Otita medie supurata

Otita medie supurata

DEFINIŢIE

Otita medie supurata sau acuta reprezinta inflamatia acuta a mucoasei casei timpanului si trompei lui Eustachio, de etiologie bacteriana sau virala, cu debut rapid si tabou clinic zgomotos, ale carei manifestari caracteristice sunt otalgia, febra si otoreea purulenta.

ETIOLOGIE

Cauza determinanta a otitei medii suppurate(OMS) o constituie infectia microbiana, singura sau în asociere cu virusuri.(5)Cei mai comuni agenti patogeni iyolati din aspiratele urechii medii sunt: Streptococcus pneumoniae(30 - 50% din cazuri), Haemophilus influenzae (15 - 25%), Moraxella(branhamella) catarrhalis (7 - 23%) (3), Streptococcus pyogenes (aprox.13%).

Streptococcus pneumoniae

Este cel mai frecvent agent etiologic implicat in OMS si alte infectii bacteriene invasive la copii de toate grupele de vârsta. Streptococcus pneumoniae este un diplococ G+ cu 90 de serotipuri (clasificare facuta pe baza antigenului capsular polizaharid); frecventa fiecarui serotip variaza între grupele de vârsta si zona geografica.

Din aspiratiile urechii medii de la pacientii cu OMS cel mai frecvent au fost isolate serotipurile 19(23%din cazuri), 23(12,5%), 6(12%), 14(10%), 3(8,5%) si 18(&%).(9)

Pâna recent aceasta bacterie era sensibila la majoritatea antibioticelor, inclusiv la Penicilina G, Eritromicina si chiar Sulfonamide. Însa aparitia unor mutatii (ex: alterarea proteinelor din peretele cellular care leaga penicilina) au dat nastere la tulpini multirezistente la medicamente. O rata de rezistenta de 40% a fost raportata pentu 3 dintre clasele de antibiotice: beta lactamine, macrolide si sulfonamide. Serotipurile 6B, 9V, 14, 19A, 19F, 23F sunt cel mai frecvent rezistente la Penicilina.(9)

Haemophilus influenzae

In aspiratiile urechii medii de la pacientul cu OMS, Haemophilus influenzae este al doilea ca frecventa dintre bacteriile izolate si este responsabil pentru aproximativ 20% din cazurile de OMS la copilul prescolar. Infectia otica cu Haemophilus influenzae apare mai frecvent la copiii predispusi la otita, la copiii mai mari si la adultii care au beneficiat de vaccin antipneumococic.

Haemophilus influenzae este un cocobacil G- clasificat in functie de prezenta sau nu a capsulei în tipuri încapsulate (6 clase distincte notate de la A la F) si în tipuri nonîncapsulate, mai greu clasificabile , dar cu o pondere mai mare în etiologia OMS. În 10% din cazurile de OMS determinate de Haemophilus influenzae este implicat reprezentantul tipului B.

În zonele geografice unde vaccinul conjugat pentru Haemophilus influenzae tip B a fost administrat de la vârste mici, riscul pentru tulpinile cu potential letal a fost mult diminuat.

Rezistenta acestei bacterii la Peniciline este exclusiva(95%) datorita structurii unei singure enzyme - trietilen emelamina 1 lactamaza si în unele cazuri este determinata de aproximativ 40% dintre tulpinile nontipice. Aceasta rezistenta poate fi combatuta relativ usor prin utilizarea agentilor blocanti, cefalosporinelor cu spectru larg, macrolidelor sau sulfonamidelor. (9)

Moraxella catarrhallis

Este un diplococ G- si face parte din flora normala a tractului respirator superior uman.Prin anii 1970 aceasta bacterie a fost categorisita ca nonpatogena în infectiile urechii medii desi constituia aproximativ 10% din toate bacteriile izolate din aspiratele otice ale copiilor bolnavi. In acea perioada bacteria era aproape în totalitate sensibila la Ampicilina. Dupa numai 20 de ani este întâlnita ca agent pathogen I 25% din cazurile de OMS la copii, iar rezistenta la Ampicilina este aproape universala. Aceasta schimbare se datoreaza secretiei unor izoenzime de lactamaza care pot fi de origine plasmidica sau cromozomiala si care pot fi induse. Fiecare bacterie poate secreta mai mult de o izoenzima. În present aproape toate formele sunt blocate de acidul clavulanic si majoritatea înca sunt sensibile la sulfamide, cefalosporine sau macrolide cu spectru larg.

Moraxella catarrhallis a fost gasita adesea împreuna cu alti patogeni ai cailor respiratorii. Lactamazele (cefalosporinazele) pe care aceasta bacterie le secreta pot proteja bacteriile patogene secundare de agentii microbieni la care el ear putea fi în mod natural sensibile.(9)

Streptococcus pyogenes

Este un streptococ de grup A, un coc G+, patogen principal din faringe cu mai mult de 80 de tipuri de proteina M distincte. Desi a cunoscut un declin în ultima jumatate de secol în ceea ce priveste virulenta si frecventa implicarii in patogenia OMS, înca se situeaza pe al patrulea loc în ierarhia bacteriilor izolate din aspiratiile urechii medii.

La începutul anilor 1900 determina asa numita "Otita medie supurata necrotica" cu manifestari clinice grave caracterizate prin necroza membranei timpanice, a osicioarelor, a periostului, mucoasei timpanice si celulelor mastoidiene aerate, cu pierderea comleta a vascularizatiei normale, toate acestea ducând la pierderea auzului conductive si uneori a celui sensorial fara sanse de vindecare completa. În present, în tarile industrializate aceasta entitate este doar de interes istoric, iar aceasta se datoreaza îmbunatatirii tratamentului primar si a accesului la teste de identificare rapida. Din pacate, în tarile slab dezvoltate sau aflate în zonele în care medicina moderna nu a ajuns aceasta patologie este înca prezenta.

Streptococcus pyogenes a aratat o minima capacitate de a dezvolta rezistenta la agentii antimicrobieni. 13113t1914n

Acestia au fost agentii patogeni cel mai frecvent implicati în etiologia OMS. În infectia acuta a urechii medii mai pot fi implicati si patogeni aerobi, anaerobi si chiar virusuri.

Printre patogenii aerobi implicati se gasesc : Staphilococccus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Chlamidia pneumoniae si Mycoplasma pneumoniae ( ultimii doi - patogeni neobisnuiti dar semnificativi în OMS asociata cu infectii ale tractului respirator superior).

Bacteriile anaerobe sunt implicate de obicei în alte tipuri de otita medie, nu în forma acuta. Daca se întâmpla sa fie izolati dintr-un aspirat al unei urechi medii cu OMS, de cele mai multe ori nu sunt izolate singure.

Virusurile au fost identificate ca agenti infectanti unici doar în 6 - 25% din aspiratele urechii medii obtinute de la copiii cu OMS. Ele pot fi detectate prin identificarea antigenelor specifice dupa aspirarea pe ac a secretiilor urechii medii. Cel mai frecvent a fost izolat Virusul Sincitial Respirator (VSR), urmat de virusurile parainfluenzae, adenovirusuri si virusurile coxsachie.

Etiologia otitei medii supurate poate fi diferita în functie de grupa de vârsta si starea anterioara de sanatate a copilului. Astfel, în perioada neonatala, cel mai des sunt implicate bacteriile G- , Escherichia coli, Enterococcus species si Streptococcus pyogenes de grup B. Acesti agenti patogeni sunt adesaea izolati din urechea medie, desi procentajul total este probabil mai mic de 10% din nou-nascutii cu OMS.

Copii internati pot dezvolta o otita medie acuta în care sunt implicati în special germenii din flora patogena de spital.

Copiii cu timpanostomie cu sau fara tuburi aeratoare pentru mentinerea drenajului, pot face episoade de otita în special cu Staphilococcus aureus, Streptococcus epidermidis si Pseudomonas aeruginosa.

FACTORI FAVORIZANŢI

Factorii care duc la aparitia OMS pot fi împartiti în 2 categorii:

A.       Factori ce tin de pacient (endogeni sau nemodificabili)

B.        Factori ce tin de mediu ( modificabili)

Vârsta ( 6luni - 3 ani ) - datorita particularitatilor anatomo-fiziologice ale urechii la copilul mic. Pâna la 6 ani trompa lui Eustachio este scurta si larga, plasata orizontal ceea ce explica usurinta cu care microbii prezenti în nazofaringe pot ajunge în urechea medie, determinînd infectarea ei.

Sexul - în urma observatiilor din clinici si a studiilor efectuate s-a ajuns la concluzia ca baietii dezvolta mai frecvent si în numar mai mare OMS.

Rasa - copiii nativi americani, indieni, eschimosi si australieni sunt mai predispusi la a dezvolta otita decât copii de alte rase.

