Patologia stomacului
Rapel - anatomie, fiziologie
Explorari
Gastrite
Ulcer gastric si duodenal, complicatii
Stomacul operat pentru ulcer peptic
Tumori
Patologia neulceroasa a duodenului
STOMACUL
Rapel de anatomie
Structura anatomica a peretelui stomacului
- mucoasa
- musculara mucoasei
- submucoasa
- musculara propria
- seroasa
Regiuni anatomice - repere anatomice
- cardia
- marea tuberozitate gastrica
- corpul gastric
- unghiul gastric
- antrul
- pilorul
- mica curbura
- marea curbura
Structura functionala a stomacului
Regiuni Glande Histo-celule Functie
Cardiala cardiale parietale HCl
Fundica fundice principale pepsinogen
Corp gastric gastrice mucoase mucus
Antru antrale endocrine FI
*G gastrina
*argentafine serotonina
* argirofile histamina
dopamina
kinine
polipeptide
Explorari utilizate in patologia stomacului
1. morfologice
2. explorarea bacteriologica
3. explorarea functiei secretorii
4. explorarea functiei motorii
Morfologice
- Rx. abd. simpla
- Rx. cu substanta de contrast , Ba lichid, dublu contrast, lipiodol
- Endoscopie - diagnostica (biopsie +- citologie)
- terapeutica (hemostaza,polipectomie)
- TC
- ecografie, endosonografie
2. Explorarea bacteriologica - Helicobacter pylori (HP)
Identificarea HP
Teste ' 818f52i invazive'
*bazate pe identificarea HP dintr-un esantion bioptic recoltat din antru, la 2cm de pilor prin - metoda histologica
- testul cu ureaza
- PCR
- cultura
Teste non-invazive - test respirator cu uree - C13
- test serologic
- identificarea HP din saliva, scaun
HP-histo . HP-test ureaza HP-test respirator cu uree HP-test serologic
.Patologia stomacului. Explorari
3. Functia secretorie
- BAO - 2-4mEq/h
- MAO - 20-40 mEq/l
HIS (Kay) (MCP)
- Penta (gastrina)
- Insulina (Hollander) (vag)
- Teste speciale - HIS-Ca
- Secretina
- Altele - sondaj nocturn
- pepsinogen I, II, FI, gastrina, electroliti, mucoproteine
Indicatii: gastrinom? Aclorhidrie histamino-refractara?
4. Functia motorie
- teste Rx. cu Ba, capsule radio-opace
manometrie
scintigrafie
EGG
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite
GASTRITELE
Definitie: afectiuni gastrice caracterizate prin inflamatia mucoasei gastrice
*evolutie acuta sau cronica
*localizare difuza sau focala
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite
Terminologie
Gastrita acuta à infiltrat inflamator cu PMN
Gastrita cronica à infiltrat inflamator limfo-plasmocitar +- A, MI
Gastrita cronica activa à infiltrat limfoplasmocitar + PMN +- A, MI
Gastropatii- anomalia dominanta este epiteliala
*gastropatie Ménétrier - hiperplazie foveolara
*gastropatia din Zollinger Ellisson - hiperplazia celulelor parietale
*vasculara (congestiva - gastropatia din HTP sau ischemica)
- infiltratul inflamator minim/absent
Gastrite
Terminologie
Alti termeni
eroziva à aspectul endo-
Hemoragica à manifestarea clinica si endo-
atrofica à histologia si severitatea gastritei cronice
HP, post AINS, de stress, de reflux d-g, autoimuna à etiologia sau asocierile patogenetice:
- tip A àcorp gastric, tip B àantrul gastric, pangastrita
à localizarea
Etiologia generala a gastritelor
1. Factori infectiosi
Factori chimici
3. Factori fizici
4. Factori mecanici
5. Factori alergici
6. Factori nutritionali
7. Factori autoimuni
8. Factori circulatori
9. Factori psiho-nervosi
10. Factori endocrini
11. Factori genetici
12. Gastropatia de prolaps
13. Vaculite
14. Gastrita eroziva/hemoragica post efort
15. Gastrita eroziva/ulcer post tratament endo
