile

Gr. III - epiderm si derm profund, flictena hemoragica, vindecare "per secundam intentionem" cu cicatrice, escara subtire, elastica, nedureroasa, de obicei alba

Gr. IV - piele, tesut celular subcutanat, muschi, os, escara, vindecare imposibila, grefa cutanata

Gravitatea arsurilor (ABA)

n     Grave

n   Gradul I-II, > 25 %, 10-50 ani

n   Gradul I-II, > 20 %, < 10 sau > 50 ani

n   Gradul III-IV, > 10 %

n   Palme, plante, fata, perineu

n   Articulatii mari

n   Extremitati circumferential

n   Asociate cu leziuni de inhalare

n   Asociate cu fracturi sau alte traumatisme

n   Arsuri electrice

n   Arsuri la n.n. sau varstnici

n   Pacienti cu risc crescut: afectiuni cardiace, pulmonare, diabet

n     Medii

n   Gradul I-II 25 %, 10-50 ani

n   Gradul I-II 20 %, < 10 sau > 50 ani

n   Gradul III-IV, < 10 %

n     Usoare

n   Gradul I-II, < %, 10-50 ani

n   Gradul I-II, < %, < 10 sau > 50 ani

n   Gradul III-IV, < 2 %

Leziuni prin inhalare

n    Fum- particule mici toxice, asfixiante, iritante- bronhospasm, edem al cailor aeriene, scaderea activitatii surfactantului,obstructie, atelectazie

n    Intoxicatie cu CO sau cianuri:hipoxie tisulara

n    Diagnostic: istoric si examen fizic (arsuri faciale, ale perilor nazali, modificarea vocii, sputa carbonacee, wheezing)

n    Indicatiile IOT:

arsuri profunde periorale si ale fetei,

arsuri circumferentiale ale gatului,

insuficienta respiratorie acuta

Alterari progresive ale vocii,

depresie respiratorie sau coma

edem supraglotic sau inflamatie la bronhoscopie

Arsuri: tratament in prespital

n    Stop procesului de ardere

n    Eliberarea cailor aeriene

n    Oxigenoterapie sau IOT profilactic

n    Initierea resuscitarii cu fluide

n    Tratamentul durerii

n    Protectia zonei arse

n    Transport

Arsuri: abordare in urgenta

n    ABC

n    Fluide cristaloide:

Ringer lactat 4 ml x G (kg) x suprafata (%) in primele 24 h ( ½ in primele 8 h, ½ in urmatoarele 16 h)

n    Monitorizare TA, FC, timp reumplere capilara, status mental, DU(0,5-1ml/kg/h)

n    HLG, electroliti, uree, creatinina, glicemie,

n    Gaze arteriale, Rx toracic, carboxiHb, ecg, bronhoscopie

n    Profilaxie antitetanica

n    Tratamentul durerii: morfina, anxiolitice

n    Sonda nazogastrica

Arsuri: tratament local

n     Initial: pansament curat uscat

n     Toaleta primara a plagii,

n     Arsuri mici: pansament umed cu SF, racire locala (reduce productia de histamina, kinine, Tx B2)

n     Arsuri intinse: pansamente sterile, transfer rapid

n     Arsuri circumferentiale: escarotomie

n     ATB topice

Arsuri chimice

n    Substante din agricultura, industrie, laboratoare, militare, uz casnic

n    Acizi (organici si anorganici)- necroza de coagulare

n    Alcali- necroza de lichefiere

n    Alte substante: fosfor, Mg- leziuni locale si generale

n    Leziunile (eritem, edem, flictena, necroza) depind de: concentratia substantei ,cantitate, timp de contact, mecanism de actiune, zona afectata, integritatea tegumentelor.

Arsuri chimice- tratament

n      Diluarea agentului chimic si indepartarea de pe tegumente

n      Scaderea vitezei reactiilor chimice si fizice

n      Diminuarea procesului inflamator nespecific

n      Irigarea abundenta cu apa sau SF (exceptie oxid de Ca, fenol)

n      Tratament general in cazul arsurilor >

n      Tratament local: excizie, chirurgie plastica

Arsuri electrice

n     Gravitatea leziunilor depinde de:

Intensitate (A)

Tensiune (U)

Tipul curentului (ca sau cc)

Rezistenta la punctul de contact si de iesire

Durata contactului

Traseul curentului in corp

Factori de mediu asociati

n     Clinic:

Local: marca electrica, leziune de gradul IV

General: FV, asistola, alte tulburari de ritm, leziuni neurologice, vasculare, musculare, mioglobinurie

Arsuri electrice- tratament

n    Resuscitare cardiorespiratorie

n    Tratamentul aritmiilor cardiace

n    Resuscitare volemica: Ringer sau SF 20-40 ml/kg in prima ora

n    Tratamentul rabdominolizei: 50 mEq bicarbonat/l

n    Tratament local: excizie, necrectomii, amputatii, grefe

n    Imunizarea antitetanica

n    Prevenirea infectiei cu anaerobi

Degeraturi si
leziuni de inghet

n    Def: leziuni tisulare consecutive actiunii frigului

n    Istoric: Hannibal, Napoleon (Larrey), Primul Razboi Mondial

n    Factori predispozanti: temp., umiditatea, vantul, oboseala, deshidratarea, hipoxia, protectia

n    Fiziopatologie

n    Aspecte clinice

n    Tratament: prespital, dep. de urgenta

Degeraturi si leziuni de inghet: fiziopatologie

n    Stadiu preinghet: racirea tesuturilor, cresterea vascozitatii sangvine, ciclu vasoconstrictie/ vasodilatatie capilara

n    Stadiu de inghet: formarea cristalelor de gheata extracelular, deshidratarea intracelulara, hiperosmolaritatea, trecerea lichidelor prin membrana celulara

n    Complicatii ischemice si vasculare: leziuni de reperfuzie, lezarea endoteliului, eliberarea de mediatori( prostaglandine si radicali liberi de O2),tromboze arteriale sau venoase, vasoconstrictie si sunt arteriovenos, limitarea necrozei si gangrena uscata

Clasificarea leziunilor de inghet

n    Gr. I: eritem, edem, hiperemie, descuamare tegumentara, 5-10 zile

n    Gr. II: afectarea profunda, eritem, edem, flictene clare, descuamarea pielii cu formare de escare

n    Gr. III: afectare profunda pana la tesutul subcutanat, edem, teg. gri-albastrui, flictene violacee sau hemoragice, necroza tegumentara, gangrena in cateva zile

n    Gr. IV: afectare muschi, tendoane, oase, tesuturi uscate, cianotice, necrozate/flictene, edem, gangrena apare la cateva ore

