Patologia oaselor si articulatiilor
Scheletul este de multe ori neexaminat de clinicieni si de patologi, fiind considerat eronat drept o structura inerta, avand rol doar in protejarea unor organe sau rol de suport pentru alte structuri. Teritoriile care necesita o examinare amanuntita sunt de regula depistate radiologic (examen obligatoriu in afectiunile congenitale sau dobandite).
Interpretarea biopsiilor osoase este adesea dificila si, in unele cazuri nu se poate stabili un diagnostic. Majoritatea biopsiilor au drept scop diferentierea osteosarcomului de osteomielita. Chirurgul, pe baza examenului radiografic corect executat (in ungi drept), stabileste zona in care se va realiza biopsia. Radiografia indica exact locul de abordare si adancimea la care trebuie sa ajunga instrumentul de biopsie. (Biopsiile realizate de la marginea leziunii surprind reactia periostala/endostala si mai putin tesut pentru diagnostic).
Osul:
tesut activ, dinamic ce sufera o remodelare continua pe parcursul vietii,
exista un echilibru intre osteogeneza si osteoliza - perturbarea echilibrului determina aparitia leziunilor,
principalul rezervor de saruri minerale (Ca si P) pentru organism [Ca/P = 2/1] 545i82f
depunerile si eliminarile de Ca se realizeaza sub forma fosfatului de calciu
HIPOCALCEMIA determina depletia de P
EXCESUL DE P determina o eliminare de Ca din organism
INSUFICIENTA DE P determina o insuficienta stocare a Ca in oase
Parathormonul regleaza circulatia Ca in organism - excesul (hiperparatiroidism) determina mobilizarea Ca din os, determinand osteodistrofia fibroasa si hipercalcemie cu nefrocalcinoza
Calcitonina inhiba resorbtia osoasa
Vitamina D2 - lipsa ei impiedica osificarea
Alte vitamine - A si C
Rx pentru depistarea teritoriilor lezate, diagnostic diferential: inflamatii / tumori.
Sisteme celulare care participa la formarea osului: osteoclastele - cu origine in sistemul hematopoietic si osteoblastele, osteocitele, condroblastele, condrocitele - cu origine in sistemul fibroblastic stromal. Celuele stem ale sistemului fibroblastic stromal sunt celule osteoprogenitoare, sunt celule mezenchimale capabile de osteogeneza independenta. Celulele osteoprogenitoare sunt sursa condroblastelor, osteoblastelor si fibroblastelor din structura osului. Osteoblastele produc osteoid si participa la mineralizarea lui. Osteocitele se formeaza in urma incarcerarii osteoblastelor de catre osteoidul mineralizat. Osteocitele sunt celule cu viata lunga (35 de ani la om), lacuna in care se regasesc purtand denumirea de osteoplast. Activitatea de baza a osteocitelor consta in demineralizarea si reminelarizarea continua a osului perilacunar, intervenind direct in homeostazia calciului. Reglarea procesului este asigurata de parathormon si de vitamina D.
Hipomineralizarea osului in jurul osteocitelor apare in fluoroza, carenta in fosfor, rahitism, osteomalacie.
Osteoclastele sunt celule mari, cu citoplasma acidofila si contin 2 - 3 pana la 100 de nuclei. Ele au rol in resorbtia osoasa.
In diferentierea celulelor un rol important ii revine informatiei genetice dar intervin si o serie de alti factori care pot orienta diferentierea (oxigen, factori de crestere, hormoni ). Astfel, dezvoltarea cartilajului la locul de fractura este favorizata de hipoxia/ischemia locala, in timp ce formarea osului este stimulata de o circulatie sanguina adecvata.
1. MINERALIZAREA SI OSIFICAREA ECTOPICA
Osificare ectopica - formarea de os in locuri anormale (spiculi ososi in pulmon - caini si taurine, cicatricele chirurgicale abdominale - suine, duramater, osteofite periarticulare) - indepartarea chirurgicala a osului este urmata de reformare.