16. Gastrita eroziva/ulcer post chimioterapie arteriala hepatica
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite. Etiologie
Factori infectiosi
- virusuri - viroze resp, HAV, *herpes, *CMV
- bacterii - HP, toxiinfectii alimentare, TBC, sifilis
- fungi - *candida à post AB-terapie
- *alti fungi - cryptococcus, aspergillus
- paraziti
*frecventa crescuta la imunodeprimati - SIDA, postchimioterapie
2. Factori chimici
a) Exogeni - medicamente - aspirina si AINS, Fe
- cocaine - alcool, fumat, condimente
- toxice - agenti corozivi, toxice profesionale
b) Endogeni- refluxul duodeno-gastric
- uremia, acido-cetoza diabetica
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite. Etiologie
3. Factori fizici - iradiere - temperatura alimentelor
4. Factori mecanici - masticatie incomplete - corpi straini
retentie gastrica - insuficienta evacuatorie
- malfomatii - stomac cu volvulus, in cascada
5. Factori alergici - sensibilitatea la alimente, medicamente
6. Factori nutritionali - carente proteice, Fe, vitamine ( PP-pelagra, C-scorbut, B-beri-beri)
7. Factori autoimuni - Ac.anti-CP, Ac.anti-FI
8. Factori circulatori - staza venoasa, ischemia
9. Factori psiho-nervosi - stress, depresie, suprasolicitare
10. Factori endocrini - hiper-hipotiroidism, tiroidita autoimuna, insuf.CSR, DZ, insuf, hipofizara
11. Factori genetici - predispozitia familiala
12. Gastropatia de prolaps - la jeg sau la coletul unei HH
13. Vaculite à boli sistemice, CMV, prupura Sch nlein-Henoch, amiloidoza à ischemie
Gastrita eroziva/hemoragica post efort 'ischemie fiziologica«
Gastrita eroziva/ulcer post tratament endo -hemostaza laser, termica, electrocoagulare, chimica; dupa sondaj naso-gastric
Gastrita eroziva/ulcer post chimioterapie arteriala hepatica
Factori favorizanti pentru gastrita
varsta avansata
alte boli concomitenet - uremie, DZ, ciroza hep, afectiuni biliare, pancreatite acute si cronice
medicamente *aspirina si AINS
*plurimedicatia
*administrarea à jeun
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite. Etiologie
Rolul Helicobacter pylori (HP) in patologia gastro- duodenala
gastrita acuta
gastrita cronica à 60-80% din cazuri
ulcerul gastric à
ulcerul duodenal à peste 90% din cazuri (leziune actuala + predispozitie la recidive)
-factor de risc pentru carcinomul gastric, (grupa I a factorilor de risc - OMS)
limfomul gastric MALT à 90% din cazuri
Dispepsia non-ulceroasa
Habitat - stomacul
In mod obisnuit colonizeaza antrul gastric.
Tinde sa migreze spre corpul gastric o data cu progresia gastritei cronice si la pacientii aflati sub tratament antisecretor.
Poate coloniza insulele de metaplazie gastrica de la nivelul bulbului duodenal
Diagnosticul infectiei cu HP
Metodele de diagnostic se bazeaza pe:
identificarea bacteriei
identificarea anticorpilor anti-HP (anticorpii anti -HP = markeri ai infectiei actuale)
- proprietatea bacteriei de a produce ureaza
Tratamentul infectiei cu HP
Principii *asociere antisecretorii + antibiotice +- preparate de Bi
*standardizat
Preparate
- Antibiotice depinde de sensibilitatea bacteriei/
*2 preparate
Amoxicilina 2g/zi +- Claritromicina 1g/zi +- Metronidazole 1g/zi
(Antibiotice de rezerva: tetraciclina 2g/zi, Rifambutin600mg/zi)
- PPI de electie (Ome , Lanso , Panto , Esomeprazole) 40mg/zi
mecanism - cresterea pH inhiba multiplicarea bacteriei)
+- Preparate de Bi coloidal - DE NOL - 120mgx4/zi
(mecanism Bi - efect bacteriostatic fata de HP
Durata tratamentului - 7 zile /alta durata ?
