Patologia inflamatorie acuta si cronica
Se manifesta la nivelul faringelui în ansamblu sau local doar la nivelul amigdalelordeterminând tabloul unei faringite sau a unei rinofaringite , fie a unei angine.
Anginele acute pot fi de diferite cauze :
Origine virala , în orice caz inflamtie pura sau :
- angina streptococica patogena β-hemolitic de grup A
-o hemopatie fie benigna , mononucleoza infectioasa, fie maligna
- difteria , exceptional
Angina streptococica
Tabloul tipic al acesteia este reprezentat de angina eritemopultacee cu debut brutal , disfagie intensa si dureroassa , febra ridicata însotita de frisoane si cefalee, de semne gastrointestinale la copil.
Local se descopera o roseata intensa a faringe 414b14e lui asociata cu cu prezeta unor exudate albicioase neaderente de mucoasa care nu este ulcerata .
Lueta este inflamata , de culoare rosu închis ; se va asocia curând de petesii ale valului moale.
În cele din urma ganglionii subangulomaxilari , mariti de volum sunt sunt sensibili la palpare.
De obicei tabloul se rezuma la la o banala angina eritematoasa difuza (ca o scarlatina care nu este decât o angina cu eruptie ) dar , aici anumite elemente permit diferensierea de o angina virala: aspectul mai înrosit al amigdalelor,, semne faringiene accentuate, febra ridicata cu varsaturi, adenopatie limitata la teritoriul ganglionilor subangulomaxilari.
În anumite cazuritabloul este mai putin evocator, diagnosticul bazându-se pe nuante.
Aspectul clinic poate fi derutant, angina strptococica grefându-se pe un teren de amigdalectomie incompleta sau o amigdala la nivelul baei limbii care poae fidescoperita la un examen simplu cu oglinda.
Pentru a fi siguri , se pune ccent pe caracterul atipic al anginei streptococice.
Riscul cmplicatiilor grave , cardiace si renale, tartamentul va fi cu Penicilina G(sau Eritromicina) în decurs de 10 zile.
Anginele din hemopatii
Mononucleoza infectiosa determina diferite tipuri:
-frecvent adopta tabloul anginei eritematopultacee
- dar poate simula angina difterica pseudomembranoasa
-în cele din urma poate îmbraca cele mai diferite forme:angina eritematoasa simplasau din contra angina necrotica uni sau bilaterala ce schiteaza o leucemieacuta.
Diagnosticul se orienteaza pe un anumit numar de semne asociate angineianginei ce survine la un pacient tânar:
- astenie importanta
-poliadenopaie generala difuz posterioare, în zona cervicala în principal
- hepatosplenomegalie
- în cele din urma se va insista pe frecventa manifestarilor cutanate si a tipuluio de eruptie mai ales la cei care pacientii au fost tratati cu ampicilina , prescrisa formal.
Un rol important în diagnostic îl are hemoleucograma si testul Paul-Bunnel-Davidsohn.
Hemopatia maligna
Manifestata prin agranulocitoza si neutropeie ,leucemie acuta , anginele descoperite aici sunt de tip ulceronecrotic, extensiv, depasind cu usurinta cadrul amigdalelor cu afectare profunda a starii generale.
În leucemia acuta , exista un caracter hemoragic si o gingivita hipertrofica.
Dar poate afctarea faringiana poate fi banala.
Boala este descoperita hematologic.
Angina difterica
În ciuda raritatiisale , trebuiesc suspicionae înaintea tuituror celorlalte angine pseudomembranoase mai ales in cazul felselor membrae caracteristice , bine diferentiate de de exuatul dina angina eritematopultacee: false membranegroase ,albe , ce acopera toata amigdala ,atacând pilirii , îndreptandu-se spre lueta pe care o acopera pentru a ajunge pe partea opusa , false membrane ,foarte aderente la mucoasa care nu se pot desface sau curata.
Paloare si astenia accentuata , coriza ce afecteaza narinele si o importanta adenopatie subangulomaxilara sensibila compleeaza tabloul clasic.