Factorii genetici - s-a observat o agregare familiala a cazurilor de OMS precum si o evolutie multirecurentiala (peste 6 episoade) în familiile în care parintii au dezvoltat episode de OMS în copilarie.

Defecte structurale ce tulbura functionalitatea trompei lui Eustachio - de exemplu: palatoschizis, lueta bifida, despicatura palatina submucoasa sau alte malformatii cranio-faciale. La acesti copii, malformatia respectiva ofera înca o poarta de intrare pentru germenii patogeni.

Disfunctia trompei lui Eustachio - acesta este considerat principalul mecanism prin care apare în general otita medie, trompa lui Eustachio fiind cea care asigura ventilarea si mentinerea unei presiuni corespunzatoare în ureche medie.

Imunodeficientele (cum ar fi: boala granulomatoasa, deficiente de imunoglobuline, tratamentul imunosupresor, infectia HIV, tratamentul chimioterapic) sau alte afectiuni sistemice ( bolilie tesutului conjunctiv, sindromul Down, bolile neuromusculare, tumori nazofaringiene) sunt situatii în care OMS poate apare cu usurinta.

Factorii alergici - prin procesul inflamator pe care îl determina duc la înfundarea nasului si la perturbarea consecutiva a functiei trompei lui Eustachio.

Factori infectiosi - aici pot fi amintite infectiile virale recurente sau infectii bacteriene ale cailor respiratorii superioare si ale mucoasei si formatiunilor nazofaringiene (ex: adenoidita, amigdalo-faringita, rinosinuzite)

Interventiile operatorii în teritoriul nazofaringian, cum ar fi: adenectomia, amigdalectomia, rezectia de cornete, a septului nazal, tamponamentul anterior si posterior al foselor nazale.(5)

Otita tratata cu antibiotice în ultima luna.

Otita recurenta în antecedente.

Prezenta veghetatiilor adenoide (polipii) - faciliteaza stagnarea secretiilor în trompa lui Eustachio.

Distofia grava.

Plânsul sau suflarea incorecta a nasului - favorizeaza împingerea secretiilor în trompa lui Eustachio, antrenând obstruarea acesteia si accentuarea infectiei.

O posibila cauza în aparitia otitei poate fi "tragerea permanenta a nasului" (asa numitul "sniffing")

Existenta unei perforatii timpanice - care permite invazia germenilor patogeni si localizarea procesului infectios la nivelul mucoasei timpanice. O spalatura auriculara, facuta în scopul de a extrage un dop de cerumen sau un alt corp strain auricular, poate vehicular germenii patogeni din canalul auditiv extern prin perforatia timpanului în casuta, producând astfel otita medie.(5).

Casuta timpanica se poate infecta pe calea conductului auditiv extern în caz de preexistenta a unei perforatii timpanice uscate si în timpul bailor de râu, mare sau piscina, prin patrunderea apei infectate sau vehicularea germenilor din conduct, dând nastere formei de otita numita "otita piscinelor".(5)

Traumatismele otomastoidiene, craniene si infectiile urechii externe.

Împiedicarea pneumatizarii mastoidei de catre starile inflamatorii intercurente locale coincide cu aparitia OMS

Conditiile histoanatomice ale mucoasei timpanice si structura mastoidei. Starea hiperplastica a mucoasei, cu prezenta de resturi de tesut embrionar mixomatos situate sub stratul ei, constituie un mediu favorabil de localizare si extindere a procesului infectios endotimpanic. Acest fapt este verificat de aparitia frecventa o otopatiilor la sugar si copilul mic unde tesutul mixomatos submucos se gaseste din abundenta. Tot acest fapt explica si cronicizarea cu usurinta a otopatiilor acute aparute la aceasta vârsta.(5)

B. Factorii modificabili sunt reprezentati de:

Îngrijirea copiilor în colectivitati ( crese, gradinite) datorita contactului prelungit cu alti copii.

Familii numeroase în care mai exista un copil cu otita.

Conditii socio-economice precare, în special daca implica starea proasta de nutritie-

Malnutritia

Fumatul pasiv - sugarii expusi fumului de tigara dezvolta mai frecvent infectii ale urechii medii decât sugarii care nu sunt expusi la aceasta noxa. În plus, infectiile urechii la copiii expusi la fumul de tigara au o evolutie mai lunga.

Alimentatia la biberon - sugarii alimentati artificial( cu biberonul) sunt mai predispusi la a dezvolta infectii ale urechii medii decât sugarii alimentati natural (la sân). Riscul de a dezvolta o OMS la sugarii hraniti artificial este si mai mare daca primesc alimentatia în pozitie orizontala ( pozitia corecta este cea verticala).

Sezonul rece - datorita frecventei crescute a racelilor si infectiilor tractului respirator superior.

Corpii straini - intubatia nazotraheala, alimentatia pe sonda nazogastrica

Folosirea suzetei - creste riscul de aparitie a unei infectii otice.

Pozitia înclinata la dormit.

Exista 4 gupe de copii cu susceptibilitate crescuta pentru OMS:

Copiii nascuti prematur.

Copiii ai caror parinti prezinta un teren familial allergic.

Copiii care prezinta antecedente de reflux gastro-esofagian.

Copiii ce au dezvoltat otite ce au afectat ambele urechi înca din primii ani de viata.

FIZIOPATOGENIE

Urechea medie face parte dintr-un sistem anatomo-functional ce cuprinde fosele nazale, nazofaringele, trompa lui Eustachio si celulele mastoidiene. Fiecare dintre acestea sunt acoperite de un epiteliu de tip respirator alcatuit din celule ciliate, celule secretoare de mucus si celule ce pot secreta imunoglobuline.(3) Dintre aceste structuri, casuta timpanului si celulele mastoidiene sunt, în mod fiziologic, sterile.

Agentul patogen microbian poate invada urechea medie pe 4 cai:

pe cale tubara

pe cale hematogena

pe cale externa

pe cale limfatica

Pe cale tubara

Trompa lui Eustachio îndeplineste în mod fiziologic 3 roluri majore:

de ventilatie sau de echilibrare a presiunii între faringe si urechea medie, mentinând în aceasta o presiune usor negativa;

de protectie fata de secretiile nazofaringiene si de cresterile de presiune de la acest nivel;

de drenaj al secretiilor din urechea medie catre nazofaringe.(3)

La copii în general functia ventilatorie a trompei este mai proasta în cpmparatie cu adultii. La ea se adauga si faptul ca trompa este mai scurta, mai orizontala si are un support cartilaginous mai redus. Toti acesti factori cresc frecventa OMS la copii.(3)

Cele mai multe cazuri de OMS se datoresc, însa, unei disfunctii ale trompei lui Eustachio, disfunctie care poate apare în urma unei obstructii mecanice (ex:anomalii morfologice, hipertrofie adenoidiana, neoplasme, inflamatie, infectie, alergie)sau poate fi de natura functionala (ca urmare a afectarii inervatiei muschiului tensor al valului palatin).

a)         Disfunctii datorate obstructiei mecanice

Cel mai frecvent OMS este consecinta unei infectii acute, obisnuit virale, a cailor respiratorii superioare care implica si nazofaringele. Inflamatia de la nivelul nazofaringelui se extinde spre capatul intern al trompei lui Eustachio determinând inflamatia urmata de obstructia acesteia. Daca obstructia persista suficient timp urechea medie nu mai este ventilata corespunzator, în interiorul ei are loc resorbtia aerului (azotul si oxigenul difuzeaza în celulele mucoase ale urechii medii) si se dezvolta o presiune negativa.

Exista o teorie care, pornind de la acest fapt, explica aparitia ulterioara a OMS: daca presiunea negativa formata în urechea medie persista sufficient de mult timp si cu o magnitudine potrivita, apare un transudat din mucoasa, ce conduce la o eventuala acumulare seroasa - în principal secretie sterila. Deoarece trompa lui Eustachio nu mai functioneza adecvat ( nu mai dreneaza secretiile acumulate si nici nu mai ventileaza urechea medie), secretia devine un mediu ideal pentru proliferarea bacteriana.(13)

Germenii ajung în casa timpanului prin fenomenul de aspirare : în casa timpanului exista o presiune negativa sub actiunea careia, la cea mai mica deschidere a trompei are loc fenomenul de suctiune( aspirare) a secretiilor din nazofaringe. Stranutul, suflarea necorespunzatoare a nasului, sughitul sunt momente când trompa devine permeabila si favorizeaza patrunderea secretiilor în urechea medie.

Obstructia trompei face din casa timpanului un spatiu închis, neaerat, cu staza a secretiilor ceea ce le permite agentilor patogeni sa colonizeze toate anexele si chiar sa le sporeasca virulenta.

