PATOLOGIA CHIRUGICALA A AP URINAR LA COPIL
Semnele comune tuturor bolnavilor cu afectarea ap. urinar :
*rinichiul dr. e mai jos decat stg.
1.paloare teroasa a tegumentului - semn specific unei afectari renale.Anemia este confirmata de hemograma.
2.Dismorfisme faciale - ochii mai indepartati - hipertelorism
(det.de diferite anom.renale) - plica la ochi - epicantum
- anomalii ale urechilor , fiind implantate mai jos.
3.Febra - starea subfebrila e prezenta pe perioade mai lungi (saptamani), determinand un sindrom febril prelungit , una din cauze fiind suferinta renala (nu neaparat infectie). De ex. retentia de urina poate produce febra.
4.Tulb. digestive - inapetenta (refuzul biberonului , sanului), anorexie =>deshidratare, varsaturi, diaree , rareori constipatie (in forme subocluzive)
5.sensibilitate la infectii respiratorii - in per.intrauterina , lich. Amniotic e inghit 626f58g it si urinat de copil . Daca nu urineaza , cantitatea sa scade , peretii uterului se apropie si exercita o presiune crescuta asupra fatului , ceea ce duce la scaderea dimens. Toracelui si lipsa expansiunii plamanului.
6.tulburari de crestere (statura mai redusa)
7.tonus psihic scazut.
Infectia urinara - (nr. germenilor > de 100.000/ml urina) are raporturi speciale cu anomaliile congenitale.Statisitic , 90% din copii cu anom. au infectie urinara. La o alta testare , din 100 de copii cu infectie urinara , doar 50 aveau anomalii congenitale , la restul fiind o boala de sine statatoare.
Alte semne specifice pentru o anomalie sunt
1.tulburari de mictiune. La sugar semnele sunt :
absenta unei goliri complete a vezicii (urinari frecvente) ; mictiunea ca un fir de apa (stenoze ale meatului urinar), plans - dat durerii - in disurie , jetul putand fi intrerupt, Polakiurie - mictionari frecvente , in cantit. mici (urgenta si frecventa mictionala), Impsibilitatea evacuarii urinei (retentie), Incontinenta vezicala
Investig - echografia , cistografia (cu subst. de contrast) , CT , RMN
Frecventa in populatie este de 1/850-1/1500
Etiologie : 1.factori genetici, 2.avitaminoze sau hipervitaminoze, 3.intoxicatii, 4.iradieri
Unul din factorii de mai sus actioneaza pe cei 5 muguri din care se dezvolta fata si stomodeum-ul (1 mugur frontal, 2 muguri maxilari superiori si laterali, 2 muguri inferiori si laterali).Cheiloschizis-ul apare datorita unei lipse de coalescenta intre acesti muguri (deficit de tesut mezenchimal).
Forme anatomo-clinice:
1.fisura de buza superioara simpla - intereseaza buza rosie si buza alba (deasupra celei rosii)
2.fisura de buza superioara completa (buza rosie , alba , pragul narinar)
3.fisura de buza superioara cu complicatii (cheilognatopalatoschizis-"gura de lup") - sunt afectate buza rosie , alba, pragul narinar , arcada dentara si palatul.
tulburare a profunzimii somnului (somn f.profund)
secretie marita de ADH pe parcursul noptii , crescand formarea de urina.Tratament : Adiuretin , Impranina sau subst. anticolinergice :Triptane,Oxibutinina.
MALFORMATIILE RINICHIULUI
Anomalii de
1.forma - rinichi mic , displazic , producator de HT ; °rinichi hipertrofic. Ceea ce intereseaza este functionalitatea in aceste cazuri.
2.numar - agenezie renala uni-,bilaterala(incompatibila cu viata)
3.sediu - pot fi situate lombar , in fosa iliaca , pelvis sau in partea opusa.Ureterele arata daca este agenezie sau duplicatie , deoarece ele se formeaza primele in dezv.embrionara , ascensionand spre rinichi.
