CAPITOLUL 4. NEOPLAZIA
- 22422b111w ; 22422b111w ; tumori sau umflare (datorita inflamatiei initiale);
- 22422b111w ; 22422b111w ; oncos sau tumora in limba greaca;
- 22422b111w ; 22422b111w ;
cancer sau "crab" in limba
- 22422b111w ; 22422b111w ; "OMA" sau tumora benigna.
4.1.3. Clasificarea tumorilor se realizeaza dupa criterii morfologice:
- 22422b111w ; 22422b111w ; structura macroscopica: orice tumora (benigna sau maligna) are doua componente : neoplasia celulelor sau a parenchimului si a tesutului conjunctiv vascular sau a stromei;
- 22422b111w ; 22422b111w ; histogeneza: evidentierea tesuturilor din care provine tumora;
- 22422b111w ; 22422b111w ; comportamentul biologic (tumori benigne sau maligne) avand rolul de a permite diagnosticul exact al tumorii, inflamatiile privind diagnosticul si eventual date privind terapia.
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; talia- celulelor maligne este mai mare decat la celulele de origine
pot apare celule monstruase (de 5 - 10 ori mai mari ca restul celulelor) sau celule gigante (de 75-100 ori mai mari decat o celula normala);
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; forma: globulara cu frecvente pseudopode;
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; modificari nucleocitoplasmatice: raportul nucleu/citoplasma este in favoarea nucleului, depasind valoarea de 1/3
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; modificari nucleare: cresc dimensiunile nucleare; anizocarie (inegalitati de talie nucleara); forme nucleare anormale (pleomorfism nuclear); nucleolii cresc in dimensiuni si numar; modificari in numarul cromozomilor si a continutului de AND;
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; modificari citoplasmice: polimorfism celular (modificari de forma); policromazie (colorabilitate variata a citoplasmei) cu tahicromazie (creste colorabilitatea) sau bazofilie pe seama sintezei crescute de proteine;
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; mitoze atipice: prezenta de fusuri de diviziune multiple (cu aspect de "trefla", "carou", "stea" cu repartizari inegale a cantitatii de cromatina); multe (toate) celulele maligne sunt aneuploide (a un numar anormal de cromozomi);
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; invazivitate si metastazare - apar datorita a trei modificari:
1. 22422b111w ; 22422b111w ; celule tumorale maligne emit pseudopode;
2. 22422b111w ; 22422b111w ; celule tumorale maligne si-au pierdut inhibitia de contact
3. 22422b111w ; 22422b111w ; celulele tumorale maligne si-au pierdut adezivitatea la elementele stromale.
Metastaza sau deplasarea celulelor tumorale la distanta de 7 cm de tumora primitiva:
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; prin contiguitate- de la un organ la altul;
prin insamnatari tumorale pe seroase;
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; limfatice - apar in tumori maligne epiteliale; se explica prin abundenta retelei limfatice (au pereti vasculari discontinui);
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; sanguina - mai ales tumori maligne mezenchimale care folosesc exclusiv aceasta cale; sarcoamele contin spatii delimitate de celule tumorale prin care circula sangele sau lacune vasculare;
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; tumori maligne are sedii preferentiale de metastazare:
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; - in tesut osos: cancer prostata, glanda mamara, stomac, rinighi;
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; in tesut pulmonar: oseosarcoame, sarcoame, coriocarcinoame;
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; in creier: cancere pulmonare;
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; organe care nu fac sau fac foarte rar metastaze sunt:
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; splina : tesut limfoid imunocompetent in cantitate mare si bogat in enzime litice
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; cordul: este foarte mobil (proprietati oncolitice).