Raspunsul urechii consta în instalarea unei reactii inflamatorii acute caracterizata prin vasodilatatie, exudat, invazie leucocitara, fagocitoza, raspuns immunologic local - toate acestea determinând mostra clinica de OMS.

b)        Disfunctii de natura functionala

Un numar mic de copii sunt predispusi episoadelor de otita datorita hipotoniei trompei lui Eustachio. Copiii cu tulburari neuromusculare sau anomalii ale primului sau celui de-al doilea arc sunt predispusi la refluxul continutului nazofaringian în casa timpanului.

Pe cale hematogena

OMS pote lua nastere si pe cale vasculara, în special la nou-nascuti si la copiii distrofici în cursul bolilor infectocontagioase si al tuberculozei, ea constituind o boala însotitoare sau o parte din întregul complex morbid al afectiunii initiale.(5)

Pe cale externa

Agentii patogeni pot patrunde în urechea medie direct din exterior. Aceste situatii sunt mai rare, dar se pot întâlni în cazul preexistentei unei perforatii timpanice uscate în timpul bailor în mare, piscina sau râu. Germenii existenti în conductul auditiv extern sunt împinsi de apa prin perforatia timpanica în interiorul urechii medii.

Alta modalitate de patrundere a germenilor direct din mediul extern o reprezinta traumatismele mastoidiene, caz în care infectia casei timpanului se face pe cale retrograda, antro-aditala, sursa infectioasa fiind reprezentata de procesul osteitic mastoido-antral.(5)

Pe cale limfatica

Aceasta cale de infectare a urechii medii este înca incerta.

Pentru a deveni patogene în organele cavitare, cum sunt urechea medie si sinusurile, cele mai multe bacterii trebuie sa adere de mucoasa ce captiseste cavitatea. Infectiile virale ataca si distrug mucoasa de tip respirator ceea ce faciliteaza abilitatea bacteriei de a deveni patogena în nazofaringe, trompa lui Eustachio si casa timpanului. Aceasta teorie poate explica recuperarea de antigene virale aspirate din urechea medie a copiilor cu OMS, în timp ce doar rareori se izoleaza virusul.(9) Deasemenea arata rolul premergator al unei infectii virale în aparitia infectiei bacteriene ( virusurile "pregatesc" mucoasa casei timpanului, usurând astfel adeziunea adevaratilor patogeni pe suprafata ei).

Modele mai noi descriu ca eveniment primar inflamatia mucoasei urechii medii cauzate de reactia la bacterii deja existente în urechea medie. Bluestone si colaboratorii au aratat( folosind probe radiografice) ca refluxul crescut în trompa lui Eustachio este demonstrabil la copiii predispusi la OMS. Acest reflux se poate gasi în mod sigur si la indivizii saaatosi. Mediatorii inflamatiei eliberati ca raspuns la actiunea antigenelor bacteriene, induc "up-regulation" a genelor secretoare de mucina. Productia bogata de secretie mucoasa furnizeaza un mediu propice pentru proliferarea bacteriana rezultând OMS

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Modificarile anatomo-patologice intereseaza tesuturile tuturor sectoarelor urechii mijlocii: trompa, casuta timpanica, aditusul, antrul si grupurile celulare mastoideine.

În faza initiala, presupurativa, leziunile sunt cele caracteristice inflamatiei banales hyperemia, congestia si îngrosarea mucoasei, dilatasia vasculara si prezenta de serozitate la suprafata. Microscopic se constata o infiltratie leucocitara a corionului mucos, fara modificarea epiteliului. Aceste leziuni pot fi foarte pronuntate la nivelul trompei, a carei mucoasase tumefiaza si, prin hipersecretia produsa de iritatia glandelor, contribuie la agravarea focarului otic.

În faza mai avansata a bolii, epiteliul este distrus partial sau total, mucoasa prezinta o puternica îngrosare, secretia seroasa devine net purulenta, creste în cantitate, formând un adevarat "abces cald" al casutei timpanice.

În alt stadium, procesul lezional cuprinde atât straturile epiteliale cât si scheletul conjunctiv al membranei timpanice pe care o împinge înspre conduct si în ultima instantao perforeaza, asigurânddrenarea abcesului.

Uneori, destul de rar, procesul infectios se localizeaza numai la o anumita portiune a cutiei timpanice, realizând forme circumscrise, închistate de otite, dintre care merita sa fie mentionate "tubo-mezo-timpanita" si "epi-retro-timpanita"( studiate în amanuntime de scoala sovietica)

Puroiul present în toate compartimentele urechii mijlocii, la început are aspect seros sau sero-sanguinolent, mai târziu net purulent, de culoare galben-verzuie ca sa devina, spre sfârsitul bolii, mucos, filant, disparând o data cu vindecarea otitei. Cantitatea lui variaza de la caz la caz în functie de natura si virulenta microbiana si de reactia organismului.

O data cu oprirea supuratiei în majoritatea cazurilor perforatia timpanica se închide datorita regenerarii preliferativea tesuturilor ei marginale. Câteodata, din cauza tulburarilor trofice, sau a distrugerii massive a membranei provocata de procesul infectios, perforatia devine definitiva; alteori, în cursul regenerarii se produc în cutia timpanica bride adezive între osicioare, între timpan si promontoriu, cu consecinte functionale nefavorabile.(5)

ALGORITM DIAGNOSTIC

Tablou clinic

Simptomatologia OMS este variabila - exista forme asimptomatice ( ex. La nou-nascuti), forme cu manifestari nespecifice sau cu simptomatologie moderata si forme cu debut zgomotos si cu aparitia complicatiilor chiar din momentul instalarii otitei.

Aspectul clinic este dictat de: vârsta bolnavului, cauza generatoare a otitei, virulenta infectiei, tipul constitutional al bolnavului, precocitatea diagnosticului si masurile terapeutice aplicate.

La sugari debutul otitei are , de obicei, manifestari nespecifice ca: agitatie, neliniste, tipete nocturne, frecarea capului pe perna ( manifestarea clinica a otalgiei), varsaturi, diaree, semen meningeale, fotofobie si, în cazurile grave, chiar convulsii. Copilul plânge mai des, apparent fara motiv, se alimenteata si doarme mai prost. Un semn indicator pentru infectia otica este întreruperea suptului cu tipete, deoarece deglutitia intensifica durerea. Febra poate fi prezenta doar la 1/3 din sugarii cu OMS.

Ganglionii limfatci din regiunea apofizei mastoide pot fi tumefiati si durerosi la palpare. Dar, existenta ganglionilor si în reregiunea sanatoasa indica absenta unei legaturi între limfadenita si otita.

La copiii mai mari si adolescenti simptomatologia este mai specifica. Debutul este de obicei precedat de semnele unei infectii virale a cailor respiratorii superioare, cel mai ades de tip rinita sau rinofaringita. Copilul acuza otalgie   (principalul semn indicator al otitei), febra (în cele mai multe cazuri), senzatia de ureche înfundata pâna la pierderea auzului la urechea afectata, senzatia de plenitudine craniana, vertij, acufene (vâjâituri în ureche), ataxie (instabilitate în mers) si, daca a avut loc perforarea spontana a timpanului, otoree (sero-sanguinolenta sau franc purulenta, în functie de stadiul bolii). Toate aceste simptome apar pe fondul unei stari generale alterate, manifestata prin : iritabilitate, anorexie, odihna deficitara.

Otitei medii i se descriu 3 stadii: inflamator( presupurativ), supurativ (adevarata OMS) si de refacere. Taboul clinic urmeaza succesiunea evolutiei fazelor leziunilor morfopatologice endotimpanice.

Astfel, în prima faza simptomul initial subiectiv cel mai important este durerea auriculara - otalgia - survenita brusc, violent, pulsatila, localizata în fundul conductului auditiv extern, cu iradiere în regiunea mastoidooccipitala, vertex, dinti si ochi. Ea se exacerbeaza în timpul noptii producând insomnie, stare de agitatie, cu epuizarea consecutiva a bolnavului.

Otalgia este însotita de urcaea brusca a temperaturii corporale care poate atinge 39 - 40șC, cite o data însotita de frison. La sugar si copilul mic febra crescuta poate determina agitatie, convulsii, delir sau prostratie. Curba termica este indicatorul gravitatii si virulentei infectiei otice precum si a începutului procesului de resorbtie.(5)

Din punct de vedere functional, auzul este întotdeauna scazut; scadere ce se poate instala brusc sau treptat. Tipul hipoacuziei este de transmisie, caracterizat prin triada Bezold:

- Rinne negative de partea bolnava;

- Weber lateralizat de aceeasi parte

- Schwabach prelungit si scaderea pragului de audibilitate a sunetelor joase.

