PATOLOGIA BURSELOR

PATOLOGIA BURSELOR

Tumori testiculare maligne

-1% din totalul neoplaziilor masculine si aproximativ 4% din tumorile tractului uro-genital.

97% din cazuri sunt unilaterale si în 3% bilaterale

5% pe testicol ectopic

35% din cazuri sunt cu metastaze limfatice în momentul diagnosticului

cancerele primitive ale glandei, tumorile negerminale si ale stromei, tumorile tesuturilor limfoide si hematop 16216y241q oietice, cancerele secundare testiculare, tumorile canalelor excretoare

Etiologie

- incriminati: factorul genetic, traumatismele testiculare, ectopia testiculara.

Clasificare histologica

A. TUMORILE GERMINALE

derivate din celulele germinale

sunt cele mai frecvente tumori testiculare ( 80% din total ).

Seminomul - 40% din totalul tumorilor germinale.

Macroscopic - testiculul este global marit de volum ; albugineea este îngrosata si cu vasele dilatate si multiple, +/- reactie lichidiana (hidrocel).

Microscopic - celule rotunde sau hexagonale, cu nucleii prezentând granulatii de cromatina si 1-2 nucleoli.

- celule gigante ce contin gonadotrofina corionica.

Extensie - limfatica (60%), locala, hematogena (29%).

Metastaze - ganglionii iliaci comuni , în ganglionii paraaortici lombari, ganglionii axilari, supraclaviculari, în plamân, ficat, creier, glande suprarenale

Carcinomul embrionar - o tumora mica, de culoare alb-cenusie si cu extinse zone de necroza.

-cea mai frecventa tumora testiculara la copil (65%).

-tumora este mare, boselata, de consistenta ferma, neîncapsulata, alb-galbuie, cu zone necrotico-hemoragice pe sectiune.

Coriocarcinomul - extrem de maligna

-ginecomastia

-gonadotrofina corionica (HCG) si al -fetoproteinei (AFP) sunt crescute.

Macroscopic tumorile sunt mici, uneori hemoragice.

Calea preferata de metastazare este hematogena.

Teratomul - tesuturi provenite din diferite foite germinale (endoderm, mezoderm si ectoderm).

Macroscopic - o tumora neregulata, boselata, de obicei mareste conturul glandei, de consistenta inegala, iar pe sectiune este heterogena, multicolora, pestrita, cu aspecte diferite: chistice, solide, cartilaginoase, osoase, sebacee sau mucoase.

Microscopic se disting: teratomul matur, imatur si cancerizat.

Tumori mixte - tinând mai multe tipuri histologice

- teratom + carcinom embrionar.

- teratom + carcinom embrionar + seminom;

- carcinom embrionar + seminom;

- teratom + carcinom embrionar + coriocarcinom etc.

B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE sI ALE STROMEI GONADICE

Tumorile cu celule Leydig cu malignitate mai mica.

- secreta testosteron si C-19 steroizi

- frecventa mare în perioada prepuberala

- metastazeaza relativ precoce în ganglionii retroperitoneali

- sunt radiorezistente

Tumorile cu celule Sertoli - sunt de obicei tumori benigne

- secreta estrogeni (ginecomastie) si testosteron

Stadializarea tumorilor testiculare

-criteriul extensiei locale, metastazarii la distanta si naturii tumorilor testiculare.

Clasificarea BODEN:

stadiul I: tumora nu a depasit testicolul;

stadiul II: apar metastaze în ganglionii retroperitoneali;

stadiul III: adenoptie mediastinala sau metastaze viscerale.

Clasificarea TNM

T₁; T₂; T₃; T₄; N₁; N₂; N₃; N₄; M₀; M_1; G₁; G₂; G₃.

Tablou clinic

Etapa initiala - absenta semnelor locale, descoperire întâmplatoare

- testiculul nemodificat, în aparenta normal.

Etapa tumorala - scrotul este mobil, suplu, întins si deplasat datorita tumorii.

- vaginala este supla, dar exista lichid (hidrocel)

- orice tumora intrascrotala ce are pe suprafata sa capul epididimului este un testicol mare.

-tumora mareste testiculul uniform, pastrându-si de obicei forma ovala, are suprafata neteda sau boselata, este nedureroasa, provoaca disconfort local prin tractiune pe cordon

-cordonul spermatic este suplu sau usor infiltrat prin prinderea trunchiurilor limfatice funiculare.

