Durerea de origine cardiaca
Cardiopatia ischemica dureroasa este forma clinica a cardiopatiei ischemice cronice care se manifesta prin crize dureroase cu particularitati specifice.
În aceasta categorie sunt cuprinse :
a) angorul pectoral (angina de piept);
b) angina instabila
angor de "novo", prima criza de anginoasa prezentata de un bolnav si care are evolutie imprevizibila;
angorul "agravant" - crizele anginoase care apar la eforturi din ce în ce mai mici, la un bolnav cunoscut coronarian;
angorul "de repaus" - crizele anginoase apar în afara oricarui efort, uneori noaptea.
c) Infarctul miocardic acut
Aritmiile, blocurile intraventriulare si atrioventriculare, insuficienta cardiaca sunt formele clinice ale suferintei cardiace cronice secundara reducerii debitului sanguin coronarian (cardiopatie ischemica cronica nedureroasa). Miocardul este vascularizat prin cele doua artere coronare, emergente din aorta si se situeaza alaturi de rinichi si de creier printre organele cele mai irigate din organism.
Boala cea mai frecventa a arterelor coronare este arteroscleroza.
Angina pectorala
Cardiopatia ischemica dureroasa sau angina pectorala este cea mai frecventa forma de manifestare a cardiopatiei ischemice prin leziu 737f57h ni aterosclerotice ale arterelor coronare.
Rareori durerea anginoasa poate sa apara si în alte conditii decât cardiopatia ischemica: anemia severa, tulburarile rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficienta aortica, coronaritele din colagenoze sau sifilis sa.
Simptomele specifice sunt durerea retrosternala care apare la efort, iradiaza în bratul stâng, la baza gâtului, cedeaza la repaus si la administrarea sublinguala de Nitroglicerina. Uneori criza dureroasa apare si în repaus (angor de repaus).
În general, crizele anginoase sunt precipitate de efortul fizic (mersul repede, alergarea dupa vehicule), frigul, prânzurile abundente, emotiile, surmenajul, constipatia, excesul de alcool, tutun, cafea, anumite medicamente (tiroida, efedrina sa).
Angina pectorala întricata
Stimuli provenind din alte organe (esofag, vezica biliara, spondiloza vertebrala) se pot însuma cu cei veniti de la cord (angorul intricat). Traseul EKG între crize poate arata modificari de cardiopatie ischemica sau poate fi normal, în acest caz fiind utila proba la efort.
Angina pectorala instabila
Apare în leziuni coronariene severe, peste 75% din lumenul vascular. Durerea precodiala are caracter prelungit, îsi modifica caracterul sau pragul dureros, apare în repaus, este instalata recent si se însotseste de modificari EKG si de cresterea CPK, enzima care semanleaza suferinta ischemica miocardica acuta. Poate evolua, în afara tratamentului energic, spre infarct acut de miocard
Infarctul acut de miocard
Reprezinta necroza miocardului datorita unei obsrtuctii coronariene produsa prin:
a) tromboza primara dezvoltata pe o placa arterosclerotica;
b) hemoragii ale intimei, cu ruptura acesteia si tromboza secundara;
c) hemoragie în peretele vascular, urmat de formarea unui hematom intraluminal si ocluzia vasului.
Cauza cea mai frecventa este arteroscleroza coronariana, foarte rar apare în coronarite infectioase sau colagenoze, embolii, soc, sau dupa hemoragii cu anemii extreme.
Simptomul caracteristic este durerea intensa socanta retrosternala cu iradiere în brat, care nu cedeaza la repaus si la nitroglicerina, are caracter prelungit si etse însotita de paloare, transpiratii reci, uneori si de simptome ale complicatiilor infarctului : edemul pulmonar acut, tulburarile de ritm si de conducere, embolia în circulatia sistemica, socul cardiogen, moartea subita.
Diagnosticul este electrocardiografic, completat cu date biologice: cresterea în ordinea aparitiei a Troponinei, CPK izoenzima Mb, TGO, LDH, PCR, fibrinogenului, leococitoza.
Alte cauze de durere retrosternala
Pericardita
Periocardita determina o durere intensa retrosternala, agravata de miscare, schimbarea pozitiei, tuse, inspir profund determinata de inflaatia seroasei pericardice, cu sau fara exudat. Este o durere extrem de severa.