Eficacitatea tratamentului
clearance bacterian = disparitia bacteriei la sfarsitul trat
-eradicarea infectiei - lipsa bacteriei la 1 luna dupa tratament (test histologic, ureaza) sau la > 6 luni dupa trat (test serologic)
Clasificarea gastritelor (cea mai generala)
1. Acute 2. Cronice 3. Forme speciale de gastrita
Gastritele acute
Definitie - afectiuni gastrice caracterizate prin inflamatia acuta a mucoasei gastrice (PMN) +- eroziuni, care apar in urma expunerii la un injuriu, de regula identificabil si cu potential reversibil, spontan sau post-medicamentos
Sinonime:
gastrita acuta eroziva (de regula asociaza eroziuni ale mucoasei)
gastrita acuta hemoragica ( se manifesta adesea cu HDS)
Cele mai frecvente cauze ale gastritelor acute
- aspirina, AINS - alcool - infectii - virale, stafilococice, toxiinfectii alimentare
- caustice - stress - politraumatisme, arsuri extinse
- ischemie acuta - soc - medicamente citotoxice - iradiere gastrica
Anatomia patologica a gastritelor acute 4 forme, care exprima gravitatea +- etiologia
1. Catarala - edem + congestie vasculara + infiltrat inflamator cu PMN
2. Hemoragica +- eroziva - sufuziuni hemoragice in mucoasa +- eroziuni
3. Coroziva - edem + necroze profunde, urmate de fibroza cicatriceala
4. Infectioase - infectii bacteriene
a. flegmonoasa - exudat purulent, care diseca peretele gastric, putand provoca perforatii
b. emfizematoasa - cand germenii produc gaz, care formeaza bule in peretele gastric
* eroziune = lipsa de substanta care nu depaseste in profunzime musculara mucoasei
Manifestari clinice
HDS
- cel mai important simptom, cel mai sever
- Clinic: hematemeza +-melena
- severitate usoara/medie/severa +-soc
- debut brusc
- precedata/nu de greturi, varsaturi dureri
. Sindrom dispeptic de tip gastritic
- durere, varsaturi incoercibile, intoleranta gastrica completa
+- sindrom enterocolitic (in cele infectioase)
. Simptomatologie usoara - discomfort abdominal, inapetenta
Examen obiectiv
sensibilitate epigastrica spontana / la palpare,
hematemeza+/melena
Diagnostic pozitiv
- clinic
EDS -congestie, eroziuni, hemoragii subepiteliale
- Alte investigatii - nu se fac de regula
*Rx.Ba - la distanta de episod, daca nu s-a facut EDS, pentru a exclude alt substrat;
*ex. Bacteriologicà gastro-enterocolite)
Diagnostic diferential in cele induse alimentar - PA, CB, UGD
Evolutie favorabila - autolimitata - post-terapeutic
Complicatii
- dezechilibre h-e, a-b
- hemoragie masiva cu soc
- sindrom Mallory-Weiss
Tratament 1. Suprimarea cauzei 2. Repaus digestiv 3. Medicatie
Tratament
Suprimarea cauzei
Repaus digestiv complet - pana la incetarea varsaturilor, durerilor
*Reechilibrare h-e, a-b, sustinere nutritiva parenterala
Reluarea alimentatiei p.o. treptat, mese mici, repetate
- se incepe cu lichide caldute - ceaiuri menta, musetel,neindulcite
- se adauga treptat - sare, zahar,- supe - orez, cereale, zarzavat, carne, apa minerala/simpla - alim. Bine fierte - carne, legume, cartofi, paine, branza
- excluse, pana la restabilirea completa - laptele, alim.greu digerabil - fasole, varza, celulozice, sosuri, prajeli, alcool
*Revenirea la alim. normala - 1-3 sapt.
Tratament
1. Suprimarea cauzei
2. Repaus digestiv
. Medicatie
a. Simptomatice
- antialgice - sol. Novocaina
- antispastice - papaverina, scobutil
- antiemeteice - torecan, metoclopramid
b. Mucoprotectoare
- antiacide: Sucralfate, Almagel, 3-6 prize, intre mese
c. In HDS - antisecretorii BRH2H sau PPI, i.v. sau p.o.
- alcalinizare, Noratrinal p.o.
Prognostic - bun
Profilaxie - igiena alimentatiei + evitarea AINS
Forme particulare de gastrita acuta
-Gastrita post AINS -Gastrita alcolica Gastrita coroziva Gastrita flegmonoasa
1. Gastrita post AINS - gastropatia post AINS
Potentialul gastro-toxic AINS - mecanisme:
- scaderea secretiei locale de PG
- scaderea capacitatii de aparare a mucoasei prin scaderea secretiei de mucus, bicarbonat, vasoconstrictie
- contact direct
Etiologie - aspirina, AINS- de orice tip, orice doza/durata
Factori favorizanti
- varsta > 60 ani
- APP ulceroase sau reactii anteriore la AINS
- plurimedicatia AINS +- altele
- pluriorganopatii
Clinic : HDS +- orice sindrom dispeptic
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite acute. Forme clinice. Gastrita post AINS
Tratamentul gastritei post AINS
a. Gastropatia post AINS clinic manifesta
- antisecretorii, antiacide
- trat HDS
b. Prevenirea gastropatiei post AINS la bolnavii cu risc
- PGE2 (misoprostol) ?