-artera spermatica pulseaza puternic hipervascularizatia testiculului tumoral.

Etapa tardiva. - sunt prezente si manifestarile la distanta.

-nu exista legatura între volumul tumorii si prezenta metastazelor .

-simptomatologia clinica este polimorfa :

Sindroame dureroase abdominale simulând pancreatita acuta, ulcerul duodenal , compresiunile provocate de metastazele paraaortice.

Sindroame pleuro-pulmonare - metastazele pulmonare sau colectia pleurala (dureri toracice, tuse iritativa, sputa hemoptoica, semne de revarsat pleural).

Sindroame de compresie mediastinala: turgescenta sistemului venos cefalic, eritroza fetei, edem "în pelerina", dispnee etc.

Sindroame lombare - colica renala sau nefralgie persistenta comprimarea ureterelor cu evolutie spre hidronefroza, rinichi "mut" urografic sau pionefroza.

Sindroame neurologice - prin invadarea simpaticului lombar.

Ginecomastie bilaterala, dureroasa sau indolora.

Diverse simptome date de metastaze osoase, cerebrale, hepatice

Diagnostic

examenului clinic local

examinarile de laborator

investigatile paraclinice.

Examinari de laborator.

--feto-proteina (AFP) - creste în cancerele testiculare germinale ( carcinomul embrionar > 300 ng/ml)

nemodificata în seminoamele pure si coriocarcinoame;

-coriogonadotrofina umana (HCG) creste în coriocarcinom si în carcinomul embrionar

-prolanuria A creste semnificativ în seminoame;

--glico-proteina - creste în coriocarcinom, teratocarcinoame si carcinoame embrionare, dar niciodata în seminom;

- lactic-dehidrogenaza (LDH) creste mai ales în tumorile seminomatoase.

Investigatii paraclinice

Ecografia scrotului - tumora scrotala este ecogena

-continutul transonic lichidian = hidrocel

Investigatiile radiologice - prezenta metastazelor:

Urografia - semne de invadare metastatica a ganglionilor retroperitoneali periaortici devierea ureterelor în afara, rinichiul mut urografic

Flebografia venei cave inferioare

- invadarea venei cave;

- obstructia partiala sau totala cu circulatia colaterala de repliere prin invazie neoplazica.

Limfografia retroperitoneala este putin utilizata

Tomografia toracica (standard) depisteaza, spre deosebire de radioscopia toracica, tumori metastatice mult mai mici.

Tomografia computerizata - spatiului retroperitoneal, a metastazelor din ganglionii mediastinali, a metastazelor hepatice

Diagnosticul diferential se face cu:

Leziuni epididimare:

- epididimita acuta nespecifica - sunt prezente semnele inflamatorii locale, uretrale si prostatice, precum si semnele generale de infectie;

- epididimita nodulara cronica dureroasa;

- epididimita specifica (prezenta nodulului caudal, a deferentitei moniliforme, a altor semne de tuberculoza urinara).

Leziuni orhitice:

- orhita nespecifica (prezenta semnelor inflamatorii locale care cuprind testicolul, anexele si funiculul scrotal, precum si semnele generale);

- orhita granulomatoasa nespecifica se confunda usor, dar examenul histologic arata prezenta procesului infectios bogat în eozinofile, limfocite si plasmocite, iar orhiectomia asigura vindecarea;

- sifilisul testicular - este rar;

- tuberculoza testiculara (prezenta altor semne de tuberculoza uro-genitala.

Leziuni ale învelisurilor:

- hidrocelul sub tensiune. Se face ecografie, se punctioneaza cavitatea. Hidrocelul poate fi secundar cancerelor testiculare;

- hematocelul - nu este fluctuent, poate fi asociat cu cancerul testicular.

Tratament chirurgical - îndepartarea tumorii pe cale inghinala, cu pensarea prealabila si sectiunea cordonului spermatic (orhiectomie pe cale inghinala).

- limfadenectomia retroperitoneala în tumorile germinale non-seminomatose.