4.rotatie - bazietul poate fi situat frontal sau spre exterior.
5.fuziune - rinichi in potcoava , placinta . Se poate complica cu hidronefroza,litiaza.Vascularizatia e haotica.
6.Tumora WILMS (nefroblastomul) - este o tumora maligna a rinichiul la copil. Se dezvolta din metanefros - nu apare de la nastere decat in 10% din cazuri - intre 2-5 ani , cu un varf la 3 ani.Mortalitatea a scazut considerabil de la 100% , astazi fiind una din cele mai tratabile tumori.
Se mainifesta cu o perioada de latenta apoi ocupa rapid un hemiabdomen.
La palpare - consistenta e dura , parenchimatoasa , imobila , ocupa hemiabdomenul respectiv , respectand linia mediana.Exceptia o constituie atunci cand creste pe coloana vertebrala , sau la rinichiul in potcoava , sau se dezvolta simultan pe ambii rinichi.
Investigatiile arata modificari caliceale : deplasari , distorsionari.Exista zone de parenchim alternate cu zone de lichefiere. Pericolul provine si din trombozele date prin desprinderea de fragmente din tes. tumoral.
Nefroblastomul dif.de neuroblastom , care poate aparea pe toata lungimea SN , iar cand se formeaza in reg. lombara , deasupra rinichiului pe care il impinge in jos si lateral.
7.Hidronefroza - dilatatia arborelui pielo-caliceal, bazinetului si a jonctiunii pielo-ureterale.Obstacolul e de fapt o hipoplazie a regiunii respective , ce determina scaderea lumenului , a peristaltismului si subtierea parenchimului renal.Tratamentul e exclusiv chirurgical si consta in pielo-uretero-plastie.
Semne : - marirea de volum a abdomenului.
masa tumorala mobila in toate sensurile
rinichiul poate fi afunctional.
APENDICITA ACUTA
Reprezinta inflamatia apendicelui cecal si este cea mai frecventa cauza de abdomen acut la copil.
Factori favorizanti:
1.bogatia de tesut limfatic a apendicelui - este amigdala abdomenului.
2.pozitia descendenta si aspectul unui fund de sac al unui segment de tub digestiv cu lumen redus , care poate fi obstruat de coproliti ducand la exacerbarea florei .
3.inflamatiile acute sau cronice ale regiunii ileo-cecale
4.verminozele - in special oxiurii si ascarizii.
Factor determinant - exacerbarea patogenitatii florei microbiene a tubului digestiv , care produce o inflamatie numai a mucoasei sau a intregului perete apendicular.
Forme clinice :
1.apendicita "catarala" sau congestiva in care leziunea inflamatorie domina la nivelul mucoasei, muscularo-seroasa este infliltrata,intens congestionata, cu desen vascular bine diferentiat.
2.apendicita acuta flegmonoasa - leziunile sunt mai accentuate, seromusculara este acoperita cu depozite "albicioase" - leucocite distruse.
3.apendicita gangrenoasa - distrugerile peretelui apendicular sunt mai accentuate.
Apendicita cronica este de doua tipuri : scleroatrofica si sclerohipertrofica ; se diagnosticheaza mult mai greu.
Simptomatologie clinica:
La prima categorie - 0 -3 ani , in plina perioada de sanatate , copilul devine agitat, plange ,este febril (39-40'C) ; abdomenul se meteorizeaza, varsa , are scaune diareice.
La palparea abdomenului se
evidentiaza o sensibilitate difuza , un oarecare grad de rezistenta al
peretelui, dar nu contractura , cu flexarea coapsei drepte pe abdomen in timpul
manevrei. Tuseul rectal bimanual evidentiaza sensibilitatea fundului de sac
La restul grupelor (3-7 ani si >7ani) simptomatologia se apropie de cea a adultului.Se manifesta prin durere la palpare in fosa iliaca , aparare , contractura musculara. Semnele clasice de localizare sunt in punctele MacBurney , Lantz, trigonul Iacobovici , semn Blumberg , semnul tusei.