4.1.6. Epidemiologie
In lume, proportia cancerelor este putin semnificativa deoarece in tarile nedezvoltate, malnutritia si infectiile parazitare sunt mai frecvent cauza de deces; in tarile dezvoltate, cancerul reprezinta a II a cauza de deces (20% din decese), bolile cardiace fiind pe primul loc (38% din cazuri).
a) 22422b111w ; diferenta geografica in rata cancerului reflecta partial deficienta dietei:
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; afumarea mancarii produce carcinogeni chimici; in Japonia populatia care consuma peste afumat este populatia din teritoriile inghetate, are o rata crescuta a cancerului de esofag;
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; o alimentatie bogata in fibre si saraca in grasime animale si glucide scade cancerul corlorectal; africanii din triburile Bantu nu au cancer colorectal;
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; japonezii care traiesc in Japonia au o rata de doua ori mai mare de bolnavi de cancer gastric fata de japonezii nitrati in Hawai si care au adoptat o dieta vestica; totusi, rata cancerului gastric este mai mare decat la nejaponezii din acelasi loc.
b) 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; efectele bauturilor alcoolice sunt carcinogene cand sunt consumate frecvent si excesiv pentru lungi perioade; alcoolul etilic poate potenta efectul altor substante din bauturi si poate creste absorbtia carcinogenelor (whisky vechi se facea din malt afumat); in combinatie cu tutunul, efectele sunt mai pronuntate pe mucoasa esofagiana, faringiana sau a cavitatii orale; efectul alcoolului este constatat in special pe celulele ficatului - cancerele primitive multiple apar de doua ori mai frecvent prin cirotici sau noncirotici.
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; in asezarile urbane cu poluare a aerului si a apei (comparativ cu mediul rural) creste mai ales frecventa cancerului pulmonar;
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; fumatorii au cancer pulmonar, al cavitatii bucale, faringelui, laringelui sau vezicii urinare mai frecvent decat nefumatorii;
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; muncitorii expusi la agenti de tipul asbestului, clorurii de vinil, dezvolta cancere mai frecvent ca cei neexpusi;
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; activitatea sexuala: carcinogenele posibile sau cocarcinogenele pot sa fie transmise venerian; la nivelul colului uterin apare o asociere inalta cu tumorile maligne ale infectiilor cu HPV (human papilloma virus).
4.1.6.4. Factorii genetici
Exista unele familii cu predispozitie pentru cancere (ereditar): anomaliile crcomozomiale neereditare cresc de asemenea riscul de aparitie a unor cancere
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; observatiile clinice - evidentiaza baza mendeliana a transmiterii malignitatilor (xeroderma pigmentosum, polipoza familiala a colonului, sindromul neoplaziei multiple endocrine), mai fiecvent gasite la varsta inaintata.
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; copii cu boli imunitare primare au o rata foarte inalta a malignitatii limfoide; copii cu boala Down au o crestere a incidentei a leucemici acute de pana la 30 de ori.
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; translocatia cromozomilor 8 si 14 este asociata cu limfom Burkitt.
4.1.7. Mecanismele carcinogenezei
22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; retrovirusii: sunt virusi ARN care prin replicare formeaza AND proviral care se integreaza in ADN-ul gazdei; transmitand informatie genetica modificata la celulcle urmase; aceste secvente nu nucleotidice "oncogene virale (-v-oncs)·" induc transformarea maligna experimental si sunt in stadiul de a produce cancerele (HIV)
- 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; 22422b111w ; oncogenele -confera o crestere avantajoasa a celulelor tumorale.Diferite oncogene:
- 22422b111w ; 22422b111w ; excizie chirurgicala: pentru tumori localizate excizie locala larga cu margini de 1-2 cm in jurul tumorii, deoarece microscopic leziunea este mai extinsa);
- 22422b111w ; 22422b111w ; radioterapie: utilizata postoperator pentru majoritatea tumorilor sterilizeaza local patul tumorii si trateaza inadecvat recidivele tumorale (acestea se extind spre margini).
- 22422b111w ; 22422b111w ; Chimioterapie sistemica este utilizata pentru controlul sau pentru prevenirea metastazelor hematogene subclinice. Din nhefericire doar cateva tumori (rabdomiosarcomul) au un raspuns favorabil la chimiterapie.
Macroscopic: tumora este de obicei localizata la cap sau la gat, in special in orbita, nazofaringe sau urechea medie; poate sa apara retroperitoneal sau pe tractul urogenital. Microscopic: plaje de celule rotunde, mici cu nuclei ovali uniformi. Unele celule au citoplasma eozimorfa, putina care este pozitiva, imunohistochimic cu markeri tip desmina.