sau antisecretorii + AINS
- alte antiinflamatoare
*inhibitori selectivi ai ciclo-oxigenazei 2 (COX2) (coxibi))
(*CELEBREX, *CELECOXIB, *AULIN
(proprietati antiinflamatorii +/ toxicitate g-i -/+ )
2. Gastrita alcoolica
Etiologie - consum 'acut' de alcool, in cantitate relativ mare, concentratie relativ mare
Clinic orice tablou
Endoscopie - hiperemie, edem, friabilitate, hemoragii submucoase +- ulceratii
Histologie - hemoragie subepiteliala, vasodilatatie,edem, infiltrat inflamator redus
Tratament
1. Indepartarea cauzei
2. Medicatie - antisecretorii, antiacide, trat HDS, simptomatice
Profilaxie
GASTRITA CRONICA
Definitie - afectiune inflamatorie a stomacului,
localizata sau difuza,
caracterizata prin prezenta infiltratului inflamator de tip cronic, limfo-plasmocitar,
la care se poate adauga atrofia celulelor parietale si alte consecinte ale inflamatiei asupra altor celule epiteliale, a functiei motorii si secretorii a stomacului
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica
Etiologie
Oricare dintre factorii etiologici mentionati la etiologia generala a gastritelor poate avea ca si consecinta gastrita cronica, in raport cu gradul si durata expunerii
Cele mai frecvente cauze sunt
- infectia cu Helicobacter pylori
- refluxul duodeno-gastric
Diagnosticul pozitiv este acceptat numai pe baza criteriului histologic
Tipul modificarilor histopatologice sta la baza:
clasificarilor utilizate in gastritele cronice,
ofera date asupra potentialului evolutiv
se coreleaza cu tabloul clinic
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica
Histologia gastritelor cronice
Infiltrat inflamator tip cronic, limfo-plasmocitar
2. Consecintele inflamatiei asupra celulelor parietale si a altor celule epiteliale
A. morfologice
B. functionale - secretorii
C. asupra functiei motorii
Infiltrat inflamator limfo-plasmocitar (+- PMN)
2. Consecintele inflamatiei
2.A. Morfologice
2.A.1. Atrofia celulelor parietale / principale
2.A.2. Metaplazia epiteliala
- metaplazia intestinala - tip intestin subtire sau tip colon
2.A.3. Displazia - dismorfism glandular / celular
2.A..4. Hiperplazia celulelor endocrine - G antrale/ECL-like corp gastric
2.B.Functia secretorie
- scadere secretie HCl, pepsinogen, FI
- crestere secretie de gastrina, HIS, serotonina (tumori carcinoide)
2.C. Functia motorie
- tonomotorie - disfunctii sfincteriene ( reflux d-g, g-e, pilorospasm)
- evacuatorie - intarziere/precipitare
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite cronice. Histologia
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Clasificari
Clasificari utilizate in gastritele cronice
Obiectivele clasificarii gastritelor
1. tipul histologic si endoscopic - includ severitatea
2. patogeneza / asocierile clinice
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Clasificari
Clasificari utilizate in gastritele cronice
Clasificarea histologica
Clasificarea topografica
Sistemul Sydney
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Clasificari
Clasificarea histologica (Whitehead 1985)
I.a. Gastrita cronica superficiala (infiltrat inflamator)
I.b. Gastrita atrofica si atrofia gastrica +- MI, D
I.c. Gastropatii hiperplazice * glandulara - Zollinger-Elison
* foveolara - M n trier
* limfatica
II. Clasificarea topografica (Strickland & McKay 1973)
1. Gastrita de tip A - a corpului gastric
2. Gastrita de tip B - a antrului
3. Gastrita de tip AB - pangastrita
III. Sistemul
SYDNEY de clasificare a
gastritelor ,1990
Manifestari clinice in gastritele cronice
Sindrom dispeptic nespecific
Sindrom dispeptic de tip gastritic
Alte simptome
Sindrom dispeptic nespecific
- dispepsie de dismotilitate - de staza
satietate precoce, prelungita, plenitudine postprandiala, balonare postprandiala, greata, eructatii sau varsaturi à agravate de alimentatie
- dispepsie de tip ulceros - durere in epigastru, care tinde sa apara pe foame, se amelioreaza dupa alimentatie, dupa antiacide si antisecretorii
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Manifestari clinice
1. Sindrom dispeptic nespecific
2. Sindrom dispeptic de tip gastritic
3. Alte simptome
- fenomene generale, cu slabire prin lipsa de aport indispozitie, depresie, neurastenie
- pirozis, dispepsie de tip reflux
- varsaturi matinale à in gastrita alcoolica
- anemie feripriva (malabsorbtie de Fe secundara hipo/aclorhidriei)