Comprimarea ferestrelor labirintice de catre continutul purulent al casutei reduce capacitatea auditiva pe toate frecventele; bolnavul nu aude vocea soptita, pe cea de conversatie o percepe numai din apropiere si nu aude deloc bataaile ceasului. Hipoacuzia este însotita de multe ori de acufene si ameteli, semen de iritatie labirintica datorata toxiinfectiei terminasiilor simpatico de la nivelul promontoriului, al plexului carotico-timpanic si al fibrelor senzoriale din organul Corti.(5)

Starea generala este alterata, bolnavul este fara apetit, oboist, incapabil de a desfasura activitati obisnuite. Pulsul urmeaza curba termica.

Faza a doua este reprezentata de adevarata OMS, sau faza postperforativa.

Perforatia timpanului se produce destul de des spontan sau este facuta în scop therapeutic. Perforasia timpanica, daca este destul de larga si de bine situata, serveste drept orificiu de drenare a colectiei purulente endo-timpanice, fiind urmata de regula de o îmbunatptire a starii locale si generale a bolnavului. Durerile oto-mastoidiene diminueaza în intensitate sau dispar, febra scade, se restabilesc somnul si pofta de mâncare. (5)Aceasta stare de ameliorare poate fi doar trecatoare, febra si întreg cortegiul de simptome pot reapare oricînd deaceea se indica o supraveghere atenta a bolnavului în primele zile.

Din punct de vedere functional auzul este mult mai scazut ca în faza preperforativa a otittei, scaderea lui putând progresa în intensitate.

Examenul obiectiv în OMS

Desi este o afectiune frecvent întâlnita, diagnostigul OMS ridica uneori probleme prin simptomele sale, uneori nespecifice. Datorita acestui fapt, de-a lungul timpului s-au inventat diferite instrumente si metode prin intermediul carora diagnosticul de OMS sa fie unul de certitudine. În prezent sunt utilizate urmatoarele categorii de investigatii otice:

A.       Teste speciale reprezentate de: otoscopia pneumatica, timpanometria, reflexometria acustica, nazofaringoscopia.

B.        Investigatii imagistice: timpanoscopia, radiografia apofizelor mastoidiene, CT si IRM.

C.       Procedee diagnostice: timpanocenteza si miringotomia.

A.       Teste speciale

Otoscopia pneumatica

Este procedura standard în diagnosticarea OMS si a OM cornice, deoarece permite evaluarea mobilitatii, coloratiei, gradului de transparenta si a integritatii membranei timpanice, adica exact a factorilor care prezinta modificarile esentiale în OMS.

În mod fiziologic membrane timpanica are pozitie neutra (nici retractata, nici bombata), culoare gri-sidefat,este transparenta si raspunde vioi la presiune pozitiva sau negativa, oferind dovada unui spatiu plin cu aer în spatele ei.

Ca si semnele clinice, semnele obiective prezinta particularitati în functie de stadiul de evolutie al bolii. Astfel în faza preproliferativa a otitei medii, examenul otoscopic arata congestia difuza a membranei timpanice care are culoare rosie, cu vascularizatie abundenta de-a lungul mânerului ciocanului, a membranei Schrapnell si chiar a tegumentelor din jurul insertiei timpanice. Procesul congestiv face sa dispara cele 3 puncte de reper obisnuite ale membranei timpanice : reflexul luminos, apofiza externa a ciocanului si ligamentele timpano-maleolare. Suprafata timpanica, din cauza turgescentei capilarelor si a descuamarii epiteliale superficiale, îsi pierde luciul si netezimea putându-se observa la controlul cu lupa mici neneregularitati de forma lineara sau rotunda.

Membrane timpanica îsi schimba orientarea si forma: portiunea postero-inferioara sau intreaga membrana devine convexa si bombeaza în spre meat. O privire mai atenta permite uneori sa se observe prin transparenta, în spatele punctului cel mai proieminent al convexitatii, o imagine galbena indicând prezenta puroiuluiîn casuta. Aici se produce de obicei perforatia spontana a abcesului cald endotimpanic si acesta constituie locul de electie al paracentezei.

Imaginea timpanica nu este aceeasi la toti bolnavii: ea variaza cu vârsta si cu starea anterioara a membranei timpanice. La sugari, pe lânga faptul ca examenul otoscopic se realizeaza cu dificultate din cauza pozitiei conductului, pot apare false diagnostice de OMS deoarece la aceasta vârsta plânsul, tipatul sau simpla curatare a conductului auditiv extern pot determina congestia timpanului.(5)

Tabloul otoscopic în faza supurativa este cu totul diferit fata de prima. Conductul auditiv extern este plin cu secretii, la început cu aspect sero-sanguinolent, mai târziu sero-purulent, apoi franc purulent, de coloratie galben-verzuie, nemirositoare. Cantitatea secretiei este variabila: uneori este abundenta încât trece prin pansament murdarind perna, alteori este redusa. Cantitatea puroiului depinde de natura germenului patogen si de întinderea procesului lezional. Prinderea concomitenta a întregului bloc mastoidian, mareste în mod considerabil cantitatea de puroi.

Dupa toaleta conductului, care se executa cu blândete, se poate observa puroiul pulsatil, care vine sub presiune print-o perforatie din casuta timpanica. Perforatia pare uneori ca un punct stralucitor asemanator cu "o picatura de mercur"(Aubrz) însotit de miscari sincrone cu pulsul. Pulsatia se datoreste presiunii existente în casuta ca o consecinta a îngrosarii mucoasei timpanice si a dilatarii arteriolelor din aceasta regiune.

Perforatia variaza ca forma si sediu de la caz la caz. Cea spontana poate avea locuri diferite: în cadranul antero-inferior sau postero-inferior, cea terapeutica îsi are sediul de electie în cadranul postero-inferior. Marginile perforatiei, din cauza infiltratiei si edematierii tesuturilor, nu sunt lineare. Marimea ei uneori este suficienta, alteori este mult prea mica ca sa poata asigura un bun drenaj. În astfel de cazuri se impune largirea ei, singurul mijloc în stare de a înlatura retentia si a evita aparitia complicatiilor.

Perforatiile cu sediul postero-superior sau la nivelul membranei Shrapnell indica prezenta unei otite închistate în aceasta regiune. În aceasta forma de otita, timpanul îmbraca aspectul unui buzunar în vârful caruia este asezat orificiul perforatiei, pe unde se prelinge încet puroiul sub forma de picaturi.

În formele grave de otita, în special cele consecutive bolilor infecto-contagioase (scarlatina, pojar, difterie, febra tifoida) timpanul poate fi distrus împreuna cu sistemul osicular chiar de la începutul bolii, ramânând doar câteva resturi din oscioarele auriculare.(5)

Timpanometria

Timpanometria estimeaza presiunea din urechea medie prin masurarea impedantei electroacustice. Vârful instrumetului se introduce în ureche, se modifica presiunea aerului în interiorul urechii si apoi se masoara raspunsul timpanului.

Timpanometria este indicata:

Pentru confirmarea diagnosticului în cazurile cu o simptomatologie

saraca sau când otoscopia nu este concludenta. Aceasta situatie se întâlneste în special la sugari, la care simptomele otitei medii acute sunt, mai ales, generale si semnele otoscopice clasice de inflamatie pot fi absente, chiar în prezenta exudatului pururlent în casa timpanului. În aceste cazuri timpanometria permite un diagnostic corect. Deasemenea timpanograma poate fi utila în evitarea diagnosticului excesiv de otita medie acuta, situatie întâlnita destul de frecvent în consultatiile de urgenta din policlinici si spitale de exemplu în prezenta timpanului hiperemic de cauza febrila ("pink drum", în descrierile anglo-saxone). (2)

Pentru urmarirea evolutiei OMS. În acest sens timpanometria faciliteaza diferentierea unei otite supurate rapid si complet de o otita în care exudatul persista, chiar asimptomatic, situatie în care pacientul trebuie reexaminat. Fara timpanometrie exista tendinta de a supraextima vindecarea unei otite medii supurate.