22422b111w ; 22422b111w ; boala Ollier, rara nonereditara cu multiple condroame in metafiza si diafiza oaselor;
- 22422b111w ; 22422b111w ; boala Maffucci, congenitala caracterizata de discondroplazie si multiple hemangioame in piele si viscere.
Macroscopic, leziunea apare ca o masa confluenta, albastruie de cartilaj hialin cu configuratie lobulara. Microscopic: cartilajul apare moderat celular cu rare celule binucleate. Mitozele sunt absente. Tratamentul este curetajul tumorii.
Macroscopic: tumora are unu pana la mai multi centimetri, de obicei pediculata cu suprafata lobulata care proemina pe osul afectat, cu periostul adiacent acoperind tumora. Microscopic, celulele cartilaginoase sunt aliniate si mimeaza orientarea celulelor cartilaginoase din epifiza normala. Nu sunt mitoze. Tratamentul; rezectia tumorii de obicei este benefica.
4.10.1.3. Condroblastromul este o tumora benigna cartilaginoasa rara care atinge de obicei epifiza, la barbati, dupa 20 de ani. Clinic: bolnavii au dureri locale, rigiditate si limitarea miscarilor la examenul radiologic, aria centrala de distrugere osoasa delimitata de os normal inconjurator printr-o margine de os cu densitate crescuta. Macroscopic: tumora era de forma rotunda sau ovala, cu arii de, degenerare chistica si hemoragica. Microscopic, exista o proliferare de condroblasti amestecati cu variate cantitati de stroma fibroasa si material condroid. Celulele gigante multinucleate si calcificarile sunt prezente. Mitozele sunt absente. Tratamentul consta in excizia tumorii - cu toate ca este considerata tumora benigna, au fost raportate metastaze pulmonare.
Macroscopic, tumora benigna este o masa rotunda sau ovala, continand o arie friabila, centrata rosu-brun (nidus), destul de frecvent, nidusul apare ca un labirint neregulat de travee osoase, tesut fibros si oase. Centrul nidusului este bogat in substanta, calcificari si celule gigante multinucleate.
Macroscopic, tumora benigna are talia de la cativa la mai multi centimetri. Microscopic, exista o proliferare de osteoblasti si cresterea productiei de osteoid. Osteoclastii si celulele gigante pot fi foarte numeroase, in special in ariile unde este extravasare sanguina. Tratamentul de electie este curatarea leziunii.
Decarboxzlose) sau tumori cu celule endocrine sau tumori neuroendocrine sau argentofinoame sau APUD-oame. Aceste neoplasme deriva din celulele neuroendocrine sau precursorii lor, care normal sunt raspandite difuz in organism, in organe neuroendocrine in special in mucoasa tubului digestiv. Celulele APUD, care produc hormoni polipeptidici variati si neurotransmitatori sunt considerate ca deriva din creasta neurala, potentand anumite parti moi ale genomului si afectand similar anumiti stimuli, inclusiv tumorigeni. Totusi, studiile embriologice au demonstrat originea comuna a crestei neurale.
Nevu1 jonctional: celulele nevice incarcate cu melanina sunt aranjate in insule in epidermul profund; aceste celule pot apare si in dermul superior, dar doar cu o extindere minima si de obicei in legatura cu epiteliul. Dermul este neinvadat si pigmentul este prevazut inconstant.
Nevul complex: neoplazia prezinta trasaturi din ambele tipuri. Celulele nevice se gasesc in epiderm si derm cu preponderenta dermica. Cand treimea profunda a dermului este atinsa si radacina firelor de par sunt inconjurate de celule nevice, tumora este probabil congenitala.
4.12.1.2. Nevu1 albastru
Clinic: nodul moale, mic, rotund sau oval, bine circumscris, albastru spre negru, obisnuit apare pe fese, fata, membre sau oriunde.
