PATOLOGIA TUMORALA A SANULUI CLASIFICARE HISTOLOGICA - HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE
1. Leziuni benigne
- leziuni elementare: adenoza-adenom, adenofibrom, adenoza sclerozanta, papiloame, hiperplazie epiteliala canalara, fibroza
- asociatii lezionale
- distrofii mamare (distrofie fibrochistica- cicatrice radiara)
2. Stari „de granita”
- hiperplazie epiteliala canalara atipica
- neoplazie lobulara
3. Neoplazii noninvazive
- neoplazie lobulara
- carcinom intracanalar
4. Carcinoame infiltrante
- carcinom microinvaziv
- carcinom infiltrant cu componenta predominanta intracanalara
- carcinom infiltrant
Tipuri histologice:
- carcinom canalar infiltrant SAI (histologice- grad histoprognostic)
- carcinoame infiltrante de tip particular (carcinom lobular infiltrant, carcinom tubulos, carcinom mucinos, carcinom medular)
5. Alte tumori
- tumora phyllodes
- tumori mezenchimatoase
- microcalcificari si leziuni ale sanului
HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE
1. Leziuni benigne
Leziuni elementare:
Leziunile benigne reprezinta hiperplazii ale tesutului glandular.
In anumite cazuri hiperplazia glandulara este armonioasa. Componentele epiteliala, mioepiteliala si conjunctiva se dezvolta in mod echilibrat. Hiperplazia duce la formarea unui teritoriu glandular, anormal ca dimensiuni, dar a carui conformatie este identica cu cea a structurilor glandulare normale.
Adenoza si adenoamele sunt rezultatul unei hiperplazii armonioase a celor trei tipuri celulare prezente in unitatea terminala ducto-lobulara. Mai frecvent, hiperplazia este disarmonioasa. Proliferarea unui tip celular este predominanta. Structurile neoformate care rezulta din aceasta hiperplazie dezechilibrata au deci o arhitectura diferita de cea a lobulilor glandulari normali.
Proliferarea predominanta a tesutului conjunctiv paleal caracterizeaza adenofibromul. Tumora phylodes este rezultatul unei proliferari conjunctive excesive care se traduce prin hipercelularitatea componentei sale stromale.
Adenoza sclerozanta este o adenoza disarmonioasa in care hiperactivitatea mioepiteliala si conjunctiva duc la o fibroza interstitiala. Modificarile arhitecturale sunt uneori importante si de interpretare delicata (probleme de diagnostic diferential cu un cancer infiltrant).
Hiperplaziile disarmonioase cu predominenta epiteliala sunt de doua tipuri:
- unele corespund papiloamelor, productii arborescente formate dintr-un ax conjunctiv si un strat epitelial uneori stratificat, chiar „inmugurit”, dar fara atipii celulare. Se disting papilomul intracanalar solitar, localizat in canalele colectoare, adesea in regiunea retroareolara si papilomatoza (sau papilomul canalar multiplu) care se dezvolta in unitatile terminale ducto-lobulare;
- altele sunt caracterizate printr-o proliferare epiteliala nonpapilara, care formeaza un epiteliu stratificat care inlocuieste stratul unic epitelial din straturile normale.
Hiperplazia epiteliala canalara (sau „epitelioza”) in forma sa comuna nu prezinta atipii celulare. In functie de importanta stratificarii epiteliale, hiperplazia epiteliala fara atipii modifica usor, moderat sau grav morfologia structurilor ducto-lobulare afectate de proces.
Asociatii lezionale: anumite leziuni elementare reprezinta ele singure o entitate anatomo-clinica bine definita. Este cazul adenomului, adenofibromului, papilomului intracanalar a canalelor colectoare. Altele sunt, din contra, asociate si participa in diverse grade la formarea de leziuni complexe, de morfologie heterogena, distrofiile mamare sau mastopatiile.
