PERITONITA ACUTA
Peritoneul este o seroasa foarte intinsa, in raporturi cu toate organele abdominale, cu o vasta retea de vase sanguine, limfatice si seruri, careia i se confera roluri fiziologice si fiziopatologice foarte importante.
Peritoneul intervine in procesele de aparare ale organismului, reactioneaza printr-o exsudatie abundenta, producere de fibra si anticorpi care tind sa limiteze infectiile.
Datorita pozitiei sale in plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafata interoceptiva, la cei mai variati excitanti, ceea ce explica tulburarile reflexe locale la distanta si generale, care apar in imbolnavirile acestei seroase.
Prin peritonita se intelege inflamatia peritoneului urmata de dezvoltarea unui sindrom patologic care impune un tratament adecvat cauzei ce a produs peritonita.
I. Dupa faza evolutiva deosebim doua feluri de peritonita:
a. peritonita acuta
b. peritonita cronica
II. Dupa localizare
peritonite apendiculare
peritonite biliare
peritonite urinare
peritonite enterale (intestinale), etc.
III. Dupa modul de a se produce
peritonita localizata (circumscrisa)
peritonita generalizata
Deosebim doua feluri de peritonita acuta
peritonita acuta localizata
peritonita acuta generalizata
a. Peritonita acuta localizata este acea forma in care mijloacele de aparare existente in cavitatea abdominala reusesc sa localizeze procesul infectios in regiunea in care el a aparut.
De exemplu peritonita localizata de origine apendiculara (cunoscuta si sub numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonita localizata de origine colecistica (plastrom colecistic), peritonita localizata din regiunea pelvina (pelviperitonita).
b. Peritonita acuta difuza (generalizata) este acea forma prin care se intelege un sindrom infectios complex, abdominal, determinat de patrunderea in cavitatea peritoniala a unor germeni patogeni cu virulenta foarte crescuta.
Patrunderea germenilor patogeni in cavitatea abdominala se poate face pe mai multe cai
1. Prin perforarea unui organ cavitar datorita unui proces patologic al acestuia (eventualitatea cea mai frecventa)
Apare in
ulcerul gastric sau duodenal perforat
apendicita acuta gangrenoasa perforata
colecistita acuta perforata
ulceratii si perforatii intestinale de diferite cauze
gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc.
2. Prin perforarea unui organ cavitar, datorita unui traumatism care nu a deschis peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal inchis.
3. Prin infectarea peritoneului datorita unui agent vulnerabil (arme albe, glonte, schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lasand ca peritoneul sa fie expus unei infectii cu germeni din afara.
In cazul cand agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produce si prin revarsarea continutului septic pe care il contine organul respectiv in cavitatea peritoneala. Acest tip de leziune se numeste traumatism abdominal deschis.
4. Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la inceput localizat si apoi generalizat.
Dintre acestea exemplificam
apendicita acuta localizata, care abcedeaza si se deschide in cavitatea abdominala.
Pelviperitonita acuta localizata la inceput, dar care apoi se deschide in cavitatea mare a peritoneului.
5. Prin insamantarea peritoneului pe cale hematogena (fixarea germenului si evolutia lui pe peritoneu la persoana care se afla intr-o stare septica).
6. Pe cale genitala la femei
Constitutia speciala a zonei genitale feminine este de asa natura incat face ca vaginul sa comunice prin intermediul cavitatii uterului si al lumenului trompelor cu cavitatea peritoneala si cu toate ca aceste organe intermediare creeaza bariere impotriva infectiilor, permite uneori transmiterea unei infectii din vagin (gonococica sau de alta natura) la peritoneu.
Aceasta poate aparea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra infectiilor, dupa primele contacte sexuale, daca in timpul acestor contacte li s-a transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau dupa efectuarea unor manevre septice ale cavitatii uterine (in scop avortic, diagnostic sau terapeutic).
Mecanismul de producere al peritonitei
Din lupta dintre germenii patogeni patrunsi in peritoneu si elementele de aparare a organismului, existente in tesutul reticuloendotelial de pe suprafata peritoneului si a marelui epeplon, rezulta lichidul purulent care caracterizeaza peritonita. Acest lichid contine mari cantitati de toxine eliberate de catre germenii patogeni.
Toxinele irita pe de o parte peritoneul, determinand o reactie peritoniala dureroasa si pe de alta parte, intra prin resorbtie in circulatie determinand fenomenele toxice caractristice peritonitei. Germenii patogeni se inmultesc, se raspandesc si in restul cavitatii peritoneale creand peritonita generalizata.
