PROFILAXIA INFECTIILOR CHIRURGICALE

PROFILAXIA INFECŢIILOR CHIRURGICALE

Prevenirea complicatiilor infectioase este de departe mai practica decât tratarea lor odata aparute. Din fericire, respectarea stricta a principiilor de îngrijire a plagii si aplicarea cunostintelor despre patogeneza infectiilor plagilor pot preveni marea majoritate a complicatiilor infectioase din practica chirurgicala, unul din factorii cei mai importanti de preventie a infectarii plagii constând în vigilenta constanta a echipei operatorii, inclusiv a chirurgului.

Principiile de baza ale profilaxiei infectiilor chirurgicale sunt reprezentate de:

Evitarea contaminarii bacteriene, prin urmatoarele directii de actiune:

- controlul factorilor de mediu în spatiile cu risc de contaminare, posibil datorita modernizarilor oferite de dezvoltarea ingineriei si arhitecturii actuale; s-a obtinut astfel limitarea contaminarii aeriene în salile operatorii moderne pâna la nivele foarte joase (nu s-au înregistrat însa reduceri substantiale ale incidentei infectiilor plagilor, în contextul mentinerii celor doua surse mari de contaminare bacteriana: exogena prin defectiuni de tehnica ale echipei operatorii si endogena de la nivelul pielii pacientului sau al diferitelor tracturi purtatoare de bacterii) prin utilizarea lampilor cu ultraviolete (pentru decontaminarea salii de operatie), a sistemelor de ventilatie cu flux laminar (de real folos în unele situatii cum sunt insertiile de proteze în reconstructia ortopedica), a instalatiilor de aer conditionat cu filtre mecanice, chimice, antialergice si antibacteriene, limitarea traficului spre si dinspre sala de operatie (inclusiv prin introducerea accesului pe baza de coduri sau cartele magnetice), mentinerea uunei presiuni aeriene pozitive în sala operatorie (pentru a sustine un flux aerian permanent centrifug salii operatorii), limitarea activitatii si a discutiilor în sala operatorie (preferabil limitarea la maxim a membrilor echipei operatorii: mai putini indivizi mai bine pregatiti = mai putine riscuri de eroare); monitorizarea stricta a tehnicii de sterilizare, element central în cadrul combaterii contaminarii exogene, poate fi mentionata si aici;

- pregatirea preoperatorie a pacientului: este indicata efectuarea unui dus preoperator în noaptea dinaintea operatiei cu un sapun antibacterian de tipul clorhexidin-ului (cel mai folosit actual, reducând bacteriile reziduale - concentrate mai ales în zonele inghinale, interdigitale sau submamare la femeie - pentru perioade suficient de lungi de timp) sau povidoniodin-ului; atunci când este posibil, în cazul interventiilor elective, este recomandabila întârzierea interventiei pâna la rezol-varea (control sau asanare) oricarei infectii cutanate (dermatite), indiferent de loca-lizare (altfel se ajunge la posibila dublare sau chiar triplare a ratei de aparitie a infectiilor postoperatorii); de retinut faptul ca prelungirea perioadei preoperatorii creste riscul dezvoltarii unei infectii postoperatoriii;

- îndepartarea parului: se prefera tunderea parului din regiunea viitoarei interventii cu dispozitive electrice de tuns prev& 19319p151t #259;zute cu foarfeci de unica folosinta, efectuata în sala de operatie imediat înaintea interventiei chirurgicale (nu este recomandabila vechea preactica a îndepartarii parului prin radere în seara premergatoare operatiei, deoarece se produc injurii cutanate ce cresc cu pâna la 100% riscul aparitiei infectiei prin promovarea cresterii bacteriene);

- prepararea tegumentelor din regiunea viitorului abord chirurgical pentru prevenirea intrarii organismelor de pe piele în plaga operatorie; actual exista doua metode acceptate: prima consta în frecarea întregii arii operatorii a pacientului timp de 5-7 minute cu o solutie de detergent germicid, urmata de pictarea regiunii cu o solutie antimicrobiana de tinctura de iod, povidon-iodat sau clorhexidin; a doua consta în izolarea pielii regiunii de plaga operatorie prin folosirea unui câmp antimicrobian incizional din plastic aplicat uscat pe întreaga arie operatorie, imediat dupa frecarea zonei respective timp de 1 minut cu o solutie de alcool 70% sau de tinctura de iod 2% în alcool 90% (nu se practica si frecarea ariei cu o solutie de

detergent germicid, deoarece împiedica aderenta ferma a câmpului la pielea întregii regiuni), incizia pielii fiind practicata prin grosimea câmpul de plastic (se reproseaza acestor câmpuri faptul ca prin microclimatul creat sub ele - caldura, umezeala - favorizeaza proliferarea bacteriana, cu contaminare a plagii în cazul dezlipirii marginii câmpului la nivelul transei incizionale).