Diagnostic diferential cu
1.bolile contagioase care dau dureri abdominale
2.adenoamigdalele
3.pneumopatiile drepte
4.colica biliara (rar) , litiaze
5.hepatita
6.purpura reumatoida
7.div.Meckel
8.adenopatiile iliace interne
9.invaginatia intestinala
10.colici premenstruale (la varste mai mari)
Examene paraclinice : echo . Rx
Plastronul apendicular se palpeaza ca o tumora dura,fixa,fara delimitare precisa,
Tratamentul este chirurgical.Consta in apendicectomie , control pentru div.Meckel si observarea starii ovarului.
Complicatiile :
-spre exitus (in urma abcesului)
-supuratii parietale , cicatrici inestetice, eventratii , evisceratii.
-peritonita de a 5-a zi -dupa operatia de apendicita cronica
HERNIA INGHINO-SCROTALA
este o malformatie congenitala datorata persistentei canalului peritoneo-vaginal.Prin acest canal se pot angaja anse intestinale subtiri, intestin gros , apendice, div.Meckel (hernie Littre) , epiploon , ovar , apendice inflamat .
Orificiul de herniere e mai larg , nu exista pericolul strangularii si se pot reduce mai usor.Cand orificiul este ingust , se scurge doar lichid prin acest canal si care se va acumula in scrot , ducand la hidrocel.Daca lichidul se opreste intre 2 elemente ale cordonului =>chist de cordon cu/fara comunicare.
Dupa lungimea canalului in care se angajeaza se pot numi :
- properitoneale
- interstitiale,
- funiculare
- scrotale
Sunt mai frecvente la baieti , mai cu seama la prematuri si in special pe partea dreapta.Pot fi insa si bilateral.
Prin reducere manuala vom aprecia si continutul ; in cazul in care reducerea herniei se face cu zgomot hidroaeric , in canalul inghinal se afla ansa intestinala; in caz contrar , epiploon. In cazul herniei incoercibile - continutul herniar intra si iese usor .
In cazul in care se produce ocluzie prin strangulare - de obicei la nivelul orificiului inghinal profund format din vase epigastrice si micul olic + transvers , elemente extensibile sub influenta presiunii abdominale crescute. Dupe ce continutul intestinal trece de inel , angajandu-se pe treiectul canalului , inelul se contracta =>strangulare .
Semnele sunt : varsaturi , durere , oprirea tranzitului , meteorism.Local , tumora nu se mai reduce .
Tratamentul acestei complicatii este chirurgical de urgenta.Consta in deschiderea canalului peritoneo-vaginal, explorarea foprmatiunilor strangulate si a viabilitatii lor, apoi reintegrarea viscerelor , cura sacului si refacerea defectului parietal.
HIDROCELUL
reprezinta o acumulare de lichid peritoneal in vaginala testiculara.De multe ori el comunica cu cavitatea peritoneala , alteori se poate inchide comunicarea la nivelul unui inel Ramonede.Pliurile scrotale dispar , acesta aparand uneori de coloratie "transparenta" prin iluminatie laterala.
La palpare tumora este elastica , nedureroasa , testiculul nu se evidentiaza net.
Diagnosticul diferential se face cu chistul de cordon scrotal , torsiuni de testicul , torsiuni de hidatida vechi , hernia inghino-scrotala greu reductibila.
La fetite , chistul de cordon Nuck - e mai greu de diferentiat de o adenopatie inghinala sau de o hernie inghino-labiala reductibila.
Tratamentul este chirurgical (la 1-2 ani). Calea de abord este inghinala , niciodata scrotala . Se diseca canalul peritoneovaginal de elementele cordonului.Se ligatureaza la baza , se rezeca canalul , se incizeaza vaginala si apoi se everseaza.