Microscopic leziunea cuprinde tot dermul, contine predominant celule fibroblastice, fuziforme, pigmentate; in asociere sunt prezente melanofagele grupate in benzi neregulate extinse in straturile subcutanate. Dermul adiacent arata fibroza si epidermul subcutanat este normal. Culoarea albastra este data de prezenta melaninei localizata profund.
4.12.1.3. Nevul Spitz (neoplasm melanic benign cu celule nevice fuziforme si epitelioide)
Clinic: tip de
Microscopic: proliferarea de celule nevice cu aspect fuziform sau epitelioid, incarcate cu melanina, la incizii eozinofile (corpi Kamino) in epiderm; mitozele sunt rare.
Tratament: rezectia leziunii este urmata de vindecare.
4.12.1. Tumori pigmentare maligne
4.12.2.1. Melanomul malign este cel mai malign neoplasm cutanat, din melanocitele epidermului; apare cel "de novo" sau din nevi preexistenti; apare rar inainte de pubertate, dar au fost raportate cazuri fatale la copii.
Tipun macroscopice - in functie de intindere:
l. imprastiere superficiala
2. tipul nodular
3. lentigo malign
4. tipul acrolentiginos.
Tipurile 1 si 2 sunt cele mai frecvente.
Clinic: Tipurile 1 si 2 apar oriunde, mai frecvent pe picioare, umeri, partea superioara a spatelui; au o crestere gradata, sunt pigmentati, inconjurati de eritem. Tipul 2 poate prezenta cruste, sangerari, ulceratii.
Tipul 3 apare la persoane in varsta, sub expunerea la soare sub forma de pete pigmentate.
Tipul 4 apare rar pe palme, plante, mucoasa genitala sau orala, sub forma de macule pigmentate (confundate cu tipul 3) dar pot deveni invazive.
Microscopic: tumorile originale in jonctiunea dermo epidermica au activitate neregulata si cu onvadarea de celule nevice atipice maligne in profunzimea dermului. Celulele tumorale au forme si dimensiuni diferite, dar cele mai multe au nuclei mari cu nucleoli proeminenti si citoplasma eozimofila, granulara abundenta, pot fi prezente celule gigante, multinucleare, bizare: mitozele sunt obisnuite. Cantitatea de melanina si infiltratul variaza de la caz la caz. In tipul 3 se constata o crestere a numarului de melanocite din stratul bazal al epidermului, unele avand atipii.
Melanoamele maligne au 2 faze de crestere: crestere orizontala (radiala) pentru formele 1 si 3 si crestere verticala (invaziva) in toate cele 4 forme. S-au constatat 5 nivele de invazie:
nivelul l - celulele tumorale sunt limitate in epiderm;
nivelul 2 - celulele tumorale sunt extinse in papilele dermice;
nivelul 3 - celulele tumorale umplu dermul papilar;
nivelul 4 - celulele tumorale invadeaza dermul reticular;
nivelul 5 - celulele tumorale maligne se extind in tesutul subcutanat;
Prognosticul: depinde de tipul de melanom, nivelul invaziei si prezenta metastazelor:
- tipurile 1 si 3 au un prognostic mai bun decat tipul 2 (cea mai agresiva varianta; diagnosticarea este rara inainte de invazia profunda):
- prognostic mai bun au primele 3 nivele de invazie; se crede ca tumorile care masoara sub 0,76 mm in grosime (nivel Breslow) au un prognostic excelent cu rata de metastaze scazuta.
- in stadiile recente, metastazele apar in pielea adiacenta si limfoganglionii regionali; in stadiile tardive, metastazarea se produce hematogen cu atingere viscerala difuza.
Tratament: leziunea maligna este excizata obligatoriu cu margine ampla de siguranta, de minim 1 cm.
4.13. Tumorile disembrioplastice
4.13.1. Tumorile benigne
4.13.1.1. Hamartomul este o crestere focala excesiva de tesut si celule normale mature (fara arhitectura normala) intr-un organ care contine in componenta si elemente celulare identice.