Disciplina în sala de operatie, cu evitarea defectiunilor tehnice în respectarea nor-melor de sterilizare de catre echipa operatorie (factor fundamental); este importanta realizarea urmatorilor parametri:

- corecta sterilizare a instrumentarului, materialului moale (câmpuri, izolari, comprese, mese, tampoane, halate, masti, bonete, etc.) si apei utilizate la spalarea mâinilor echipei operatorii;

- respectare a normelor de spalare a mâinilor: se utilizeaza sapunuri sau agenti anti-septici (clorhexidin, povidon-iodat, mai rar hexaclorofen), eventual continuti în lufe de unica folosinta prevazute si cu perii pentru îndepartarea pielii descuamate odata cu reducerea numarului microorganismelor cutanate; în ce priveste durata spalarii, se recomanda realizarea ei în doua etape, prima de cca 5 minute adresându-se mâinilor si antebratelor, iar a doua de circa 3 minute adresându-se numai mâinilor;

- respectare a normelor de îmbracare a halatelor si mastilor sterile, ca si a manusilor sterile (manusi de latex de unica folosinta pudrate cu talc); exista studii care au demonstrat ca purtarea mastilor sterile nu reduce riscul posibilei contaminari bacteriene a plagii chirurgicale, reprezentând o protectie mai degraba pentru chirurg în scopul de a nu fi contaminat cu produse biologice sarite din câmpul operator pe propria-i fata (în acelasi scop exista si ochelari de protectie);

- mânere sterile ale lampilor scialitice (lampile chirurgicale în care fasciculele luminoase se construiesc în asa fel încât sa nu proiecteze umbre): se impune atentie la manevrare, dar mai ales la atingerea involuntara neconstientizata cu capul acoperit de bonete nesterile de catre membrii echipei operatorii, urmata de desterilizarea acestora.

Evitarea contaminarii endogene (factor fundamental) ce poate apare în momen-tul transectiei tractului gastrointestinal, genitourinar sau respirator; trebuie respectare a normelor de asepsie (izolare corecta a ariei operatorii de restul câmpului operator, ligatura capetelor înainte de sectionarea lor, etc.) si antisepsie (badijonare cu iod a transelor de sectiune, lavaj cu antiseptice, etc.) ori de câte ori este necesara deschi-derea unui viscer cavitar; pe perioada desfasurarii unui timp operator septic trebuie folosit alt set de instrumente care trebuie înlaturat, odata cu manusile si eventual si halatele echipei de chirurgi, imediat dupa depasirea momentului septic si revenirea la momente operatorii aseptice.

Importanta tehnicii chirurgicale (factor fundamental):

- a mai fost mentionata importanta respectarii unor principii constând în manipulare blânda a tesuturilor, îndepartare a tuturor tesuturilor devitalizate si corpilor straini din plagile traumatice, debridare atenta si completa, lavaj abundent si hemostaza îngrijita;

- atunci când exista suspiciuni cu privire la o posibila contaminare masiva a plagii chirurgicale trebuie evitata introducerea de noi corpi straini (proteze, grefe, materiale de sutura); atunci când este necesar, se prefera suturile monofilament (monofil) celor multifilament; se contraindica utilizarea pentru hemostaza pe vasele mari a firelor de tipul matasei în zonele cu mare potential infectogen (poate apare ruptura vasului ligaturat în timpul doi, cu hemoragie fatala); cele mai bune mate-riale de sutura nonabsorbabile recomandate în plagile contaminate sunt poli-propilena si nylonul, firele sintetice absorbabile cu cel mai mic potential de a dezvolta un risc infectios fiind poliglactina-910, acidul poliglicolic, copolimerul glicolid-lactid, polidioxanona si poligliconatul;

