virusuri respiratorii.

Mycoplasma pneumoniae.

Chlamydia pneumoniae.

Bordetella pertusis.

Exacerbarea acuta a BPOC poate fi produsa de :

Haemophilus Influenzae

virusuri respiratorii (an 1/3 din cazuri).

La fumatori, pneumonia poate fi determinata de :

Pneumococ

Haemophilus Influenzae

M. Catharalis.

Dupa bronsita virala (gripa sau altele) pot apare pneumonii cu :

pneumococ

stafilococ auriu.

Dupa intoxicatia alcoolica acuta pot apare pneumonii cu :

Pneumococ

anaerobi (prin aspiratie)

enterobacterii (Klebsiella pneumoniae) apare la betivul cronic.

Dupa obstructia de cai aeriene (prin aspiratie de corp strain) poate apare pneumonie cu anaerobi.

Suspiciunea clinica de pneumonie comunitara

• debut acut sau subacut
• febra sau subfebra asociate sau nu cu frisoane
• simptome respiratorii : tuse expectoratie , dispnee toracica
• alterarea starii generale
• tahicardie , polipnee , hTA
• cu sau fara sindrom de condensare

Tabloul clinic este extrem de polimorf !

DIAGNOSTICUL CLINIC DE PNEUMONIE

Nu exista elemente clinice care singure sau an combinatie sa puna diagnosticul de pneumonie se face radiografie toracica

Absenta oricaror anomalii ale semnelor vitale (frecventa resp. , alura ventriculara , tensiune arteriala ) si auscultatorii toracice nu se face Rx toracica

Pneumonia tipica

• debut brutal, frison solemn , temperatura crescuta 38-40 °C
• junghi toracic (sau an umar , sau abdominal )
• tuse expectoratie mucopurulenta (ruginie )
• dispnee cu polipnee
• fara afectare a cailor respiratorii superioare
• tahicardie insuficienta cardiaca la varstnici
• condensare (matitate , cresterea vibratiilor vocale , crepitante suflu tubar)
• facies vultuos herpes labial.

Pneumonia atipica

> 10.000-hiperleucocitoza; daca avem leucocite >20000 sau <4000 , reprezinta un semnal de alarma

an pneumoniile virale

2.VSH>30mm/h

3.uree sangvina

4.glicemie pacientii cu diabet zaharat au risc crescut de pneumonii stafilococice.

angrijirea pacientului - se face an functie de morbiditate, mortalitate si complianta pacientului.

Pacientul necesita reanimare atunci cand :

frecventa respiratiilor este mai mare de 30/min.

PaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg).

apare nevoia de ventilatie mecanica.

Rx Toracica evidentiaza afectarea mai multor lobi, afectarea bilaterala sau extinderea leziunilor cu mai mult de 50% an 48 de ore.

soc (tensiunea arteriala sistolica < 90, iar tensiunea arteriala diastolica < 60 mm Hg).

debit urinar < 20 ml/h sau insuficienta renala acuta.

Factorii de risc: - varsta < 50 ani, absenta bolilor asociate si lipsa anomaliilor de semne vitale la examenul fizic, reprezinta un risc mai mic de 1 %.

Pacientii cu risc mic (< 1%) pot fi tratati ambulator. Pacientii cu risc moderat necesita spitalizare, iar cei cu risc mare necesita reanimare.

Tratamentul antibiotic initial an ambulator

• La un adult sub 65 de ani, fara boli asociate :

• Amoxicilina an doza de 1g / 3 ori pe zi.
• Eritromicina an doza de 500 mg /4 ori pe zi
• Doxiciclina

• La un fumator (infectia poate fi cu H. Influenzae) :
• Amoxicilina/Clavulanat 1g de 2 - 3 ori /zi
• Cefalosporine de generatia aII-a (Cefuroxim 500 mg de 2 ori /zi).
• Macrolide noi ( Claritromicina, Azitromicina).
• La pacienti sub 25 ani, sau care prezinta clinic pneumonie atipica (cu mycoplamse, chlamidii pneumoniae) :
• Eritromicina 500 mg de 4 ori /zi (sau alta macrolida).