Fiziopatologie
Peritonita acuta difuza rezulta din reactia locala a peritoneului si a viscerelor abdominale si cea generala a intregului organism la actiunea agresiva a germenilor microbieni si a unor produsi in peritoneu.
a. Factorii de agresiune sunt reprezentati de
flora microbiana cu calitatile sale de virulenta, viteza de inmultire, putere necrozata, toxicitate (exotoxine, endotoxine) sunt mai agresivi germenii anaerobi.
produsi biologici lichid gastric, bila, suc intestinal, suc pancreatic, lichid colic.
b. Reactiile peritoneului sunt de tip inflamator
secretia seroleucocitara purulenta in prima faza insotita de edem, hiperemie si infiltratie edemoasa a tuturor viscerelor, epiploanelor si mezourilor, secundar inflamatiei peretelui intestinal apare ileusul dinamic.
exudat muco-septic in a doua faza, care are tendinta sa inchisteze secretia purulenta din peritoneu in diverse loje: aderentele fibrinoase realizeaza uneori o veritabila ocluzie mecanica.
c. Socul toxico-septic reprezinta o componenta importanta in evolutia si prognosticul peritonitelor.
Factorii de gravitate in peritonita acuta difuza sunt: terenul biologic al bolnavului, boala cauzala, agresivitatea florei microbiene si a produsilor patrunsi in peritoneu, timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de soc toxico-septic.
SIMPTOMATOLOGIE
Au fost descrise
a. Semne functionale
Durerea este primul semn care apare intr-o peritonita acuta. Trebuie precizate modalitatea de debut (brutala sau nu), sediu (localizata sau difuza), evolutia, iradierea, paroxismele. Toate aceste elemente au importanta in diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutala, in perforatie. Poate fi initial localizata, difuzand intr-o etapa ulterioara, sau poate fi de la inceput difuza. Ea poate fi continua si stabila sau cu exacerbari paroxistice. Poate iradia in locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umar, regiunea scapulara) de intensitate diferita, de la lovitura de pumnal a inundatiei peritoniale pana la formele atenuate.
Varsaturile frecvente sau biliare – pot contribui, atunci cand sunt abundente la dezhidratarea bolnavului.
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze produs initial prin ileus dinamic reflex, ulterior poate tine de supraadaugarea unei ocluzii mecanice. In peritonitele hipertoxice se poate intalni diareea.
Sughitul intalnit inconstant, este expresia iritatiei diafragmului, a stazei gastrice si a starii toxice.
b. Semnele fizice abdominale sunt fara valoare pentru precizarea diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea peretelui abdominal, care se poate pune in evidenta prin:
Inspectia abdomenului care arata:
imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiratiei.
respiratia este superficiala, mai frecventa de tip toracic superior.
Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic si releva:
contractarea abdominala reprezinta cresterea tonusului musculaturii peretilor, secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se lasa deloc deprimat prin apasare, manevra fiind extrem de dureroasa.
apasarea musculara este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele abdominal cu tonus normal se lasa initial deprimat pentru ca bolnavul sa simta durerea si sa contracteze peretele.
durere la decomprimarea brusca a peretelui abdominal dupa o apasare progresiva (semnul Blumberg).
Hiperestezia cutanata – consta in producerea unei senzatii particulare dureroase atunci cand se palpeaza tegumentele peretelui abdominal in zona organului afectat.
Percutia abdomenului poate arata:
percutia dureroasa a abdomenului - “semnul clopotelului” (Mandel)
disparitia matitatii hepatice (semne de pneumoperitoneu)
Ascultatia abdomenului pune in evidenta o liniste absoluta (semn de pareza intestinala).
Tuseul rectal si tuseul vaginal provoaca o durere vie la apasarea fundului de sac Douglas (tipatul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care certifica prezenta revarsatului peritonial.
c. Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativa asupra starii generale a bolnavului care poate prezenta:
Cresterea temperaturii – 38,5˚C- 39˚C care poate lipsi in primele ore.
Pulsul – poate fi normal sau accelerat concordat cu cresterea termica. Lipsa de concordanta dintre puls si temperatura constituie un indice pretios de apreciere a gravitatii unei peritonite.
Tensiunea arteriala – initial normala, scade pana cand se instaleaza starea de soc.
Starea generala: Bolnavul este palid, si adesea ii este caracteristic “faciesul suferind”, agitat, transpirat, inspaimantat – cunoscut sub numele de facis peritoneal.