- accidente alergice, diaree (digestie incompleta secundara hipo/aclorhidriei)
Examenul obiectiv
- sensibilitate epigastrica difuza, mai ales postprandial
- clapotaj tranzitoriu
Diagnostic
1. Endoscopie + biopsie
2. Explorarea bacteriologica - HP
3. Rx.Ba - orientativa/de excludere
4. Teste functionale ? (HCl, pepsinogen I/II, gastrina, B12,)
Endoscopie + biopsie
Valoarea EDS + biopsii
*diagnostica
*tip histologic de gastrita - superficiala - atrofica
*severitate - atrofie usoara, medie, severa
- inflamatie - infiltrat limfo- difuz, foliculi
*activitate - asocierea PMN
*identificarea HP
*diagnostic diferential
Diagnostic diferential
Clinic in functie de simptomul dominant
* dispepsie àtulburari functionale g-d cu staza - dispepsie de dismotilitate, de reflux
* durere à UGD, PC, colecistopatii, neoplasm gastric
Histologic - diferite tipuri de gastrita/alt substrat
Evolutie - cronica, recurentiala
- perioade asimptomatice, spontan sau post-medicamentos
- perioade de activitate, initiate spontan sau induse alimentar
Tratamentul gastritelor cronice
Masuri igieno-dietetice -Tratament etiologic -Tratament patogenetic
Masuri igieno-dietetice
- Nr.mese - 5-6/zi, orar regulat, masticatie suficienta
- Evitarea agresiunilor alimentare
- mecanice (celulozice dure, coji, peri vegetali)
- termice (reci, fierbinti)
- chimice (condimente iritante, afumaturi, conserve)
- osmolare (dulciuri concentrate)
- alcool, fumat
- stress, medicamente (AINS, plurimedicatie)
- preparare alimente - fara rantasuri, grasimi prajite
DA: *produse usor digerabile - uleiuri vegetale, carne de animal tanar
*mod de preparare adecvat - fierbere, conservare adecvata
2. Tratament etiologic
* HP: Omeprazole 40mg/zi + Amoxicilina 2g/zi +- Claritromicina 1g/zi ( 7 zile)
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Tratament
3. Tratament patogenetic
Antispastice
Prokinetce
c. Antiacide si mucoprotectoare
d. Gastrita asociata cu ulcer - Antisecretorii - BRH2H, PPI
e. Gastrita cu aclorhidrie - substitutie HCl, pepsina, vit. C
f. Dispepsie gazoasa asociata - Dimeticon, Simeticon
g. Novocaina 1% - (hiperexcitabilitatea gastrica) - inainte de mese
h. Simptomatice - greturi - Emetiral, Torecan
i. Sindrom carential - supliment caloric, Fe, B12, proteine
j. Balneofizioterapie/ape minerale - Olanesti, Sangeorz, Slanic Moldova
k. Ceaiuri carminative - menta, musetel
3. Tratament patogenetic
a. Antispastice in formele dureroase) à inainte de mese
Papaverina, Scopolamina (*Scobutil, *Scobutil compus) , Otilonium bromide(*Spasmomen), Pinaverina (*Colospasmine)
b. Prokinetice (combat staza, refluxul d-g) àinainte de mese
Metoclopramid,
Domperidona (Motilium),
Trimebutine (Debridat,Colobutine)
c. Antiacide si mucoprotectoare - la distanta de mese si alte medicamente
Sucralfate 2-4g/zi,
DE-NOL (Bi) 120mgx4/zi,
Antiacide cu Al si Mg, alginate 3-6 prize/zi
Prognostic - bun. Tendinta la recidive
Profilaxie - igiena alimentatiei - frecventa, tip
Dispensarizare - gastrita atrofica cu MI si Dà conditie preneoplazica stomacului
Relatia gastritei cronice cu alte boli
*Gastrita - UD * gastrita antrala la 25% din cazuri, de tip superficial, HP+
* progresia gastritei spre atrofie si extinderea la corpul gastric à 'vindecarea' UD à riscul dezvoltarii UG
*Gastrita - UG
*Gastrita - stomac operat
*Gastrita - anemie Biermer
*Gastrita-cancer gastric
*Gastrita atrofica - polipi gastrici
Forme clinice de gastrita cronica
Gastrita cronica bacteriana cu HP
Gastrita atrofica, metaplastica
Gastropatia congestiva portala
Gastropatia Ménétrier
Gastrite graulomatoase
Gastrita cronica bacteriana cu Helicobacter pylori
Istoria naturala a infectiei cronice cu HP
- la majoritatea indivizilor afectati infectia ramane asimptomatica toata viata
- ulcerul peptic se dezvolta la 1 din 6 indivizi infectati
- gastrita atrofica, adenocarcinomul si limfomul gastric apar mult mai rar
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. Gastrita cronica HP+.
Localizarea gastritei
antru - 45% -corp gastric 31% - pangastrita 24%
Tipuri histologice de gastrita cronica HP+
- gastrita cronica superficiala
- gastrita atrofica - severitate usoara/medie/severa + MI +- D
Manifestari clinice - orice tip
Diagnostic - Endoscopie - Histologie - HP
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. Gastrita cronica HP+.
