Modalitati de tratament al durerii la copil/medictie folosita pentru sedare si analgezie la copil

Modalitati de tratament al durerii la copil/medictie folosita pentru sedare si analgezie la copil

1.1.     727f59h      727f59h      727f59h      727f59h   Substante farmacolgice

Substantele farmacologice folosite in tratamentul durerii la copil pot fi administrate pe cale:

-     727f59h    orala ( per os, interna )

-     727f59h    transmucoasa – administrarea sublinguala

-     727f59h    parenterala

-     727f59h    subcutana

-     727f59h    intramusculara – administrarea pe aceasta cale a analgeticului, la un interval de 3-4 ore determina concentratii plasmatice mai mari decat nevoile analgezice

-     727f59h    intravenoasa

-     727f59h    bolus – administrare intermitenta

-     727f59h    perfuzie continua endovenoasa

-     727f59h    PCA –analgezie controlata de pacient

-     727f59h    centrala

-     727f59h    intrarahidiana

-     727f59h    epidurala

-     727f59h    blocarea nervilor periferici

-     727f59h    infiltratii locale

-     727f59h    intraarticular

-     727f59h    intercostal

-     727f59h    ilioinghinal

-     727f59h    penian

-     727f59h    plex brahial

-     727f59h    intrapleural

-     727f59h    aplicatii locale, ( topic, sau extern ), pe tegumente sau mucoase

Principalele substante folosite in tratamentul durerii la copil

·     727f59h    analgezice neopioide – reprezentate de inhibitori de ciclooxigenaza ( salicilati, acetaminofen, antiinflamatoare nesteroidiene), eficiente in tratamentul durerilor de intensitate usoara – moderata

·     727f59h    analgezice opioide – reprezentate de derivatii de morfina, cu administrare orala si parenterala (codeina, oxicodona, hidromorfon, meperidina, morfina, fentanil )

·     727f59h    anestezice locale ( lidocaina, bupivacaina )

·     727f59h    anestezice adjuvante

o     727f59h   anxiolitice – bezodiazepine, folosite ca si medicatie preoperatorie si adjuvante, gratie proprietatilor lor anxiolitice, sedative si amnestice

o     727f59h   antidepresive – cu efect analgetic aparut la doze mai mici decat cele folosite pentru efectul antidpresiv

o     727f59h   anticonvulsivante – folosite in special in tratamentul neuropatiilor

o     727f59h   neuroleptice – utile de asemenea in tratamentul neuropatiilor

o     727f59h   miorelaxante – utilizate in controlul spasmelor si crampelor musculare ce insotesc frecvent durerea

o     727f59h   corticosteroizi – folositi in special pentru efectul lor antiinflamator

1.1.1.     727f59h Analgezice neopiode

Sunt reprezentate de inhibitorii de ciclooxigenaza – salicilati, acetaminofen, antiinflamatoare nesteroidiene. Principalii inhibitori de ciclooxigenaza sunt reprezentati de antiinflamatoarele nesteroidiene. Sunt indicate in tratamentul durerilor de intensitate mica sau moderata.

Din punct de vedere al mecanismului de actiune, inhibitorii de ciclooxigenaza inhiba sinteza prostaglandinelor, impiedicand astfel stimularea aferentelor nociceptive. Aceste medicamente se absorb complet si rapid dupa administrarea orala. Sunt metabolizate la nivel hepatic si sunt excretate renal. Au efect analgezic, antipiretic, antiinflamator. principalele reactii adverse fiind ulcerul peptic si dispepsia, efect obtinut prin directa iritatie a mucoasei gastrice si prin inhibitia sintezei de prostaglandine, cu rol protector al mucoasei tractului gastrointestinal. Dau disfunctie plachetara, mai putin acetaminofenul. Pot precipita insuficienta renala acuta.