Leziuni de inghet: tratament

n    In prespital: pansament steril uscat, combaterea hipotermiei, reincalzire

n    In spital: baie de apa 40-42 C in 10-30 min, analgezice parenteral(morfina 0,1 mg/kg, meperidina 1-1,5 mg/kg)

n    Tratament local:

debridarea veziculelor clare,

pansament vezicule hemoragice,

unguent local, profilaxie antitetanica, penicilina G (500.000/6 h), antiinflamatorii, antalgice, analgezice

n    Tratament chirurgical

Intoxicatia cu monoxid de carbon

n    Epidemiologie: mediu industrial, casnic, incendiu

n    Fiziopatologie

n    Manifestari clinice

n    Diagnostic

n    Tratament

Intoxicatia cu monoxid de carbon: fiziopatologie

n    Legare de pigmenti respiratori si enzime:

Hb

n  Reduce capacitatea de transport O2

n  Modifica curba de disociere HbO2

n  Formare HbCO - anemie "chimica"

Mioglobina (miocardica)

Citocrom P450

Citocrom aa3

n    Efecte toxice directe la nivel tisular

Intoxicatia cu monoxid de carbon: manifestari clinice

Neurologic:

n      Oboseala

n      Vertij

n      Greata, varsaturi

n      Labilitate emotionala

n      Parestezii

n      Letargie

n      Somnolenta

n      Cefalee

n      Coma

n      Convulsii

n      Oprire respiratorie

n      "sdr. de interval": 2 zile - o luna

Cardiovascular:

n      Durere toracica (ischemie miocardica)

n      Palpitatii (aritmii)

n      Hipotensiune

n      Prelungirea timpului de umplere capilara

n      Stop cardiac

Alte efecte:

n      Rabdomioliza

n      Necroza acuta tubulara

n      Edem pulmonar toxic

n      CID

n      Leziuni tegumentare (flictene)

Intoxicatia cu monoxid de carbon: diagnostic

n    Istoric

n    Examen fizic: semne neurologice, culoarea tegumentelor

n    Paraclinic: co-oximetria, HbCO

n    Laborator:HLG, acidoza metabolica, gaze arteriale

n    Ecg:ischemie miocardica

n    Enzime miocardice,mioglobina

n    Radiografie toracica

n    CT cerebral/ IRM: leziuni ischemice

Intoxicatia cu monoxid de carbon: tratament

n    ABC , resuscitare in SCR

n    Forme usoare:

Oxigen 100 % pe masca 4 h/ IOT

n    Forme severe:

Oxigen hiperbaric 100 % la 2,4 - 2,8 AT 90 min

Hipotermia

n    Definitie

n    Clasificare

n    Etiologie

n    Clinica

n    Particularitati electrocardiografice

n    Tratament: prespital, dep. de urgenta

Hipotermia- definitie

n    temperatura centrala < 35 C esofagiana sau rectala

n    clasificare:

usoara 35-32 C

medie 32-28 C

grava < 28 C

Hipotermia- cauze

n    "Accidentala" (factori de risc: imersie, vant, ploaie)

n    Metabolica: hipotiroidie, hipoadrenalism, hipopituitarism, hipoglicemie

n    Disfunctie hipotalamica sau SNC (trauma, tumori, AVC, B. Wernicke)

n    Sepsis

n    Boli dermatologice, arsuri

n    Resuscitare cu fluide reci la pacienti cu traumatisme

n    Intoxicatii (droguri, etanol, fenotiazine, sedative, hipnotice)

Hipotermia- efecte

n    Cardiovascular: efect inotrop si cronotrop negativ, hipovolemie, tulburari de ritm si conducere;

n    Respirator: tahipnee, apoi scade frecv. resp. si volumul respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie de aspiratie);

n    Metabolism: scaderea utilizarii O2 si prod. CO2;

n    SNC: depresie, confuzie, letargie, coma;

n    Renal: diureza "la rece", scaderea debitului urinar, rabdomioliza, necroza tubulara ac., insuficienta renala (mioglobinurie, hipoperfuzie);

n    CID (hemoconcentratie, cresterea vascozitatii sanguine, modificarea testelor de coagulare);

n    Tulburari acido-bazice: acidoza metabolica/alcaloza.

ECG: Unda J Osborn

n    Alungire PR, QRS, QT, inversiune T

n    Bradicardie sinusala, ritm jonctional

n    Extrasistole, bloc AV

n    Fibrilatie sau flutter atrial

n    Fibrilatie ventriculara, asistola

Hipotermia tratament

n    Resuscitare cardio-respiratorie

n    Incalzire pasiva: mediu cald

n    Incalzire externa activa: imersie in apa calda, paturi electrice, impachetari calde, radiator, aer cald

n    Incalzire interna activa

ventilatie cu O2 cald,

fluide i.v. calde,

lavaj gastric, colonic,peritoneal, vezical, pleural, mediastinal, by-pass cardio-pulmonar, circulatie extracorporeala

Urgentele legate de caldura

n    Definitie, epidemiologie

n    Factori de risc

n    Fiziopatologie

n    Forme clinice

n    Diagnostic clinic si paraclinic

n    Complicatii

n    Tratament

n    Prognostic

Hipertermia: definitie, epidemiologie

n    Grup de manifestari ce apar in contextul expunerii la caldura (nu doar la soare !);

n    Mai frecvente vara, dar nu numai;

n    Grupe cu risc: varstnici, afect. cardiopulmonare

n    Factori de mediu:

Temperatura;

Umiditatea;

Expunerea la soare;

Curentii de aer;

Modul de imbracare;

n    Aspect aparte la sportivi;

Factori de risc

n    Factori fizici: febra, deshidratare, boli cronice, afectiuni dermatologice, tulburari psihice, hipertermie maligna;

n    Cresterea greutatii corpului;

n    Efort prelungit (atleti, militari, pompieri)

n    Varstele extreme: foarte mici si varstnici (capacitate de vasodilatatie si debit cardiac scazut);

n    Medicamente: alpha agonisti, amfetamine, anticolinergice, antihistaminice, cocaina, blocante-Ca, beta-blocante, diuretice;

Fiziopatologie

n    Pierderea de caldura se realizeaza prin mecanisme centrale si periferice:

Radiatia (< 20 C) - 65 % din pierderi;

Conductia (< 20 C) - 2 % in aer, x 25 in apa;

Convectia 10-15 %;

Evaporarea (> 20 C) - transpiratie;

n    Cresterea temperaturii centrale stimuleaza vasodilatatia periferica - scade TA - scade DC;

n    Transpiratie - deshidratare, hipovolemie.

Edemele
Temperatura crescuta;

n    Persoane neaclimatizate;

n    Vasodilatatie periferica;

n    Pozitie ortostatica;

n    Trat.: exercitii fizice, ridicarea picioarelor.

Crampele musculare

n    Spasme musculare dureroase;

n    Membre sup. si inf.;

n    Balanta negativa a sodiului;

n    Trat.: hidratare orala o lingurita sare/un pahar apa.