Timpanometria este utila în special pentru urmarirea evolutiei otitei medii acute, frecvent recidivante; metoda obiectiveaza persistenta inflamatiei în intervalele asimptomatice si permite depistarea în timp util a exudatelor devenite cronice (peste 3 luni). (2)

Cea mai simpla clasificare a timpanogramei este cea propusa de Jeerger, care distinge 3 tipuri:

Tipul A - traseu normal - curba ascutita cu vârf înalt (peste 5 U complianta) în apropiere de presiunea 0 mm H O;

Tipul B - absenta vârfului si compliana foarte diminuata;

Tipul C - complianta normala, dar la o presiune sub 100 mm H O;

(fig 17 - 2, cartea 2 pag 187)

Reflexometria acustica

Este o alternativa la timpanometrie, cu rol în detectarea unui exudat în urechea medie. Metoda este inferioara timpanometriei deoarece nu permite diferentietea între obstructia tubara simpla si exudat, este totusi mai practica, putând fi efectuata cu ocazia vizitelor la domiciliu.(2)

Avantaje si dezavantaje ale tipanometriei si reflexometriei scustice

Timpanometria si reflexometria acustica au, fiecare, proprietati care fac valoroase în a oferi informatii despre posibilitatea prezentei secretiilor în urechea medie. Nici una însa nu este un instrument perfect, amândoua au limite. Ambele instrumente au modele portabile, care le permite sa fie mutate dintr-o camera de examinare în alta. Reflexometria acustica are avantajul de a nu necesita crearea unui vid ("sigiliu") în canalul auricular, ceea ce îmbunatateste eficienta utilizarii ei la copiii necooperanti. Timpanometria ofera în plus informatii despre presiunea actuala în spatiul urechii medii. Ambele instrumente pot fi conectate la imprimante oferind astfel inregistrarea permanenta a rezultatelor, pentru a putea fi comparate la examinarile ulterioare si pentru documentarea asigurarilor medicale. (11)

Nazofaringoscopia

Controlul organelor nazofaringiene, obligatoriu totdeauna, va arata prezenta unei adenoidite, rino-sinuzite, amigdalofaringite, sursele obisnuite ale unei otite medii supurate

B. Investigatii imagistice

a). Otoscopia otica (timpanoscopia) pune în evidenta modificari vizibile ale structurilor auriculare.

b). Radiografia apofizelor mastoidiene

c). CT scanning - poate fi necesar pentru vizualizarea opacifierii, unui colesteatom sau sechestru sau pentru determinarea eventualelor complicatii.

d). IRM - poate fi mai potrivita decât CT scanning-ul pentru diagnosticarea complicatiilor intracraniene suspectate.

Aceste investigatii, datorita costurilor ridicate si a disponibilitatii limitate sunt utilizate doar în cazuri speciale de otita medie supurata.

C. Procedee diagnostice

a). Timpanocenteza

Reprezinta punctionarea membranei timpanice cu un ac, de obicei în cadranul postero-inferior (sau antero-inferior dupa alti autori) si aspirarea continutului casei timpanului. În general timpanocenteza se efectueaza fara anestezie dupa sterilizarea conductului auditiv cu alcool izopropilic si betadine. Se aspira continutul urechii medii într-o seringa sterila pentru a identifica microbii si particularitatile lor.

În otita medie supurata timpanocenteza este utilizata atât în scop diagnostic cât si în scop terapeutic.

Din motive de cost, efort si lipsa disponibilitatii timpanocenteza nu se foloseste de rutina în managementul OMS. Acest procedeu este utilizat numai în situatii speciale cum ar fi:

v        Nou-nascuti mai mici de 6 saptamâni la care se suspecteaza OMS deoarece OMS nediagnsticata corect la aceasta vârsta poate duce la complicatii grave datorita lipsei simptomelor otice sau, în unele cazuri, datorita debutului direct prin sepsis.

v        Pacienti imunocompromisi sau imunosupresati (copii cu leucemie cu deficiente imune, aflati sub tratament chimioterapic). La acesti copii este posibil sa nu se manifeste raspunsul inflamator tipic descris. Uneori singurii indicatori pentru OMS la acesti pacienti sunt aparitia simultana a sepsisului si secretiei seroase a urechii medii. (9)

v        Pacienti la care terapia antimicrobiana a esuat (dupa 3 zile de administrare corecta) si care continua sa prezinte semne locale sau sistemice de sepsis

v        Pacienti la care au aparut complicatii ale urechii medii în ciuda tentativelor de a izola agentul etiologic din alte locuri (ex: LCR, sânge)

v        Pacienti care prezinta recurenta semnelor de OMS în decurs de 7-10 zile de la sfârsitul terapiei initiale, în vederea recoltarii de secretii otice si realizarii de culturi pentru a identifica agentul patogen.

v        Pacienti care dezvolta complicatii, situatie în care este necesara cultura din secretiile otice în vederea instituirii unei conduite terapeutice corecte.

Pe lânga punerea în evidenta a secretiei purulente în casa timpanului, timpanocenteza procura si o excelenta sursa pentru cultura si deasemenea suprima un potential focar pentru infectiile recurente.

b). Miringotomia (timpanotomia)

Reprezinta incizia membranei timpanice în cadranul postero-inferior (sau antero-inferior dupa alti autori) cu drenajul cavitatii timpanice. Acest procedeu poate înlocui timpanocenteza sau o poate continua (o timpanocenteza poate fi convertita în miringotomie si sa devina terapeutica prin largirea gaurii în membrana timpanica dupa îndepartarea puntilor cu un forceps special - "microalligator").

Indicatiile miringotomiei sunt urmatoarele:

v        Prezenta în urechea medie a unui exudat gros;

v        Insuficienta sau esecul terapiei;

v        Prezenta complicatiilor acute supurative sau a paraliziei faciale.

Pe lânga aceste investigatii este necesara punerea în evidenta a unor eventuale complicatii asociate OMS. Pentru aceasta se evalueaza starea psihica a copilului cu notarea semnelor de iritatie meningeala sau a ataxiei si examinarea mastoidei.

O eventuala extindere la nivel mastoidian se manifesta prin: durere, eritem, tumefactie retroauriculara, cu departarea pavilionului urechii si stergerea pliului retroauricular. Exercitarea unei presiuni la nivelul antrului si vârfului mastoidei determina, de obicei, exacerbarea durerii. Poate exista si o împastare a tegumentelor retroauriculare, fie ca o reactie inflamatorie a tesutului osos mastoidian, fie ca un început de exteriorizare a otitei. Reactia mastoidiana dispare de obicei dupa perforarea spontana sau terapeutica a timpanului si drenarea puroiului.

Examene de laborator

Hemograma arata leucocitoza, cu inversarea raportului limfocite/polinucleare si chir polinucleoza neutrofila accentuata. Aparitia leucocitozei spre sfârsitul bolii, însotita de disparitia eozinofilelor semnaleaza aparitia complicatiilor. În cazul unei etiologii bacteriene VSH-ul va fi crescut.

Din secretiile otice se realizeaza culturi (pentru punerea în evidenta a agentului etiologic) si antibiograma (pentru testarea sensibilitatii bacteriilor descoperite la diverse antibiotice).

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

În stabilirea diagnosticului de otita medie acuta supurata trebuiesc îndepartate urmatoarele suspiciuni de diagnostic:

otita externa

otita cronica acutizata

mastoidita

traumatisme ale urechii

afectarea articulatiei temporo-mandibulare

rinofaringita acuta

adenoidita acuta

corpi straini în conductul auditiv extern

lichid restant dupa o spalatura a urechii

tonsilita

dureri dentare

sinuzita

febra pedriatica

trauma datorata schimbarii bruste a presiunii barometrice (barotrauma)

"petriatrics crying child"

Într-o otita medie supurata, sugarii pot prezenta, pe lânga febra si leucocitoza, convulsii, fotofobie, varsaturi, semne de iritatie meningeana. Aceste simptome pot fi întâlnite si în alte boli ca: infectii gastrointestinale, meningita cerebrospinala, gripa, care pot coexista cu otita sau nu.

Membrana timpanica eritematosa (semn principal în otita medie supurata) poate apare si în alte conditii cum ar fi: înfectie virala a tractului respirator superior, încercarea de îndepartare a cerumenului, plânsul copilului, stranut, rinoree sau febra.

TRATAMENT

Tratamentul otitei medii supurate poate fi medical (cu antibiotice si medicatie simptomatica) sau chirurgical (timpanocenteza sau miringotomoie).

Vindecarea otitei medii supurate poate avea loc, însa si în absenta administrarii antibioticelor ca urmare a perforatiei timpanului cu drenaj spontan al cavitatii urechii medii. Aceasta era evolutia naturala a otitei medii acute în era preantibiotica si sunt autori care afirma si în prezent ca aproximativ 30% dintre otitele medii supurate s-ar putea vindeca spontan (Gervaix A., 1994). (2)

În prezent exista sustinatori care recomanda abtinerea de la terapia cu antibiotice la pacientii cu otita medie acuta în conditiile unei supravegheri atente, sub deviza "asteapta si vezi". În ciuda acestor sustinatori consensul general ramâne ca antibioticele sunt terapia de prima intentie în otita medie supurata pentru 3 motive bine întemeiate: 1. dupa instituirea terapiei cu antibiotice s-a remarcat o scadere marcata a complicatiilor supurative ale otitei; 2. medicii nu pot prezice cu siguranta care pacienti vor dezvolta complicatii; 3. studiile au demonstra ca utilizarea antibioticelor îmbunatateste starea pacientilorsi în faza initiala si în faza finala a otitei medii acute. În plus, în absenta utilizarii antibioticelor exista un risc major de vindecare cu sechele, de aparitie a supuratiilor cronice (otice sau otomastoidiene), precum si riscul grav de aparitie a supuratiilor endocraniene (3% din cazuri).

