Partea speciala - accident vascular cerebral
Scopul lucrarii:
2.Materiale si metoda:
2.1 tipul studiului
Studiul folosit este descriptiv de tip retrospectiv realizat prin culegerea indirecta a datelor din foile de observatie ale pacientilor aflate la arhiva clinicii de Neurologie a Spitalului Colentina.
Studiile descriptive nu-si propun sa caute daca sunt prezente sau nu asociatii epidemiologice si nu permit inferente de tip cauzal.
Pe baza datelor obtinute din anchetele descriptive se pot face estimari ale parametrilor studiati, estimarea fiind valida daca se asigura reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu atat mai precisa cu cat lotul este mai mare fiind exacta atunci cand coincide cu populatia in ansamblu.
2.2 metode de prelucrare a datelor
2.3 descrierea lotului
In acest studiu se folosesc date culese din arhiva clinici de Neurologie a Spitalului Colentina, selectandu-se pacientii cu varste cuprinse intre 15 si 45 ani, care au ca diagnostic de internare accident vascular cerebral, in perioada ianuarie 2003- decembrie 2003.
In acest interval au fost observate 79 cazuri clinice care corespund criteriilor de mai sus.
Acest lot de pacienti este alcatuit in majoritate din persoane de sex masculin (42 cazuri) fata de cele de sex feminin (37 cazuri), din punct de vedere procentual impartirea facandu-se asa cum se poate vedea in diagrama1:
Diagrama 1
Diagrama 2
3. Rezultate obtinute:
3.1 Caracteristici generale ale AVC la tineri
Tinand cont de impartirea dupa mecanismul fiziopatologic al AVC la tineri observam ca din numarul total de cazuri studiate (79), un numar de 67 au un mecanism ischemic, iar 12 cazuri au un mecanism hemoragic, ceea ce reprezinta o impartire procentuala de 85% AVC ischemice si 15% AVC hemoragice, asa cum este reprezentat in diagrama 3:
Diagrama 3
Diagrama 5
Printre alti factori de risc prezenti insa intr-un numar mai mic de cazuri este remarcat si tratamentul cu contraceptive orale.
Diagrama 6
Pentru a stabili un diagnostic de certitudine la cazurile studiate se folosesc un ansamblu de investigatii de laborator si imagistice, marea majoritate beneficiind de investigatii imagistice ilustrand importanta decisiva pe care acestea o au in diagnosticul si tratamentul actual al AVC.
Diagrama 7
3.2 AVC ischemic:
In cazul AVC ischemice, avand in vedere ponderea pe care acestea o reprezinta din totalul AVC la tineri, incidenta a crescut odata cu inaintarea in varsta, aceasta reflectandu-se atat in varsta medie (42,45 ani),cat si pe diagrama cu varstele pacientilor.
Diagrama 9
In ceea ce priveste factorii de risc asociati cu AVC ischemic la tineri observam ca acestia au fost prezenti la majoritatea cazurilor.
Majoritatea pacientilor asociaza mai multi factori de risc, iar ierarhizarea acestora in functie de frecventa este urmatoarea:
Diagrama 10
Studiind localizarea deficitelor motorii si/sau senzitive in cazurile analizate de AVC la tineri observam ca predomina localizarea pe partea stanga, in 40 de cazuri fata de 27 pe partea dreapta :
Diagrama 11
Din punct de vedere al localizarii topografice a leziunilor ischemice observam ca:
Diagrama 12
Avand in vedere manifestarile clinice ale AVC ischemic la tineri observam ca atacul ischemic a survenit pentru prima data la 49 din pacienti, iar la 18 cazuri atacul ischemic a fost recurent.
Intre cazurile studiate 20 au fost catalogate ca fiind AIT.
Tabloul clinic a fost sugestiv in majoritatea cazurilor studiate , pe baza sa a putut fi stabilit un diagnostic initial de internare care a coincis cu cel dupa investigatiile paraclinice intr-o masura importanta, dar au existat si situatii in care nu a fost suficient de caracteristic, fiind nevoie de investigatii de natura imagistica pentru a putea avea un diagnostic corect.
Cele mai frecvente simptome intalnite in AVC ischemic la tineri sunt reprezentate de:
Se poate observa ca exista asocieri ale acestor simptome ce confera un aspect clinic mai mult sau mai putin caracteristic pentru zona afectata.
Diagrama 14
Pentru a se putea stabili un diagnostic corect si pentru a se putea identifica si etiologia s-au folosit o serie de examene de laborator si imagistice cum urmeaza:
Din numarul total de cazuri investigate, au beneficiat de examene imagistice un numar de 60 reprezentand 90% din total.