Edem cerebral/ AVC datorat caldurii (heatstroke)

n    Temperatura centrala > 40,5 C;

n    Modificari ale statusului mental;

n    Mortalitate 10 %;

n    Leziuni ale tuturor organelor si sistemelor;

n    Actiunea endotoxinelor si citokinelor.

Examene paraclinice (markeri ai complicatiilor)

Tratament: racire externa

n    Metode prin imersie (risc de vasoconstrictie, convulsii) - imersie in apa rece si gheata;

n    Metode prin evaporare (permit resuscitarea):

indepartarea hainelor;

pulverizarea apei;

impachetari reci;

Inecul si accidentele de scufundare

n    Inecul: definitie, epidemiologie

n    Fiziopatologie

n    Diagnostic

n    Complicatii

n    Tratament de urgenta:

prespital

departamentul de urgenta

Spital

n    Accidente de scufundare (submersie)

Inecul: definitie

n    Inecat (drowning) - decesul datorat asfixiei < 24 h de la imersia in apa

n    Aproape inecat (near drowning) - situatia de supravietuire dupa imersia in apa

n    Hipotermie asociata - imersie in apa rece (<20 C) sau f. rece (< C)

n    Mai frecvent la copii < ani si 15-19 ani

n    SUA - 1500 decese/an la copii

Fiziopatologie

n    Aspirarea apei ("inec umed");

n    Laringospasm ("inec uscat") - 10 % dintre victime;

n    Ambele situatii determina hipoxie cu efecte asupra tuturor organelor (SNC);

n    Nu exista diferente intre inecul in apa dulce sau sarata - ar fi necesari 11 ml/kg pentru a modifica volumul si 22 ml/kg pentru a modifica electrolitii;

n    Hipovolemie - modif. permeabilitatii capilare;

n    Tulb. electrolitice (hipoNa) de alte cauze

Efecte pulmonare

Complianta Productie Difuzie¯

pulmonara ¯ surfactant¯

----- ----- ----- ----- -------

¯

Atelectazie

¯

Sunt intrapulmonar

¯

Hipoxemie

Efecte pulmonare

n     Leziuni alveolare

n     Scaderea capacitatii functionale pulmonare

n     Edem pulmonar noncardiogenic

n     Mediatori ai inflamatiei

n     Vasoconstrictie

n     Sindrom de detresa respiratorie

Alte efecte ale inecului

Efecte cardiovasculare:

n     Cresterea permeabilitatii capilare

n     Hipovolemie

n     Disfunctie contractila miocardica

n     Hipotensiune severa

n     Tulburari de ritm

Efecte SNC:

leziuni de hipoxie- in relatie cu prognosticul pe termen lung

Alte efecte:

n     CID

n     Insuficienta renala

n     Insuficienta hepatica

n     Acidoza metabolica

n     Disfunctie multipla de organ (MSOF)

Diagnostic

n    Contextul anamnestic,

n    Durata imersiei in apa,

n    Posibile traumatisme asociate,

n    Posibila intoxicatie cu alcool sau droguri,

n    Temperatura apei,

n    Gradul de contaminare al apei,

n    Antecedente: convulsii, afectiuni cronice,

tentativa de suicid etc.

Examen fizic

n     Asimptomatic;

n     Simptomatic: tuse, dispnee, wheezing, bradicardie/tahicardie, tulb. digestive, anxietate, alterarea starii de constienta;

n     Stop cardio-respirator;

n     Decedat.

Explorari paraclinice

n    Analiza gazelor arteriale;

n    Hemoleucograma;

n    Electroliti in sange;

n    Enzime hepatice;

n    Dozari toxicologice (alcool, droguri);

n    Monitorizare continua a saturatiei de O2;

n    Radiografie toracica;

n    Radiografie de coloana cervicala;

n    Computertomografie craniana;

n    Electrocardiograma;

Tratament in prespital

n    Resuscitare cardio-respiratorie de baza;

n    Salvarea efectuata de catre echipe specializate;

n    Manevra Heimlich controversata in prezent;

n    Eliberarea cailor aeriene - extractia corpilor straini vizibili;

n    Ventilatie cu masca si balon cu O2 100 %;

n    Transport la spital.

Interventia in departamentul de urgenta

n     Imobilizarea coloanei cervicale - control radiologic;

n     Monitorizare FR, Sa O2, TA, FC, diureza, temp.;

n     Pacienti asimptomatici - observatie 6 ore;

n     Oxigenoterapie pentru hipoxie si acidoza;

n     IOT si ventilatie mecanica;

n     Tratamentul tulb. de ritm (bradicardia, TV, FV);

n     Reechilibrare volemica cu cristaloide si coloide;

n     Medicatie inotrop pozitiva;

n     Monitorizare gaze arteriale (acidoza- bicarbonat de sodiu);

n     Tratamentul hipotermiei;

Tratament in spital

n    Obiectiv: mentinerea integritatii SNC;

n    Monitorizarea invaziva a PIC (risc HIC);

n    Tratamentul sdr. de detresa respiratorie;

n    Ventilatie cu PEEP;

n    ATB - terapie profilactica nerecomandata;

n    Corticoterapie - opinii divergente;

n    Monitorizarea functiilor vitale

Complicatii    Prognostic

n    Tulburari de ritm;

n    Pneumonie de aspiratie sau chimica;

n    Sepsis;

n    Sechele neurologice;

n    Depinde de durata si severitatea hipoxiei;

n    SCR - deces 35 - 60 %;

n    Sechele neurologice

60 - 100 %;

Accidente de scufundare

Barotrauma (efect mecanic al presiunii):

n     -la coborare: la niv urechii, sinusurilor;

n     -la revenire: la niv. urechii, sinusurilor, stomac

Barotrauma pulmonara: pneumomediastin, pneumotorax, emfizem subcutanat, emfizem pulmonar interstitial,

n     Embolia gazoasa arteriala: cord, creier, plaman

n     Boala de decompresie (efect al inhalarii gazelor cu presiune crescuta):

afectare multisistemica (formare de bule din gazele inerte dizolvate in sange dat. scaderii presiunii)

manif. cutanate, limfatice, musculoscheletale, SNC, maduva spinarii, pulmonare

n     Interventia rapida: salvarea victimei, ACLS, oxigenoterapie- transport- camera hiperbara (recompresie)

Urgente legate de altitudine

n    Hipoxie acuta

n    Boala acuta de inaltime

n    Edem cerebral de inaltime

n    Edem pulmonar de inaltime

n    Retinopatie

n    Edem periferic

n    Probleme de somn si alte sdr. neurologice

Hipoxie acuta

n    Scaderea PaO2<30mmHg, prin scaderea presiunii atm. a O2

n    Scaderea SaO2<50~60

n    Hiperventilatie, scaderea PaCO2, alcaloza respiratorie, eliminare de bicarbonat prin urina

n    Retentie de fluide (renina- angiotensina- aldosteron)

n    Simptome: vertij, cefalee, tulb. de vedere, coma

Boala acuta de inaltime (Acute Mountain Sickness)