Tratamentul gastritei cronice HP-pozitive
Etiologic
tripla terapie:
*Omeprazole 40mg/zi + Amoxi 2g/zi + Claritro 1g/zi
cvadrupla terapie :
*O + Amoxi + Claritro + DE NOL 120mgx4/zi
Durata trat - 7 zile
Alte tratamente - simptomatice- patogenetice
Evolutia gastritei cronice Hp-pozitive
Debut - antru
Extindere antru à corp
Progresiune histo à superficiala à atrofie +MI à
Regresie histologica eradicarea HP
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. 2. Gastrita atrofica.
2. Gastrita atrofica (metaplastica)
Histologie - atrofie glandulara + MI +- infiltrat inflamator
Localizare - antru/corp/difuza
Etiologie gastrita atrofica (metaplastica)
a. autoimuna (Anemia pernicioasa, Biermer)
b. determinata de factori de mediu
(Gastrita atrofica metaplastica fara anemie pernicioasa)
Manifestari clinico-patologice in
*gastrita atrofica metaplastica autoimuna din anemia pernicioasa fata de
*gastrita atrofica metaplastica secundara factorilor de mediu
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. 2. Gastrita atroficai. Manifestari clinico-patologice
Manifestarea GA autoimuna GA de mediu
Distributie corp gastric; difuza antru>corp, multifocala> difuza
Etiologie genetica,autoimunitate dieta,
factori de mediu,
HP
Grupuri afectate Europa de N toata lumea, rasele
mari diferente regionale
Secretia gastrica de H+ absenta/redusa redusa/normala
Anticorpi serici
*Anti-celula parietala da nu
*Anti-FI da nu
Anemie pernicioasa da (tardiv) nu
Conditii asociate
*Ulcer gastric rar da
*Cancer gastric probabil da, relatie definita
*Polipi hiperplastici da da
*Hiperplazie endocrina celule G - antru nu
celule ECL - corp nu
Tumori carcinoide da da
Tratamentul gastritei atrofice
1. Igiena alimentatiei
2. Tratament - etiologic (HP) (- patogenetic, - simptomatic (
3. GA autoimuna - vit. B12 1000 g la 3 luni àtoata viata
Dispensarizare pentru diagnosticul precoce al cancerului gastric
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. Gastropatia congestiva portala
3. Gastropatia congestiva portala
Cauza - hipertensiunea portala
Substrat - dilatare precapilare, capilare, veneà toate straturile mucoasei gastrice
Histologie - capilare semnificativ dilatate in toate straturile mucoasei gastrice
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. Gastropatia congestiva portala
Endoscopie - edem
- congestie cu aspect de 'mozaic'
+- hemoragii subepiteliale, eroziuni
- distributie corp +- antru
Clinic: HDS +- alte simptome
Tratament
1. - HTP à beta blocante 2. +- antisecretorii, antiacide, mucoprotectoare à eroziuni si/sau HDS
Evolutie
- nu se coreleaza cu severitatea hepatopatiei si gradul varicelor esofagiene
- se accentueaza dupa scleroterapia VE
- se poate ameliora dupa decomprimare chirurgicala à sunt porto-sistemic si beta-blocante
4. Gastropatia Ménétrier - gastrita cu pliuri gigante
Definitie
- Histologie - hiperplazie foveolara a glandelor secretante de mucus, cu formare de chiste care pot penetra in submucoasa; infiltrat inflamator redus/absent
- evolueaza cu pierdere de proteine
Etiologie - HP ?
Clinic - orice sindrom dispeptic + edeme
Rx,Ba - pliuri gigante, aspect cerebriform, predominant in portiunea verticala a stomacului
Endo - pliuri hipertrofice +- congestie, eroziuni
Laborator - proteine totale <5g/l (sange)
Diagnostic - numai histologic
Diagnostic diferential cu gastropatii hipertrofice
1. Sinromul Zollinger-Ellison *Endoscopie - hipertrofia pliurilor fundice
*Histologie - hiperplazie glandulara, intretinuta de hipergastrinemie
2. Unele forme de gastrita superficiala sau chiar atrofica, care prin edemul inf determina ingrosarea pliurilor
3. Limfomul gastric, linita plastica
Evolutie - regresiune spontana/cancer gastric à
Tratament - specific - nu exista
- in formele grave, persitente - gastrectomie totala, cu rezultate satisfacatoare
5. Gastrite granulomatose
Definitie - Grup heterogen de suferinte din punct de vedere etiologic, care au ca numitor comun un proces inflamator de tip granulomatos la nivelul mucoasei gastrice
C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. Gastrite granulomatoase
Semnificatia granuloamelor - diversa
Infectii - infectii specifice, TBC, sifilis
- parazitoze
- histoplasmoza
- boala Whipple
Non-infectioase
- localizare gastrica a bolii Crohn (40-60%)
- sarcoidoza
- granulomatoza alergica
Ne-explicata (25%)
- reactie de corp strain
- vasculita ( exotica)
- reactie la un ulcer/eroziune ?