- prezenta hematoamelor, seroamelor si spatiilor moarte favorizeaza contaminarea si cresterea bacteriana si împiedica livrarea celulelor fagocitice în asemenea focare; prezenta unui spatiu mort potential mare într-o plaga operatorie care este potential contaminata dar nu înca infectata si nu este obliterata prin suturi fasciale (fascia Scarpa) sau dermice indica prevenirea optima a aparitiei de colectii fluide potential infectate prin asigurarea unui sistem de drenaj închis aspirativ, care trebuie preferat drenajului deschis de tip Penrose ori de câte ori o plaga nu este deja infectata (ultimul favorizeaza contaminarea bacteriana); nu trebuie uitat faptul ca orice dren lasat într-o plaga chirurgicala reprezinta un corp strain, ceea ce impune o justa evaluare a raportului risc (favorizarea infectiei) / beneficiu (prevenirea infectiei);

- în cazul plagilor cu contaminare mare sau în care nu s-a putut realiza o îndepartare satisfacatoare a tesuturilor devitalizate si corpilor straini se recomanda întârzierea închiderii plagii (lasare deschisa a tesutului subcutanat si a pielii, cu aplicare a unui pansament steril larg dupa închiderea fasciei) pentru cel putin 5 zile (s-a constatat un risc maxim supurativ în ziua a 5-a postoperatorie), dupa care prezenta unui aflux leucocitar maxim la nivelul marginilor plagii si a unei intense înmuguriri capilare (aparitia tesutului de granulatie) permite închiderea plagii în conditii de siguranta.

Factori sistemici: au fost mentionate mai sus diferite conditiuni sistemice si locale ce predispun la aparitia infectiilor chirurgicale; prezenta acestora impune luarea unor precautii extraordinare împotriva aparitiei posibilelor infectii si, atunci când este posibil, corectarea sau controlul afectiunii predispozante. O mentiune aparte merita malnutritia care, chiar si subclinica (situatie întâlnita adesea în cazul pacientilor chi-rurgicali, datorita hipercatabolismului indus de stress), poate afecta mecanismele de aparare ale gazdei. Varianta asa-zis "insidioasa" a malnutritiei reprezinta probabil cea mai importanta cauza de deficienta imunologica dobândita responsabila de aparitia unor infectii serioase la pacientii chirurgicali; de aceea, unul din cele mai importante gesturi pe care poate sa îl faca un chirurg pentru a preveni aparitia infectiilor este de a corecta orice malnutritie înainte de practicarea terapiei chirurgicale sau cât de curând posibil dupa realizarea actului chirurgical; se prefera alimentatia pe cale orala ori de câte ori este posibila, datele existente aratând un necesar crescut de proteine si mai ales arginina în cazul pacientilor stressati.

Consideratiuni sociale: se impune supraveghere a pacientului chirurgical si dupa ce acesta paraseste spitalul, cu evaluare atenta a evolutei postoperatorii a plagii chi-rurgicale si corectare prompta a eventualelor evolutii negative (colectare de seroame

sau hematoame cu expresie tardiva), prevenind astfel infectarea acestora (aparitia asa-ziselor supuratii). S-a constatat ca o astfel de conduita duce la reducerea drastica (pâna la 50%) a infectiilor postoperatorii, în conditiile în care majoritatea acestora apar în primele 30 de zile postoperatorii (se afirma tot mai insistent ca rata aparitiei infectiilor postoperatorii ar trebui calculata la 30 de zile de la externare), deci mult dupa externarea pacientului (în contextul modern al reducerii drastice a duratei medii de spitalizare a pacientului chirurgical si al largirii cadrului interventiilor chirurgicale efectuate pe pacienti ambulatori). Aceasta presupune însa o buna complianta a pa-cientului, dependenta în mare masura si de statutul social al acestuia.