SINDROMUL SCROTAL ACUT+alte afectiuni
Frecvent se datoreaza torsiunii de hidatida testiculara Morgani.Prin torsiunea sa se produce vaginalita reactiva si acumulare de lichid in scrot.Tegumentele sunt lucioase , durerea este vie. La palpare - se percepe o formatiune tumorala de 4-5 mm, care se poate observa prin transiluminatie.Se extirpa hidatida cu/fara perete vascular.
Torsiunea de testicol (vezi curs 1)
Orhioepididimita acuta - infectie nespecifica la copil (secundara unor uretrite, balanopostie) sau specifica - b.Koch , gonococ.Clinic se observa cresterea in volum a hemiscrotului respectiv , tegumentele sunt rosii, infiltrate, edematiate.Se pot extinde spre perineu , pube.
Hematocelul - acumulare de sg. in vaginala testiculara. ; frecvent secundar unnor traumatismelor intovarasite de rupturi testiculare.
Vaginalita purulenta - acumulare de puroi in vaginala testiculara.
Chist de cordon , hidrocelul - in stare acutizata.
Edem scrotal idiopatic - de etiologie alergica ; cu deschiderea vaginalei pe cale scrotala.
Torsiunea de anexa (tuba+ovar) - reprezinta rasucirea pedicului vascular la nivelul tubei.Simptomatologia este brutala , de abdomen acut chirurgical, varsta e prepubertara.Tuseul rectal este obligatoriu.
Dgn diferential se face cu : peritonita , traumatisme, ocluzie.
MEGACOLONL CONGENITAL
Megacolonul congenital (Hirschprung) - sub aceasta denumire intelem marirea unuio segment sau a unui intreg cadru colic in toate dimensiunile.
Aspectul clinic evidentiaza 3 forme - benigna, moderata,maligna. In cea benigna - nou nascutul nu elimina meconiul.In zilele urmatoare se instaleaza meteorismul abdominal , datorat acumularii de gaze supraiacent meconiului.Apar varsaturi bilioase , apoi fecaloide. Daca nu se evacueaza meconiul , se poate produce perforatia diastazica , apoi exitus.Clismele cu gastrorafin dilueaza meconiul si il pot elimina. Alteori , constipatia se instaleaza mai tarziu , cand se diversifica alimentatia. Scaunele sunt ajutate si de laxative , dar si la acestia pot surveni perioade de ocluzie , subocluzie.
Pentru diagnostic se face Rx simpla , sau cu substanta de contrast dar in cantitate mica pentru ca altfel pot aparea imagini radiologice deformate. Se mai face si o biopsie din muschii rectali care nu evidentiaza existenta unor ggl. Auerbach ci doar a unor fibre parasimpatice amielinice , uneori foarte groase.
Diagnosticul diferential se face cu : malformatiile de intestin subtire si gros ileus meconial
- peritonita meconiala malformatii congenitale ano-rectale celiachie , constipatie
La copilul mai mare se face diagnosticul diferential cu :
- ascita, hepatosplenomegalii .
- tumori abdominale
- megacolon idiopatic si simptomatic.
Tratamentul
Conservator - clisme cu gastrorafin , nu cu apa datorita riscului de intoxicatie cu apa.
Chirurgical - colostomia (la 1 an ) . Tehnica de baza - Duhamel consta in rezectia si extirparea segmentului afectat urmata de coborarea ansei terminale la sficncterul anal extern , de al carui perete va fi unit ulterior. Procedeul lui Soave - consta in rezectia extramucoasa a rectului la nivelulu promontoriului pana la anus. Scheltizeaza apoi sigmoidul si descendentul pe care-l aduce la perineu prin intubatie.La perineu extirpa si mucoasa rectala si o parte din zona dilatata.Efectueaza apoi o sutura intre grefon si canalul anal.
MEGACOLON IDIOPATIC
Se mai numeste si megarect.Etiopatologie (Duhamel) :
1.aganglionoza joasa pe canalul ano-rectal
2.un traiect fistulos in cadrul unei malformatii inalte ano-rectale
3.surse psihogene
Debutul simptomatologiei - la 1 an, prin constipatie.Copilul are scaun la 1-3 zile , apetitul e normal.La tuseul rectal , ampula rectala e plina de materii fecale.La copilul mai mare fecalele stagneaza mai mult in rect , devenind fecaloame. Deasupra lor incepe fermentatia fecalelor nou formate se elimina la exterior pe langa fecalom , sub forma unei pseudodiarei - encomprezis.