> m- hipoxie hipobarica- edem cerebral (citotoxic/vasogenic)

Forma usoara: cefalee frontala, iritabilitate, tulb de somn, simptome gastrointestinale (anorexie, greturi, varsaturi)

n     Tratament: oprirea ascensiunii, reaclimatizare, trat. simptomatic, analgezice, antiemetice, acetazolamida 125-250 mgx2

Forma medie: cefalee severa, dispnee, oligurie, alterarea statusului mental

n     Tratament: oxigenoterapie, dexametasona 4mg la 6h, acetazolamida, terapie hiperbara

Edem Cerebral Acut

n    Alterarea statusului mental, ataxie, stupor, coma

n    Semne neurologice de focar/nervi III si VI

n    Coborare, evacuare

n    O2 2 4 l/min pt. SaO2>90 %

n    Dexametazona 4mg la 6h

n    Terapie hiperbara

n    Alte sindroame cerebrovasculare de altitudine: tromboze arteriale sau venoase, hemoragii cerebrale, AVC ischemic tranzitor

Edem Pulmonar Acut

Medicina de catastrofa

n    Dezastru = accident major care prin numarul victimelor, severitatea si tipul leziunilor depaseste volumul resurselor medicale

n    Responsabilitati medicale:

Comanda operatiunilor medicale

Evaluarea volumului si naturii victimelor

Adunarea si triajul victimelor

Tratamentul in urgenta

Transportul inspre spital

Obiectivele cursului

Alterarea starii de constienta

Starea de coma: definitie, etiologie, fiziopatologie

Starea de coma: diagnostic pozitiv si diferential, management in urgenta

Intoxicatii: etiologie

Intoxicatii: evaluare si management in urgenta

Cauzele alterarii starii de constienta (come, delir, dementa)

Infectii: meningite, encefalite, sepsis, infectii tract urinar, respiratorii;

Toxice: droguri, alcool, medicamente, subst. din mediu (CO)

Metabolice: tulb. electrolitice (hipo/hiper Na, hiper Ca), tulb. endocrine (hiper/hipoglicemie), hiper/hipoadrenal, hiper/hipotiroidie), encefalopatie hepatica, uremie, hipotermie

Hipoxemia/hipercapnia: insuf. cardiaca, embolie pulmonara, BPOC

Cerebrovasculare: traumatisme (hematom subdural), alte traumatisme cu cresterea PIC, AVC (hemoragic), vasculite cu afectare SNC, encefalopatie hipertensiva, formatiuni inlocuitoare de spatiu, convulsii sau status postcritic

Psihiatrice: psihoze, depresie severa

Come: definitie,epidemiologie

Coma = stare patologica caracterizata prin pierderea starii de constienta, implicand reducerea reactiilor fata de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea motilitatii voluntare si pastrarea in grade variabile a functiilor vegetative, circulatorii si respiratorii.

Fenomen pasiv, rezultat din abolirea starii de vigilitate, traducand suspendarea activitatii sistemului reticular activator ascendent (SRAA) si implicand intreruperea conexiunilor dintre organele de simt, pontomezencefal, nucleii talamici si cortexul cerebral.

Raspuns inadecvat la stimulii din mediul inconjurator (GCS)- J. Tintinalli

Stare a constientei in care nici o stimulare nu o poate modifica si nu se manifesta nici o tentativa de a evita stimulii durerosi- C. Popa

Frecventa: 1-3 % in serviciile de urgenta

Come- Mecanisme fiziopatologice

Distrugerea anatomica a centrilor vitali din trunchiul cerebral sau cortexul cerebral (come anatomice, neurologice); afectare cerebrala primara in hemoragii, hernierea trunchiului, tromboza de artera bazilara, disfunctie corticala bilaterala;

Intreruperea proceselor metabolice neuronale (come metabolice) prin:

Intreruperea aportului substratului energetic (hipoxie, ischemie, hipoglicemie);

Alterarea transmiterii neuronale (intoxicatii metabolice endogene - uremie, intoxicatii alcoolice, toxice sau medicamentoase, epilepsie)

Come- clasificare etiologica

Come de cauza neurologica

Boli cerebro-vasculare:

Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformatii arterio-venoase, hemoragii intratumorale, boli de sange);

Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformatii arterio-venoase, posttraumatic);

Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite).

Posttraumatice:

Contuzii;

Dilacerari;

Hemoragii intracerebrale posttraumatice;

Hematom subdural;

Hematom epidural.

Infectii:

Meningite;

Encefalite;

Abcese cerebrale.

Tumori cerebrale:

Tumori cerebrale primitive;

Tumori cerebrale secundare (metastaze).

Epilepsia (status epilepticus)

Come- clasificare etiologica

Encefalopatii metabolice:

Hipoglicemie;

Cetoacidoza diabetica;

Hiperglicemie;

Uremie;

Insuficienta hepatica;

Porfirie;

Mixedem;

Hiponatremie;

Hipercalcemie;

Hipocalcemie.

Encefalopatii hipoxice:

Encefalopatia hipertensiva;

Insuficienta cardiaca severa;

Encefalopatia hipercapnica din CPC decompensat.

Encefalopatii toxice:

Intoxicatia alcoolica;

Intoxicatii medicamentoase (opiacee, barbiturice, cocaina);

Intoxicatia cu monoxid de carbon;

Intoxicatiile cu metale grele

Cauze fizice:

Hipotermia;

Hipertermia.

Stari carentiale:

Deficit de vitamina B1;

Deficit de acid nicotinic;

Deficit de vitamina B12.

Infectii sistemice severe:

Septicemii;

Endocardite.

Boli hematologice:

Sindroame de hipervascozitate (paraproteinemii);

Sindroame anemice severe.

Disfunctii endocrine:

Afectiuni tiroidiene;

Afectiuni paratiroidiene;

Afectiuni ale suprarenalelor.

Come- evaluare clinica

Scorul Glasgow

Debutul:

Brusc (SNC, trauma, AVC, convulsii)

Progresiv (formatiuni tumorale, hematom subdural,cauze subdurale);

Coma toxic metabolica:

miscari simetrice fara deficit motor unilateral

reflexe simetrice

raspuns pupilar pastrat (ex. unele toxice);

Coma neurologica (lez. emisferice, formatiuni supratentoriale):

hemipareza

asimetria reflexelor.