Facisului peritoneal ii sunt caracteristice si urmatoarele: ochii incercanati, infundati in orbite, luciosi, anxiosi, lenze arse, tegumente teroase (pamantii).
d. Examene paraclinice
1. Examen de laborator
amilaza si lipaza sunt moderat crescute in general
glicemia creste in acidoza diabetica si in pancreatita
ureea creste in stari de dezhidratare
leucocitoza este frecvent intalnita si prezinta uneori valori mari
anemia obisnuita
electroencefalograma este necesara pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic.
2. Examenul radiologic pe gol poate evidentia pneumoperitoneulsub forma de imagini clare, semilunare, situate sub diafragma, imagini hidroaerice in ocluzia intestinala, calculi biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase tumorale.
Pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala precum si peritoneoscopia. Se punctioneaza in zona mata si daca se extrage lichid se confirma peritonita (in mod normal nu se extrage lichid din cavitatea peritoneala).
Punctia abdominala sau paracenteza – reprezinta traversarea peretelui abdominal si patrunderea in cavitatea abdominala cu ajutorul unui trocar.
Se face in scop explorator si terapeutic.
Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei
masa acoperita cu un camp steril
casoleta cu campuri sterile
casoleta cu manusi sterile
casoleta cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm
musama si traversa sub bolnav
un vas gradat pentru colectarea lichidului
un cearsaf impaturit in trei, asezat in regiunea lombara, pentru bandajarea abdomenului in timp si dupa evacuarea lichidului
tavita renala
seringi de 2-5 ml sterile
ace
solutie pentru dezinfectia locului de electie (alcool, tinctura de iod, alcool iodat)
novocaina pentru anestezie locala
casoleta mica cu comprese sterile
doua eprubete sterile (astupate) etichetate
substante necesare pentru reactia RIVALTA
ace de siguranta
catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare cand bolnavul prezinta tulburari de mictiune.
Intregul instrumentar se pregateste pe o masuta acoperita cu un camp steril si se aduce in camera numai in ultimul moment pentru a nu cauza stari de neliniste bolnavului. Masa cu instrumente se aseaza cat mai aproape de bolnav.
Punctia se realizeaza la patul bolnavului dupa ce a protejat patul cu un paravan. Inainte de punctie bolnavul va fi pozitionat in decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat.
Rolul asistentei in timpul punctiei
Asistenta va recolta probele sterile de lichid o cantitate de 100-200 ml pentru laborator (dupa ce medicul retrage mandrenul) examen citologic, determinarea cantitativa de albumina.
se aplica tubul de cauciuc in prelungirea canulei si se colecteaza lichidulo acistic in recipientul pregatit pentru acesta
se observa starea generala a bolnavului si se masoara pulsul si respiratia
daca apar complicatii se anunta imediat medicul
partea superioara a abdomenului se badijoneaza cu cearsaful impaturit (pentru ca deprimarea cavitatii abdominale sa se faca brusc) si se strange progresiv
se supravegheaza viteza de evacuare (nu trebuie sa fie mai mare de un litru la 15 min). La prima paracenteza se evacueaza numai 4-5 litri de lichid. Lichidul se evacueaza in timp de 1-2 ore
se schimba pozitia bolnavului, in diferite directii (daca in timpul evacuarii scurgerea se opreste brusc)
se introduce mendrenul neascutit in trocar (cand orificiul acestuia se acopera cu o ansa intestinala sau flacoane de fibrina)
se badijoneaza locul punctiei cu tinctura de iod dupa ce medicul extrage trocarul
se aplica un pansament steril
se strange cearsaful in jurul abdomenului si se fixeaza cu ace de siguranta
Ingrijirea bolnavului dupa punctie
se asigura in camera temperatura optima si liniste pentru bolnav
bandajul imprejurul abdomenului se mentine timp de 5-6 ore
bolnavul va fi supravegheat 24 de ore si se anunta imediat medicul la orice suspiciune
pansamentul plagii se face in conditii de asepsie perfecta
se serveste bolnavul si se alimenteaza la pat in tot timpul repaosului
substantele analeptice se administreaza la indicatia medicului
Accidente
In urma vasodilatatiei excesive prin decomprimarea brusca a cavitatii abdominale bolnavul poate face colaps. In acest caz medicul va intrerupe punctia si se vor administra bolnavului substante analeptice.
se poate instala o hemoragie interna.