Disectia de aorta sau anevrismul disecant al aortei are ca semn dominant durerea foarte intensa cu iradiere pe întreg traiectul aortei.
Anevrismele aortei toracice produc tulburari prin compresiunea organelor vecine. Complicatiile de regula fatale sunt ruptura si emboliile în marea circulatie.
Anevrismele aortei abdominale produc durere în lombe si abdomen cu prezenta unei tumori pulsatile.
Alte cauze
Uneori durerea retrosternala este determinata de prolapsul de valva mitrala, boli esofagiene, embolismul pulmonar, hipertensiunea pulmonara, pneumotorax, mediastinite, disectie de aorta sau anevrism deaorta.
Palpitatiile sunt percepute ca batai cu debit crescut, puternice, sau senzatie de puls lent sau accelerat, sau neregulat. Bataile cardiace normale sunt percepute ca palpitatii, sau constientizarea batailor cardiace, apare la pacientii anxiosi , excitati, în timpul exercitiului, sau în pozitia culcata pe partea dreapta. Cele mai frecvente palpitatii sunt tulburarile de ritm sau tahicardiile paroxistice.
sau bataile premature: sunt percepute ca pauze deoarece bataia prematura este urmata de o pauza înaintea bataii cardiace urmatoare, care de obicei este mai puternica deoarece timpul de umplere diastolic este mai lung. Pot produce anxietate.
Tahicardiile paroxistice încep brusc si se termina brusc, cu rarirea frecventei înainte de sistarea accesului da tahicardie. Fibrilatia atriala paroxistica este perceputa ca un ritm total neregulat, în timp ce alte tahicardii ventriculare sau supraventriculare sunt de regula regulate. Tahicardiile paroxistice, daca sunt rapide, pot fi acompaniate de sincopa, pre-sincopa, diepnee sau durere precordiala. Pot produce sincopala instlare si poliurie în momentul reluarii ritmului normal.
Sunt percepute ca ritm lent cu batai puternice, regulate. De obicei bradicardiile nu sunt percepute ca palpitatii. Apar în boli ale nodului sinusal, disociatii A-V, blocuri A-V, ritmuri ventriculare de substitutie, supradozaj cu betablocante, hipotiroidism, sa. Pot fi caza de pierdere a cunostintei.
Cele mai frecvente sunt sincopele vago-vagale, acestea nu au de regula substrat patologic. Sincopele vago-vagale sunt reflexe. Sunt precedate de un prodrom care este constituit din stare generala alterata, greturi, fosfene. Apare vasodilatatie periferica si bradicardie. Pacientul îsi revine în câteva secunde.
Sincopa de cauza cardiovasculara este brusca si scurta. Varianta clasica este atacul Adams-Stockes datorat dereglarilor de ritm cardiac: bradicardie extrema cu scaderea frecventei cardiace sub 20/min de regula cu bloc A-V complet sau de tulburari paroxistice de ritm. Pacientul cade brusc este palid si inconstient. Pulsul este de regula lent sau absent. Daca perioada de inconstienta se prelungeste pacientul poate sa prezinte convulsii gene-ralizate. Pacientii se pot lovi în timpul cazaturilor.
Alte cauze cardiace de sincopa:
Obstructii
Se asociaza de regula cu insuficienta cardiaca, aritmii cardiace persitente sau boala cardiaca cianogena. Se datoreaza unei circulatii cerebrale deficitare, cu hipoperfuzie si hipo-oxigenare periferica. Daca nu este determinata de o bolaa cardiaca severa atuncio poate fi determinata de o infectie activa: endocardita. Oricum estre un simptom frecvent în multe suferinte organice sau functionale si nespecific.
Poate fi determinata de anumite medicamente prescrise pentru HTA sau cardiopatie ischemica, în special betablocantele.
Dispneea
Dispneea este definita ca jena în respiratie, sau lipsa de aer. Apare si la subietii sanatosi în timpul efortului fizic.