Diagrama 15
In urma investigatiilor efectuate diagnosticul clinic de la internare a fost modificat in sensul identificarii cu mai mare precizie a topografiei leziunilor in noua cazuri, intr-un singur caz diagnosticul de internare a fost modificat secundar suplimentarii datelor asupra patologiei asociate si a examenelor imagistice.
Diagrama 16
Studiind etiologia AVC ischemice la tineri am observat ca a fost destul de dificil de identificat, numai 13 cazuri beneficiind si de un diagnostic etiologic:
Diagrama 17
Cu privire la etiologie putem spune ca este reprezentata de:
Diagrama 18
-sustinerea functiilor vitale prin mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii si eventual oxigenoterapie (si rol antiedematos), pastrarea functiei circulatorii in limite optime in acest caz evitandu-se scaderea brusca a TA, controlul glicemiei si al volemiei
-tratamentul afectiunilor asociate, avandu-se in vedere faptul ca AVC ischemic la tineri a fost asociat in cazuri cu hipertensiune arteriala, diabet zaharat, afectiuni cardiace.
Evolutia pacientilor tineri care au prezentat AVC ischemic au fost internati si tratati a fost urmatoarea:
Diagrama 19
AVC hemoragic
Impartirea in functie de sexul pacientilor este urmatoarea:
Diagrama 20
Daca vom urmarii parametrul varsta vom observa ca cele mai multe cazuri se gasesc grupate in intervalul de varsta 26-35 ani (opt cazuri), varsta medie fiind 32,33 ani.
Diagrama 21
Si in cazul AVC hemoragice la tineri se observa asocierea relativ frecventa cu urmatorii factori de risc:
Diagrama 22
Observand localizarea deficitelor motorii si/sau senzitive am constatat ca:
Diagrama 23
Zonele afectate de hemoragie si identificate pe baza manifestarilor clinice si a investigatiilor imagistice sunt:
Diagrama 24
Manifestarile clinice au avut un debut brusc in majoritatea cazurilor (11), ceea ce reprezinta 92% si numai un caz dintre cele studiate a avut un debut gradat:
Diagrama 25
Tabloul clinic a fost in toate cazurile foarte evident avand un efect marcant asupra pacientilor si anturajului acestora si determinand transportul de urgenta la spital.
Marea majoritate a pacientilor tineri cu diagnostic de internare AVC hemoragic a beneficiat de investigatii paraclinice de laborator si imagistice pentru evidentierea si localizarea leziunilor, numai unul din cazurile studiate nu a beneficiat de aceste investigatii solicitand externarea.
Diagnosticul de AVC hemoragic a fost sugestiv din punct de vedere clinic si a fost confirmat paraclinic in toate cazurile.
Diagrama 27
Diagnosticul etiologic a fost si in cazul AVC hemoragice la tineri destul de dificil de precizat daca avem in vedere ca in 7 cazuri nu a fost identificat.
Tratamentul a avut in vedere sustinerea functiilor vitale, deoarece, asa cum am aratat anterior, debutul a fost brusc, iar tabloul clinic dominat de manifestari brutale cu rasunet asupra intregului organism.
-administrarea de solutii osmotic active pentru diminuarea edemului cerebral
-medicatie pentru prevenirea vasospasmului (nimotrop) in hemoragia subarahnoidiana
Un numar de cinci cazuri au fost transferate intr-o clinica de neurochirurgie pentru a beneficia de interventie chirurgicala de urgenta.
Evolutia sub tratament a pacientilor tineri cu AVC hemoragic a fost mai putin buna decat in cazul AVC ischemice observandu-se:
Diagrama 29
Discutia rezultatelor:
Din punctul de vedere al repartizarii in functie de sexul pacientilor se observa ca exista o afectare mai mare a sexului masculin reflectata intr-un numar mai mare al internarii acestui tip de pacienti.
Diferenta nu este insa foarte mare impartirea procentuala fiind de 53% pacienti de sex masculin si 47% pacienti de sex feminin.
Se mai poate observa si ca exista tendinta ca numarul cazurilor de AVC sa creasca odata cu inaintarea in varsta, varsta medie a pacientilor de sex masculin a fost putin mai mica decat cea a pacientilor de sex feminin.
Se poate spune deci ca in conformitate cu datele acestui studiu barbatii sunt mai afectati de bolile-cerebrovasculare, iar aceasta afectare incepe sa se manifeste clinic la varste mai tinere.
Aceste date sunt confirmate de studiile ample care evidentiaza rolul protector al hormonilor sexuali feminini impotriva proceselor aterotrombotice si a hipertensiunii arteriale ce constituie factori de risc importanti ale AVC.
