OSTEOINTEGRAREA
DEFINIŢIE
q Legatura directa, structurala si functionala īntre osul viu, remaniat si suprafata implantului pus in functiune.
q American Academy of Implant Dentistry, 1986 Contact stabilit īntre osul normal remodelat si implant, fara interpozitie de tesut neosos, permitīnd transferul continuu al sarcinilor de la implant, spre si īn tesutul osos.
q ZARB, citat de ALBREKTSSON Proces prin care o fixare rigida si asimptomatica a unui material aloplastic este obtinut si mentinut īn os īn timpul sarcinilor functionale.
q JOHANSON - 1986, ALBREKTSSON si JACOBSON - 1987 Histologic - jonctiunea directa si durabila īntre osul viu si remaniat, si, cel putin 90% din suprafata implantului īn portiunea lui transcorticala.
BRANEMARK 1952, face primele cercetari īn domeniu. Foloseste o camera optica din Ti pentru studiul vascularizatiei osului medular la fibula de iepure. Dupa sacrificarea animalului se constata ca osul "s-a lipit " de titan, iar aplicarea unei forte suficient de mari determina fracturarea osului si nu a legaturii os-Ti. Acest fenomen a fost ulterior denumit si definit ca osteointegrare.
Studiile s-au efectuat pentru Ti dar si pentru alte metale; s-a constat ca materialul de electie este Ti.
Īn cazul Ti s-a observat o legatura solida care realizeaza o ancorare anchilozanta, rigida, considerata azi ca cea mai buna metoda de stabilizare a implantului endoosos.
Histologic osteointegrarea consta īn prezenta osului regenerat īn imediata vecinatate a metalului.
Microanaliza scanata cu raze X a preparatelor histologice - evidentiaza os lamelar cu lacunele caracteristice si osteoblasti vitali care par sa patrunda īn suprafata poroasa, iar acest os lamelar este mineralizat īn totalitate. Microanalizele zonei de contact demonstreaza ca osul s-a apropiat la o distanta mai mica de 0,5mm de suprafata metalului, distanta considerata prea mica pentru organizarea oricarui tesut viu. De aici concluzia ca osteointegrarea este un proces care se realizeaza la nivel molecular.
Se pune īntrebarea daca acest tip de ancorare anchilozanta poate sa transmita spre os sarcinile, fortele la care este supus implantul īn timpul exercitarii functiilor ?
Implantul, respectiv interfata sunt supuse unor forte complexe: de taiere, de tensiune, de compresiune, depinzīnd de directia fortei exercitate de lucrarea protetica īn timpul functionarii ApDM. Este necesara diferentierea īntre doua tipuri de forte: de taiere, care actioneaza de-a lungul interfetei, si cea, de smulgere sau de tractiune a implantului. Cea de taiere este echilibrata, anihilata de cresterea osului īn suprafata rugoasa, cea de smulgere poate fi contracarata numai de o legatura matura implant-os, adica de tesut diferentiat, matur. Astfel din punct de vedere functional se poate afirma ca osteointegrarea este sinonima cu ancorarea totala. Raspunsul osului prin cresterea osoasa si prin aparitia legaturii implant-os, pledeaza īn favoarea capacitatii ancorarii anchilozante de a transmite fortele masticatorii de la implant spre os, capacitate care nu se manifesta īn cazul īn care īntre implant si os se gaseste tesut conjunctiv.
Existenta acestei ancorari īntre implant si os ridica īntrebarea daca exista un stimul specific care sa favorizeze bioreactivitatea osului, respectiv formarea legaturii dintre implant si os īn cazul Ti ?
HENCH afirma ca materialele bioactive induc o reactie biologica specifica la interfata, avīnd ca rezultat o legatura bio-chimica, viabila īntre implant si os.