Mineralizare ectopica - depozitarea de saruri de calciu - fosfati, silicati in locuri anormale. Poate fi idiopatica (calcinoza tumorala primara / calcinoza circumscrisa), metastatica si distrofica.
Calcinoza circumscrisa: leziuni nodulare unice (mai rar multiple), localizate frecvent in zona extremitatilor, zona cervicala (intre atlas si axis), limba. Predispozitie de rasa - ciobanesc german, marele danez . Macro: noduli de 1 sau mai multi cm. Pot ulcera. Pe sectiune se elimina un continut albicios, cremos sau are aspect uscat; stroma ce strabate neregulat leziunea, uneori aspect polinodular. Micro: tesutul conjunctiv delimiteaza depozitele amorfe sau granulare mineralizate; frecvent apare reactie granulomatoasa de corp strain. In leziunile cronice se poate produce metaplazie osoasa sau cartilaginoasa.
Metaplazia osoasa
2. ANOMALIILE DE DEZVOLTARE
Displaziile: epifizara (la extremitatile oaselor lungi), metafizara, diafizara (zona de mijloc a osului), craniodisplazii si disrafii, spondilodisplazii, acondroplazia (termen ce reflecta patogeneza).
Condrodisplazia (acondroplazia), tip de displazie - defectul apare in cartilajul premergator osului (defect al osificarii encondrale) - taurine - determinism genetic, apare si la oi (sindromul mielului paianjen) si la caine. Se manifesta diferit de la specie la specie (oase scurte, groase, deformate sau oase lungi, disproportie intre dezvoltarea tesutului muscular si a celui osos, cu sau fara afectarea oaselor craniului).
Osteopetroza - este o osteodisplazie genetica, numeroase specii, consta intr-un defect de resorbtie osoasa cu acumularea de os spongios in canalul medular si cu deformarea oaselor capului. (Apare hematopoieza extramedulara in ficat si splina).
Oasele sunt grele, friabile ---- fracturi; oasele seamana cu marmura, cu piatra.
Osteodisplazii localizate - exostoze si enostoze - formarea de tesut osos nou. Apar frecvent la cabaline (jaret - spavan, eparven /// falange - forme). Cauze: genetic, exces de estrogeni, solicitari mecanice
Alte anomalii: sindactilia, polidactilia, abrahia, apodia, amelia, micromelia, cranioschizis ..
3 BOLILE METABOLICE ALE OASELOR - o etapa a procesului patologic, limite relative de demarcare; unele dintre leziuni se regasesc si in alte stari patologice. Majoritatea au etiologie complexa. Toate au la baza remodelari tisulare, cu toate ca uneori cauza este aceeasi - reactia individuala poate fi diferita
Mecanisme:
resorbtia sarurilor de calciu cu aparitia de osteoid moale - e absorbit
activitate crescuta osteoclastica - resorbtie osoasa - apar cavitati
inlocuirea tesutului osos cu tesut conjunctiv
Deficitul de calciu - determina osteoporoza sau osteodistrofie fibroasa
Deficit de fosfor - determina osteoporoza sau osteomalacie
Influente hormonale: hipofiza - hormonul de crestere (regleaza dimensiunile scheletului: deficit - piticism, exces - gigantism); tiroida (hipertiroidism - osteoporoza); estrogenii si androgenii; suprarenala - hiperadrenocorticism (sindrom Cushing) - osteoporoza.
Mai intervin: factori genetici, mecanici si nutritionali.
Osteoporoza - este o leziune nu o boala - se accentueaza resorbtia osoasa sau scade osteogeneza cu reducerea densitatii - Rx., microscopic (stabilirea patogenezei).
Afectate oasele cu o mare componenta spongioasa - corpuri vertebrale, oase craniene, spata, paleta iliaca, metafizele oaselor lungi
Etiologie:
prin infometare
prin inactivitate
senila
asociata parazitismului intestinal (se poate asocia cu rahitismul)
prin deficit de Ca
prin deficit de P
prin deficit de Cu (diferite specii, la taurine asociata cu excesul de Mo determina un raport negativ al P)
hormonal - deficit de estrogeni
Diagnostic
Clinic / macro: defecte de aplomb, deformare coloana vertebrala (cifoza, lordoza, scolioza), bazin, torace, articulatii groase, marirea epifizelor, matanii costale, fontanele largi;;; cioc moale, carena sternala in S. Animale sensibile la infectiile intercurente
Rx.