Fig. 1. Ciclooxigenaza – mecanism de actiune

Aspirina ( acid acetilsalicilic ) - are actiune analgezica, antipiretica, antiinflamatoare, de intensitate moderata. Utilizarea cronica nu determina toleranta sau dependenta, iar toxicitatea este redusa. Inhiba sinteza de protrombina. Produce disfunctie plachetara prin inhibarea funcsiei plachetelor, prelungind timpul de sangerare. Datorita acestui efect este folosita pentru profilaxia trombozelor arteriale. Se absoarbe rapid in stomac si ntestinul subtire, find metabolizata in ficat si eliminata la nivel renal. Produce disconfort epigastric, greata, varsaturi, anorexie pot aparea sangerari gastrointestinale. Rareori poate duce la aparitia reactiilor alergice. Dozele mari sau administrarea indelungata pot duce la aparitia unor fenomene cunoscute sub denumirea de salicilism – ameteli, cefalee, tinitus, tulburari de vedere, somnolenta sau excitatie psihomotorie, hipertensiune, eruptii de tip acneiform. Nu este indicata administrarea acidului acetilsalicilic la copiii sub 5 ani datorita riscului aparitiei sindromului Reye – encefalopatie, insotita de degenerescenta grasa a ficatului, hiperamoniemie, sindrom hemoragipar – hepatita fulminanta si edem cerebral.

Capsulele de uz pediatric sunt de 100 mg. Se administreaza initial 100 – 125 mg, apoi 60 mg/kg/zi, fractionate, la 4 – 6 ore.

Paracetamol ( acetaminofen ) - este un derivat paraaminofenol, substanta cu efect antipiretic, analgezic, fara efect antiinflamator. Poate provoca nefrita interstitiala, necroza papilara, citoliza hepatica si agranulocitoza. Tratamentul intoxicatiei cu paracetamol se face cu acetilcisteina ( sursa de glutation, care inactiveaza metabolitul toxic ai paracetamolului ).

Se administreaza in prize la 4 – 6 ore, in doze de 5 – 15 mg/kg, per os sau intrarectal, sub forma de supozitoare.

Ibuprofen - este produs de sinteza cu structura arilacetica, cu eficacitate superioara acidului acetilsalicilic si acetaminofenului. Poate cauza gastrite, poate avea nefro- si hepatotoxicitate.

Se administreaza per os, in prize de 8 – 10 mg/kg, la 6 ore, sau intrarectal.

Fig. 2. Analgezicele neopioide – doze, recomandari

1.1.2.     727f59h Analgezice opioide

Analgezicele opioide, morfinice sau euforizante, sunt medicamente cu actiune analgezica intensa, insotita adesea de calmarea anxietatii, sedare si euforie. Sunt alcaloizi naturali ( morfina, codeina ), derivati semisintetici ( hidromorfona ), derivati de sinteza ( fentanil, tramadol, petidina ). Analgezicele opioide actioneaza la nivelul sistemului nervos central, favorizand procesele care controleaza inhibitor durerea. Efectele sunt consecinte ale actionarii unor receptori specifici – receptori opioizi – care corespund peptidelor opioide endogene, ce reprezinta antagonisti fiziologici. In functie de comportamentul fata de receptorii opioizi, substantele din aceasta clasa sunt agonisti ( morfina, petidina, metadona ), agonisti partiali ( buprenorfina ), agonisti – antagonisti ( pentazocina, nalburfina ) si antagonisti ( naloxona ). Utilizarea acestor substante este limitata de potentialul lor crescut de a produce dependenta.

Fig. 3. Farmacologia opioidelor

Analgezicele opioide sunt absorbite atat dupa administrare orala, cat si dupa administrare parenterala. Absorbtia orala este buna, dar disponibilitatea este limitata de trecerea prin primul pasaj hepatic. Distibutia lor depinde de liposolubilitatea acestora. Sunt metabolizate la nivel hepatic si eliminate la nivel renal.

Ca si reactii adverse la administrarea de doze mici pe perioade scurte pot determina aparitia

·     727f59h    la nivelul SNC

o     727f59h   sedare

o     727f59h   mioza

o     727f59h   ameteala

·     727f59h    la nivel gastrointestinal

o     727f59h   greata

o     727f59h   constipatie

o     727f59h   spasm al sfincterulu Oddi

·     727f59h    la nivel renal

o     727f59h   retentie urinara.

Pot da dependenta fizica si toleranta, dar nu in conditiile administrarii pe perioade scurte, in tratamentul durerii acute. Depresia respiratorie poate aparea cand opiodul este administrat in doze mari, in absenta durerii. Opioidele sunt folosite ca principala metoda terapeutica in tratamentul durerilor de intensitate moderat - severa. Sper deosebire de antiinflamatoarele nesteroidiene, nu interfera cu functia plachetara. Odata cu scaderea necesitatii administrarii de anlgezic, se face trecerea de la calea de administrare parenterala la cea orala, analgezicele opiode orale administrandu-se in special in combinatie cu un antiinflamator nesteroidian.