Gradul de raspuns constient:deschiderea ochilor; starea pupilei, raspunsul motor si verbal

Semnificatie: Ascultarea comenzilor simple demonstreaza un grad superficial al comei si permite aprecierea evolutiei ca favorabila

Tipul respiratiei: respiratie Cheyne-Stokes;

hiperventilatie; respiratie ataxica (neregulata ca ritm si profunzime), dispnee Kussmaul

Semnificatii:Leziune la nivelul SNC; cauza metabolica sau cauza toxica , acidoza metabolica sau lez ponto-mezencefalica

Ochii:

Pupilele (dimensiuni, egalitate, raspuns fotomotor):

Inegalitate pupilara

Midriaza progresiva;

Midriaza fixa.

Semnificatii:

Semn de focalizare neurologica;

Sindrom de hipertensiune intracraniana;

Injurie grava SNC (punte).

Miscarile globilor oculari

Reflexul cornean:

Atingerea corneii determina in mod normal reflexul de clipire

Semnificatie:

Testarea integritatii nervilor cranieni V si VII;

Absenta unilaterala a reflexului este semn de focalizare neurologica;

Absenta bilaterala a reflexului in coma profunda.

Simetria faciala: asimetria fetei (disparitia ridurilor de mimica la nivelul unui hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paralizie

Reflexul de deglutitie: Dispare la pacientul comatos;

Paralizia nervilor cranieni V si XII.

Inspectia cefei: Redoarea cefei (apare in meningite si hemoragii subarahnoidiene);

Absenta miscarilor spontane ale gatului (in fracturile coloanei cervicale).

Raspunsul motor al extremitatilor la stimulii durerosi: observarea miscarilor spontane ale extremitatilor si a celor determinate de apasarea ferma a unei artriculatii

Absenta miscarilor spontane si provocate de durere in coma profunda

Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital si rotulian

Reflexe exagerate unilateral (posibila focalizare);

Reflexe absente unilateral (semn de paralizie);

Reflexe abolite bilateral (coma profunda).

Reflexe anormale (patologice):

Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui ± a celorlalte degete ) semnifica leziune controlaterala a tractului corticospinal (semn de focalizare neurologica)

Come- atitudine terapeutica

1.a Examinare primara:lipsa reactivitatii,coloana cervicala,A,B,C;

b.Resuscitare: oxigen ,linie i.v.(teste laborator),monitor cardiac,SaO2, tiamina 100 mgi.v.,glucoza 50 ml 50%,naloxon 2mg i.v./s.c.;

C.Examinare sec.:semne vitale ,examen fizic,ex.neurologic(respirator,postura si miscari, raspuns verbal si motor la stimuli, nervi cranieni,reflexe), monitorizare, gaze arteriale,ecg;

2.Laborator:HbCO2, toxicologie, hematologie, biochimie, dozari hormonale (h.tiroidieni, cortizol,suprarenale);

3.Radiologie, CT;

4.Tratament definitiv:

a. suportiv si monitorizare,

b.trat specific: agenti osmotici(manitol) sau diuretice de ansa,steroizi,hiperventilatie, capul la 45 grade

OBIECTIVELE DE INGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE INCONSTIENTA

Mentinerea libertatii cailor aeriene superioare;

Mentinerea echilibrului volemic (hidric si electrolitic);

Pastrarea integritatii cutanate, cu evitarea aparitiei leziunilor de decubit (escarelor) si a leziunilor traumatice (accidentale);

Pastrarea integritatii mucoasei buzelor si cavitatii bucale;

Pastrarea integritatii corneii, cu evitarea keratietelor si a aparitiei ulcerelor corneene;

Mentinerea echilibrului termic;

Mentinerea eliminarii urinare;

Mentinerea eliminarii fecale;

Suportul psihologic al familiei/apartinatorilor pacientului inconstient

INTOXICATIILE

Apar in doua circumstante:

accidental: mai ales la varstele extreme

voluntar: cel mai frecvent polimedicamentoase

DIAGNOSTIC

Anamneza:

tratamente urmate

debutul si evolutia semnelor clinice

ora ingestiei, doza ingerata presupusa

se cauta cutii goale, numarul comprimatelor

asocierea cu alte toxice

context psiho-social

DIAGNOSTIC

Semne neurologice

tulburari de comportament

tulburari ale starii de constienta

convulsii

paralizii

starea pupilelor

DIAGNOSTIC

Semne respiratorii:

halena specifica

tulburari ale frecventei si amplitudinii respiratiei

tulburari ale hematozei

modificari stetacustice (edem pulmonar, aspiratie, obstructie a cailor respiratorii superioare)

DIAGNOSTIC

Semne cardiovasculare:

insuficienta respiratorie acuta: colaps, soc

stop cardio-respirator

Semne cutanate

coloratia pielii: cianoza (CO), paloare (anemie)

Tulburari de reglare a echilibrului termic

DIAGNOSTIC

ECG

tulburari de ritm

tulburari de conducere

tulburari de excitabilitate

tulburari de repolarizare

ELEMENTE DE GRAVITATE

varsta, terenul

timpul scurs de la ingestie

intoxicatii masive,polimedicamentoase

toxicitatea substantei

sindrom de aspiratie

insuficienta respiratorie acuta

tulburari ale starii de constienta, convulsii

hipotermie severa

leziuni asociate

colaps, soc

stop CR

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Hipoglicemie

Accident vascular cerebral

Coma de alta etiologie

Abordarea pacientului intoxicat- Rezumat

ABC-resuscitare

Ex. fizic rapid: semne vitale

teg.uscate/umede

pupile dilatate/mici

Toxidroame identificabile/tratament

Anamneza

Reevalueaza pacientul/repeta examenul fizic

Paraclinic: HLG, electroliti, uree, creatinina, gaze arteriale, toxine specifice (ex. aspirina, Co2Hb)

Decontaminarea

Generala (tegumente, mucoase)

Gastro-intestinala

Golirea stomacului- varsatura (ipeca), spalatura gastrica,

Prevenirea absorbtiei: carbune activat, irigare intestinala totala, purgative

Stimularea eliminarii cu doze multiple de carbune activat, alcalinizarea urinii si diureza osmotica, dializa (metanol, aspirina etc.

