NODULUL TIROIDIAN SOLITAR

NODULUL TIROIDIAN SOLITAR

Tumorile tiroidiene sunt cele mai comune neoplasme endocrine; noduli in regiunea ante­rioara a ga­tu­lui, care pot fi localizati prin palpare in tiroida, apar la aproximativ 7% din populatia adulta, mai frec­vent la femei. Majoritatea acestor noduli sunt noduli hiperplas­tici (coloizi), dar 5-20% din ei re­pre­zinta neoplasme adevarate (in sens larg), fie adenoame foliculare (benigne), fie carcinoame din ce­lule foliculare sau parafoliculare (C).

Este important de deosebit intre procesele hiperplastice si neoplasmele adevarate, iar in cadrul proceselor neoplazice, intre cele benigne si cele maligne. Cancerul tiroidian reprezinta 5-6.5 % din totalitatea nodulilor tiroidieni; intre pacientii cu noduli tiroidieni, exista grupe la care inci­den­ta cancerului tiroidian este mai mare:

Trebuie precizat ca, daca nodulul tiroidian solitar este aspectul clinic care ridica cea mai mare sus­pi­ciune de cancer, doar 5-10 % din nodulii tiroidieni solitari sunt maligni.

Protocolul de investigare a nodulului tiroidian solitar include: investigarea statusului tiroidian, scintigrafie tiroidiana (nodul hipercaptant sau nodul hipocaptant, “rece”), ultrasonografie (tu­mo­ra chistica sau solida), aspiratie pe ac subtire [Fine Needle As­piration] (date nu numai de cito­logie, ci si de histologie). Virtual, toti nodulii “calzi”, hipercaptanti, sunt benigni. Echografia furnizeaza o descriere morfologica mai buna decat scintigrafia, dar raportul cost/eficienta nu o recomanda ca prim test de rutina, in locul scintigrafiei; marea majoritate a tumorilor chistice sunt benigne. Pentru nodulii “reci”, solizi, se practica FNA; FNA este metoda cu cea mai mare acuratete in selec­tarea pacientilor care necesita indepartarea chirurgicala a nodulilor tiroidieni, dar, clasic, nu este recomandata de rutina ca prim test in investigarea acestor noduli.

Nodulii chistici tiroidieni reprezinta leziuni pentru care, recent, se recomanda stabili­rea unui diagnostic citologic, pentru ca, pe de o parte, materialul pentru citologie se obtine usor prin aspiratie, iar pe de alta parte, pentru ca exista un dezacord in ceea ce priveste riscul de malignitate care se atribuie acestor noduli; daca in multe serii clinice (cele clasice) procentul de leziuni canceroase gasite in acesti noduli a fost foarte mic sau nul, in alte serii clinice acest procent a fost doar putin mai mic decat cel pentru nodulii solizi; oricum, cancerul este intr-adevar neobisnuit in nodulii tiroidieni chistici care dispar complet dupa aspiratie.

Nodulii din gusile polinodulare erau considerati clasic, ca si nodulii chistici, leziuni cu risc mic de malignitate, dar din serii clinice mari, mai noi, a reiesit ca riscul de cancer in acesti noduli este de aproximativ 5 %, deci doar putin mai mic decat riscul de cancer in cazul nodulilor solitari. De aceea, recent se recomanda diagnostic citologic prin FNA si in cazul gusilor multinodulare, mai ales pentru cele cu nodul dominant.

In rezumat, se poate argumenta in favoarea unei atitudini recente de evaluare a nodulilor ti­roi­dieni (pe baza anamnezei si a examenului    clinic, urmate de FNA care poate sa furnizeze un di­ag­nostic citologic suficient pentru stabilirea atitudinii terapeutice initiale):

- pacientii cu leziuni benigne, macrofoliculare, sunt urmariti clinic; pacientii cu can­cer sunt tra­tati chirurgical si apoi dupa schemele oncologice care vor fi descrise;

- pacientii cu citologie suspecta (microfoliculara) sunt investigati prin scintigrafie:

- leziunile microfoliculare ne-autonome (“reci”) necesita excizie pentru a exclude invazia cap­su­lara, neoplamul folicular (aceasta atitudine este obligatorie la ti­neri, in timp ce la persoanele in varsta, supresia cu levotiroxina poate fi o va­rianta acceptabila);

- nodulii autonomi (“hot”) sunt urmariti si, daca se evidentiaza hipertiroidism, este recomandat tra­tamentul ablativ chirurgical sau cu radioiod;

- in caz de citologie nedeterminata, se poate recurge si la echografie, dupa schema descrisa mai sus; chistele cu citologie nedeterminata sau nediagnostica pot fi ur­marite cu presupozitia de be­nignitate, dar, in unele cazuri, reexpansiunea chistului dupa aspiratie sau hemoragia in chist pot face interventia chirurgicala necesara, indiferent de rezultatul examenului citologic.