Demarcatia dintre hamartom si neoplasme benigne este interpretata variat; hemangioamele, limfangioamele, rabdomioamele sau pancreatici pot fi considerati fie hamartoame, fie neoplasme adevarate. Frecventa acestor leziuni la sugar si copii inclina denumirea de hamartoame - in sprijinul acestei denumiri este ca in principal hemangioamele regreseaza pana la disparitia completa, spontan.
4.13.1.2. Coristomul este o crestere de tesut sau celule microscopic normale, prezente in localizari anormale; in general, coristomul este o masa coeziva de tesut aberant sau heterotipic: resturi de tesut pancreatic din pretele stomacului sau intestin subtire sau mase de suprarenala sunt de obicei de intens academic dar pot fi confundate clinic cu neolasme; rar pot fi originea unor adevarate neoplasme-adrenocarcinom in ovar doar pentru a fi mai clar.
4.13.1.3. Teratomul este un grup de tumori complexe avand reminiscente din variate componente organoide, organismoide sau celulare din derivatele normale a cel putin unui strat germinativ; pot apare la orice varsta de la sugar la adult. Teratoamele sunt cele mai obisnuite tumori la sugar si copil mic (40% din tumori testiculare la sugar, dar 2-3% din tumorile cu celule germinative la adulti).
Microscopic: sunt recunoscute 3 variante de teratoame, pe baza gradului de diferentiere.
Teratoamele mature sunt structuri organoide sau colectii de celule diferentiate, heterogene asezate dezordonat, cum ar fi: tesut neural, benzi musculare, insule de cartilaj, gramezi de epiteliu squamos, structuri de glanda tiroida, epiteliu bronsic si brohiolar, perete intestinal, substanta nervoasa, toate inconjurate intr-o stroma fibroasa sau mixoida. Toate elementele sunt mature si cel mai frecvent tumorile apar la copii; cand apar la adult exista un risc foarte mare de a contine mici focare imature sau complet maligne care pot scapa chiar unei detectari riguroase, deci la adult diagnosticul de teratom matur trebuie privit cu circumspectie.
4.13.1.4. Chistul dermoid - o forma seciala de teratom matur este obisnuit in ovar (se asociaza uneori si cu tesut tiroidian, fiind denumit struma ovarii) retropenitoneal, pelvis, mediastru.
Macroscopic, tumora are dimensiuni variate (si zeci de cm.) este incapsulata, in interior existand o cantitate chistica avand continut de sebuum si par.
Microscopic, aspectul este ca cel mentionat anterior. Drep complicati se mentioneaza ruperea peretelui, mai ales in cazul inflamatiilor supraadaugate, cand continutul chistului se poate revarsa in tesutul inconjurator producand o reactie inflamatorie granulomatoasa.
4.13.2. Teratoamele imature
Pot fi considerate embrionare intre teratoamele mature si carcinoamele embrionare. Spre deosebire de teratoamele mature, elementele din cele trei straturi germinative sunt incomplet diferentiate si nu sunt aranjate in model organoid. Chiar daca diferentierea este .incompleta, natura tesutului embrionar poate fi clar identificata: cartilaj putin matur, neuroblasti, mezenchim lax. gramezi de structuri glandulare sunt asezate dezorganizat; in unele arii sunt vazute forme mature. Cu toate ca aceste tumori sunt clar maligne, acestea nu evidentiaza trasaturi citologice clare de malignitate. Gradul tumoral (I - III) depinde de gradul de imaturitate si prezenta de neuroepiteliu.
Tumorile de gradul I sunt limitate la ovar; rata supravietuirii este excelenta, dar majoritatea bolnavilor au tumori avansate care metastazeaza rapid si rata supravietuirii peste 5 ani este mica.
Tumorile apar in special la adolescenti si femei tinere; tumorile sunt bombate, cu suprafata externa neteda si la sectiune se constata predominant structuri solide, cu arii de necroza si hemoragie, fire de par, material sebaceu, cartilaginos etc.
In unele cazuri exista o coexistenta a teratoamelor imature cu alte tumori cu celule germinative: cariocarcinom, origine placentara tumora de sinus endodermal, carcinom embrionar multipotendial din structuri sacu lui Yolk sau carcinomul embrionar.
|