Decontaminarea gastro-intestinala

Principiul- "Primum non nocere"

Varsatura provocata- sirop de ipeca

Indicatii: adulti + copii>5 ani

Contraindicatii: stare de constienta alterata

convulsii subst. caustice, hidrocarburi toxice nesistemice gravididate inaintata

Complicatii: -aspiratia traheo-bronsica

-sangerari dig. (sdr. Mallory-Weiss)

-pneumotorax

-pneumomediastin

Decontaminarea gastro-intestinala

Lavajul gastric:sonda naso-gastrica

-1-2 l volum total, apoi carbune

- nu are valoare daca ingestia > 1h

Contraindicatii:subst. caustice,corpi straini ascutiti, imposibilitatea de protectie a cailor aeriene;

Carbunele activat: -1g/kg

-Raport optim fata de toxic 10:1

-Doze multiple de carbune activat (impiedica absorbtia med cu recirculare entero-hepatica si enteroenterala: fenitoin, fenobarbital, teofilin

Complicatii: pneumonia de aspiratie,obstructia intestinului subtire

Laxative: cresc peristaltismul intestinal

Sorbitol 0.5-1g/kgc, Mg usta, citrat de Mg

Irigatia intestinala: -ex. Polietilenglicol- solutie electrolitica, neabsorbabila, isosmotica, fara modificari electrolitice sau de fluide;

-doza 300-500 cc/h la copii,1-2 l/h adulti

Contraindicatii: ocluzie intestinala

Indicatii: -subst cu risc vital- fier, litiu, blocante de Ca-retard, pachete de pilule

Toxidromul- simpatomimetic

'flight and fly"

Cocaina, amfetamine, alcool

Midriaza

Diaforeza

Tahicardie

HTA

Tratament: racire, sedare (benzodazepine)

Pt. HTA nu beta blocante, ci alfa blocante (labetalol)

Toxidromul- anticolinergic

Hipertermie

Tahicardie

Hipertensiune arteriala

Midriaza

Tratament: sedare (benzodiazepine)

Physostigmina pt. revenirea starii de constienta

Protectie anticonvulsivanta

Cateter Foley pt.globul vezical

Toxidromul colinergic

Hipersalivatie

Lacrimare

Emisie de urina

Diaree

Varsaturi

Bradicardie

Bradipnee, hipersecretie bronsica

Tratament: suport vital, monitorizarea secretiilor, atropina, obidoxima (toxogonin)

CONDUITA

dezobstructie oro-faringiana

oxigenoterapie pe masca

protectie termica

abord venos

sonda gastrica- decontaminare

determinarea glicemiei, temperaturii

monitorizare puls, TA, ECG

In caz de colaps

reumplere vasculara

eventual amine vasopresoare

In caz de insuficienta respiratorie

IOT

DE STIUT

Nu se recomanda efectuarea spalaturii gastrice la domiciliu!

O midriaza bilaterala areactiva poate fi cauzata de toxic si nu de anoxie!

Orice tentativa de autoliza trebuie spitalizata!

In caz de dubiu asupra dozei ingerate se considera ca doza absorbita este cea maxima corespunzatoare ambalajelor goale gasite

DE EVITAT

Abordul venos central sistematic

Introducerea unei sonde gastrice, a unei pipe Guedel la un pacient neintubat in caz de tulburari ale starii de constienta: risc de varsaturi si aspiratie

Oprirea prematura a resuscitarii cardio-pulmonare mai ales in situatia asocierii unei hipotermii

INTOXICATII CU BARBITURICE

Barbiturice cu actiune lenta care determina coma cu instalare progresiva

Barbiturice cu actiune medie sau de scurta durata care determina coma precoce

Diagnostic:

cefalee, vertij

pupile normale/dilatate

somnolenta/coma

hipoventilatie, apnee

abolirea reflexului de tuse

tahicardie, hipotensiune, colaps

flictene in punctele de presiune

hipotermie

modificari ECG

Riscul respirator si cardiovascular este mai mare in cazul barbituricelor cu actiune scurta

Au in general evolutie benigna

Diagnostic

stare de pseudo-ebrietate, agitatie paradoxala

pupile normale/dilatate/miotice

somnolenta/coma

tahicardie, hipotensiune, colaps

flictene in punctele de presiune

hipotermie

modificari ECG

INTOXICATII CU BENZODIAZEPINE

In cazul sedarii folosim un morfinic sau benzodiazepina cu care s-a intoxicat

Antagonist: Anexate - antagonizeaza efectele centrale sedative ale benzodiazepinelor, dar fara mentinere, existand riscul unei recaderi rapide in somn

Protocol de utilizare pentru Anexate:

Injectare i.v. 0,1-0,3 mg, daca nu se obtine efectul dorit in 60 secunde se repeta doza de 0,3 mg, apoi 0,2 mg/ora, crescandu-se progresiv cu 0,2 mg/ora in cazul recaderii, fara a depasi o doza totala de 2 mg

Pot apare convulsii

Riscul major este atribuit afectarii cardio-vasculare

Doza toxica este peste 0,5 g

Prognosticul vital este afectat la o doza de peste 2 g

Diagnostic

sindromul colinergic precoce: facies vultuos, uscaciunea gurii, midriaza bilaterala, tahicardie sinusala, encefalopatie

agitatie, mioclonii frecvente, convulsii, sindrom piramidal, coma

colaps, soc

depresie respiratorie

hipotermie

tulburari ECG

INTOXICATII CU
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

Exista un timp de latenta de 1-4 ore de la ingestie si pana la aparitia simptomelor

Nu se foloseste Anexate in cazul intoxicatiei cu benzodiazepine si antidepresive triciclice

INTOXICATIA CU DIGITALICE

Doza toxica este estimata la 2-5 mg, riscul vital apare dupa 15 mg.

Spitalizarea este obligatorie.

Diagnostic

greturi, varsaturi, sughit

dureri abdominale, diaree, melena

somnolenta, psihoza, cefalee, tulburari vizuale, convulsii

bradicardie, hipotensiune, colaps

tulburari ECG: BAV, FA, ESV multiple, FV, subdenivelare ST, diminuarea undei T, unda U, QT scurt

Exista un risc crescut de asistolie in timpul spalaturii gastrice prin reflex vagal

De obicei constienta este pastrata

Se evita folosirea drogurilor alfa sau betamimetice

Nu se folosesc solutii cu potasiu sau calciu

INTOXICATIA CU OPIACEE

Apare mai ales la toxicomani

Diagnostic

mioza

apnee, tulburari respiratorii

bradicardie, hipotensiune arteriala

somnolenta, coma

tulburari ECG

Oxigenoterapia determina de multe ori revenirea starii de constienta, lipsa acestuia da suspiciunea de anoxie cerebrala sau intoxicatii asociate

Risc infectios: SIDA, hepatita, septicemie

Midriaza poate apare datorita unei anoxii cerebrale, mai rar al unei hipotermii profunde

INTOXICATIA CU
MONOXID DE CARBON

Diagnostic:

expunere, sursa de CO

astenie, cefalee, ameteli, greturi, varsaturi, coma

polipnee, tenta visinie a pielii

semne cardiace: angor, colaps, tahicardie

semne pulmonare: edem pulmonar acut, bronhospasm

semne musculare: rabdomioliza

Indicatiile oxigenoterapiei hiperbare

tulburari ale constientei

deficit motor, iritatie piramidala

femei insarcinate, copil mic

ischemie miocardica

nivelul HbCO peste 20%

Pulsoximetria poate arata in mod fals valori cvasinormale!!!