In megacolonul psihogen - copilul are reflex de defecatie si de deschidere a sfincterului .In cel malformativ - reflexul e prezent insa fara cel de defecatie . In malf. Joase - nu exista nici unui din cele doua reflexe.
Diagnostic diferential cu :
- constipatii habituale
- megacolon Hirschprung forma benigna ,
- megacolon simptomatic.
MEGACOLON SIMPTOMATIC
Apare secundar unor malformatii anorectale ca :
1.stenoza ano-rectala prin diafragm incomplet
2.alte malformatii ano-rectale operate
3.stenoze ano-rectale dupa procese inflamatorii vindecate printr-o scleroza
4.teratoame sacrococcigiene
5.meningocele cu dezvoltare anterioare.
Scaunul este de calibru redus, cantitativ putin.Rectul supraiacent creste in dimensiuni.Diagnosticul diferential se face cu alte tipuri de teratoame.
MALFORMATII CONGENITALE ANO-RECTALE
Mecanismul patogenic consta in tulburarea dezvoltarii embriogenetice normale a polului caudal al embrionului.Se produce fie o mezodermizare in exces a membranei cloacale , fie o dezvoltare incompleta a canalului ano-rectal , fie o persistenta a canalului cloacal.
Calsificarea :1.cu comunicare la exterior; 2.fara comunicare la exterior; 3.inalte; 4joase
Mai importante sunt :
1.imperforatia anala: e cea mai putin grava.Orificiul anal este absent , in locul sau fiind o mb. transparenta prin care se vede meconiu indeosebi in timpul efortului de plans. pliurile radiare sunt prezente,deci sfincter extern bine dezvoltat.Tratamentul se face prin proctoplastie
2.agenezie anala sau atrezie anala / atrezie anorectala .Sunt malformatii fara comunicare cu exteriorul . Comunicarea se poate face prin traiect fistulos spre alte formatiuni : perineu (baza scrotului si comisura vulvara - la 1) ; pentru atrezia anala la fel ; atreziile ano-rectale se deschid in vagin , uretra, vezica.
3.Stenoze anoerectale prin diafragm complet/incomplet - determina megacolon secundar ; acumulare de tesut fibroscleros intre rect si anus.
4.Fistule congenitale cu rect si anus normal - recto-vestibulare , recto-vaginale.
5.Duplicatiile de rect - deschidere la perineu , vulva, baza scrotului.
Agenezia anala - orificiul anal este absent, in locul sau exista o ampernta tegumentara maronia , cu pliuri radiare in jur; depresiunea perianala este prezenta;Tratamentul - proctoplastie.
Atrezia ano-rectala - ischioanele sunt foarte apropiate , nu mai exista depresiunea perineala ; amprenta maronie este foarte estompata ; pliul tegumentar mediu perineal nu mai prezinta ingrosarea de mai sus.Tratamentul - colostomie.
Ex. radiologic se face dupa 18-24h pentru a se acumula aer in tubul digestiv (diferenta intre agenezia anala si cea anorectala) . Rx se face cu copilul tinut cu capul in jos.Se aplica un corp metalic pe perineu - si se aproximeaza distanta intre aer si corp.Daca nu exista fistule , se intervine urgent.Fistulele rectovaginale si rectovestibulare - se evidentiaza si se extirpa mai tarziu.
Duplicatii de rect - sunt cel mai frecvent "oarbe interne" ; nu comunica cu rectul . La exterior se deschid la perineu , vulva si vagin.Orificiul extern e vizibil cel mai adesea.Prin el se elimina o secretie purulenta,galbuie.Traiectul se evidentiaza prin introducerea de substanta de contrast.Tratamentul - se extirpa.
|