Dispneea de cauza cardiaca
Dispneea de origine cardiaca este clasificata de New York Heart Association (NYHA) în urmatoarele clase functionale în functie de toleranta la efort:
Gradul 1 -Fara dispnee
Gradul 2 -Dispnee la eforturi mediu
Gradul 3 -Dispnee la efort mare
Gradul 4 -Dispnee în repaus
Dispneea este determinata de insuficienta ventriculara stânga si de cresterea presiunii în capilarul pulmonar, ceea ce duce la cresterea efortului respirator cu edem interstitial si în final alveolar.
O forma particulara de dispnee de efort este dispneea vesperala, minima dimineata, care se accentueaza-se spre seara, datorita supra solicitarii în timpul zilei cu epuiozarea functionala a VS a carui functie este compromisa.
Ortopneea
Ortopneea este dispneea care apare când pacientul este culcat, de regula în cursul noptii. Apare prin expansiunea volumului circulator si redistribuirea sângelui cu cresterea volumului pulmonar central. Distenia abdominala contribuie prin restrictie la accentuarea dispneei. De regula acesti pacienti dorm cu mai multe perne sub cap.
Dispneea paroxistica nocturna
Apare prin acumularea de lichid în plamân, produce exudat alveolar cu edem pulmonar acut si trezeste pacientul din somn cu lipsa acuta de aer. Mecanismul este similar cu cel din ortopneea de cauza insuficientei ventriculare stângi. Acest episod acut poate fi confundat cu o criza de astm bronsic: asa-zisul astm cardiac - pacientul prezinta "wheezing" datorita edemului endoteliului bronsic, tuse cu sputa aerata rozata hemoptoica în exudatia alveolara din demul pulmonar acut. Extremitatile sunt reci si cianotice. Initial aceste episoade dispar spontan prin ridicarea în pozitie sezânda dar se pot repeta în cursul noptii.
Respiratia Cheine Stokes
Apare în insuficienta cardiaca severa, si reprezinta hiperventilatie progresiva care alterneaya cu perioade de apnee. Poate sa apara la pacientii vârstnici si fara boala cardiaca severa. Este determinata de depresia centrului respirator, partial datorata timpului prelungit al circulatiei cerebrale cu hipoxie sau bolilor cerebro-vasculare.
Insuficienta cardiaca
Insuficienta cardiaca stânga reprezinta insuficienta pompei ventriculului stâng, având drept cauza cardiopatia ischemica nedureroasa sau dureroasa, inclusiv infarctul de miocard, hipertensiunea arteriala, boli valvulare aortice (insuficienta sau stenoza aortica severa). Simptomele insuficientei cardiace stângi sunt dispneea de efort initial apoi si în repaus, edemul pulmonar acut, tahicardia si alte tulburari de ritm, durere precordiala.
Insuficienta cardiaca dreapta reprezinta insuficienta cordului drept, având drept cauza principala o boala pulmonara (cordul pulmonar cronic). Simptomele specifice sunt cianoza si semnele clinice ale suferinsei pulmonare la care se adauga edemele membrelor inferioare, congestia dureroasa a ficatului, cianoza extremitatilor.
Insuficienta cardiaca congestiva globala asociaza cauzele si simptoamele insuficientei cardiace stângi si drepte.
Electrocardiografia normala
Figura 9. EKG normal
Ritmul normal este ritmul sinusal = unde P pozitive în toate derivatiile, ( cu exceptia derivatiei aVR unde este negativa) în relatie stabila cu complexul QRS ( T1).
Frecventa /min.= 6000 împartita la distanta RR.
6000 = numarul de sutimi de secunda dintr-un minut.
distanta RR= numarul de milimetrii dintre 2 unde R X 0,04 sec. pentru viteza de 25 mm/sec.
Utilizarea riglelor de calcul (au incluse modul de utilizare).
- Memorarea urmatoarei formule: 300,150,100,75,60,50,42, pentru viteza de 25mm/sec.
Determinarea axei electrice
Se determina utilizând derivatiile DI, DII, DIII.
unda R mare în DI, DII, DIII= ax normal
unda R mare în DI + unda S mare în DIII = ax la stânga
unda S în DI + R mare în DIII = ax la dreapta
Determinarea componentelor EKG
- Unda P = Depolarizare atriala
Amplitudinea 1-3mm (0,1-0,3mV)
Durata = 0,08-0,10 sec.