Cresterea numarului de cazuri odata cu inaintarea in varsta poate avea ca explicatie crestere intervalului de timp in care actioneaza factorii de risc, stiut fiind ca aterogeneza (proces identificat intr-o masura semnificativa si la pacientii tineri) este un proces multifactorial determinat atat de caracteristici nemodificabile (genetici), cat si de factori de risc determinati de stilul de viata a caror actiune este cumulativa.
Se poate observa ca majoritatea AVC apar pe fondul existentei unui cumul de factori de risc printre care cei mai des intalniti sunt: fumatul, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, dislipidemiile, consumul excesiv de alcool, obezitatea. Existenta acestei asocieri argumenteaza eforturile care trebuie facute pentru profilaxia primara si secundara a bolilor cerebro-vasculare, care poate reprezenta o modalitate relativ ieftina de reducere a incidentei acestor afectiuni deosebit de invalidante.
Daca avem in vedere localizarea deficitelor motorii si/sau senzitive observam ca exista o diferenta in favoarea hemicorpului stang (61%) fata de cel drept (34%). Aceasta diferenta nu poate fi corelata cu diferente notabile descrise in literatura de specialitate intre circulatia cerebrala din cele doua teritorii.
Tabloul clinic s-a caracterizat printr-un debut brusc in majoritatea cazurilor, cu manifestari caracteristice ce au permis ca diagnosticul initial de la internare sa corespunda in mare masura cu diagnosticul de la externare, dupa ce au fost efectuate investigatii paraclinice imagistice si de laborator.
S-a putut constata totusi constata un anumit grad de atenuare a simptomelor la pacientii tineri oarecum discordanta cu severitatea leziunilor identificate imagistic mai ales in cazul AVC ischemic.
Din punct de vedere al mecanismului de producere, repartitia AVC la tineri a fost de 67(85%) cazuri de AVC ischemic si 12(15%) cazuri de AVC hemoragic,fiind in concordanta cu repartitia AVC din populatia generala.
Si in cazul AVC ischemice predomina pacientii de sex masculin, 35(52%), fata de cei de sex feminin, in numar de 32(48%), remarcandu-se si o crestere a incidentei odata cu inaintarea in varsta (varsta medie este 42,45 ani)
In cazurile studiate de AVC ischemic la tineri se observa o asociere de mai multi factori de risc, fapt ce corespunde cu atentia deosebita ce se acorda pe plan international mijloacelor de profilaxie primara si secundara mai ales in randul populatiei tinere. Cel mai frecvent observam asocierea dintre fumat, dislipidemii si HTA, iar la pacientii de sex feminin s-a adaugat in doua cazuri si tratamentul cu contraceptive orale.
Din punctul de vedere al localizarii leziunilor acestea au predominat in teritoriul carotidian(26 cazuri), urmatoarea localizare ca frecventa fiind vertebro-bazilara(22 cazuri).
Tabloul clinic se caracterizeaza in cazul AVC ischemice la tineri prin debut brusc in 45 cazuri(67%). Manifestarile clinice cele mai frecvente au fost pareza (22 cazuri), vertij (15 cazuri), afazia (11 cazuri), parestezia (11 cazuri), tulburari de echilibru (11 cazuri).
Modul de aparitie si manifestarile clinice corelate cu datele anamnestice au facut posibil sa fie pus diagnosticul corect in majoritatea cazurilor, intr-un singur caz modificandu-de diagnosticul de internare ca urmare a suplimentarii datelor anamnestice si a efectuarii examenelor imagistice si de laborator. In noua cazuri au fost aduse precizari cu privire la localizarea exacta a leziunilor de catre examenele imagistice.
Dupa cum am precizat examenele imagistice joaca un rol important in localizarea exacta a leziunilor si in aprecierea intinderii acesteia. Noile tehnici putand evidentia si zonele de tesut cerebral afectate de ischemie dar posibil de a fi recuperate joaca un important rol si in alegerea si adaptarea atitudinii terapeutice. Dintre cazurile de AVC ischemice studiate 60(90%) au beneficiat de examene imagistice.
Investigatiile imagistice sunt cu atat mai importante la tineri cu cat in cazul acestora se observa totusi un anumit grad de atenuare a simptomatologiei, in discordanta cu gravitatea leziunilor.
In ciuda examenelor paraclinice foarte riguroase nu a fost posibil sa se puna un diagnostic etiologic decat intr-un numar de 13(19%).
Au putut fi precizate diagnostice etiologice ca: ateroscleroza (sase cazuri), embolie de origine cardiaca (trei cazuri), vasculita (doua cazuri), avort complicat (un caz), boala Binswanger (un caz).