Se mai pot întâlni si alte aspecte.Nu formele maligne,ci cele intens manifeste cu false membrane discrete sau absente,tabloul clinic se rezuma la o simpla coriza difterica,cum e cazul anumitor nounascuti.Mai amintim si forma pseudoflegmonoasa.
Diagnosticul este rar invocat în fata anumitor aspecte ,cum ar fi paralizia valului ,manifestat printr-un rinolalie ideschisa si un reflux de lichide pe nas ce va alerta clinicianul.
O regula este de baza:toate anginele pseudomembranoase trebuie din principiu sa excluda difteria , în ciuda raritatii sale.Este clar ca mononucleoza este mult mai frecventa.
Util hemoleucograma si MNI.În cazul existentei uor dubii seroterapia antidifterica si antibioterapia trebi'uiesc administrate imediat fara a astepta rezultatul.
Supuratiile intra si perifaringiene
Flegmonul periamigdalian . prin localizarea sa anterosuperioara , este cel care se intâlneste cel mai des.Examinarea , realizata prin trismus, dezvaluie o proeminenta caracteristica ce ocupa partea superioara a pilierului anterior , inapoia si urmând acestuia comprima amigdala înauntru în jos si înapoi , însotit de un edem al valului si al luetei .
- exista forme evolutive si atipice
·flegmonul posterior cu un pilier posterior rosu tumefiat , edematiat împinge amigdala înainte.riscul edemului laringian si vecinatatea carotidei interne reprezinta caracterele ce ne preocupa
·abces al recesului amigdalian la amigdalectomizati
·forme iatroigene urmând unei antibioterapii inadecvate
·un anumit numar de afectiuni ce pot simula un flegmon periamigdalian
·banala angina pseudo-flegmonoasa
·sancrul sifilitic
·epitelioame, anumite sarcoame
·limfoame maligne nonhodgkiniene
·anumite forme de angina difterica
·anginele din hemopatiile maligne
abcesul prestilian sau paraamigdalian subamigdalotubar, spre deosebire de precedentul , trismus si edemul luetei sunt absente cel mai frecvent. Tumefactia este aici: nu mai este localizata , mai difuza. Aici tot peretele faringian care este împins in masa ce împinge amigdala înauntru si în jos sub un val tumefiat .
Abcesul retrostilian sau subparotidian sau laterofaringian posterior , estede fapt un adenoflegmon. Tumefactia este retroamigdaliana : amigdalele si valul sunt împinse înainte;se asociaza cu o dezvoltare a peretelui în înaltime a gaurii jugulo-carotidiene.
Prognosticul , dominat de riscuri , fatale chiar, de ulceratii vasculare, este la originea indicatiilor operatorii mai delicate , ce fac în acest caz , sa determine în extremele urgente aparitia unei minime sângerari.
Abcesul retrofaringian se vede între 6+ 12 luni. Putin caracteristic la început , tabloul devine rapid evocator în fata unei simptomatologii functionale dureroase , si observarea unei bombari faringiene posterioare paramediane.
Doua complicatii sunt mai imposrtante: ruptura spontana în urma unei manevre si risul de detresa respiratrie prin obstructie laringiana.
Se gaseste si la adult localizata difuz dupa etiologie care nu este de obicei evidenta. Rdiografia de profil , pe lânga faptul ca confirma diagnosticul , permit verificarea integritatea; eventual coloanei aceasta poate evidentia existenta unui corp extern radioopac.
Celulita difuza periamigdaliana anaeroba: sunt flegmoanele gangrenoase ale gâtului , foarte grave, de obicei de origine dentara sau secundara unei interventii endobucale , faringolaringiene , sau chiar a unui traumatism maxilofacial.
Diagnosticul acestora se pune pe asocierea unui flegmon cervical rapid extensiv cu semne generale severe si crepitatii ce traduc emfizemul subcutanat. De fapt abundenta crepitatiilor nu trebuioe sa faca diferenta între vasta drenare chirurgicala a gâtului care se impune de maxima urgenta daca semnele generale sunt alarmante , tratamentul antibiotic masiv ramâne insuficient în acest caz.