La pacientii cu arsuri grave deseori nu se observa semnele cutanate ale intoxicatiei cu CO (se fac determinari repetate ale HbCO)

INTOXICATIA CU
ALCOOL ETILIC

Diagnostic

antecedente, context psiho-social

tulburari de comportament

halena alcoolica

tulburari ale starii de constienta, coma

apnee

colaps

varsaturi

Dozele letale teoretice sunt de 5-8 g/kgc la adult

Pe stomacul gol apare mai repede intoxicatia cu alcool

Se pare ca nu este eficienta spalarea gastrica, doar punerea unei sonde nazogastrice cu aspiratia continutului gastric

Sedativele cresc alterarea constientei

INTOXICATIA CU
ORGANOFOSFORICE

Sunt insecticide cu activitate anticolinesterazica ireversibila, folosite in agricultura

Diagnostic

astenie, parestezii, fasciculatii, crampe musculare, pareza, paralizie musculara

cefalee, tulburari de comportament, convulsii

tulburari ale starii de constienta, coma

sindrom muscarinic sau nicotinic

Sindromul muscarinic

hipersecretie bronsica, bronhospasm sever

bradicardie, hipotensiune

greturi, varsaturi, dureri abdominale, diaree

hipersecretie lacrimala, micoza, scaderea acutiatii vizuale

hipersialoree, hipersudoratie

Sindrom nicotinic

pareza apoi paralizia muschilor respiratori

tahicardie, hipertensiune

Nu se face spalatura gastrica

In caz de bradicardie: Atropina 2 mg i.v. bolus repetat la 5-10 minute pana la aparitia semnelor de atropinizare, nebulizare cu Atrovent

Se evita folosirea Adrenalinei, Miofilinei, barbituricelor si morfinelor

INTOXICATIA CU FUM DE INCENDIU

Diagnostic

contextul aparitiei intoxicatiei

cefalee, agitatie, coma

depozite funingine la nivelul orificiilor nazale, gurii, faringelui, tuse, dispnee, expectoratie cu funingine, bronhospasm

tahicardie, hipotensiuje, colaps, soc

keratoconjunctivita

semne de intoxicatie cu CO

tulburari ECG

In ciuda unui examen clinic cvasinormal, se poate ajunge rapid la o insuficienta respiratorie acuta

Pulsoximetria poate arata valori cvasinormale false!!!

In cazul tulburarilor hemodinamice se administreaza Hidroxicobalamina 5g perfuzie in 15 minute

Urgente respiratorii

Obiective

Dispnea

Hipoxia

Hipercapnia

Insuficienta respiratorie acuta

Criza de astm bronsic

Dispneea

Definitie: senzatie subiectiva de respiratie dificila, cu efort sau disconfort

2/3 dintre prezentarile pentru dispnee au cauze cardiace sau pulmonare

Tipuri:

Tahipnee: frecventa crescuta,

Ortopnee: IVS, dar si paralizie diafragmatica, BPOC

Dispnee paroxistica nocturna: ortopnee ce trezeste pacientul

Hiperpnee, hiperventilatie: necesitati metabolice crescute

Dispneea: fiziopatologie

Receptori tendinosi din aparatul Golgi din musculatura respiratorie

Chemoreceptori pentru hipercapnie

Chemoreceptori pentru hipoxie

Receptori mecanici si termici din CAS

Receptori din parenchimul pulmonar ce raspund la intindere, iritatia caii aeriene, edem pulmonar interstitial si complianta pulmonara

Receptori vasculari periferici: mecanoreceptori AD, AS si artera pulmonara

Dispneea: cauze

Calea aeriana: tumora, corp strain, angioedem, stenoza caii aeriene, bronsectazii, traheomalacie

Cardiaca: IVS, ischemie miocardica, pericardita, tamponada pericardica, miocardita, aritmii, cardiomiopatie, sunt intracardiac, boli valvulare, criza hipertensiva

Parenchim pulmonar: astm bronsic, BPOC, pneumonie, edem pulmonar, atelectazie, alveolita, fibroza pulmonara, sarcoidoza, ARDS

Pleural si perete toracic: pneumotorax, pleurezie, simfize pleurale, traumatisme toracice, distensie abdominala, cifoscolioza, pectus excavatus, sarcina

Vascular: embolie pulmonara, gazoasa, grasoasa, amniotica, hipertensiune pulmonara, boala tromboembolica, vasculite, fistula arteriovenoasa

Neuromuscular: AVC, paralizie frenica, sdr. GUILLAUM-Barre, paralizie de muschi respiratori, botulism, neuropatie, miopatie

Altele: acidoza metabolica, soc, sdr. de debit cardiac scazut, hipoxie, intoxicatie cu CO, metHb, febra, hiper/hipotiroidism, hiperventilatie psihogena

Dispneea: evaluare clinica

Tahipnee, tip de dispnee

Tahicardie

Stridor

Utilizarea musculaturii acccesorii: SCM, sternoclaviculari, intercostali

Imposibilitatea de a vorbi din cauza scurtarii respiratiei

Agitatie, letargie

Miscari paradoxale ale musculaturii abdominale, oboseala diafragmatica

Paraclinic

Pulsoximetrie- SaO2

Gaze arteriale: PaO2, PCO2, RA, BE, SaO2

Radiografie toracica- pt. identificarea unei boli primare pulmonare, pleurale, cutie toracica

Spirometrie

Ecg, explorari ale ap. cardiovasc., Hb

Tratament: PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90 %

Hipoxemie

Def.: eliberare insuficienta de O2 la tesuturi

Cauze: DC scazut, Hb scazuta, SaO2 scazuta

Hipoxemia: scaderea O2 din sangele arterial (PaO2)

Insuficienta respiratorie acuta

deteriorare severa a schimburilor gazoase ce impune ventilatie mecanica-

PO2 < 60 mmHg, PCO2 > 49 mmHg in repaus, respirand aer la nivelul marii

clasificare fiziopatologica

Insuficienta pulmonara hipoxemica (normo, hipocapnica)

PaO2 < 55-60 mmHg PaCO2 < sau = 40 mmHg

Tulburarea fiziopatologica subiacenta:

Disproportie ventilatie/ perfuzie (V/Q)

Tulburari de difuziune sau sunt intrapulmonar

Insuficienta pulmonara hipoxemica (hipercapnica)

PaO2 < 55-60 mmHg PaCO2 > 0 mmHg

Tulburarea fiziopatologica subiacenta:

Inegalitate V/Q si hipoventilatie alveolara

PaCO2 crescuta care creste travaliul ventilator

clasificare Cournaud

n        Prin alterarea mediului ambiental

n        Prin alterarea ventilatiei

n        De tip central (afectarea centrilor respiratori)

n        Toracopulmonara:

Ø      Cai aeriene

Ø      Cutie toracica, musculatura

Ø      Afectarea parametrilor pulmonari

n        Alterarea difuziunii alveolocapilare

n        Alterarea transportului gazelor respiratorii (O2, CO2)

n        Alterarea difuziunii capilarotisulare

n        Alterarea respiratiei celulare (mitocondriale)

Insuficienta respiratorie acuta de cauza pulmonara

1.Modificarea raportului dintre spatiul mort si volumul curent (debit cardiac scazut, embolie pulmonara)

Fractia de sunt QS/QT crescuta, perfuzarea alveolelor neventilate (EPA, ARDS, pneumonie)

3.Reducerea compliantei pulmonare- ventilarea spatiului mort (fibroza pulm. etc.)