Necropsie - proba mineralizarii oaselor - "oase moi"
Histo - dezordine in zona jonctinii osteocondrale si a invaziei vasculare; capilarele - dispozitie anarhica si vascularizatie exagerata; linia de eroziune groasa si dezordonata, sinuoasa; sub periost pot sa apara acumulari de osteoid sau de os incomplet calcificat
Etiologie
deficit de P si de vitamina D
dezechilibru Ca/P
uneori congenital (la om - forma de rahitism cu determinism genetic)
alimente acide
Osteomalacia boala metabolica a scheletului adult, oase moi, exces de osteoid nemineralizat / nemineralizabil ---- fracturi
deficit de P (taurine) - cavitate medulara larga, fracturi de coaste, pelvis, oase lungi
deficit de vitamina D (D2 si D3) - importanta lor difera in functie de specie
Deficit de vit. D: aport insuficient, absenta formarii vit. D in piele prin insuficienta expunere la soare, malabsorbtie, insufucienta renala
Oile mai sensibile (lana --- soare?)
Cal - "boala morarilor" -
Histo - porozitatea osului, substanta osteoida inlocuieste osul, nr. osteoclaste
Osteodistrofia fibroasa / osteofibroza (apare fie in bolile renale cronice fie in tumorile paratiroidiene)
Cai, porci, capre, carnivore
Localizare: oasele capului, femur, coaste
Macro: "cap de hipopotam" - maxilar si mandibula ingrosate, dintii sunt mobili in alveole, oasele se sectioneaza usor
Histo: initial activitate osteoclastica accentuata cu formare de osteoid; final - proliferare de tesut conjunctiv
Hiperparatiroidism - resorbtie osteoclastica masiva si proliferare exagerata de tesut fibros
Origine renala - IRC (retentia P prin reducerea filtrarii glomerulare) - osteodistrofie fibroasa cu/fara osteomalacie
Complicatii: hipercalcemie, urolitiaza, calcificare metastatica, nefrocalcinoza
Alte procese distrofice: melanoza, porfiria - osteohemocromatoza la suine si rar la bovine
4. Necroza - Osteoza - degenerare si necroza -se produce prin ischemie
Se asociaza cu: fracturi, traumatisme, tulburari circulatorii locale (tromboze), desprindere de periost, ergotism, osteite, osteosarcom etc.
Resorbtie lenta
Nu se deceleaza macroscopic; micro - dispar osteocitele, osteoplaste goale
5. Osteite - modalitate de extindere - prin anastomozele vasculare
Evenimentele dintr-o osteita: necroza, resorbtia si producerea de os; ocazional se produce sechestrul
Periostite - fracturi, rani prin muscatura, secundar miozitelor, sectionare colti, origine articulara
Osteomielite - mai dese la tineret - hematogene si limfatice
Epifizitele (origine hematogena)
Nr. bacterii (Actinomyces, Salmonella, E. Coli, streptococii, Klebsiella), miceti (caine)
Osteomielitele acute bacteriene - histo: necroza osteocitelor, lipsa osteoblastelor, inflamatie ac. a maduvei (fibrina, detritus, neutrofile mature, plasmocite). Forme morfologice: sero-fibrinoasa; fibrino-purulenta; purulenta
Osteomielitele cronice - granulomatoase/proliferative
dg. dif. dificil fata de neoplazie
Actinomicoza - osteomielita mandibulara
6. Osteocondroze - la numeroase specii; anomalie de crestere a cartilajului din epifiza
Se formeaza un cartilaj fragil, sensibil
Macro:
osteocondrita disecanta
epifizioliza (separarea epifizei de metafiza)
deformarea oaselor
artropatii
7. Tumori osoase - diferite origini
Pentru stabilirea diagnosticului trebuie sa existe o permanenta colaborare intre clinician, radiolog si patolog ! !!!!!