7. Imunoterapia activa si pasiva are importanta în prevenirea numai a câtorva in-fectii chirurgicale specifice:

a) prezenta unei plagi cu potential tetanigen (plaga anfractuoasa, murdara, muscata, întepata, contaminata cu pamânt sau resturi biologice, etc.) impune, pe lânga atenta debridare chirurgicala cu îndepartare a tuturor tesuturilor devitalizate, lavaj antiseptic si lasare deschisa, o anamneza atenta pentru evaluarea starii de imunitate antitetanica a pacientului si completarea acesteia prin administrare de vaccin (imunizare activa) sau imunoglobuline specifice (imunizare pasiva); administrarea sistemica de antibio-tic (penicilina timp de 7-10 zile) este adesea nenecesara;

Cea mai buna protectie împotriva tetanosului este oferita de imunitatea toxoid-indusa. Imunizarea initiala consta într-o serie de 3 doze date la vârsta de 2 luni, 4 luni si 6 luni, ea trebuind sa fie urmata de rapeluri la vârsta de 12-18 luni si la vârsta de 5 ani; dupa aceasta serie "primara" trebuie facut câte un rapel (o doza = 0,5 ml) la fiecare 10 ani toata viata individului. În cazul adultilor care nu au fost vaccinati în copilarie, vaccinarea se face cu 3 doze de toxoid administrate intramuscular la interval de 4 saptamâni, urmat de rapeluri dupa un an si dupa 5 ani, dupa care se intra în întretinerea prin rapeluri la 10 ani interval.

Expunerea la tetanus în cursul primilor 5 ani de la ultimul rapel cu toxoid nu necesita un nou rapel; expunerea în intervalul de 5-10 ani de la ultimul rapel impune administrarea unei doze de vaccin pe loc. Absenta unei doze de vaccin în ultimii 10 ani impune administrarea atât a unei doze de toxoid cât si de imunoglobulina antitetanica pentru asigurarea unei protectii complete. Preparatele folosite pentru realizarea imunizarii antitetanice sunt reprezentate de:

- vaccinul DTaP = un trivaccin (diftero-tetano-pertusis) ce poate fi administrat copiilor mai mici de 7 ani; se administreaza injectabil în brat sau coapsa; reprezinta o versiune mai sigura a vechiului vaccin DTP ce nu se mai administreaza în Unites States;

- vaccinul DT = un bivaccin (diftero-tetanic) ce poate fi administrat tot numai copiilor mai mici de 7 ani, injectabil, în brat sau coapsa;

- vaccinul Td = vaccinul adultului = un bivaccin (tetano-difteric) ce contine o doza usor diferita a vaccinului difteric fata de vaccinul DT; poate fi administrat la vârste mai mari de 7 ani, injectabil, obisnuit în brat;

- vaccinul T (ATPA = anatoxina tetanica purificata si absorbita) = vaccin tetanic ce poate fi administrat ca vaccin singur, injectabil, obisnuit în brat;

- imunoglobulina antitetanica (TIG): nu este un vaccin, ci un preparat realizat din serul unei persoane sau animal (obisnuit cal) ce contine anticorpi împotriva tetanosului (determina deci imunizare pasiva, spre deosebire de celelalte preparate care determina imunizare activa); ofera protectie imediata pe termen scurt împotriva bolii (o doza de 250-500 u.i. - calculata în functie de severitatea injuriei, starea generala a pacientului si timpul scurs de la momentul injuriei - asigura

o protectie de 21 de zile, pâna intra în circulatie anticorpii obtinuti prin vaccinare cu toxoid), dar nu produce imunizare pe termen lung; TIG nu previne infectia cu Clostridium tetani, dar inactiveaza toxina produsa; se foloseste deci întotdeauna asociat unei doze de toxoid (locul de injectare intramusculara trebuie sa fie diferit) în una din urmatoarele situatii: pacient nevaccinat, pacient cu mai mult de 10 ani de la ultima doza de vaccin, pacienti politraumatizati, socati, vârst-nici, tarati, diabetici, imunosupresati, etc.;

- serul antitetanic: realizeaza imunizare pasiva; se administreaza subcutan 1500-3000 u.i..

N.B.: Unii autori recomanda administrarea unei doze de toxoid si în cazul plagilor curate la pacientii nevaccinati sau care prezinta mai mult de 10 ani de la ultima doza, ca si în cazul tuturor gravidelor aflate în luna 7 de sarcina.

b) prezenta unei plagi cu risc de infectie rabica impune - pe lânga o toaleta completa a plagii (sapun si apa timp de 5 minute sau o solutie 1/20 de Clorhexine sau Centri-mide [un compus cuaternar de amoniu]), aplicare de dezinfectant (Betadine [iod povidonat] sau Zepharine [iod hidratat] sau alcool 40-70%), lasare deschisa a plagii, aplicare de pansament necompresiv, administrare de vaccin antitetanic si de antibiotic - imunizarea antirabica a persoanei (cu imunoglobulina antirabica si / sau vaccin realizat pe celule diploide umane) dupa un protocol prezentat în tabelele de mai jos.