Radioterapia. - seminoamele sunt radiosensibile

Chimioterapia. - Metotrexat + Vinblastina + Adriamicina + Cisplatin

Prognostic - este o forma grava de neoplazie

seminomul si teratomul are prognosticul cel mai bun

carcinoamele embrionare si coriocarcinomul au prognostic grav

Hidrocelul

secretia lichidiana a vaginalei determina aparitia hidrocelului.

poate fi congenital sau dobândit , uni- sau bilateral  

Hidrocelul congenital - obliterari incomplete a canalului peritoneo-vaginal lichid în cavitatea vaginala

- comunicant ingino-funiculo-vaginal

Hidrocelul dobândit

Hidrocelul idiopatic. - insidios, asimptomatic pe o lunga perioada de timp.

- perturbare a procesului de secretie-absorbtie al vaginalei testiculare.

Hidrocelul simptomatic (secundar) - procese inflamatorii sau tumorale testiculare si epididimare

Simptomatologie

- idiopatic - când este voluminos devine dureros

-secundar - simptomele primare + semnele locale

-tumoare ovoida, neteda, regulata, voluminoasa, fluctuenta, în tensiune.

-hemiscrotul respectiv este marit de volum, are tegumentul normal, dar întins si deplisat, împinge penisul în preput.

-când creste în volum se întinde spre baza scrotului de-a lungul funiculului, apasând cordonul funiculo-scrotal.

Diagnostic

examenului local - înglobarea testicolului si epididimului în masa lichidiana

ecografia scrotala.

Diagnostic diferential

- hernia inghino-scrotala;

- tumori deplasate în scrot;

- inflamatii acute si cronice ale burselor si continutului scrotal.

Tratament

-hidrocelul idiopatic se practica rezectia sau punctia evacuatorie a vaginalei.

- hidrocelul secundar - se vor trata si afectiunile testiculare sau epididimare + operatii conservative sau radicale - orhiectomia (în caz de tumora).

Varicocelul

-dilatatia varicoasa a venelor spermatice (a plexului pampiniform).

Etiologie

Varicocelul primitiv este localizat pe stânga

- varsarea în unghi drept în vena renala stânga si de absenta valvulelor venoase,

- tulburari de spermatogeneza.

Varicocelul secundar - un obstacol pe vena spermatica, renala stânga sau vena cava inferioara tumori renale, pararenale sau adenopatii retroperitoneale abdominale.

- dreapta, stânga sau bilateral.

Tablou clinic

-asimptomatic

-senzatia de tractiune în hemiscrotul respectiv la eforturi si în ortostatism prelungit.

Examenul obiectiv în ortostatism - alungirea hemiscrotului respectiv asimetric, flasc, iar la palpare se percepe o tumora posterioara vermiculara

- varicocelul primitiv - dispare la pozitia de clinostatism

- varicocelul simptomatic - persistenta în clinostatism.

Diagnostic

- varicocelului cu debut acut sau pe partea dreapta => investigatii clinice si paraclinice pentru a decela cauza obstructiva ( TR)

Tratament

- varicocelului primitiv pronuntat se intervine chirurgical si se practica ligatura si sectionarea înalta a venei spermatice.

-în cazul varicocelului secundar tratamentul este al bolii etiologice (tumora renala etc.).

Torsiunea cordonului spermatic

-accident acut, grav, spontan necroza ischemica a parenchimului testicular

Etiopatogenie

- dezvoltarea deficitara a elementelor de fixare a testicolului si care determina o mobilitate exagerata a acestuia

Tablou clinic

la copil sau barbatul tânar, brusc, predominant dimineata.

testicolul devine dureros instantaneu, cu iradiere de-a lungul funiculului spermatic si se asociaza cu fenomene vegetative (greata, varsaturi).

se poate palpa epididimul în pozitie anterioara, ulterior testicolul si epididimul formeaza o masa cremoasa nedureroasa.

funiculul scrotal este tumefiat si dureros. Ulterior se formeaza un hidrocel acut, apoi apare subfebrilitate.

ridicarea testicolului determina exacerbarea durerii - semnul Prehn

Diagnostic

- responsabilitate diag. dif. cu procesele inflamatorii epididimare sau testiculare, tumorile testiculare

Tratament - chirurgical, de urgenta detorsionarea funiculului si fixarea testicolului la bursa scrotala.

în stadiile depasite cu atrofia testiculului se practica orhiectomia.