Tratamentul a avut in vedere atat profilaxia secundara, avand in vedere ca un numar de 18 cazuri au fost recurente, cat si tratamentul afectiunii acute. Profilaxia secundara a vizat diminuarea sau excluderea, acolo unde este posibil, a factorilor de risc si tratament cu antiagregant plachetar si statine. In cazurile in care s-a evidentiat originea embolica de origine cardiaca pe fondul patologiei cardiace(3 cazuri), s-a recomandat mentinerea INR intre 2 si 3 neputandu-se evidentia contraindicatii.
Tratamentul in faza acuta a urmarit sustinerea functiilor vitale, corectarea dezechilibrelor electrolitice, a nivelului glicemiei, diminuarea edemului cerebral prin administrarea de substante osmotic active si oxigenoterapie, evitarea aparitiei complicatiilor si tratamentul patologiei asociate.
Evolutia pacientilor poate fi apreciata ca fiind buna avand in vedere ca 13(22%) cazuri au avut o evolutie favorabila, 44(75%) cazuri au suferit o ameliorare a simptomatologiei, iar 2(3%) cazuri au avut o evolutie agravata, iar aceste date sunt comparate cu cele ale evolutiei AVC ischemic in populatia generala.
La tineri se observa si o recuperare buna a deficitelor post AVC mai ales daca exista un program complex de recuperare adaptat pentru fiecare pacient.
Repartitia in functie de sex a pacientilor cu AVC hemoragic la tinerii studiati a fost de 7 (58%) pacienti de sex masculin si 5 (42%) de sex feminin, reflectand aceeasi incidenta mai crescuta a AVC in randul populatiei de sex masculin.
Varsta medie a pacientilor cu AVC hemoragic este mai mica decat in cazul AVC ischemic fiind de 32,33 ani.
Si in cazul AVC hemoragic se observa o asociere de mai multi factori de risc printre care cei mai des intalniti sunt HTA (opt cazuri), fumat (cinci cazuri), DZ (doua cazuri). Se observa ca HTA este prezenta intr-o proportie importanta dar rolul sau determinant in aparitia AVC hemoragic este inca discutat.
Daca analizam localizarea AVC hemoragice observam ca cea mai frecventa localizare este fronto-parietala (cinci cazuri), subdurala ( doua cazuri), la nivelul capsulei si putamenului (doua cazuri), un caz subarahnoidian.
Tabloul clinic in AVC hemoragic este caracterizat de debut brusc, in 11 cazuri ( 92%), iar principalele manifestari clinice sunt deficitul motor (sase cazuri), afazia (patru cazuri), varsaturile (trei cazuri), vertij (doua cazuri), crize convulsive (doua cazuri).
Debutul brutal cu influentarea marcata a functionarii normale a organismului sperie atat pacientul cat si anturajul si determina venirea neintarziata intr-un serviciu de urgenta.
Desi semnele clinice sunt evidente si permit diagnosticul corect sunt necesare o serie de investigatii pentru a confirma o patologie atat de grava ce necesita o atitudine terapeutica rapida si bine tintita. Printre aceste investigatii enumeram determinarea TA, grupului de sange si al Rh-ului, hemograma si evaluarea hemostazei, PL.
Un rol central in cadrul investigatiilor paraclinice revine si in acest caz imagisticii medicale care aduce date importante atat pentru diagnosticul diferential cat si pentru localizarea leziunilor si ghidarea unei interventii chirurgicale de multe ori necesara.
Nici in cazul AVC hemoragic nu a putut fi pus un diagnostic etiologic in sapte cazuri desi au fost folosite metode noi de diagnostic. In cazul in care a putut fi identificata etiologia aceasta a fost: MAV rupte in doua cazuri, post traumatism cranio-cerebral in doua cazuri, hemofilie A intr-un caz.
Tratamentul are ca obiective mentinerea functiilor vitale, diminuarea edemului cerebral, prevenirea si tratamentul eventualelor complicatii si a patologiei asociate. Tratamentul chirurgical poate fi salvator, avand ca scop sa opreasca sangerarea, micsorarea presiunii intracraniene, iar daca interventia se face intr-un interval de timp scurt se apreciaza ca poate sa duca la evitarea vasospasmului.
Evolutia este dependenta de localizare cat si de marimea hemoragiei si de viteza cu care se poate interveni. Se constata ca daca este depasita faza acuta tinerii por recupera bine deficitele daca sunt integrati intr-un program de recuperare multidisciplinar.
Concluzii:
Bibliografie:
|