• La un adult peste 65 de ani sau care prezinta o boala asociata :
• Amoxicilina /clavulanat 1g de 2-3 ori /zi.
• Cefalosporina de gen. a II-a (cefuroxim    500 mg de 2 ori/zi)
• Fluoroquinolone (grepafloxacina)
• Nu se dau macrolide!!!

Tratament adjuvant

• Antitermice : la nevoie 0,5-1 g acid acetil salicilic sau Paracetamol la temperaturi mai mari de 38,5 C (nu se da acid acetil salicilic la cei cu ulcer). Regulat (la o temperatura persistenta mai mare de 38,5 grade ) se administreaza 1g de acid acetilsalicilic sau paracetamol la 4-6 ore.
• hidratare corecta (2-3 l de lichide /zi si pana la 4 l an transpiratii mari)
• antialgice pentru durerea toracica (nu se asociaza cu antitermice)
• antitusive-se dau doar an tusea chinuitoare uscata(se dau noncodeinice , de ex. Paxeladine )
• termometrizare - de 2 ori/zi, dimineata si seara

Eficienta tratamentului initial

-se face reevaluarea clinica la 48-72 ore :

amelioararea simptomelor pneumonie rezolutiva .

stationarea simptomelor pneumonie nonrezolutiva.

agravarea simptomelor pneumonie progresiva.

Tratamentul este eficient daca :

apare o ameliorare a semnelor vitale (temperatura, frecventa respiratorie, alura ventriculara, tensiune arteriala).

revenirea apetitului.

nu se mai evidentiaza sindromul clinic de condensare.

Pneumonia agravata sau nerezolvata necesita consult spitalicesc rapid si schimbarea tratamentului antibiotic.

Cauze de esec ale tratamentului antibiotic :

A. Infectioase

• infectia cu agenti patogeni neobisnuiti : mycobacterium tuberculosis, micoze, pneumocistis carinii.
• infectia cu agenti patogeni rezistenti .
• pleurezie parapneumonica prelungeste curba febrila.
• pleurezii purulente (empieme)_
• pneumonie abcedata (abces).
• focare metastatice la distanta.

B. Neinfectioase

• neoplasm pulmonar /limfom malign cu pneumonie sau abces poststenotic ; se evidentiaza condensare cu brnhograma aerica.
• vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoza.
• pneumonite de hipersensibilitate (boala fermierilor).
• tromboembolism pulmonar.
• edem pulmonar.

Durata tratamentului antibiotic

• Pt. pneumoniile tipice 7-10 zile,
• pt. pneumonii atipice 14 zile.
• Pt. pneumoniile cu anaerobi sau bacili gram negativi, 21 de zile.

Daca an 8 sapamani nu dispare imaginea rezolutiva, ci persista, atunci se face bronhoscopie, CT, pt ca probabil este vorba de alta boala (neoplasm). Se fac controale la 4 si la 8 saptamani.

La gravide nu se dau fluoroquinolone si tetraciclina.

Erori de medicatie

1. b lactamine la pneumoniile atipice (de obicei nonpneumococice) de electie sunt macrolidele.
2. Tetraciclina, Doxiciclina sau Clotrimoxazol an pneumonii tipice.
3. Penicilina V si G an pneumoniile comunitare.
4. Aminoglicozide an pneumonii comunitare (an special Kanamicina)
5. Supradiagnostic si supratratament traheobronsite confundate cu pneumonii si tratate cu cefalosporine, aminoglicozide, quinolone.
6. Indicatii nejustificate : oxacilina an pneumonii probabil pneumococice se da doar an pneumonii stafilococice (deoarece oxacilina este rezistenta la b lactamaza stafilococica).
7. Subevaluarea severitatii.
8. Neurmarirea evolutiei sub tratament.
9. Utilizarea Rifampicinei.
10. Doze inadecvate de antibiotic.

O schema cu antibiotice initiala inadecvata create riscul de mortalitate de 21 de ori.