Diferite leziuni elementare pot fi identificate intr-o distrofie. Adenoza, adenoza sclerozanta, hiperplazia epiteliala canalara, papilomatoza sunt frecvent prezente in mastopatii. Fibroza este constanta. Compresia anumitor canale de focare de hiperplazie glandulara sau de fibroza, antreneaza dilatarea progresiva a acinilor din amonte, fapt care duce la distrofie chistica a unitatii terminale ducto-lobulare. Ectazia si chistizarea acinilor se insoteste frecvent, dar nu constant, cu o metaplazie apocrina a celulelor epiteliului glandular.
Cicatricea radiara (centrul proliferativ Aschoff, mastopatia indurativa) este o varietate de distrofie glandulara. Ea este de forma stelata, grosiera si este formata dintr-o zona centrala scleroasa sau scleroelastica spre care converg radiar canalele si lobuli. Zonele floride periferice ale leziunii prezinta diferite tipuri de adenoza, hiperplazie epiteliala si ectazie chistica. Cicatricea radiara este de obicei de dimensiuni mici si se descopera intamplator la examenul histologic al unui focar de mastopatie. Cand leziunea este suficient de voluminoasa pentru a fi vizibila cu ochiul liber, aspectul macroscopic este adesea identic cu cel al unui carcinom.
2. Stari „de granita”
Hiperplazia epiteliala canalara obisnuita este caracterizata printr-o proliferare excesiva a celulelor epiteliului glandular; acest epiteliu devine anormal de gros, dar celulele care il formeaza nu prezinta anomalii suspecte de malignitate.
Anumite proliferari celulare formeaza un epiteliu anormal ca arhitectura si atipic din punct de vedere citologic. Aceste hiperplazii epiteliale atipice se impart in doua grupe:
- hiperplazia epiteliala canalara atipica care are un aspect asemanator cu carcinomul intracanalar si al carei diagnostic diferential e uneori delicat. Hiperplazia canalara atipica este considerata in momentul actual un factor de risc de cancer invaziv.
- neoplazia lobulara (sau „carcinomul lobular in situ”) este o entitate morfologica descoperita intamplator la examenul histologic. Ea se caracterizeaza printr-o proliferare de mici celule care umplu si destind acinii. Aceasta leziune a fost mult timp interpretata ca un precursor direct al tumorilor invazive. Hiperplazia lobulara atipica este o varianta histologica de neoplazie lobulara, o forma mai putin evoluata de „carcinom lobular in situ”
Ca si hiperplazia epiteliala canalara comuna, hiperplazia epiteliala atipica poate fi identificata in contextul diverselor leziuni elementare (adenoza, adenoza sclerozanta, cicatrice radiara), care participa la formarea unei distrofii mamare.
3. Neoplazii noninvazive
Neoplaziile noninvazive sau carcinomul in situ corespunde proliferarii intracanalare a celulelor canceroase care formeaza un endoepiteliu foarte diferit citologic si arhitectural de epiteliul canalar normal. Acesta populatie celulara, formata din una sau mai multe unitati tumorale ductolobulare, progreseaza in lungul arborizatiilor glandulare. Membrana bazala a canalelor o mentin „in situ” la distanta de structurile vasculare sangvine si limfatice ale tesutului conjunctiv inconjurator. Riscul metastatic al unei neoplazii noninvazive este nul.
Carcinoamele in situ sunt impartite in doua grupe de interes inegal:
- carcinomul intracanalar, considerat ca precursor obligatoriu al tumorilor infiltrante
- „carcinomul lobular in situ” sau neoplazia lobulara (stari „de granita”) a caror natura este ambigua; se pare ca aceasta leziune ar fi un marker de risc mai degraba decat un precursor obligatoriu al cancerului infiltrant.
Carcinomul intracanalar este adesea multifocal si rar multicentric. Diversitatea aspectelor clinice, radiologice si morfologice este caracteristica principala a acestei leziuni.