Pregatirea (manipularea) lichidului evacuat prin punctie pentru laborator
Lichidul recoltat in eprubete sterile sau pe medii de cultura se aseaza in termostat sau se aduc la laborator impreuna cu inca 100-200 ml pentru diferite determinari de laborator cerute de medic in buletinul de recoltare (examen citologic prin centrifugare, determinarea calitativa de albumina, etc.). Restul lichidului se determina volumetric.
Recipientele cu lichidul recoltat vor fi etichetate specificand continutul lichidului, numele bolnavului, salonul si sectia, data recoltarii.
Se transporta imediat la laborator evitand suprainfectarea produsului.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Acesta se face cu:
a. Afectiuni medicale cu simptomatologie abdominala
colica renala
colica hepatica
ulcer in puseu evolutiv
infarctul miocardic
pneumopatii bazale
b. Afectiuni chirurgicale
ocluzii intestinale
pancreatita acuta
infarctul enteromezentric
sarcina extrauterina rupta
TRATAMENTUL PERITONITELOR
Peritonita acuta este o urgenta chirurgicala. Netratate 99% din peritonitele acute au un prognostic nefast.
Tratamentul in peritonita acuta trebuie sa fie: precoce, complex, adecvat si sustinut.
Tratamentul chirurgical are ca obiective:
1. Suprimarea sursei (cauzei peritonitei)
2. Tratarea peritonitei prin spalarea minutioasa a peritoneului cu ser fiziologic si drenaj eficient al spatiilor de inchistrare posibile in peritoneu.
Tratamentul medical consta in:
antibioterapie generala
reechilibrarea hidroelectrica, acido-bazica, nutritiva
tratarea socului toxico-septic
mentinerea functiilor vitale cat mai aproape de parametrii fiziologici
Masurile terapeutice se pot grupa in:
a. Masuri specifice
b. Masuri nespecifice
a. Masurile terapeutice specifice:
1. Interventie chirurgicala obligatorie (exceptie facand peritonitele primare). Ea trebuie facuta de urgenta iar tehnica si tactica operatorie sa fie cea mai putin socanta dar eficace.
Interventia chirurgicala trebuie sa realizeze cel putin suprimarea sursei (inchiderea perforatiei, indepartarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.)
2. Drenajul cavitatii peritoneale, mai precis in zonele de elctie unde se dezvolta abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distanta de plaga operatorie unde declivitatea asigura cea mai buna evacuare
Daca interventia chirurgicala si drenajul sunt factori esentiali specifici ai tratamentului peritonitei, succesul final si prognosticul depid de strictetea cu care sunt aplicate propunerile generale.
b. Masuri terapeutice generale:
1. Reapos la pat – pozitie semiasezanda.
2. Aspiratie nazo-gastrica, se instituie din primele momente de la suspiciunea unei peritonite. Prin aceasta masura se evita varsatura si posibilitatea aspiratiei traheo-bronsice.
3. Reechilibrarea hidroelectrolitica este componenta terapeutica majora. Cantitatile de apa si electroliti ce trebuiesc administrate se stabilesc in functie de tensiunea arteriala, presiunea venoasa centrala, ionograma, hematocrit, semne clinice obiective.
Ele se administreaza pe cale intravenoasa prin cateterizarea unei vene mari.
Se administreaza:
ser fiziologic 2000-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl
glucoza 5-10% (cu insulina 5U la 250 ml) avand un aport caloric 2000-3000 ml.
NaCl, KCl in solutii molare, in functie de ionograma serica
Reechilibrarea circulatorie (volemica) se face pe langa solutiile hidroelectrice, cu plasma sau sange. In caz de urgenta vitala se intrebuinteaza vasopresoare (adrenalina, noadrenalina 1-4 mg in solutii macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml).
HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2000 mg, in perfuzie, amelioreaza rezultatele reechilibrarii circulatorii.
4. Ameliorarea conditiilor respiratorii se obtine prin oxigeno-terapie.
5. Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe cat posibil exacte pe antibiograma secretiei purulente peritoneale. Se administreaza in perfuzii, i.m. si eventual in peritoneu: Penicilina 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate cu alte antibiotice – Kanamicina, Cloramfenicol
6. Prevenirea si tratarea oligoanuriei consta in reechilibrarea circulatorie si hidroionica, dupa un oarecare grad de rehidratare prin diureza osmotica (glucoza 20%)
7. Corectarea acidozei metabolice cu solutii molare de NaHCO3 1000-2000 ml/24 ore. Este preferat pentru actiunea sa intracelulara solutia THAM.
|