- Interval PQ = Timp de conducere atrio-ventriculara. Valoarea sa depinde de vârsta si frecventa: în medie 0,16 sec
- Complex QRS = Depolarizare ventriculara. Unda Q nu trebuie sa depaseasca în amplitudine 1/3 din R, si ca durata 0,04 sec.
Amplitudinea QRS = în plan frontal 0,5 - 1,5 mV în plan orizontal max. 2,7 mV
Durata medie 0,08 sec.
Durata max. 0,10 sec.
- Segment ST (sfârsit S si început P) = depolarizare ventriculara. Nu se masoara independent. Trebuie sa fie izoelectric. Supra subdenivelarile +/- 1mm în derivatiile frontale si +/- 2mm în derivatiile precordiale drepte sunt considerate fiziologice. Valorile mai mari indica modificari de repolarizare ventriculara: primare pe un cord normal, secundare pe un cord patologic
- Unda T = repolarizare ventriculara. Asimetrica, cu panta asdcendenta lenta, descendenta abrupta. Amplitudine 0,2-1mV(2-10mm). Durata = 0,15 -0,30 sec.
- Interval QT (începutul Q si sfârsitul T) = sistola electrica cardiaca. Durata depinde de frecventa si nu poate fi interpretata corect decât în functie de aceasta.
Electrocardiogrfia patologica
Mecanisme de producere :
- obstacol la iesirea sângelui din atriu în timpul sistolei atriale (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana)
-cresterea cantitatii de sânge evacuat în timpul sistolei atriale (sunt dr.-stg., sunt stg.-dr.)
-regurgitare sistolica (insuficienta mitrala, insuficienta tricuspidiana)
alterarea calitatii peretelui atrial prin modificari ale miocardului.
(figura 16).
Flutter-ul atrial
EKG - absenta undelor P contractiile atriale au frecventa mare (250-300min) dar sunt ineficiente, unde F de flutter. Raspunsul si contractiile ventriculare pot fi sistematizate (bloc A-V fix) (Figura 17) sau nu (bloc A-V variabil) (Figura 18).
Figura 16. Fibrilatie atriala cronica
Figura17. Flutter atrial 2/1
Figura 18. Flutter atrial cu bloc AV variabil
Fibrilatia ventriculara este cea mai severa tulburare de ritm.
EKG - ondulatii cu morfologie de-a lungul axei izoeletrice cu amplitudine si durata diferite. Este de regula înegistrare antemortem
Flutterul ventricular - ventriculii se contracta slab, nefiind capabili sa realizeze o sistola eficienta.
EKG - complexele ventriculare prezinta o morfologie intermediara între tahicardia si fibrilatia ventriculara.
Sunt determinate de activarea unui teritoriu din miocard pe cai accesorii, înaine si independent de stimulul sosit pe cai normale din nodul sinusal.
Sindromul WPW este dat de fascicolul Palladino-Kent:
EKG:-interval PQ scurt
-complex QRS largit pe seama undei delta
Tipuri :-tip A - cale accesorie între atriul stâng si ventriculul stâng EKG: unda delta pozitiva în toate derivatiile.
-tip B - cel mai frecvent întâlnit - cale accesorie între atriul drept si ventricolul drept., EKG: ax electric la stânga cu unde delta negative în V1-V2.
-tip C - fascicul între atriul stâng si ventricolul stâng anterior. EKG: unda delta negativa în V5-V6.
Sindromul L.G.L. ( Long - Ganong - Levinne) - preexcitatia se datoreaza unor fibre ce unesc atriul cu zona inferioara a nodulului atrioventricular. Stimulul se conduce rapid, iar ventriculii se depolarizeaza normal. EKG: interval PQ scurt cu complex QRS normal (unda delta absenta).
Sindromul Mahaim - caile accesorii emerg din parte inferioara a nodulului atrioventricular sau din trunchiul comun, fascicolul Hiss. EKG: Interval PQ norma, complex QRS largit pe seama undei delta.
Unda P negativa în DI, pozitiva în AVR; Complex QRS cu aspect inversat între DI si AVR.