Analgezicele opioide se pot administra pe cale

·     727f59h    orala;

·     727f59h    intramusculara;

·     727f59h    intravenoasa ( intermitent - bolus, continuu, sau sub forma PCA – patient controlled analgesia);

·     727f59h    local - patch transdermice continand Fentanil;

·     727f59h    supozitoare pentru administrare intrarectala.

PCA poate fi folosita si de copii, din momentul in care inteleg relatia dintre stimul ( durere ), raspuns si rezultat ( ameliorarea durerii ).

Morfina - este cel mai important alcaloid din opiu, cu actiune analgezica intensa si electiva. Analgezia se manifesta indeosebi prin inlaturarea caracterului de suferinta a senzatiei dureroase, care devine suportabila. Produce linistire, ameteala, confuzie, somn, dar si depresie respiratorie si hipotensiune. Toxicitatea acuta a morfinei este mare. Intoxicatia acuta se manifesta prin deprimarea sistemului nervos central, coma, relaxare musculara, mioza, respiratie de tip Cheyne – Stokes, pana la colaps, midriaza, paralizie respiratorie in stadiul agonic. Tratamentul intoxicatiei acute vizeaza mentinerea libera a cailor respiratorii si asigurarea unei respiratii adecvate, precum si a unei tensiuni convenabile. Se administreaza intravenos naloxona sau nalorfina ( antagonist ), care combat deprimarea respiratiei, actionand ca antidoturi specifice. Folosirea indelungata a morfinei provoaca o dependenta caracteristica – morfinomanie – dependenta psihica si fizica, crescand toleranta, necesitand cresterea dozelor. Morfinomanii pot suporta doze de 100 pana la 500 de ori mai mari decat cele terapeutice. Fenomenul de sevraj ce apare la intreruperea tratamentului se manifesta prin rinoree, lacrimatie, salivatie, anxietate, iritabilitate, tremor, anorexie, greata, voma, tahicardie, hipertensiune se produce deshidratare, dezechilibru acido – bazic, cetoza.

Rata infuziei este de 10 – 40 mcg/kg, doza obtinandu-se prin tatonare, evaluand permanent intensiatatea durerii. Este necesara scaderea dozelor la copiii cu afectiuni respiratorii, obstructia cailor aeriene suerioare, retard mintal.

Codeina - este un ester al morfinei, cu actiune analgezica mai slaba decat morfina, cu proprietati antitusive marcate. Pentru initierea efectului analgezic se asociaza cu paracetamol si cafeina sau cu acid acetilsalicilic si paracetamol. Doza uzuala este de 1- 2 mg/kg, per os.

Fentanil, Alfentanil ,Sufentanil (opioizi sintetici )

Fentanilul este un opioid sintetic cu efect ide 50 – 100 ori mai puternic decat morfina. Se poate administra pe cale transdermica ( patch ), intravenoasa, epidurala. Poate produce prurit, in special la nivelul fetei. Poate produce depresie respiratorie, in special cand este asociat cu un alt sedativ, cum ar fi benzodiazepinele, sau rigidiatate musculara, la administrarea in doze mari. Se poate administra in bolusuri intravenoase, de 1 – 1,5 mcg/kg la 2 ore, sau in perfuzie continua, 2 – 3 mcg/kg/ora.

Alfentanilul are o durata foarte scurta de actiune.

Buprenorfina ( agonist partial ) - poate fi administrata pe cale intramusculara, intravenoasa, transdermica, precum si sublingual, ceea ce ii ofera un mare avantaj in terapia durerii la copil.

Fig. 4. Analgezice opiode – dozare, interval administrare

1.1.3.     727f59h Analgezicele locale

Mecanism de actiune: analgezicele locale suprima excitabilitatea membranara, impiedicand trecerea ionilor de sodiu si potasiu prin canale. Analgezicele locale blocheaza toti nervii, ceea ce poate limita capacitatea de cooperare a bolnavilor blocarea fibrelor A produce relaxarea musculaturii scheletice, pierderea senzatiei tactile si termice, proprioceptive, precum si a senzatiei de durere intensa. Paralizia fibrelor B determina paralizia sistemului autonom, ca si cea a fibrelor C, care produce si pierderea senzatiei de prurit, a durerii de mica intensitate si a senzatiei termice.

Clinic, ordinea suprimarii functiilor, dupa expunerea la analgezce locale, este urmatoarea:

·     727f59h    durere;

·     727f59h    sensibilitate termica;

·     727f59h    sensibilitate tactila;

·     727f59h    functie proprioceptiva;

·     727f59h    tonusul musculaturii scheletice.