Clasificarile histologice sunt bazate pe diferite criterii:
- arhitectura microscopica - comedocarcinomul, carcinomul cribriform, papilar si alte varietati histologice mai putin frecvente (carcinomul „masiv”, crampon sau „clinging”, apocrin, cu celule clare, cu „celule in inel”)
prezenta sau absenta necrozei - imparte carcinoamele intracanalare in doua grupe: grupul comedocarcinoamelor si cel al carcinoamelor intracanalare noncomedocarcinoame
- dimensiunea celulelor - se disting carcinoame intracanalare cu celule mari (prezentate in principal de comedocarcinom) aflate la originea cancerelor invazive cu prognostic nefast si carcinoamele cu celule mici (carcinomul cribriform si carcinomul papilar), precursor al leziunilor infiltrante cu grad mai mic de agresivitate.
Nici una din clasificarile actuale nu este in totalitate satisfacatoare, mai ales pentru definirea unei atitudini terapeutice.
Grupul de lucru al EORTC propune azi o noua clasificare care tinde sa coreleze tratamentul cu aspectul histologic. Clasificarea EORTC distinge trei grupe de carcinoame canalare in situ:
- grupul 1= CCIS putin diferentiate (atipii celulare importante, mitoze, necroza inconstanta) care impune o exereza completa a leziunii (rata ridicata de recidive chiar dupa radioterapie) chiar mastectomie.
- grupul 2= CCIS bine diferentiate (arhitectura cribriforma sau papilara, polaritatea celulara, monomorfism nuclear). Evolutia acestor leziuni este incerta, aceasta este frecvent lenta cu invazie (10 ani) sau fara invazie. Anumite echipe propun asocierea CCIS cu neoplazia lobulara si adoptarea unei atitudini mai putin radicale decat exereza chirurgicala completa a leziunii.
- grupul 3= CCIS mediu diferentiate (aspect histologic intermediar cu polimorfism nuclear si pastrarea anumitor criterii arhitecturale si celulare de diferentiere). Aspectul mamografic al acestui grup este suficient de specific (calcificari multiple, neregulate si heterogene, in mici gramezi). Indicatia unei exereze chirurgicale nu este discutata.
Evolutia naturala a carcinomului in situ este transformarea in cancer infitrant. Faza infitranta poate fi tardiva, dupa 10 ani sau mai mult (sau niciodata), rapida (1-2 ani) sau imediata (cazul cancerului microinvaziv sincron, nedescoperit sau nerecunoscut).
4. Carcinoamele infiltrante
Efractia barierei, reprezentata de membrana bazala a canalelor, permite proliferarea extracanalara a celulelor neoplazice. In functie de importanta componentei infiltrante a carcinomului se pot distinge trei situatii diferite:
- carcinomul microinvaziv corespunde unui proces infiltrant la inceput; componenta invaziva este redusa la cateva cordoane de celule tumorale izolate in tesutul conjunctiv pericanalar sau inca in continuitate cu canalul din care provin. Diametrul maxim al teritoriului de invazie nu trebuie sa depaseasca 2mm (sau sa fie mai mic de 5-10% din volumul tumoral total)
- carcinomul infiltrant cu componenta predominanta intracanalara (carcinomul intracanalar si infiltrant) care are o componenta invaziva cuprinsa intre 10-25% din volumul tumoral
- carcinomul infiltrant are o componenta invaziva care reprezinta peste 25% din volumul tumoral. Adesea structurile carcimonatoase infiltrante sunt puternic majoritare. In numeroase cazuri, proliferarea intracanalara initiala a disparut complet.
Aspectul histologic al carcinoamelor invazive este foarte variabil.
Intr-un numar important de cazuri, structurile neoplazice au o dispozitie glanduliforma (diferentiata) sau „in cordoane” (nediferentiata) si proportia acestor doua tipuri de structura tumorala este foarte variabila de la o tumora la alta. Tumorile care corespund acestei prezentari histologice sunt numite carcinoame canalare infiltrante SAI (SAI= fara alta indicatie). Ele reprezinta 65-80% din cancerele invazive.