Patologia inflamatorie cronica a faringelui
În practica amigdalita cronica nu este usor de evidentiat si poate determina manifestari la fel de grave ca cea acuta
- amigdalita cazeoasa corespunde prezentei de depozite albicioase la nivelul fundului criptelor amigdaliene, exteriorizate spontan dar si prin presionarea acestora neavând caracter patologic.
Pot forma si depozite albgalbui observate pe suprafata amigdalelor corespunzatoare retinerii de cazeum.
Penru diagnosticul amigdalitei infectante pledeaza:
notiunea de angina ce se repeta sau abces periamigdalian
prezenta unor secretii purulente la nivelul criptelor expterioriyate prin intermediul presinii exercitate de deget
Dar si amigdalita infectioasa poate fi însotita de cazeum ceea ce poate duce la confuzii.
La examinare amigdalele sunt hipertrofe , dure la palpare , fie atrofiate , încastrate.Formele atrofice sunt cele mai bogate în germeni atogeni, cele mai septice si cele mai infectante.
Complicatii la distanta: infectiile focale
Reprezinta toate manifestarile patoloice viscerale sau generale aseptice in raport cu focarul infectios ,dentar sau amigdalian.
- mecanismul de actiune va fi imunologic
- de fapt roblemele se prezinta sub doua aspecte:
o pe deo parte complicatiile renale si articulareanginele streptococice patogene
o pe de alta parte , O.R.L.- ul este ce ce trebuie sa trateze focarele infectioase eventuale stari febrile , un reumatism subacut,manifestari cutanate ( eritem, eruptie purpurica, urticarie) , afectiune oculara(uveita) o glomerulonefrita acuta.Amigdalita cronica infectanta, focar infects apical, mai rar sinuzitese vor cauta înainte.
Afectiunile tumorale sau pseudotumorale maligne
-epitelioamele - diagnosticul se poate pune în fata unei leziuni ulceroase sau borjonate , ulcero-u'burjonate, sau ulceroinfiltrante cu caracterele particulare ( indurare...) Limfoepiteliomul de ex. se prezinta sub aspecte diferite , tumori vegetante , adenopatii voluminoase bilaterale.
- simptoamele pot fi frustre sau banale;se mai cunosc de altfel simptomatologii de tipotalgie unilaterala si tenace
-
leziunile pot fi mici si localizate in spatii greu vizibile
( santul amigdalo- glos)
- mai poate fi total invizibila si sa nu fie descoperita decât la palpare ( fundul unei cripte amigdaliene ) sau prin tehnici speciale.
- dificultatile de diagnostic pot fi mari în cazul unei leziuni mici:
- mici ragade ulcero-infiltrante
- usoare burgeonari superficiale si serpuite fara rma de infiltrare
- simpla hipertrofie rosiatica infiltrare
- aspect fin festonata unei margini mucoase
- zone rosii intense cu ulceratii
- leucoplazie cu keratoza
-si mai ales leucoplazie fara keratoza unde mucoasa are un aspect neregulat si pierde din suplete si se erodeaza usor. Este vorba de o leziune eminente suspecta cu posibilitatea de degenerscenta multifocala si poate si poate trece neobservata la o biopsie locaizata
- se va decide o amigdalectomie în caz de suspiciune
Se mai mentioneaza triada cancer, TBC sifilisp entru diagnostic.
- cautarea unui al doilea cancer în sfera O.R.L. se impune: de altfel este deja impus în examenul de rutinaca si o metastaza la distanta mai ales în cazul unui limfo-epiteliom
- se cunosc anumite zone ce favorizeaza dezvoltarea unor anumite tumori:China ( regiunea sudica ) Groenlanda, Alaska în cazul cancerului cavumului; femeile anglo-saxone în cazul cancerului retrocricoidian.
Limfoamele maligne nonhodgkiniene
- tumori solide localizate ce debuteaza în tesutul limfoid secundar , plecând de la elementele ce îl alcâtuiesc. Bogatia în tesut limfoid al faringelui explica de ce cancerele se întâlnesc atât de des la acest nivel mai ales la nivelul inelului lui Valdayer.