Dupa aplicarea anestezicelor locale sunt blocate, mai intai, fibrele subtiri B si C, apoi fibrele A.

Administrare: anestezicele locale se administreaza, in mod obisnuit, sub forma injectabila ( sunt insolubile in apa, dar sarurile lor cu acizii sunt hidrosolubile si permit prepararea solutiilor injectabile ). Aplicarea locala necesita difuziunea lor pentru initierea efectului analgezic.

Absorbtia: sistemica este modificata de mai multi factori: locul injectarii, doza injectata, legatura medicament – tesut, prezenta substantelor vasoconstrictoare, proprietatile fizico – chimice si farmacologice ale medicamentului, precum si vasodilatatia produsa de anestezicele locale. Aplicarea acestora pe o zona cu vascularizatie bogata este urmata de o absorbtie rapida. Pentru anestezia regionala nivelele maxime sangvine pentru anestezicele locale scad, dupa locul de administrare, in uratoarea ordine: intercostal -> caudal -> plex brahial -> nerv sciatic. Substantele vasoconstrictoare ( adrenalina ) reduc absorbtia sistemica prin reducerea fluxului sangvin regional.

Metabolizarea si excretia : la nivelul ficatului sau in plasma anestezicele locale sufera un proces de transformare in metaboliti mai solubili decat apa, urmand sa fie excretati prin urina. Anestezicele locale de tip ester ( procaina, tetracaina ) sunt hidrolizate imediat in sange, avand astfel un timp de injumatatire foarte scurt. Anestezicele de tip amide sunt hidrolizate la nivel hepatic, viteza de metabolizare variind in ordinea prilocaina -> etidocaina -> lidocaina -> mupivacaina ->bupivacaina.

Mod de administrare: anestezicele locale pot fi administrate topic, sub forma de infiltratie a tesutului si a elementelor nervoase fine, in spatiul epidural si subarahnoidian.

Efectul anestezicelor locale poate fi prelungit prin cresterea dozei, adaugarea unui agent vasoconstrictor ( adrenalina sau fenilefrina ). Repetarea injectarii de anestezic local in spatiul peridural duce la scaderea eficacitatii ( tahifilaxie ), ca urmare a acidozei extracelulare locale.

Anestezicele locale sunt comercializate sub forma de saruri hidrocloridice ( pH = 4 – 6 ).

EMLA este o mixtura de 2,5 % lidocaina si 2,5 % prilocaina, sub forma de crema, folosita ca anestezic local. Nu se administreaza copiilor sub 3 luni datorita riscului aparitiei methemoglobinemiei.

TAC este o mixtura de teracaina, epinefrina, cocaina, cu efect puternic vasoconstrictor, folosita de asemenea pentru administrare topica.

Dupa locul de administrare, anestezia locala poate fi:

·     727f59h    anestezie de suprafata sau contact

·     727f59h    anestezie prin infiltratie

·     727f59h    anestezie de conducere sau regionala

Anestezia de suprafata sau contact presupune aplicarea substantelor anestezice locale pe piele sau pe mucoase. Pe pielea intacta substantele anestezice sunt ineficace, neputand difuza pana la terminatiile nervoase. In cazul unor leziuni cutanate devin eficace. Pe mucoase insa difuzeaza rapid pana la nivelul terminatiilor nervoase senzitive.

Pricipalele substante folosite in anestezia de suprafata sunt:

·     727f59h    EMLA - mixtura de 2,5 % lidocaina si 2,5 % prilocaina

·     727f59h    TAC - mixtura de teracaina, epinefrina, cocaina

Anestezia prin infiltratie consta in injectarea solutiilor anestezice in piele sau tesuturi profunde, strat cu strat.

Anestezia de conducere ( regionala ) consta in injectarea anestezicelor in imediata apropiere a unei formatiuni nervoase : nerv periferic ( anestezie tronculara ) sau plex nervos ( anestezie plexala ). In acest caz anestezia realizeaza bloc nervos cu insensibilizarea zonelor situate distal de locul administrarii. La doze mari poate aparea si paralizie motorie. Tot anestezie de conducere este :anestezia spinala ( rahidiana ), obtinuta prin introducerea anestezicului in lichidul cefalorahidian, prin spatiul subarahnoidian, patrunzand totodata paravertebral, realizand bloc nervos paravertebral.