Osteosarcom - producere de osteoid; uneori in aceeasi tumora pot exista zone de osteoliza si zone de osteoplastie
Fibrosarcom - central / medular si periostal
Fibrom
Condrom - coaste
Condrosarcom
Osteom - rar
Osteosarcom (80 - 50% din tumorile scheletului la carnivore) - metastaze pulmonare precoce
debut central, unele periostale
metafiza oaselor lungi
ocazional - extrascheletal (gl. mamara)
Histo: simplu, teleangiectatic, complex, pleomorf
Cito: osteoblastic, condroblastic, fibroblastic.
Rx. Litic, productiv
Fiza - placa de crestere (locul de osificare encondrala)
Metafiza
Diafiza
Cartilaj articular
Centrul de osificare
Os trabecular
Os compact
Zona compacta a osului encondral
PATOLOGIE ARTICULARA
Tipuri de articulatii: fibroase (sinartroze - oase craniene), cartilaginoase (amfiartroze - simfize, articulatiile dintre corpurile vertebrale), sinoviale (diartrodiale: cavitate articulara, membrana sinoviala, capsula fibroasa)
Membrana sinoviala - 2 straturi:
extern - aspect areolar, structura adipoasa sau fibroasa, continua cu capsula
intern - implicat in producerea si drenarea lichidului sinovial; neteda, lucioasa, celulara, extrem de vascularizata. Celulele - nu au MB si nu au jonctiuni intercelulare. Celule de tip A - numeroase, functie fagocitara, localizare superficiala. Celule de tip B - localizare profunda, secreta acid hialuronic
zona tranzitionala - fff importanta pentru reactiile patologice (capacitate proliferativa, formare de osteofite, metaplazie cartilaginoasa si osoasa, populatie limfocitara, IgA - concentratie mare in lichidul sinovial)
lichid sinovial - plasma fara proteine (fara fibrinogen), majoritatea celulelor sunt mononucleare, neutrofile peste 6 - 10% indica infectia si degenerarea
Cartilaj hialin - fara nervi, limfatice, vase sanguine - NU DURERE
leziuni superficiale - nu se vindeca complet
leziuni profunde - os subarticular - tesut de granulatie ce umple defectul
Evenimentele derulate in degenerarile articulare:
PERTURBARI DE DEZVOLTARE ARTICULARA
DISPLAZIA DE SOLD, DISPLAZIA CAVITATII ACETABULARE (congenital) - cavitate acetabulara insuficient de adanca, margini putin proeminente, capul femural nu mai este incastrat. Se produce luxatia (alunecarea capului femural ± rupturi de capsula articulara SAU apare riscul de formare a unei pseudoarticulatii) Determinism genetic - cainii de talie mare (dog, ciobanesc german).
ENTORSA - leziune traumatica a ligamentelor articulare - se rup sau se smulg de pe locul de insertie
LUXATIA si SUBLUXATIA - rar, deplasarea anormala si permanenta a capetelor osoase dintr-o articulatie
DISTROFIILE ARTICULARE - ARTROZE //// SPONDILOZE
Artrozele - artropatii degenerative cronice - frecvente la om (disfunctie articulara fara reactie inflamatorie). Au la baza: incapacitatea cartilajului articular de a se repara si stresul mecanic la care este expusa articulatia.
Datorita capacitatii limitate de reactie a componentelor articulare si a tesutului sinovial, macroscopic se constata acelasi tip de reactie in cazul artropatiilor (artrozelor) cronice si in artritele cronice.
Se produce depolimerizarea marticei cartilaginoase, degenerescenta grasa si hidropica a cartilajului hialin. Complicatiile ulterioare constau in: eroziuni, ulcere, osteomielite.
Bolile degenerative articulare sunt primare si secundare.