Reducerea încarcaturii bacteriene prin antibiotico-chimioterapie profilactica reprezinta o componenta importanta a prevenirii aparitiei complicatiilor infectioase ce va fi prezentata într-un subcapitol separat.

FACTORI IMPORTANŢI ÎN PREVENIREA INFECTĂRII PLĂGII OPERATORII

o, rar folosit pentru dezinfectia mâinilor, a plagilor si a instrumentarului), nitrat de ar- gint (cristale folosite la cauterizarea de tesuturi aberante, solutie folosita pentru instilatii vezicale în urologie), etc.; 7 - detergenti: anionici (folositi la spalarea lenjeriei), cationici (actiune bactericida, fungicida si virocida; cel mai folosit în chirurgie este bromocetul [cetazolin] = solutie hidroalcoolica de bromura de cetilpiridinium utilizata pentru aseptizarea unor plagi, arsuri si a tegumen- telor, ca si pentru dezinfectarea instrumentarului, lenjeriei, veselei, încaperilor), amfolitici (Tego = detergent amfoter cu actiune bactericida); 8 - altii: formol (formalina = solutie de formaldehida 40%, întrebuintata ca dezinfectant si conservant al tesuturilor; este bactericid si sporicid extrem de puternic, iritant însa pentru ochi si caile respiratorii; utilizare spitaliceasca pentru dezinfectia periodica a încaperilor), fenol, acid fenic, violet de gentiana (metilrozanilina = colorant derivat de trifenilmetan fo- losit ca antihelmintic în oxiuriaza si ca topic bactericid si antifungic în dermatologie), riva- nol (lactat de etoxi-diaminoacridina, cu eficacitate antiseptica îndoielnica), etc.. CLINICĂ Semne locale de inflamatie acuta: rubor, calor, tumor, dolor, functiolaesa (diminuare a mobilitatii segmentelor mobile, cu blocare în flexie a articulatiilor vecine); se adauga semne specifice fiecarui tip particular de infectie. Semne regionale: limfangita, adenita, adenoflegmon. Semne generale: febra, frison (rezultat al bacteriemiei si toxemiei, precede sau însoteste ascensiunea termica), transpiratie (însoteste mai ales sfârsitul reactiei febrile), tahicardie, alterare a starii generale (astenie, adinamie, inapetenta, insomnii, agitatie, stare de prostratie, etc.), semne particulare si de gravitate (icter, eruptii cutanate, hemoragii, oligurie, dispnee, etc.). EXPLORĂRI PARACLINICE Explorari necesare identificarii germenului si a sensibilitatii sale la antibiotice: - frotiu din plaga sau secretie, cu coloratie Gram pentru bacterioscopie directa (iden-tifica natura germenilor si orienteaza aplicarea tratamentului empiric, de urgenta); - culturi din plaga sau secretie, în aerobioza sau anaerobioza, cu identificarea germe-nilor si a sensibilitatii lor la antibiotice (antibiograma); - hemoculturi (se preleveaza în plin frison în caz de septicemii sau bacteriemii, pentru identificarea germenilor si a sensibilitatii acestora). Explorari necesare evaluarii potentialului biologic al organismului: - hemoleucograma: precizeaza eventuala anemie, gradul leucocitozei si formula leu-cocitara; - reactanti de faza acuta cu valori crescute (fibrinogen, proteina C reactiva, etc.); VSH crescut, hiper-γ-globulinemie; sunt indicatori nespecifici; - dozari ale ureei, glicemiei, transaminazelor, etc. (arata alterarea functiei unor organe în cadrul procesului infectios). Explorari destinate precizarii existentei unor eventuale focare infectioase (colectii profunde) greu de identificat clinic: - echografie (ultrasonografie); - scintigrafie cu Ga67 sau Au198 coloidal; - scintigrafie cu leucocite autologe marcate cu In111 (atentie la imaginile fals pozitive prin concentrare intrasplenica sau în eventuale spline accesorii); - tomografie computerizata (tomodensitometrie, CT-scan); - rezonanta magnetica nucleara (magnetic resonance imaging = MRI). DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv: se stabileste pe baza semnelor clinice (locale, regionale, generale) si a explorarilor paraclinice prezentate. Diagnostic diferential: se face cu infectiile nonchirurgicale si între diversele forme clinice de infectii chirurgicale. EVOLUŢIE sI COMPLICAŢII Evolutia infectiilor se face în general spre agravare cu afectarea tesuturilor din jur sau cu tendinta la generalizare; vindecarea spontana se obtine extrem de rar, în caz de infectii de gravitate redusa, localizate superficial. Complicatiile sunt reprezentate de: - extensii locale; - distrugeri tisulare loco-regionale cu posibila aparitie de hemoragii, tulburari neuro-logice, miozite, osteite, artrite, etc.; - septicemii, septicopioemii. PRINCIPII TERAPEUTICE Tratament profilactic (prezentat pe larg anterior): evitarea traumatismelor, tratarea corecta a plagilor si a traumatismelor cu potential septic, respectarea regulilor de asepsie si antisepsie, igiena pielii si a regiunilor piloase, imunizari active, antibiotico-terapie, etc.. Tratament curativ: - medical (adjuvant): local (punga cu gheata, priessnitz cu antiseptice si revulsive în scopul diminuarii reactiei inflamatorii) si general (antibioticoterapie, vaccinoterapie nespecifica, tratament simptomatic - analgezice, antipiretice, perfuzare si/sau transfuzare în scopul reechilibrarii hidro-electrolitice si restabilirii homeostaziei); - chirurgical: are drept scop evacuarea puroiului si oprirea extensiei infectiei si se realizeaza sub anestezie adecvata gravitatii infectiei (se recomanda anestezie regionala sau generala, deoarece anestezicele au efect slab în focarul inflamator si faciliteaza difuziunea infectiei); se realizeaza prin incizii largi în zona de infectie asociate eventual cu contraincizii în zone situate la distanta de incizie (pentru a evita retentia puroiului si a sfacelurilor), debridare a tesuturilor necrotice (desfiin-tare a septurilor cu transformare a colectiei într-o cavitate unica), excizia tesuturilor necrozate pâna în tesut sanatos, lavaj antiseptic al cavitatii restante, drenaj eficient (tuburi, lame, mai rar mese), pansament si, eventual, imobilizarea regiunii. Infectiile chirurgicale se pot clasifica dupa mai multe criterii, dupa cum urmeaza: a) evolutiv: infectii acute (debut brusc, evolutie rapida, tablou clinic zgomotos, tratament de urgenta) - abces, celulita, flegmon, gangrena gazoasa, fasceita necrozanta, gangrena bacteriana progresiva, etc.; infectii cronice (simptomatologie mai stearsa si evolutie trenanta) - tbc, lues, micoze, granuloame; b) dupa întinderea fenomenelor inflamatorii: infectii localizate (izolate de tesuturile din jur); infectii difuze (regionale) - cuprind o regiune (segment) din organism (celulita, flegmon, gangrena gazoasa, etc.); infectii generalizate (septicemie, etc.); c) dupa profunzimea leziunilor: infectii superficiale (situate deasupra aponevrozei); infectii profunde (situate sub fascie sau în viscere); d) în raport cu germenul cauzal: infectii aerobe (predomina coci Gram-pozitivi); infectii anaerobe sau microaerofile (predomina clostridii sau bacteroizi; evolutie cu manifestari clinice zgomotoase). Document Info Accesari: 11652 Apreciat: Comenteaza documentul: Nu esti inregistrat Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta Creaza cont nou A fost util? Daca documentul a fost util si crezi ca merita sa adaugi un link catre el la tine in site Copiaza codul: in pagina web a site-ului tau. <a href="https://www.scritub.com/medicina/PROFILAXIA-INFECTIILOR-CHIRURG931915121.php" target="_blank" title="PROFILAXIA INFECTIILOR CHIRURGICALE - https://www.scritub.com">PROFILAXIA INFECTIILOR CHIRURGICALE</a> eCoduri.com - coduri postale, contabile, CAEN sau bancare Politica de confidentialitate | Termenii si conditii de utilizare Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2024 )