Supradozaj digitalic
-Subdenivelarea ST cu aspect în covata
- Scurtarea intervalului QT
-Unda T negativa sau difazica
-Interval PQ alungit
-Tulburari de ritm sau conducere AV
Hiperpotasemie
Semnele EKG apar la valori mai mari de 6mEq/l:
-Unda T ampla, simetrica, cu baza îngustata
-Interval PQ scurt
-Cresterea duratei undei P cu aplatizarea acesteia
-La valori mai mari de 8 mEq/l apar blocuri AV de diferite grade, modificari de morfologie a complexului QRS.
-La valori mai mari de 10 mEq/l pot apare fibrilatia sau asistolia ventriculara.
Figura 19. Hiperpotasemie severa
Hipopotasemia
- Aplatizarea progresiva a undei T cu cresterea progresiva a undei U
- Subdenivelarea segmentului ST
- Pot sa apara extrasistole, tahicardie, fibrilatie ventrticulara
Hipercalcemia
-Scurtarea intervalului QT
Pot sa apara blocuri AV si extrasistole ventriculare
Hipocalcemie
-Alungirea intervalului QT pe seama alungirii segmentului ST
Testul EKG de efort
Testul la efort are o sensibilitate de 78% si o specificitate de 70% pentru depistarea bolii cardiace ischemice. În consecintă, nu poate fi utilizat ca test diagnostic pozitiv sau negativ pentru boala cardiacă ischemica decât la pacientii cu risc de boala ccardio-vasculara.
Indicatiile testului de efort: evaluarea durerii precordiale la pacientii cu risc de a dezvolta boala coronariana, diagnosticul si provocarea unor aritmii, evaluarea simptomelor cardiace nespecifice
Contraindicatii le testului de efort
Infarct miocardic acut
Angina pectorala instabila (durere de repaus în ultimele 48 de ore)
Insuficienta cardiaca
Miocardita sau pericardita acuta
Tromboza venoasa profunda
TA sistolica >220 mmHg si/sau diastolică >120 mmHg
Stenoza aortica severa
Cardiomiopatie obstructiva hipertrofica severa
Aritmie netratata cu potential letal
Anevrism disecant
Interventie chirurgicala aortica recenta.
Conditii de întrerupere a testului de efort
1. Criterii electrocardiografice:
. Subdenivelare severa a segmentului ST >3 mm;
. Supradenivelare a segmentului ST >1 mm în derivatiile non-Q;
. Extrasistole ventriculare frecvente (exceptând situatia în care testul se face pentru a evalua aritmia ventriculara);
. Debutul unei tahicardii ventriculare;
. Fibrilatie atriala recenta sau tahicardie supraventriculara;
. Dezvoltarea unui nou bloc de ramura (stenoza coronariana critica pe descendenta anterioara);
. Bloc A-V de gradul 2 sau 3 recent.
2. Semne si simptome pozitive:
. Pacientul solicita încetarea din cauza unei oboseli severe;
. Durere precordiala severa, dispnee sau confuzie;
. Scăderea tensiunii arteriale sistolice > 20 mm;
. Cresterea tensiunii arteriale sistolica >300 mm si diastolica >130 mm.
Radiografia toraco-pulmonara - pentr dimensiunea cordului - indexul cardiotoracic normal este de 1/3.
Ecografia cardiaca apreciaza functia contractila, tulburari de kinetica parietala, dimensiunile camerale, grosimea peretilor si a septului, fractia de ejectie (functia sistolica) tulburarile de relaxare (functia diastolica), leziunile valvulare si repercursiunile hemodinamice.
Înregistrarea Holter a activitatii electrice a inimii - permite înregistrarea continua a potentialelor electrice pe o durata de 24h si evidentiaza episoadele de ischemie miocardica silentioasa sau tulburarile de ritm si/sau conducere.
Coronarografia - permite vizualizarea arterei coronare îngustata de placa de aterom. Este indiata în angina stabila cu proba de efort pozitiva care nu raspunde la tratamentul antianginos cu betablocante si nitrati, angina instabila cu modificari de reapus, si IM acut.
Scintigrafia coronariana +/- test de efort exploreaza irigatia coronariena cu izotopi radioactivi.
|