Gradul de diferentiere arhitecturala, importanta polimorfismului nuclear si intensitatea activitatii mitotice sunt foarte variabile de la un carcinom canalar infiltrant la altul. Cuantificarea fiecaruia din acesti trei factori constituie baza clasificarii histoprognostice „Scarf Becoom Richardson” (Grading SBR) care distinge carcinoame canalare infiltrante de Grad I, corespunzand carcinoamelor bine diferentiate, de Grad II, care sunt mediu diferentiate si carcinoamele de Grad III care corespund carcinoamelor canalare infiltrante putin diferentiate.
O noua clasificare histoprognostica („SBR modificata”) a fost propusa recent. Ea este bazata pe criterii citologice (polimorfism nuclear si activitate mitotica) si nu tine cont de caracteristicile arhitecturale ale leziunii. Scorurile obtinute definesc doua tipuri de carcinoame canalare infiltrante, cele de Grad I, care corespund tumorilor cu prognostic bun si cele de Grad II, care au prognostic rau.
Celelalte carcinoame infiltrante corespund unor leziuni care prezinta caracteristici arhitecturale sau celulare specifice, morfologice sau functionale, permitand diferentierea lor de carcinoamele canalare infiltrante SAI.
Grupul de tipuri histologice particulare cuprinde:
- carcinomul lobular infiltrant (5-15% din totalul carcinoamelor infiltrante) caracterizat prin o proliferare de mici celule izolate sau grupate in „sir indian”
- carcinomul tubular (1%) care corespunde unei varietati tumorale bine diferentiate
- carcinomul mucinos sau coloid (2-3%) caracterizat printr-o secretie mucinoasa abundenta a celulelor tumorale
- carcinomul medular (4-6%) in care proliferarea carcinomatoasa de aspect sincitial este asociata cu o populatie limfoida stromala densa.
Valoarea gradingului SBR pentru aceste tipuri histologice de carcinom nu este recunoscuta de toate scolile de patologie.
In grupul carcinoamelor rare, se descriu carcinoame metaplazice, apocrine, histocitare, secretorii, adenoide chistice, cu celule clare, carcinoame bogate in lipide, cu celule gigante, osteoclastice sau cu aspecte coriocarcinomatoase, etc.
Boala Paget
Este leziune eczematiforma mamelonara care corespunde colonizarii epidermului de catre celule neoplazice care provin de la nivelul unui canal galactofor subiacent. In 95% din cazuri, se identifica un carcinom intracanalar frecvent situat intr-un sinus lactifer. Un cancer invaziv poate fi asociat cu aceasta proliferare intracanalara si intraepidermica. E vorba in general de un carcinom canalar infiltrant SAI.
5. Alte tumori benigne sau maligne
-Tumora Phyllodes (0,3% din totalul tumorilor mamare). Predominanta stromei conjunctive in raport cu componenta epiteliala este comparabila cu cea a adenofibromului, dar componenta conjunctiva a tumorii Phyllodes este mult mai bogata in celule. Caracterele citologice ale acestei componente stromale (atipii si mitoze) cat si aspectul limitat sau expansiv al tesutului tumoral reprezinta baza clasificarilor histoprognostice, care disting doua grade ale tumorii Phyllodes (grad jos/grad inalt) sau trei grade: gradul I, corespunde unei leziuni benigne; gradul III corespunzand unei leziuni maligne si gradul II care corespunde unei tumori Phyllodes al carei potential evolutiv histologic este imprevizibil.
- Alte tumori de natura pur mezenchimatoasa, benigne sau maligne pot fi identificate la nivelul sanului. Exceptand lipomul, este vorba de leziuni rare a caror aspect histologic nu difera de cel al locurilor unde se dezvolta de obicei.
|