- termenul de L.M.N.H. inlocuieste treptat pe cel limfo-reticulo-sarcom
Localizarea se face in general la nivelul:
- amigdalei palatine - tumora voluminoasa ferma , mamelonata , indolora
- forme ulceronecrtice, pseudoinflamatorii
- rhinofaringe- tumora exofitica , friabila, sângerânda
- la baza limbii - au aspect aproape identic
- adenopatiile cervicale însotesc aceste formatiuni dar pot fi si unice ; zona lor predilecta poate fi este regiune retro-angulo-mandibulara, ami rarjugularainferioara si supraclaviculara; pot fi uni sau bilaterale;
ganglionii sunt nedurrosi, fermi, voluminosi si grupati în mase poliganglionarecu un contur imprecis, ce poate invoca T.B.C.
Diagnosticul se pune în special pe punctiebiopsie
Tratamentul : radio si chimioterapie.
Alte tumori maligne:
- tumori salivare( mixte, cindroame, muco-epiteliale, epitelioame glandulare) ; frecvente mai ales la nivelul valului
- melanoame maligne
- sarcoame mezemchimatoase fibroblastice , rar embrionare
. metastaze ale unui cancer din afara sferei O.R.L.
Aspect particular:angina ulceronecrotica unilaterala
La un pacient tânar poate apare:
-angina Vincent, frecventa, sau ulceratia amigdaiana acoperita de un tesut grasos galbui.Amigdalele sunt suple la palpat.
-pacientul se plânge de o stomatia ulceromembranoasa la punctul de plecare frecvent bucodentara unde va trebui sa caute focarul cu atentie ,mai ales la maselele de minte inferioare.
sancrul sififlitic - rar dar de remarcat
Semnele ce trebuiesc sa alerteze :
- induratia lemnoasa a amidgdalei la palpare
- adenopatia saatelita caracteristica cu un ganglion voluminos caracteristic iînconjurat de alti ganglioni mai mici . printre altele contextul anamnezei de multe ori delicatepoate fi de un real ajutor.
Suprainfectia poate modifica sensibil simptomatologia formelor pseudoflegmonoase , pseudotumorale si pseudoepiteliomatoase ce au fost descrise.
Un examen paraclinic este esential: examenul microscopic trebuie efectuat repede înainte aefectuarii tratamentului cu antibiotice !nu se incepe tratamentul cu penicilina in angina Vincent înaintea excluderii sifilisului.
Examenul va evidentia:
- fie asociere fusospiralara, care nu este specifica
-fie terponeme, care se va cauta si prin punctie ganglionaraSerologia nu va fi pozitiva decât ulterior.
Hipertrofia amigdaliana din sifilisul secundar Goma sifilitica.
Alte etiologii vor putea fi evocate exceptional:
-mononucleoza infectioasa
-ulceratie tuberculoasa
Mai pot exista înca trei tipuri de afectiuni acute faringiene care vor fi amintite
Angina Duguet ce survine în prima saaptamâna a febrei tifoide .Descoperirea în timpul examinarii permite orientarea diagnostica, se prezinta sub forma unor ulceratii ovalare , verticale , din pilierii anteriori , superficiali si de coloratie albicioasa.
Angina veziculara: herpangina, herpes(faringostomatita cu contur specific policiclic)zona ce se recunoaste dupa caracterul sau unilateral
Anginele buloase: în realitate , nu se observa decât în stadiul de exulceratii mai mult sau mai putin înteleasa bule ce se rup imediat
La acewst subiect , pemfigusul , afectine dermatologica ,mortala în trecut, debuteaza frcvent în cavitatea bucalasi care oate sa ramâna localizata o buna parte din evolutie.