Artropatiile primare - cauze necunoscute
Artropatiile secundare - boli nutritionale, traumatisme cumulative, perturbari de dezvoltare/regenerare cartilaginoasa,
Cauze - teoretic, orice factor care determina modificari structurale ale cartilajului articular sau ale osului subcondral sau cele asociate cu o functionare articulara anormala indelungata.
Localizari: coloana vertebrala, sold, umar, genunchi, cot, falange.
Macroscopic: cartilaj articular galben-albicios, suprafata neregulata, eroziuni, ulcere
In general, transformarile degenerative articulare avansate sunt insotite de ingrosarea capetelor articulare, proliferarea celulelor sinoviale cu formarea de "vilozitati", formarea de noduli cartilaginosi si osteofite. In final se ajunge la limitarea ---- abolirea mobilitatii articulare ---- anchiloza.
Histo: cartilaj cu fisuri si ulceratii, depozite de fibrina, sange, detritus; superficial apar focare de proliferare a condrocitelor, iar profund focare de osificare - osteofite.
Spondiloza - boala a discului intervertebral - apar procese distrofice in structura discului. Acesta ajunge la dimensiunile unei foite subtiri si concomitent se produce o hiperplazie a osului de pe marginile vertebrelor --- anchiloza.
Nucleul pulpos din centrul discului intervertebral sufera procese degenerative. Tesutul degenerat si mineralizat devine o masa sfaramicioasa. Apar degenerari si ale inelului fibros, prolapsul discului producandu-se prin ruptura inelului fibros. La caine se produce o hernie dorsala a discului intervertebral --- durere, pareza, paraplegie.
Artritele - procese inflamatorii (infectioase si neinfectioase: mediate imun si induse de cristale - guta)
Artritele infectioase sunt primar sinovite si se complica ulterior cu tendovaginite.
Cai de producere:
hematogene
extindere din tesuturile invecinate
insamantare din exterior - rani penetrante
Particularitati de specie:
carnivore - leziuni monoarticulare, frecvent traumatice
speciile de interes economic - poliartrite hematogene, frecvent tineret si nou-nascuti
In starile septicemice microorganismele sunt in cavitatea articulara inainte de a se observa leziunea macroscopica si microscopica a tesutului sinovial. Sunt mai sensibile articulatiile mari.
Morfologic, majoritatea artritelor infectioase sunt sero-fibrinoase (streptococi) si purulente (Actinomyces pyogenes).
Artritele fibrinoase - bacteriile ajung in lichidul sinovial prin intermediul vaselor din sinoviala. Membrana sinoviala prezinta vilozitati proeminente, este edematiata si hiperemiata. Lichidul sinovial este abundent si opalescent, mucinos. Cartilajul articular nu este afectat, cu exceptia locului de aderare a panusului.
Histo: sinoviala - edem, hiperemie, infiltrat limfo- si plasmocitar. Exsudatul seros sau sero-fibrinos se infiltreaza in capsula articulara si in tesutul periarticular.
Modalitati de evolutie:
vindecare completa
vindecare prin fibrozare
inflamatie persistenta, cronicizare
anchiloza prin organizarea panusului
In evolutiile lente, cronice, cantitatea de exsudat este mica, ulcerarea este minima, dar se produce o proliferare a celulelor sinovialei, vilozitatile cresc si se ramifica. Ele au ca substrat un tesut de granulatie infiltrat cu celule mononucleare. Acest tesut de granulatie = panus si tinde sa adere la suprafata articulara.
Artritele purulente - foarte severe, numeroase neutrofile din stadiile incipiente (sunt neutrofile toxice); se produce ulcerarea sinovialei. Catrilajul articular este distrus (enzimele proteolitice). Apar fisuri, eroziuni, ulcere ale capetelor articulare (osteomielite). Alte complicatii: flegmonul periarticular, tendinitele si fistulizarea.
Evolutia:
oprirea supuratiei (spontan sau terapeutic) inainte de afectarea cartilajului --- vindecare sau sinovita aseptica
leziuni avansate, cu distrugerea cartilajului - formarea tesutului de granulatie (panus) din osul subcondral ---- anchiloza intraarticulara.