Insuficienta respiratorie acuta- algoritm de diagnostic

Semne clinice

Respiratorii: dispnee, tahipnee, respiratie orala, cianoza extremitatilor, respiratie cu muschii accesorii, semne la examinarea clinica a toracelui

Neurologice: apatie, anxietate, somnolenta pana la coma

Cardiovasculare: extremitati reci, tahicardie, hTA, aritmii, oligurie

Date paraclinice

imagini radiologice: atelectazii, infiltrate pulmonare, fr. costale, fluidotorace, pneumotorace

Gazometrie sanguina (Astrup)

Insuficienta respiratorie acuta- terapie

Tratament etiologic:

Evacuarea colectiilor pleurale   

Tratamentul insuficientei cardiace stangi cu staza pulmonara (diuretice, antihipertensive, inotrop + etc.)

Tratamentul chirurgical al traumatismelor toracice

Dezobstructia cailor respiratorii

Oxigenoterapie

Ventilatia mecanica: invaziva si noninvaziva

Alte mijloace (fizio, kinetoterapie etc.)

Oxigenoterapia

Corectarea hipoxemiei

Modificarea efectului de sunt

Tehnica administrarii:

umidificarea si incalzirea aerului

Flux 5 l/min

Mijloace: sisteme cu flux rapid (piese in T, masti faciale, masti Venturi), sisteme cu flux lent (canule nazale, masti de O2 fara valve cu FiO2 de 0,35-0,60

Insuficienta respiratorie acuta- Ventilatia Mecanica

Definitie: aplicarea unei presiuni pozitive asupra cailor respiratorii in timpul fazei inspiratorii

Indicatii:

Hipoxemia secundara hipoventilatiei si insuficientei acute ventilatorii

Cost de O2 extrem de ridicat al respiratiei

Cresterea travaliului ventilator

Obiective:

Punerea in repaus a muschilor ventilatori

Minimalizarea cheltuielilor energetice

Reexpansionarea pulmonara

Ameliorarea gazelor arteriale

Ventilatia mecanica- obiective

Corectarea tulburarilor schimburilor gazoase

Reducerea efortului respirator

Ameliorarea dispneei

Actioneaza asupra cauzelor ce au determinat insuficienta respiratorie acuta (alaturi de trat. farmacologic)

Interfata pt. PPV: - sonda IOT

- masca pt. NPPV

Indicatii IOT

Necesitatea securizarii caii aeriene pentru a controla functia respiratorie si a aplica mijloace terapeutice specifice

Incapacitatea de a proteja caile aeriene (pierderea reflexelor, risc de regurgitare, aspiratie gastrica)

Insuficienta ventilatorie

Necesitatea aplicarii PEEP

Incapacitatea de a elimina secretiile traheobronsice

Necesitatea de a hiperventila pacientul

Stopul cardiorespirator

Non-invasive Positive Pressure Ventilation

Indicatii: BPOC ac. (IRA hipercapnica)

EPA (IRA hipoxemica)

Pneumonii severe

IRA dupa transplantul de organ

Avantaje:-evita complicatiile IOT

-confortul pacientului

-conserva mec. de aparare ale ap. respirator, vorbirea

-flexibilitate mare in instituirea si renuntarea la ventilatia mecanica

NPPV- criterii pentru selectia pacientilor

Pacient constient si cooperant (posibil minima sedare)

Stabilitate hemodinamica

Nu necesita IOT pentru protectia caii aeriene si aspirarea secretiilor

Fara traumatisme faciale

Exista posibilitatea si acceptul fixarii mastii faciale

Eficienta NPPV

Corectarea gazelor arteriale si necesitatea IOT

Parametri de monitorizare in IRA hipercapnica

Reducerea PCO2

Cresterea pH-ului in 1-2 h

Durata scazuta a suportului ventilator (26 h NPPV vs. 323 h IOT+VM - Meduri, 1991)

Parametri de monitorizare in IRA hipoxica

Imbunatatirea schimburilor gazoase - PO2 creste dupa 1 h

Scaderea frecventei respiratorii

Scaderea PaCO2 in EPA

Astmul bronsic- evaluare initiala

Istoric:

Examinare fizica: ascultatie, utilizare musc. resp. accesorie, frecventa cardiaca, frecventa respiratorie

PEFR sau FEV 1

SaO2, alte teste

3 clase de gravitate si terapie

1. FEV 1 sau PEF > 50 %

Beta2 agonist inhalator (speen inhaler sau nebulizator) 3 doze in prima ora (albuterol 2,5-5 mg la 20 min)

O2 pana la SaO2 >

Corticoizi oral (daca nu se obtine raspuns sau tratament cronic)- metilprednisolon 120-180 mg/zi in 3-4 doze

2. FEV 1 sau PEF < 50 %

Beta2 agonist inhalator 3 doze in prima ora (albuterol 2,5-5 mg la 20 min) sau continuu 1 h

Anticolinergic- bromura de ipratropiu 0,5 mg la 30 min sau inhalator 18 mcg/puf

O2 pana la SaO2 >

Corticoizi oral sau i.v. (daca nu se obtine raspuns sau tratament cronic)- metilprednisolon 120-180 mg/zi in 3-4 doze

3. Iminenta de stop respirator

IOT si ventilatie mecanica cu O2 100 %

Beta2 agonist nebulizat in sistemul de ventilatie sau anticolinergic

Corticoizi i.v.- metilprednisolon 120-180 mg/zi in 3-4 doze

Monitorizare clinica si paraclinica (gaze arteriale, SaO2)

Raspuns favorabil

FEV sau PEF > 70 %

Raspuns pozitiv la 60 min de la intreruperea tratamentului

Examen fizic normal

Domiciliu: tratament cu beta2 agonist inhalator, corticoizi oral, educatia pacientului

Raspuns incomplet- supraveghere in urgenta

Monitorizare FEV sau PEF, saturatia SaO2

Beta2 agonist inhalator si anticolinergic

Corticoizi oral sau i.v.

Oxigenoterapie

Raspuns nefavorabil

FEV sau PEF < 50 %

PaCO2 > 42 mmHg

Examen fizic: simptome severe, confuzie

Terapie intensiva: beta2 agonist inhalator si anticolinergic, corticoizi i.v.

Oxigenoterapie sau ventilatie mecanica

Adrenalina 1:1000 0,3-0,5 s.c. la 20 min, 3 doze