Recent, au fost aduse în discutie unele reguli pentru utilizarea antibioticelor sub auspiciul a doua agentii ale guvernului SUA: Centers for Disease Control and Prevention si Agency for Health Care Policy and Research. Prima a publicat 6 principii pentru utilizarea adecvata a antibioticelor, în încercarea de aduce unele beneficii sanatatii publice si de a realiza o terapie responsabila, în vederea minimalizarii selectiei de tulpini bateriene rezistente în comunitate. Aceste principii se gasesc sub numele de "principii pentru utilizarea judicioasa a antibioticelor în tratamentul otitei medii acute" si sunt urmatoarele:

Clasificarea episoadelor de otita medie ca otita medie acuta sau otita medie seroasa;

Antibioticele sunt indicate în tratamentul otitei medii acute, totusi diagnosicul necesita semne de secretie a urechii medii si semne sau simptome de boala acuta locala sau sistemica;

Otita medie acuta necomplicata poate fi tratata timp de 5 - 7 zile cu antibiotice la anumiti pacienti, mai mari de 2 ani;

Antibioticele nu sunt indicate pentru tratamentul initial al otitei medii seroase;tratametul poate fi indicat daca secretia persista mai mult de 3 luni;

Persistenta otitei medii seroase dupa tratamentul pentru otita medie acuta este cunoscuta si nu necesita un nou tratament cu antibiotices

Pastrarea antibioterapiei în scop profilactic pentru a controla recurentele otitei medii acute.(9)

Un ghid clinic practic publicat recent de American Academy of Pediatrics (AAP) si American Academy of Family Physicians (AAFP) ofera recomandari privind alegerea între antibioterapie initiala sau observatie fara antibiotice bazate pe vârsta copilului, diagnostic de certitudine si severitate a afectiunii (AAP, 2004). Diagnosticul de certitudine este asigurat de prezenta a 3 criterii: debutul acut al simptomelor, prezenta unei secretii în urechea medie si semne ale inflamatiei urechii medii. Diagnosticul incert este definit prin absenta unuia sau mai multor criterii din cele 3 enumerate. Afectiunea severa este definita prin otalgie moderata spre severa sau febra mai mare sau egala cu 39șC. Afectiunea putin severa are otalgie medie si temperatura mai mica de 39șC. În functie de vârsta administrarea antibioterapiei se face astfel:

Copiii mai mici de 6 luni trebuie sa primeasca antibiotice pentru otita medie acuta indiferent de gradul de certitudine al diagnosticului sau de severitate a starii lor.

Copiii cu vârste cuprinse între 6 luni si 2 ani trebuiesc tratati cu antibiotice când diagnosticul este sigur sau afectiunea este severa. Pentru cei cu diagnostic incert sau cu afectiune mai putin severa o observatie periodica la 48 - 72 ore este acceptabila. Antibioterapia ar trebui începuta daca simptomele si semnele persista sau se agraveaza.

Copiii mai mari de 2 ani ar trebui sa primeasca antibiotice în cazl unui diagnostic cert sau afectiune severa. Acei cu un diagnostic incert sau afectiune mai putin severa pot fi observati initial fara antibiotice .

La copiii mai mari de 6 luni abtinerea antibioterapiei pentru 48 de ore este o tendinta în crestere în cazurile mai putin severe. O modalitate recomandata este administrarea picaturilor analgezice, analgezice pe cale orala si prescrierea unui antibiotic doar dupa 48 de ore daca nu are loc o îmbunatatire a starii clinice. (8)

Tratamentul antibacterian al otitei medii acute vizeaza o serie de obiective:

o           Clinice: disparitia rapida a simptomelor acute; scurtarea duratei existentei exudatului în urechea medie; prevenirea complicatiilor otitei medii acute;

o           Microbiologice: sterilizarea infectiei, eliminarea antigenelor bacteriene;

o           Imunologice: dezvoltarea uni imunitati locale si sistemice.

În alegerea celui mai adecvat tratament antibacterian se recomanda sa se tina cont de urmatoarele (Kafetzis DA, 1995):

a). Prevalenta relativa a germenilor cauzali, inclusiv de unle particularitati legate de vârsta sau aria geografica;

b). Sensibilitatea la antibiotice a germenilor respectivi în aria geografica considerata;

c). Concentratiile de antibiotic atinse în exudatul din urechea medie, în raport cu concentratiile minime inhibitorii (MIC) pentru fiecare dintre germenii cauzali;

d). Rezultatele obtinute în cadrul unor studii clinice (inclusiv terapeutice) controlate, efectuate pe loturi mari de cazuri;

e). Costul comparativ al utilizarii diferitelor antibiotice active;

f). Sa se dea prioritate antibioticelor care pot fi administrate în mai putine prize zilnice, pentru cresterea compliantei terapeutice.(2)

Ca urmare a germenilor cel mai frecvent implicati în producerea otitei medii supurate, preparatul de prima intentie ramâne amoxicilina desi rezistenta la acest antibiotic este în crestere. Se va recurge la alte antibiotice precum trimetoprim - sulmetoxazol (TMP - SMX), amoxicilina - acid clavulanic, eritromicina, în urmatoarele situatii: în cazul în care copilul a fost tratat recent cu amoxicilina; daca în acel sezon a avut deja 1 - 2 episoade de infectie respiratorie tratate cu amoxicilina iar rezultatul nu a fost foarte bun; daca se afla sub tratament profilactic cu amoxicilina sau la copilul care prezinta reactii de hipersensibilizare de tip I (urticarie sau anafilaxie) la acest antibiotic.

Prima reevaluare a copilului se face dupa 2 - 3 zile. Majoritatea evolueaza favorabil si, ca urmare, se va continua antibioterapia initiala. Daca febra si dureril auriculare persista se va efectua timpanocenteza pe ac urmata sau nu de miringotomie, atât pentru efectuarea studiilor bacteriologice, cât si pentru asigurarea drenajului urechii medii.

În functie de rezultatul bacteriologic se va modifica eventual antibioterapia. Aceasta va deasemeni modificata si în conditiile în care infectia otica nu s-a rezolvat dupa 10 - 14 zile de tratament.

La antibioticele deja mentionate, alte alternative sunt reprezentate de cefalosporinele orale. Durata clasica a tratamentului antibiotic în otita medie acuta este de 10 - 14 zile, dar copii mai mici de 6 ani si cei cu afectiuni severe trebuiesc tratati cu antibiotice timp de 10 zile,iar copii mai mari cu afectiuni mai putin severe, doar 5 - 7 zile. Exista studii ce raporteaza rezultate similare obtinute dupa 5 zile de tratament (în special cu cefalosporine orale, ex: ceclor), sau dupa administrarea unei singure doze parenterale de ceftriaxona. Acest ultim antibiotic se recomanda a fi asociat la schema de tratament oral, tot într-o singura administrare, în cazurile însotite de bacteriemie. La copiii cu o proasta complianta fata de antibioterapia orala, administrarea unei doze de ceftriaxona pare a fi o buna alternativa terapeutica.

Mijloacele suportive de tratament sunt reprezentate de antipiretice si analgezice (ex: paracetamolul în dozele uzuale), decongestionante intranazale sau administrate oral, antihistaminice si aplicarea de caldura locala în scopul diminuarii dureri (ex: aplicarea de scutece usor încalzite cu fierul de calcat); desi aceasta ultima indicatie nu este recomandata de unii autori.

Parintii vor fi instruiti sa asigure un aport suplimentar de lichide în special la copilul mic febril, umidifierea adecvata a atmosferei din camera copilului; nu se va fuma în prajma lui si nu se va instila nimic în canalul auditiv extern, întrucât exista posibilitatea unei perforatii spontane a timpanului. Daca ea se produce, nu afecteaza auzul, vindecându-se rapid si spontan în majoritatea cazurilor.

La sfârsitul celor 10 - 14 zile de tratament copilul va fi reexaminat otoscopic. În acest moment în aproximativ 70% din cazuri mai poate persista ca unic semn al episodului acut o serozitate la nivelul urechii medii. Proportia scade la 40% dupa 4 saptamâni de la debutul otitei medii acute si atinge aproxiativ 10% la 3 luni de la debut.

Copii din aceasta ultima categorie pot prezenta o diminuare a auzului sau pot face infectii otice persistente sau recurente. Obtiunile terapeutice la acesti copii la care exudatul otic este prezent si la 3 - 4 luni de la episodul initial de otita medie acuta (adica se poate spune deja otita medie seroasa cronica) sunt: simpla urmarire atenta a evolutiei si a acuitatii auditive sau antibioterapie (ex: cu TMP-SMX pentru 2 - 4 saptamâni) asociata cu corticoterapie timp de 7 zile (prednison sau prednisolon 0,5mg/kg/doza x 2/zi).