Boli si agenti implicati in artritele infectioase:
Oi: rujet, strepto-, stafilo-, Haemophilus, E. coli, Mycoplasma, Chlamidia
Capre: Retrovirus, Mycoplasma
Porc: rujet, strepto-, Haemophilus, Actinomyces, Salmonella, Mycoplasma, Brucella, E. coli, Actinobacillus
Vaca: strepto-, E. coli, Actinomyces, Salmonella, Mycoplasma, Haemophilus,
Cal: Actinobacillus, strepto-, E. coli, Klebsiella, Rhodococcus, Salmonella
Caine: stafilo-, strepto-, E. coli, Borrelia, Blastomyces
Artrite neinfectioase mediate imun
Ca si in artritele infectioase si in cele mediate imun poate fi stimulata formarea panusului (origine sinoviala sau in osul subcondral). Se poate ajunge la unirea capetelor articulare.
tip eroziv - boala imuna este centrata pe articulatie (determina disfunctie atriculara); artrite reumatoid-like la caine, poliartrita cronica progresiva felina
tip neneroziv - boala imuna afecteaza alte structuri organice si complexele antigen-anticorp sunt vehiculate prin capilarele sinovialei; poliartritele carnivorelor cu lupus eritematos sistemic, in enteropatiile cronice, in infectiile cronice de focar - endocardite, faringite, piometru, boala tumorala
Artrita imuna eroziva - reumatoid-like la caine
Localizare: articulatiile carpiene, tarsiene, cotului, frecvent bilateral.
Apar eroziuni cartilaginoase cu afectarea osului subcondral (debutul lezional in zona tranzitionala a membranei sinoviale). Uneori se instaleaza anchiloza fibroasa a unor articulatii. In fazele cronice apar deformari articulare si luxatii.
Macro: initial se constata ingrosarea si inrosirea capsulei articulare (tenta bruna); proliferarea si marirea vilozitatilor sinovialei, fiind sau nu acoperite de o pelicula de fibrina. Ulterior se produc eroziuni ale cartilajelor capetelor articulare (apar la marginea articulatiei, tesutul fibrovascular invadand epifiza si extinzandu-se peste suprafata articulara). Structurile din centrul articulatiei se distrug in timpul formarii panusului.
Histo: hiperplazia vilozitatilor membranei sinoviale cu infiltratie abundenta de limfocite si plasmocite si pelicule de fibrina la suprafata. Frecvent se produce extravazarea eritrocitelor si in tesutul conjunctiv exista macrofage cu hemosiderina (dau culoarea bruna - macroscopic). Focal se constata zone lipsite de celule sinoviale, apare infiltrat neutrofilic si focare de necroza in tesutul conjunctiv.
Nodulii reumatoizi specifici leziunilor umane nu sunt citati la caine
Ragocitele (neutrofile ce au fagocitat complexe imune) rareori apar in lichidul sinovial la caine
Trasatura dominanta este sinovita proliferativa si distrugerea tisulara produsa de panusul fibrovascular. Ocazional se formeaza nuclee de os periostal.
Artrita mediata imun neeroziva
Produsa de depozitarea complexelor imune circulante in capilarele sinovialei (Ag in cazul lupusului este reprezentat de acizi nucleici).
Are o evolutie ciclica cu perioade de remisie. Poate fi mono- sau poliarticulara, afectand articulatiile mici ale membrelor. Rx - nespecific
Histo: se produce ingrosarea edematoasa a membranei sinoviale, infiltrarea cu neutrofile, limfocite, plasmocite a straturilor profunde
NU APARE HIPERPLAZIA VILOZITATILOR SI PANUS
TUMORILE ARTICULARE
Tumorile de sinoviala - sinoviom / sarcom sinovial. Sunt tumori rare la carnivore, cal, taurine. La caine apare frecvent la articulatia cotului si genunchiului. Majoritatea sunt maligne. Atentie - prognosticul nu poate fi apreciat histo.
Nu exista tumori ale cartilajului articular
|
