PLACENTA JOS INSERATĂ

PLACENTA JOS INSERATĂ

Definitie are 3 definitii:

·    Anatomica: insertia placentei în totalitate sau partial pe segmentul inferior.

·    Fiziologica: insertia decliva a placentei predispune la decolarea prematura a cotiledoanelor mai jos situate.

·    Clinica: decolarea conduce la hemoragii, placenta praevia este sinonima cu hemoragia.

Etiopatogenie

q factori materni multiparitatea, primipara în vârsta, endometrita cronica, cu implantarea embrionului într-o zona improprie, diabet zaharat, malformatii uterine, tumori uterine (fibrom) 717v2112h , uter cicatriceal

q factori ovulari: placenta extinsa: sarcina multipla, izoimunizarea Rh

Fiziopatologie

qÎn timpul sarcinii hemoragia se datoreste decolarii placentei, cauzata de distensia segmentului inferior, placenta neputând urma expansiunea rapida a acestuia (Jaquemier).

qÎn timpul travaliului

l1.     teoria alunecarii (Shroeder), forte tangentiale opuse la nivelul insertiei placentare prin tractionarea ascendenta a peretilor uterini cu împingerea decliva a continutului uterin.

l2.     teoria tractiunii membranelor (Pinard), membranele în tensiune în timpul contractiilor tractioneaza placenta, de aici deriva indicatia de rupere artificiala a membranelor care are ca efect oprirea hemoragiei.

lîn cursul sarcinii: metroragie, cu urmatoarele caracteristici: spontana, cu debut brusc, în cantitate variabila, de obicei nocturna, indolora, repetitiva.

lîn travaliu: metroragie, în cantitate crescânda odata cu progresiunea travaliului pe membrane întregi.

lTuseu vaginal: foarte periculos, nu se efectueaza daca avem diagnostic. Poate evidentia:

l Colul deviat de partea placentei

l Membrane rugoase sau placenta

l Pulsul vaginal Ossiander în fundul de sac vaginal

l Semnul saltelei

l Prezentatia mobila, uneori vicioasa.

Paraclinic

qEcografia - fenomenul de "migrare placentara"

q3 grupe de localizare placentara, în functie de limita superioara a placentei fata de fundul uterin (Denhez):

qGrupa I: localizare placentara fundica, nu sunt periculoase la termen

qGrupa II: limita superioara a placentei în jumatatea superioara a uterului, impune reexaminarea la 32 saptamâni

qGrupa III: placenta în întregime în jumatatea inferioara a uterului. Impune supraveghere stricta de la 20 saptamâni

qDistanta col-placenta mai mica de 5 cm ridica suspiciunea unei praevia

Varietati topografice anatomice

qPlacenta praevia laterala

qPlacenta praevia marginala

qPlacenta praevia partial centrala

qPlacenta praevia centrala (totala)

Diagnosticul diferential

        Hemoragii extrauterine:

l1.  varice vulvare sau vaginale

l2.  exocervicita, polipii, fibroamele de col

l3.  cancerul de col uterin

l       Hemoragii uterine:

l1.  decolarea de placenta normal inserata (hemoragie în cantitate redusa, sânge negricios, hipertonie uterina, suferinta fetala)

l2.   ruptura uterina (soc hemoragic, palparea a 2 tumori: uterul si fatul)

l3.   ruptura unui sinus marginal al placentei.

lExaminarea segmentului inferior în aceste situatii NU evidentiaza placenta.

Conduita

l        profilactica: educatia sanitara cu evitarea chiuretajelor si a infectiilor genitale

Conduita obstetricala

l1.     în timpul sarcinii: orice hemoragie în sarcina determina un risc obstetrical crescut si necesita precizarea cauzei. Atitudine: internare, repaus, ecografie, echilibrare hemodinamica, determinare grad de anemie, grup sanguin, Rh, administrare de antispastice, tocolitice, uterosedative. Viata mamei este prioritara. Hemoragia abundenta si repetitiva determina operatia cezariana indiferent de starea si viabilitatea fatului.

l2.     în travaliu:

qpraevia laterala, prezentatie craniana: ruperea artificiala a membranelor

qpraevia centrala: operatie cezariana, eventual cu histerectomie de hemostaza, indicatia fiind dictata de gravitatea hemoragiei netinând cont de vârsta sarcinii sau starea fatului. Anestezia este generala, IOT.