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
Terminologie
*ulcer gastric si duodenal, ulcer gastro-duodenal
*ulcer peptic, boala peptica
Definitie: distructie localizata a mucoasei provocata de HCl si pepsina
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Etiopatogeneza
Etiopatogeneza
Aparitia ulcerului este asociata cu
ruperea echilibrului dintre factorii de
aparare si cei de agresiune ai mucoasei,
fie prin cresterea factorilor de agresiune, fie prin scaderea capacitatii de aparare =ecuatie ulceroasa
Termenii ecuatiei ulceroase :
Factori de agresiune: - HCl si pepsina
- Helicobacter pylori- aspirina, AINS
- hormonii steroizi- acizii biliari- fumatul
- stressul- dieta- tulburarile de motilitate
Factori de aparare: - integritatea anatomica a epiteliului
- restitutia si reinnoirea epiteliala
- fluxul sanguin al mucoasei
- secretia de mucus
- secretia de HCO3
- secretia de prostaglandine
- EGF, NO
Factorii de agresiune principali
Dictonul lui Schwarz 'no acid - no ulcer"
Dictonul lui Tytgat 'no HP - no ulcer'
Termenii ecuatiei ulceroase:
Factori de agresiune - HCl si pepsina
- HP - aspirina, AINS
- acizii biliari - hormonii steroizi
- fumatul- stressul- dieta- tulburarile de motilitate
Factori de aparare: - integritatea anatomica a epiteliului
- restitutia si reinnoirea epiteliala - fluxul sanguin al mucoasei
- secretia de mucus - secretia de HCO3
- secretia de prostaglandine - EGF, NO
Factorii de protectie = complex anatomic si functional la nivelul mucoasei
In termeni anatomici, mecanismele de protectie ale mucoasei gastrice sunt reprezentate de integritatea stratului epitelial, de capacitatea de restitutie si de reinnoire a mucoasei gastrice.
In termeni functionali, mecanismele de protectie ale mucoasei gastrice sunt reprezenate de fluxul sanguin, secretia de mucus, HCO3, PG, EGF, NO
Rolul factorilor de protectie à
doua concepte :
bariera mucoasei si citoprotectia
Barierea mucoasei gastrice (Davenport 1960) à capacitatea mucoasei gastrice de a rezista retrodifuziunii ionilor de H+ si de a mentine o mare concentratie de HCl in lumenul gastric si, astfel, o mare diferenta de pH intre lumenul gastric (pH=2) si mucoasa (pH=7).
Citoprotectia (Robert) defineste capacitatea de aparare a straturilor profunde ale mucoasei impotriva leziunii si este mediata esential de PG.
<Citoprotectia presupune amorsarea mecanismelor de protectie endogena prin expunerea repetata la un injuriu minimal>
Cascada mecanismelor de aparare (A) si de reparare (B) de la nivelul mucoasei gastrice
Factori exogeni Acid + pepsina Factori endogeni
AINS, alcool bila, lisolecitina
A. 3 linii de aparare
. Prima linie de aparare: bariera mucus / bicarbonat
. A doua linie de aparare: mecanisme legate de celula epiteliala, functia de bariera a membranei plasmatice apicale, apararea celulara intrinseca; expulzarea H+ retrodifuzati
. A treia linie de aparare: mediata de fluxul sanguinà Indepartarea H+ retrodifuzati si supliment energetic Leziune epiteliala
B. 3 linii de reparare
. Prima linie de reparatie : restitutia
. A doua linie de reparare: replicarea celulara
Lezarea membranei bazale cu formarea de ulcer acut
. A treia linie de reparare: vindecarea ulcerului acut à Remodelarea membranei bazale + Formarea tesutului de granulatie + Angiogeneza
Ulcer cronic
Fig. 2. Modelul propus pentru fiziopatologia ulcerului peptic
Acid + pepsina AINS HP Stress
ZE Fumat
Mecanismele de aparare/reparare/vindecare ale mucoasei ineficiente
↓ULCER
Factori de risc pentru ulcerele induse de AINS
AINS
anticoagulate +- ereditate de UGD +- varsta +- coterapie cu steroizi
ULCER
Tipuri etiopatogenetice de ulcer peptic
1. Ulcerul peptic Hp pozitiv
2. Ulcerele post AINS
3. Ulcerul din sindromul Zollinger Ellisson
4. Ulcer de stress
5. Ulcerul peptic cu hipersecretie acida, inafara sindromului Zollinger-Ellisson si non-HP
(idiopatic, rolul antecedentelor familiale, grupa sanguina O(I).