Dar Ti nu se īncadreaza īn grupa materialelor bioactive explicatia probabila a aparitiei ancorarii anchilozante īn cazul Ti este data de procesele chimice specifice de la suprafata acestuia. Oxidul de Ti de la suprafata īn prezenta apei se hidrolizeaza, apa se descompune, rezultīnd doua grupari hidroxil, care se pozitioneaza diferit la nivelul oxidului de Ti, conferindu-i un caracter acid sau bazic, comportīndu-se ca o substanta bipolara sau amfoterica. La rīndul lor, amino-acizii, care reprezinta elementul de baza al moleculelor organice biologice sunt tot bipolari, amfoliti prin cele 2 grupari: acida - data de gruparea carboxil, si, bazica - data de gruparea amino. Astfel oxidul de Ti si amino-acizii sunt parteneri ideali de reactie chimica, formīnd o puternica legatura dubla, bivalenta, vizualizata prin spectroscopie fotoelectronica.
ALBREKTSSON a studiat interfata os-implant cu ajutorul microscopiei electronice scanate cu īnalta rezolutie. Īn vecinatatea implantului, la o distanta de 100 nm, gaseste fibre colagene mineralizate masiv; iar īn spatiul dintre suprafata implantului si zona mineralizata evidentiaza molecule gigante de proteo-glicani ( complexe porte - polizaharidice ) care reprezinta componenta principala a substantei fundamentale din os, si care reprezinta liantul dintre celule si fibre, respectiv dintre celule si alte suprafete, inclusiv ale materialelor aloplastice cum sunt implantele.
RĂSPUNSUL OSULUI LA IMPLANTELE DE TITAN
Studiul reactiei osului la implantul de Ti se face tinīnd cont de idea existentei unei legaturi anchilotice īntre implant si os, respectiv a osteointegrarii, si nu a unui ligament alveolo-dentar.
Reconstructia osoasa īn caz de insertie a implantelor este identica cu vindecarea osoasa īn caz de fracturi, respectiv cu vindecarea din tesutul osos unde nu a fost inserat nici un implant (de exemplu dupa alveolotomie ), Ti fiind acceptat ca 'self ', nu ca 'non-self ' de catre mecanismele de aparare ale organismului.
Astfel reconstructia osoasa se realizeaza prin tesut osos, medular īnalt diferentiat, obtinīndu-se restitutio d integrum, si nu ca o cicatrice conjunctiva slab diferentiata.
- celule adecvate
- nutritie locala convenabila
- stimul adecvat
celule adecvate
osteoresorbtive - osteoclasti
osteoformatoare - osteoblasti, osteoclasti, care provin din:
stratul intern al periostului - care au potential osteoformator latent;
celule reticulare ale maduvei rosii - celule reticulare primitive, cu potentialitate multipla de diferentiere, avīnd se pare rol important īn osteoformare;
celule perivasculare - aduse de vasele de neoformatie aflate īn proliferare;
celule aflate pe trabeculele osoase;
nutritie locala convenabila. La nivelul oaselor maxilare circulatia este dubla: muco-periostala, si medulara (cu rol fundamental īn reparatia osoasa), sensul predominant al curentului fiind centrifug: de la vasele medulare spre cele periostale. Important este si faptul ca aportul sangvin se face dinspre posterior spre anterior si dinspre baza spre creasta ( trebuie sa se tina seama de acesti parametrii īn momentul prepararii locasului osos pentru implant ).
stimul adecvat pentru declansare reparatiei osoase. Traumatismul, reactia inflamatorie locala limitata sunt urmate de un proces de reparare osoasa traumatismul, inflamatia īn sine reprezinta stimuli care declanseaza vindecarea osoasa. Dar reactia osului depinde de intensitatea traumatismului: daca traumatismul este foarte puternic reactia de vindecare osoasa este redusa. Rezulta de aici necesitatea unui traumatism operator minim care este optim pentru declansarea vindecarii osoase.
Din punct de vedere fiziologic osul urmeaza un ciclu neschimbat care īncepe totdeauna printr-o faza de resorbtie osoasa, apoi de repaus si īn sfīrsit de apozitie. De fiecare data cīnd se intervine asupra osului, acest ciclu, indiferent de stadiul īn care se afla, se rupe si reīncepe printr-o faza de resorbtie.
Prima faza a neoosteogenezei este faza osteoclastica osteoclastele prin activitate resorbtiva creeaza spatiu pentru vasele de neoformatie.