Daca serozitattea dispare, pentru a preveni recurentele precoce se poate face ulterior si antibioterapie profilactica timp de 1 - 2 luni, utilizând amoxicilina sau sulfisoxazolul.

Daca, în ciuda acestor interventii, exudatul otic persista peste 4 luni, se vor lua în discutie punerea unui tub transtimpanic (sau tub aerator) pentru asigurarea drenajului si a ventilatiei urechiimedii si adenoidectomia, chiar în absenta unor semne nete de obstructiea cailor respiratorii superioare.

Consideratiile terapeutice prezentate sunt sunt valabile pentru cazurile tratate la domiciliu. Sugarii distrofici sau cu alte handicapuri biologice, copiii cu forme severe, toxice, de otita medie acuta vor fi spitalizati, iar tratamentul antibiotic se va face pe cale parenterala.

Otita medie refractara la tratament

Otita medie refractara la tratament se caracterizeaza prin persistenta simptomelor clinice si a inflamatiei membranei timpanice evidentiabila otoscopic, dupa 48 ore de antibioterapie. Aceasta apare la aproximativ 10% din copiii care au primit o antibioterapie initiala cu durata de 10 zile. Survine mai frecvent la cazurile la care sub antibioterapie nu s-a obtinut eradicarea agentului patogen, în comparatie cu cazurile la care s-a obtinut eradicarea bacteriologica. Microorganismele rezistente la terapia initiala pot fi izolate la aproximativ 20% (1/5) din probele din aspiratul din urechea medie, obtinute dupa antibioterapie. Raspunsul la tratament (eradicarea agentului patogen) dupa 2 - 4 zile de antibioterapie este mai bun atunci când din aspiratul otic se izoleaza doar bacterii, comparativ cu situatiile în care coexista bacterii cu virusuri. S-a observat ca esecul antibioterapiei în tratamentul otitelor medii acute, tradus prin persistenta simptomelor clinice si a inflamatiei membranei timpanului se asociaza cu o rata crescuta a prezentei virusurilor în aspiratele urechii medii.

Tratamentul initial în otita medie acuta a copilului, poate consta din administrarea de amoxicilina si în cazul otitelor refractare la terapia initiala, se poate continua cu asocierea trimetoprim + sulfametoxazol (Biseptol) sau eritromicina + sulfizoxazol. Aceste combinatii de antibiotice pot fi administrate si ca terapie initiala, iar amoxicilina se poate administra în continuare în cazurile refractare la terapia initiala.

Antibiotice utilizate în otita medie acuta la copil.Durata tratamentului 10 zile

Aceste antibiotice sunt active pe majoritatea agentilor bacterieni care infecteaza ureche medie, iar administrarea lor secventiala asigura vindecarea, în cele mai multe cazuri. Trimetoprim + sulfametoxazol (Biseptol) si eritromicina + sulfizoxazol sunt active pe majoritatea bacteriilor producatoare de beta-lactamaze, rezistente la amoxicilina, cum ar fi: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis si multe tuplini de Stafilococcus aureus. Amoxicilina este activa pe microorganismele rezistente la trimetoprim + sulfametoxazol, cum ar fi Streptococcus pyogenes, streptococul de grup B si enterococi. Streptococcus pneumoniae rezistent la mai multe antibiotice nu va putea fi eradicat de nici unul din antibioticele mentionate. Din nefericire, chiar si medicamente mai noi si mai costisitoare, cum ar fi cefalosporinele de generatia a treia sau combinatia amoxicilina + acid clavulanic (Augumentin) nu sunt cu mult mai eficiente în tratamentul infectiilor cu tulpini rezistente de pneumococ.

Cefalosporinele de generatia a treia si amoxicilina + acid clavulanic sunt indicate mai ales în cazurile de alergie la amoxicilina sau la preparatele continând radicalii "sulfo-".daca se suspecteza o bacteriemie sau în cazurile în care complianta la tratamentul oral este slab, se recomanda ceftriaxona intramuscular. Când tabloul clinic este sugestiv pentru o infectie sistemica se recomanda efectuarea timpanocentazei. Daca otita medie persista dupa a doua sau a treia cura de antibioterapie, de asemenea, se recomanda miringotomia sau timpanocenteza pentru izolarea agentului patogen si identificarea sensibilitatii la antibiotice.

Stabilirea momentelor optime pentru controale clinice si ORL depinde de raspunsul la tratament. Vor fi reevaluati toti pacientii la care simptomele clinice de otita medie acuta persista dupa 48 ore de tratament sau reapar înaintea încheierii curei de antibioterapie. Cazurile cu raspuns bun la antibioterapie, clinic asimptomatice, vor fi reevaluate dupa 3-6 saptamâni de la initierea antibioterapiei. Factorii de risc sunt: vârsta mai mica de 15 luni, istoric de otita medie recurenta la copil sau la fratii acestuia, otita medie tratata cu antibiotice în antecedentele recente (sub 4 saptamâni).

EVOLUŢIE

Pâna la dezvoltarea medicinei moderne, otita medie supurata costituia o boala cu morbiditate si, uneori, chiar mortalitate mare prin complicatiile grave pe care le determina (meningo-encefalita, septicemie auriculara cu sau fara tromboza sinuso-jugala si altele). Deasemenea, durata evolutie bolii era mult mai lunga (în medie 6 saptamâni) fiind împartita în 3 perioade dupa cum urmeaza:

stadiul 1, cu o durata de cateva ore pâna la 6 - 8 zile - se termina cu perforatia spontana sau paracenteza terapeutica;

stadiul al 2 lea , cu o durata de 2 saptamâni - era stadiul supuratiei propriu-zise;

stadiul al 3 lea, cu durata de 1 saptamâna - era procesul de vindecare.

Vindecarea perforatiilor timpanice se facea în destul de multe cazuri cu cicatrici în care aveau loc depuneri calcaroase, ce se observau la examenul otoscopic ulterior. Alteori se formau cicatrici vicioase cu aderente interosiculare sau între timpan si promontoriu, care prin imobilizarea aparatului de transmisie a undelor sonore , produceau o accentuare a hipoacuziei.(5)

În zilele noastre, când antibioticele sunt la îndemâna oricui si acopera spectre din ce în ce mai largi de agenti microbieni, otita medie nu mai reprezinta o boala cu morbiditate si mortalitate ridicata. Evolutia naturala a bolii este , în aproximativ 80% din cazuri spre vindecare, chiar în absenta administrarii terapiei antibiotice. Oricum, orice otita trebuie supravegheata pâna la vindecare. criteriilesunt: disparitia semnelor, a febrei si a durerii si normalizarea timpanului.(1) La grupele de vîrsta cu risc crescut de dezvoltare a complicatiilor se prefera totusi instituirea terapiei antibiotice chiar din momentul punerii diagnosticului.

Perforatia timpanului, fie spontana, fie artificiala de cele mai multe ori se vindeca complet, fara sechele si fara perturbari functionale (tulburari de auz). În cazurile favorabilereliefurile apar într-o saptamâna, iar coloratia revine la normal în 15 - 20 de zile.(1)

O problema cu care s-au confruntat si medicii din trecut si cei de azi este reprezentata de acele otite a caror evolutie este mascata de tratamentul cu antibiotice. În aceste situatii este îngreunata efectuarea unui diagnostic rapid si corect deoarece, aspectul timpanului devine înselator, nereusind sa traduca cu fidelitate starea de fapt din casa timpanului.(4)

Cele mai multe probleme le ridica însa, otita medie supurata cu germeni multirezistenti. În astfel de cazuri, evolutia poate dura foarte mult, creste predispozitia pentru aparitia complicatiilor, cea mai frecventa fiind cronicizarea otitei.

Otita medie supurata a sugarului are o evolutie deosebita de cea a adultului, prin prezenta în casa timpanului a tesutului conjunctiv embrionar, care se mentine mai multe luni dupa nastere si care reprezinta un mediu foarte prielnic pentru microbi. În jurul aditusului si antrului se afla un tesut spongios si dehiscentaîn masivul facial, elemente prielnice pentru extinderea infectiei. Trompa, mai scurta si mai larga la sugar, permite patrunderea alimentelor în timpul varsaturilor si deci a infectiei în casa.(6)

PROGNOSTIC

Cu o terapie antibiotica eficienta, semnele sistemice ca febra si letargia ar trebui sa dispara împreuna cu durerea locala în 48 de ore. Secretiile urechii medii si pierderea auzului de transmisie pot persista dupa terminarea terapiei, si pâna la 70% dintre copii pot prezenta secretii dupa 14 zile, 50% la 1 luna, 20% la 2 luni si 10 % dupa 3 luni de la terminarea terapiei. (9)

Copiii cu mai putin 3 episoade de otita medie acuta sunt de 3 ori mai predispusi sa necesite doar o singura cura de antibiotice decât copiii care dezvolta otita edie acuta în lunile calde. În majoritatea cazurilor persistenta secretiei în urechea medie poate fi observata numai fara terapie antibiotica; totusii o a doua cura din acelasi antibiotic sau un medicament cu un alt mecanism de actiune pot asigura preventia recaderilor înainte de rezolutie.