1.1.4.     727f59h Adjuvante utilizate in tratamentul durerii la copil

1.1.4.1.     727f59h      727f59h   Substante anxiolitice – sedative hipnotice

Sunt reprezentate de substante de tip benzodiazepinic. Acestea potenteaza neurotransmisia GABA – ergica inhibitorie in tot nevraxul ( maduva spinarii, hipotalamus, hipocampus, substanta neagra, cortex cerebelos si cerebral ). Efectele lor rezulta din interactiunea substanta – receptor : efect anxiolitic, anticonvulsivant, sedativ, relaxant muscular, amnestic. Aceste substante nu au efect direct analgezic.

Bezodiazepinele sunt metabolizate la nivel hepatic, fiind hidroxilate si glucuronid cconjugate. Se elimina prin filtrare glomerulara si secretie tubulara.

Au puternic efect anticonvulsivant. Produc depresie ventilatorie la doze mari, mai evidenta la cei cu patologie respiratorie, accentuata de asocierea cu opioide. Produc scaderea rezistentelor sistemice si a tensiunii arteriale.

Sunt antagonizate de Flumazenil, care actioneaza ca antagonist competitiv.

Cele mai utilizate medicamente din aceasta clasa sunt Midazolamul,Diazepamul si Lorazepamul.

MIDAZOLAMUL este o benzodiazepina puternic hidrosolubila, ce produce minima iritatie dupa administrare intravenoasa sau intramusculara, spre deosebire de Diazepam si Lorazepam, care sunt insolubile in apa si contin in formula lor propilenglicol, iritant tisular, ce produce durere la locul injectarii si iritatie venoasa.

Se poate administra pe cale intravenoasa, intramusculara, intrarectala sau orala:

·     727f59h    oral – 0,5 mg / kg

·     727f59h    rectal – 0,5 mg / kg

·     727f59h    nazal – spray 0,2 – 0,5 mg/kg

1.1.4.2.     727f59h      727f59h   Substantele antidepresive – adjuvante in terapia durerii

Substantele antidepresive au demonstrat a avea efect analgezic la doze mai mici decat cele antidepresive. Ambele actiuni se datoreaza inhibarii recaptarii serotoninei si sau norepnefrinei la nivel presinaptic. S-a observat ca medicamentele care au efect predominant de blocare a serotoninei sunt mai eficiente ca anlgezice. Antidepresivele sunt folosite in general la pacientii cu dureri neuropatice ( nevralgie postherpetica sau neuropatie diabetica ). Potenteaza efectul opioizilor, conferind sedare si anxioliza.

Agentii disponibili difera in special prin efectele adverse care le determina.

Efectele adverse includ

·     727f59h    efecte de tip muscarinic – xerostomie, retentie urinara, constipatie

·     727f59h    efecte antihistaminice – sedare, cresterea pH- ului gastric

·     727f59h    blocare α – adrenergica – hipotensiune ortostatica

·     727f59h    efecte de tip chinidinic – in special amitriptilina

IMIPRAMINA este un antidepresiv triciclic derivat iminodibezilic, cu efect sedativ slab, anticolinergic activ. Nu se indica copiilor sub 5 ani. Doza este de 10 – 20 mg / 24 ore, putandu-se creste pana la 50 mg / zi ( copii 5 – 8 ani ), sau 75 mg / zi ( > 12 ani ).

AMITRIPTILINA are proprietati antidepresive marcate, este sedativ si anxiolitic, recomandat in tratamentul durerilor neuropatice. Se administreaza in doze de 0,5 – 1,5 ng / kg, per os. Studii recente dovedesc eficacitatea amitriptilinei asociata cu lidocaina, administrate topic, in tratamentul durerilor neuropatice.

MIANSERINA este un antidepresiv tertaciclic, indicat ca adjuvant in tratamentul durerilor insotite de anxietate, depresie, sau atac de panica. Nu este folosita in tratamentul durerilor neuropatice, spre deosebire de restul antidepresivelor.

1.1.4.3.     727f59h      727f59h      727f59h      727f59h     Substantele antiepileptice si rolul lor in tratamentul durerii

S-a dovedit ca substantele anticonvulsivante sunt eficiente in tratamentul durerilor neuropatice, in special in tratamentul nevralgiei trigeminale.