Dupa o perioada de repaus, urmeaza faza de formare a osului primar, osteoid osteoblastele din jurul vaselor de neoformatie īncep sa structureze os nou, care īnlocuieste din aproape īn aproape, osul necrozat. Dureaza 6 saptamīni.
Ultima este faza de remaniere osoasa cu obtinerea de os matur prin remodelare excentrica, de la implant spre os, dovada a osteointegrarii, dureaza 4-6 luni (dupa unii-3 luni )
Cicatrizarea primara depinde īn mare masura de traumatismul operator, īn timp ce remodelarea secundara depinde de traumatismul ocluzal produs de reconstructia protetica: daca sarcinile, fortele aplicate asupra implantului si implicit asupra osului sunt bine dozate se va stimula aportul de calciu spre osul periimplantar, acesta devenind tot mai dens, cu trecerea timpului, luīnd un aspect asemanator corticalei alveolare (laminei dura ).Daca sarcinile ocluzale sunt excesive, nefunctionale, premature - īnainte de cele 6 luni efectul este invers, cu aparitia tesutului fibro-conjunctiv de aparare, a necrozei periimplantar, urmate de mobilizarea si eliminarea implantului. Se poate afirma ca mentinerea osteointegrarii este strīns legata de solicitarea functionala adecvata, care reprezinta stimulul biologic ce determina o continua remodelare bio-functionala a tesutului receptor al implantului, fiind o continua adaptare la intensitatea si directia sarcinilor exercitate.
Studiile histologice au demonstrat cresterea osului trabecular direct pe suprafata implantului de Ti, dar posibila numai īn cazul suprafetelor aspre ,rugoase poroase de unde necesitatea plasmarii implantelor solide cu plasma de Ti. Restabilirea circulatiei, deci vindecarea osoasa dupa traumatismul operator este rapida īn cazul implantelor cu suprafata poroasa: tesutul osteoid initial fiind īnlocuit īn cīteva saptamīni cu tesut osos adult diferentiat.
Suprafata poroasa favorizeaza adeziunea fibrinei - care va permite ulterior apozitia osoasa directa. Microanfractuozitatile trebuie sa fie suficient de largi pentru a permite adeziunea proteinelor. Macroporii trebuie sa aiba un diametru mai mare de 100-150m m pentru a permite aportul sangvin: tesuturile vascularizate neputīnd supravietui īn pori mai mici de 100mm ( THESE GOALARD)
RĂSPUNSUL GINGIEI LA IMPLANTUL DE TITAN (JONCŢIUNEA GINGIVALĂ )
Implantele stomatologice sunt 'implante-deschise', fiind īn contact permanent cu microorganismele cavitatii bucale, acesta fiind unul dintre punctele slabe ale implantelor. Comportamentul gingiei periimplantare, respectiv capacitatea acesteia de a forma o bariera īntre mediul bucal si tesutul osos, ramīne o problema foarte controversata.
Prezenta gingiei atasate de coletul implantului ar fi solutia ideala, asigurīnd sigilarea adecvata īntre mediul bucal si cel intraosos. Īntrebarea care se pune este daca īn jurul implantului se formeaza structuri similare cu cele din jurul dintelui, si, daca aceste structuri pot fi vizualizate pe preparatele histologice la microscop ?
Gingia marginala care asigura īn mod normal sigilarea este constituita din epiteliu si tesut conjunctiv subiacent.
Epiteliul prezinta o serie de particularitati care īi determina comportamentul fata de implant:
capacitatea de aderare
99 % la mandibula;
89 % la maxilar.
Fortele care se aplica sunt:
īn repaus de 30 %;
īn masticatie pīna la 100 %.
Clinic osteointegrarea
0 % īn primele 21 de zile de la inserare, procesul de osteointegrare avīnd o perioada de latenta;
85 % dupa 1 an; resorbtie anuala de 1 - 1,5 mm a osului marginal īn primul an datorita traumatismului operator, ulterior pierdere de 0,05-0,10mm anuala, sunt considerate īn limite normale, īn concordanta cu criteriile de succes ale implantelor.
|