Prognosticul

q Matern: 3 riscuri: socul si anemia, infectia, boala tromboembolica

q Fetal: grav, prematuritate, detresa respiratorie, anoxie, anemie, traumatism obstetrical.

DECOLAREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ

Definitie

q Sindrom anatomo-clinic, accident paroxistic cu formarea unui hematom între placenta si peretele uterin

q termeni: dezlipire placentara, hematom utero-placentar, hematom retroplacentar, abruptio placentae, ablatio placentae

Etiologie

qMultiparitatea creste riscul

qFumatul

qSindromul de supinatie prin staza data de compresiunea pe cava

qHIPERTENSIUNEA DE SARCINĂ

Fiziopatologie

lRuperea vaselor din decidua bazala

lCresterea brusca a presiunii în sistemul venos uterin

l3 etape:

lVasospasm precapilar, staza, hiperpermeabilitate capilara

lDecolare placentara, anoxie miometriala manifestata prin hipercontractilitate si hipertonie

lReactie sistemica: soc, tulburari de coagulare

Starea de soc

qsoc hipovolemic

qPrimul organ afectat: RINICHIUL

qInitial: necroza tubulara epiteliala, cu anurie tranzitorie

qUlterior: necroza corticala (glomerulara)

qClinic: ANURIE

Tulburari de coagulare

qEliberarea de TROMBOPLASTINE cu CID

qCoagulopatie de consum

qActivarea sistemului fibrinolitic: FIBRINOLIZA

qCoagularea împiedicata prin 2 mecanisme, poate fi stopata doar prin extirparea uterului

DIAGNOSTIC

qÎn functie de severitate si de forma clinica

qForme clinice:

lCu hemoragie externa abundenta

lMedii, cu predominenta semnelor fizice

lLatente, diagnosticate postpartum

lDe origine traumatica

qÎntinderea decolarii si gradul de afectare al uterului dau simptomatologia clinica

Forma completa

lDEBUT: brutal, cu:

lDURERE abdominala violenta, persistenta

lHEMORAGIE discreta, sânge negricios

lSTAREA DE sOC: paloare, agitatie, anxietate, hipotensiune, puls filiform, fara corelatie cu gradul sângerarii!

evidentierea socului: prin monitorizarea PVC (cateterism venos central)

Tabloul clinic complet

lSemne fizice (trepied):

lContractura uterina permanenta (UTERUL DE LEMN)

lAscensiunea fundului uterin între examinari (UTERUL ÎN ACORDEON)

lAlterarea BCF

lSuspiciunea de DPPNI la 2/4 din: durere, hemoragie, alterari ale contractilitatii uterine, alterari ale BCF

Paraclinic

lTulburari de coagulare: coagulopatia de consum (cresc TQ, TH, PDF, scade fibrinogenul)

lTestul Kleihauer: identificarea hematiilor fetale (Hb F) în circulatia materna

lHb, Ht pot fi scazute

lSumar de urina: oligurie, albuminurie

lAmnioscopia: modificari ale LA (hemoragic)

ECOGRAFIA

lAprecierea vitalitatii fetale

lEliminarea unei placente praevia

lAprecierea volumului hematomului retroplacentar

lZona anecogena intraplacentar

lsemne secundare:

lHemoragie intraamniotica

lDecolare între membrane si uter

lCresterea grosimii placentare

Aprecierea gravitatii

lHematomul poate fi: discret, moderat, sever

lClasificarea Sher:

lGradul I: METRORAGII, diagnostic retrospectiv

lGradul II: tablou clinic prezent, FĂT VIABIL

lGradul III: FĂT MORT

A: fara tulburari de coagulare

B: cu tulburari de coagulare

Diagnostic diferential

qal socului, metroragiei, durerii, hipertoniei

qPlacenta praevia: difera cantitatea si tipul hemoragiei, nu apare durerea si tetania uterina

qRuptura uterina: exista socul, nu apare tetania uterina, abdominal se palpeaza 2 tumori: uterul si fatul

qHidramniosul acut: fara soc, fara hipertonie

lTratarea socului si a hipovolemiei: linie venoasa (centrala), transfuzii

lEvacuarea uterului:

lRAM, antispastice daca fatul este mort sau daca este viu si nu apar semne de suferinta fetala

lOperatie cezariana (afectare materna marcata)

lCorijarea tulburarilor de coagulare prin administrarea de factori antifibrinolitici

lAntibioterapie profilactica (fat mort)

prognostic

qMATERN: mortalitate 1-1,5%

qFETAL: sever, mortalitate 30-60%