CARBAMAZEPINA este un antiepileptic major, eficace in tratamentul crizelor majore si in epilepsia psihomotorie, precum si in nevralgiile de trigemen si glosofaringian, ca si in unele dureri tabetice. Poate produce somnolenta, iritatie gastrica, precum si efecte de tip colinergic ( xerostomie, tulburari de vedere ).

ACIDUL VALPROIC este eficace in toate tipurile de epilepsie, avand efect analgezic prin cresterea nivelului cerebral de GABA. Se administreaza in doze de 300 – 900 mg / zi, per os. Poate provoca greata, voma, epigastralgii, afectare hepatica severa.

CLONAZEPAMUL este o benzodiazepina antiepileptica, care are proprietati anticonvulsivante, antiepileptice si miorelaxante. Prin activarea receptorilor GABA are efect antialgic. Doza analgezica este de 4 – 6 mg / zi. Adminsitrarea intravenoasa poate duce la depresie respiratorie.

HIDANTOINA este un anticonvulsivant antimigrenos, miorelaxant, analgezic eficace in dureri neuropatice, nevralgii trigeminale. Doza uzuala este de 200 – 400 mg.

1.1.4.4.     727f59h      727f59h   Corticosteroizii in tratamentul durerii acute

Glucocorticoizii sunt folositi in tratamentul durerii pentru efectul lor antiinflamator. Pot fi administrati topic, per os , subcutan, intravenos, intrabursal, intraarticular, sau epidural.

Doze mari de glucocorticoizi pot produce hipertensiune, hiperglicemie, pot creste susceptibilitatea la infectii, osteoporoza, necroza aseptica de cap femural, cataracta.

Excesul de mineralocorticoizi poate precpita insuficienta cardiaca.

1.1.4.5.     727f59h      727f59h   Substantele miorelaxante – adjuvant in terapia durerii acute

Miorelaxantele sunt substante capabile sa relaxeze musculatura striata spastica. Majoritatea miorelaxantelor au si efect sedativ sau tranchilizant, unele fiind analgezice.

Miorelaxantele sunt utilizate pentru combaterea spasmului muscular de cauza locala, consecinta iritatiei, inflamatiei sau traumatismului. Actioneaza la nivel spinal, inhiband reflexele mono si polisinaptice, deprimand activitatea de modulare reflexa a tonusului muscular. Actioneaza, de asemenea, si la nivelul mecanismului contractil al fibrelor musculare.

Dupa intensitatea actiunii se deosebesc miorelaxante:

·     727f59h    minore – Dantrium, Baclofen ( derivat al acidului gamaaminobutiric )

·     727f59h    majore – Clorzoxazona, Tetrazepam, Chinina

Interventii nonfarmacologice in tratamentul durerii

Dintre interventiile nonfarmacologice folosite in tratamentul durerii fac parte: neurochirurgia durerii (intreruperea neurochirurgicala a cailor durerii periferice si centrale in durerile atroce intolerabile : radicotomii posterioare, cordotomii medulare ale fascicolului spino-talamic, simpatectomii, comisurotomii medulare), chirurgia antalgica hipofizara (rezultate favorabile fiind evidentiate doar in durerile secundare ale cancerelor hormonometastatice, procedurile tehnice folosite fiind alcoolizarea, implantarea de itriun 90, hipofizectomia chirurgicala transfenoidala), electrostimularea (stimularea electrica externa transcutanata – care se face prin intermediul tegumentului cu ajutorul unor electrozi plasati pe zonele de proiectie a durerii sau pe punctele 'trigger' si stimularea electrica interna – care poate fi extranevraxiala sau intranevraxiala. Nu se utilizeaza curent continuu caci determina leziuni electrolitice tisulare si nici curent de inalta radiofrecventa, care poate duce la aparitia leziunilor tisulare termice), psihoterapia durerii (actioneaza asupra sferei afective pe fondul careia s-a dezvoltat terapia prin sugestie si persuasiune, sferei cunoasterii pe fondul careia s-a dezvoltat psihanaliza, sferei volitionale pe fondul careia s-a dezvoltat terapia de relaxare prin antrenament si fortificare psihica prin exercitii si crearea unor deprinderi), fizioterapia durerii care utilizeaza numerosi agenti fizici care pot fi mecanici – masajul, kinetoterapia, termici – termoterapia cu aplicatii calde sau reci, hidrici – balneoterapia cu surse de ape naturale, termale sau sulfoiodate, curenti electrici – curenti diadinamici – electrostimularea, electromasajul, radiatii – electromagnetice    ionizante si neionizante, ultrasunete, laser.