Pierderea auzului asociata episodului supurativ de otita medie poate fi recuperata.

PROFILAXIE sI PREVENŢIE

Masurile generale de preventie a aparitiei otitei medii supurate sunt:

evitarea pe cât posibil a instalarii inflamatiei cailor aeriene superioare la copil; daca totusi copilul dezvolta o astfel de infectie - tratarea corespunzatoare a ei;

unii autori recomanda "calirea copilului";

se recomanda alimentarea naturala a sugarilor (de preferat alaptarea la sân sa se faca în pozitie verticala);

evitarea expunerii copiilor la fumul de tigara;

evitarea patrunderii apei în urechi;

în general, se încearca îndepartarea tuturor factorilor favorizanti pentru aparitia unei otite medii supurate.

Un caz special îl reprezinta otita medie recurenta. Aceasta se defineste prin aparitia a 3 episoade noi de otita medie acuta într-un interval de 6 luni sau de 4 episoade noi în ultimele 12 luni. Conduita terapeutica în aceasta situatie se limiteaza la urmatoarele 7 obtiuni(9):

Conduita fiecarui episod - fiecare episod este considerat un nou atac si se trateaza cu antibiotice; pacientul este monitorizat pâna la rezolutia episodului;

Imunoterapia - tratamentul preventiv implica administrarea unui vaccin pneumococic heptavalent conjugat. Studii recente indica ca în timp ce vaccinul intentioneaza sa combata efectele invazive la copii, a scazut incidenta de otita medie acuta la copiii imunizati, reducerea terapiei antibiotice sau a tubului de drenaj timpanic si a redus riscul de invazie sau de pierdere a auzului (Fireman, 2003).(9) Un studiu clinic multicentric privind efectele vaccinarii cu vaccin antipneumococic 14 valent a demonstrat reducerea, dupa vaccinare a numarului de episoade noi de otita la copiii cu otita medie recurenta si astm bronsic.(2) Nu exista vaccin pentru Haemophius influenziae atipic. Au început cercetari de imunizare împotriva virusilor care induc frecvent otita medie acuta cum ar fi virusul sincitial respirator (RSV) adenovirusuri, virusul influenzae A si B si rinovirusuri. Vaccinarea antigripala în timpul unei epidemii de gripa în Finlanda a condus la reducerea incidentei episoadelor noi de otita. Berman St. (1995) recomanda imunizarea cu vaccin antigripal a tuturor copiilor cu otita medie recurenta si cu vaccin antipneumococic a tuturor copiilor mai mari de 2 ani.(2)

Profilaxia antibiotica - înca nu s-a ajuns la o unitate de pareri privind eficacitatea diferitelor scheme de profilaxie cu antibiotice a otitelor medii. S-a demonstrat însa ca profilaxia cu antibiotice este cel putin la fel de eficace (daca nu superioara) ca insertia transtimpanica de tuburi de ventulatie. Rezultatele unui studiu au aratat ca media ratei aparitiei de noi episoade de otita a fost mai redusa la copiii care au primit profilaxie cu amoxicilina (0,60 episoade noi/copil/an de tratament) comparativ cu copiii carora li s-au introdus tuburi de ventilatie transtimpanica (1,02) s-au cu lotul placebo (1,08). Cu toate acestea, frecventa aparitiei otitei medii cu exudat a fost mai redusa la cazurile la care s-au inserat drenuri transtimpanice (6,6%), comparativ cu cazurile care au beneficiat de profilaxie cu antibiotice (10%) sau placebo (15%).(2) În urma analizei acestor rezultate se recomanda antibioterapie profilactica timp de 1 - 3 luni pe parcursul sezonului de frecventa maxima a infectiilor de cai respiratorii superioare sau 1 - 2 saptamâni la fiecare episod acut de infectie a cailor respiratorii superioare.(3) În acest scop se pot utiliza sulfizoxazol (75 mg/kgc/zi în doua doze) sau amoxicilina (20 mg/kgc/zi în doua doze). Amoxicilina si sulfizoxazolul au fost folosite intens, însa odata cu aparitia tulpinilor rezistente aceasta optiune pare sa nu mai fie de actualitate. Amoxicilina are o mai buna acoperire pe Streptococcus pyogenes dar poate determina colonizari nazofaringiene cu pneumococi rezistenti la betalactamine si cu Haemophilus influenzae. Amoxicilina si sulfizoxazona pot determina boala serului.

Plasarea tubului de timpanostomie - aceasta scade numarul de episoade de otita medie acuta. Ventilatia a fost utilizata mai frecvent atunci când exista semne evidente de streptococcus pneumonie multidrog rezistent. Rezistenta este prezenta în special la sugari si la copiii cu vârsta cuprinsa între 6 si 14 luni care sunt îngrijiti în crese sau în alte colectivitati de copii.tubul de timpnostomie este utilizat deasemenea la copiii cu otita medie acuta recurenta si cu boli reactive ale cailor aeriene coexistente si ar trebui luat în considerare când episoadele recurente de otita medie acuta destabilizeaza controlul asupra conditiilor altor organe. În mod similar, plasarea precoce a tubului de drenaj ar ten'bui efectuata la copiii cu scadere neurosenzoriala a auzului, deficite de vorbiresau dificultati de învatare pentru a conferi copilului un model de auz.

Controlul rinitelor - controlul inflamatiilor nazale la copil, cauzate de o alergie sau de o infectie recurenta par sa scada recurenta otitei medii acute. S-au facut studii care sa determine eficacitatea aplicarii corticosteroizilor topici nazali pentru a scadea frecventa bolilor urechii medii, desi aceasta modalitate de preventie nu si-a dovedit înca eficacitatea.

Manipularea factorilor de mediu - o parte din factorii de risc discutati la epidemiologie pot fi îndepartati prin: îmbunatatirea îngrijirii copilului, evitarea expunerii copiilor la tabac si alte toxine si încetarea utilizarii biberonului la copiii mai mari de 1 an.

Adenoidectomia - la copii cu otita medie acuta recurenta, adenoidectonia s-a dovedit a fi eficace. Totusi, nu este înca posibil de determinat care copii pot beneficia de acesata modalitate de tratament. Putini ORL-isti pediatri recomanda adenoidectomia înaintea plasarii unui tub de drenaj, doar în prezenta simptomelor nazale coexistente. Procedura poate fi folosita la copii mai mari care necesita înlocuirea tubului de drenaj.

COMPLICAŢII

Complicatiile otitei medii supurate pot fi clasificate astfel:

I. Complicatii supurative:

locale sau intratemporale

de vecinatate sau intracraniene

la distanta sau sistemice

II. Complicatii nesupurative

I.1. Complicatiile locale sunt reprezentate de:

perforatia membranei timpanice

mastoidita coalescenta acuta,

labirintita acuta,

otita acuta necrotica,

otita medie cronica,

paralizia nervului facial de partea afectata,

pietrosita (inflamatia celulelor vârfului piramidei osului temporal

otoantrita la sugar

otomastoidita la copilul mai mare

2. Complicatiile de vecinatate pot fi:

meningita otogena

abces cerebral

abces subarahnoidian

abces subdural

abces epidural

empiem subdural

tromboza sinusului sigmoid

encefalita

hidrocefalie

3. Complicatiile sistemice pot fi:

bacteriemie

artrita septica

endocardita bacteriana

bronhopneumonie

dispepsie

pielonefrita

II. Complicatiile nesupurative ale otitei medii supurate sunt reprezentate de diminuarea auzului (consecinta a timpanosclerozei si a discontinuitatii osiculare).

Ca urmare a diminuarii auzului pot aparea tulburari de vorbire.

Complicatiile posibile ale otitei medii supurate (în special cele supuative intracraniene) reprezinta unul din elementele ce confera gravitatea otitei.

Semnele de pericol ale complicatiilor iminente posibile includ: (1). coborârea peretelui posterior al conductului; (2). cutarea aticei; (3). tumefierea ariei post auriculare cu pierderea pliului cutanat.

În prezent complicatiile apar destul de rar datorita antibioterapiei. Cel mai frecvent otita medie acutp progreseaza spre o forma cronica, fie seroasa, fie supurativa sau poate evolua ca o otita medie acuta recurenta.