Examene paraclinice:
-hemoleucograma
- MNI
-ASLO
- examenul microscopic-treponema palidum
Sindromul de apnee in somn
- apare de obicei intre 40-50 ani însa poate apare la diferita virste: obstructia cailor aeriene ,în copilarie poate avea un rol în moartea subita
-la adulti apneea în somn apare mai de obicei la supraponderali, de vârsta medie ;sforaitul si somnolenta sunt cele mai des întâlnita . De obicei rar afecteaza femeilemai ales pe cele supraponderale ;daca nu este recunoscuta si netratata poate produce mari neplaceri chiar moartea subita prin desaturatie de oxigen
Examenul fizic:
- se observa: -tonsile marite si formatiuni adenoide, dar si o relatie intre dimensiunea limbii si cavitatea orala
- un palat coborât sau tesut faringeal hipertrofiat pot obstrua caile aeriene
cauze probabile:
a ) uvula mare( lunga si lata )
b) pereti orofaringieni laterali si tonsile hipertrofe pot obstrua caile aeriene
cauze probabile:
c) perete faringian posterior cu numeroase pliuri verticale si tesut adipos submucos
d) mucoasa ce apartine pilierilor larga între ei doi pilieriii
e) limba relativ mare cu un arc palatin coborât deseori acoperind palatul moale
f) tonsile linguale hipertrofiate
g) epiglota proeminenta care coboara în timpul inspirului
e) diferite grade de obstructie nazala cauzata de deviatia de sept , polipi nazali sau tesut nasofaringeal.
Multi dintre pacienti au combinatii din afectiunile de mai sus
Tumorile de vecinatate
Acestea sunt diferite conform sediului tumorii
- la nivelul peretelui posterior al faringelui se vor elimina:
∙ o tumora retrofaringiana
∙ o osteofitoza vertebrala , prin palpare si radiografie
- la nivelul valului
∙ o prelungire parotidiana tumorala ( tumora mixta cel mai adesea ) mai ales în cazul modificarii asociate regiunii parotidiene
- la nivelul cavumului
∙ tumori hipofizare ( adenom cromofob )
∙ meningiom
- la nivelul bazei limbii :
∙ gusa bazo-linguala dezvoltata la o tiroida aberanta. Aceasta etioloie la care trebuie sa ne gândim cu precadere înaintea tuturor tumorilor de la baza limbii , ignararea acesteia putând avea urmari redutabile , mai ales în acul absentei tiroidei normale. O radiografie cu iod este necesara la cea mai mica îndoiala.
Tumori parafaringiene
Tumorile parafaringiene sont de cele mai multe ori tumori salivare sau nervoase. Diagnosticul diferential al acestora cu o tumora maligna amigdaliana conjunctiva poate fi dificil si sa nu fie facut decât prin examen anatomo-patologic intraoperator.
Tumorile spatiului retrostilian sunt în special tumori nervoase. Celelalte sunt mai rare ( adenopatii maligne... ) . Dar posibilitatea existentei unui anevrism al carotidei interne trebuie sa fie constientizata de medic. La voussure orofaringiana posterolaterala împreuna cu un sindrom Claude-Bernard-Horner este foarte evocator pentru un ganglio-neuron.
Cautarea unor pete sau sau mici tumorete cutanate trebuie sa fie sistematica.; prezenta lor orienteaza catre un Recklinghausen.
Tumorile spatiului retrofaringian: un stereotip al coloanei cervicale va fi sistematic urmarit ca sa elimine un osteofit vertebral.
Tumori benigne
Papiloamele
- etiologia: este de obicei post traumatica sau inflamatorie; leziune multipla, pediculata sau nu, frecvent situata la nivelul luetei si al peretelui posterior al faringelui,cu frecventa maxima lîntre anii 20-50; nu sunt leziuni precanceroase
-papilomatoza juvenilase poate asocia cu leziuni la nivelul faringelui ce se asociaza cu complicatii si chiar moarte.tratamentul este dificil.
Adenoame : sunt reprezentate de tumefieri nonulcerate .indolores
-adenoame monomorfe comune:
- adenoame trabeculare
-adenoame tuberoase
-adenoame oncoctare
- adenoame monomofe particulare:
-adenoamele celulelor bazale
- adenoamele celulelor clare
- adenolimfoame
Adenoamele pleomorfe
- sunt cele mai frecvente tumori benigneale glandelor salivare
- tratamentul este chirurgical,exereza fiind suficient de larga pentru a împiedica recidivele,impunându+se totodata examen citologic
Lipoame
- tumori încapsulate , benigne,.submucoasesunt întâlnite cel mai adesea la nivelul hipofaringelui , la baza limbii si a regiunii retrocricoidiene
- forma particulara : angiolipomulcare poate recidiva dupa interventie chrurgicala datorita infiltrarii vasculare
|