Alte elemente etiopatogenetice in ulcerogeneza gastro-duodenala
*Predispozitia genetica à tipul 5 de boala
*Scaderea capacitatii de aparare a mucoasei a fost asociata cu:
- alergia si eozinofilia locala
- scaderea IgA din mucoasa gastrica
- absenta unor antigene de grup sanguin in mucusul gastric
*Factorul meteorologic
Ulcere gastro-duodenale cu etiopatogeneza particulara
Alte boli
MEA tip I = tu pancreatica + gastrica + paratiroidiana + hipofizara
Hiperparatiroidismul à hiper Ca
Pancreatita cronica à scaderea HCO3
Ciroza hepatica à gastrina crescuta + PG scazute + bariera mucoasei alterata
Boli pulmonare cronice cu insuficienta respiratorie cronica - fumat +- def. alfa1 -AT +- fibroza chistica
Insuficienta renala cronica - stress prelungit det. de suferinta multisistemica; transplantati - virusuri
Deficitul de alfa-1-AT - scaderea inhibitorilor proteazici à UD
Boala Crohn cu localizare inalta
Mastocitoza sistemica, leucemia cu bazofile à histamina crescuta
Policitemia vera à microtromboze
Cardiopatia ischemica àateroscleroza sistemica, cu insuficienta circulatorie in teritoriul mezenteric
Alte infectii: Helicobacter heilmannii, CMV, TBC, sifilis
Alte medicamente :KCl, bifosfonati, amfetamine
Anatomie patologica
Definitii leziuni exulcerate
Eroziuni - defecte superficiale ale mucoasei, care nu depasesc in profunzime musculara mucoasei
Ulcer - lipsa de substanta localizata, care se extinde in profunzime, prin musculara mucoasei, la submucoasa si musculara propria
Histologie
Leziuni acute (eroziuni, ulcere) - multiple, cu minim infiltrat inflamator si fibroza
Leziuni cronice - ulcerul cronic
- 4 zone histologice:
1. fibrina si exudat - superficial
2. necroza fibrinoida
tesut de granulatie
4. fibroza
*Unic de regula; multiplu in 5-20% din cazuri
Tipuri de ulcer peptic in raport cu localizarea (A.Soll 1998)
1. ulcer duodenal
2. UG distal (antru distal si ulcer prepiloric)
3. UG proximal : ulcer care apare oriunde la nivelul stomacului, de regula pe mica curbura, la unghiul gastric, la nivelul zonei de tranzitie dintre mucoasa oxintica si antrala
4. Ulcer la nivelul cardiei sau la nivelul unei pungi herniare
Observatii :
*ulcerul cronic este de regula o leziune unica, desi mucoasa este difuz alterata à factor vascular?
*localizarea UG este modulata de extinderea gastritei atrofice; cu cat gastrita atrofica este mai extinsa, localizarea este mai inalta
Clasificarea Johnson etiopatogenetica a UG
I. UG corp gastric à HCl scazut
II. UG antru à HCl orice tip, +- reflux biliar +- HP
III. Ulcer prepiloric à HCl asemanator cu UD +- postmedicamentos
Ciclul UGD: A 1,2 - activ
H 1,2 - vindecare
S 1,2 - cicatrice - rosie/alba
Observatii:
*Cicatrizarea UGD à din profunzime à suprafata
*Epitelizarea à epiteliu metaplaziat - cu MI in UG, cu MI atrofica in UD
'epitelizare cu defect morfologic', care poate reprezenta veriga ce predispune la redeschiderea ciclului morfologic ulceros
*Redeschiderea UGD - pe acelasi loc / sus
Manifestari clinice in ulcerul peptic
Simptome - durere - pirozis - regurgitari acide
- varsaturi acide si alimentare - HDS
Comportamentul durerii in UD si UG
Caracteristici UD UG
caracter visceral visceral
intensitate mare mare/variabila
localizare epigastru inf. epigastru mediu
iradiere spre dr. spre stg.
aparitie pe'foame', nocturn postalimentar la 1h
disparitie postalimentar/alcaline +-
mica periodicitate pastrata +-
marea periodicitate pastrata +-
perioada dureroasa ~ 2 sapt. 2-4 sapt.
simptome asociate pirozis, regurgitari
varsaturi acide,
constipatie +-
apetit pastrat capricios
scadere din G nu da
recurente frecvente mai rare
Manifestari clinice
Caractere particulare ale durerii ulceroase
ulcer cu localizare inalta, fornix - disfagie, arsuri retrosternale, sughit, durere pseudo-anginoasa
ulcer piloric - durere intensa in epigastru, +varsaturi la 2-3h postalim (spasm piloric, cu insuficienta evacuatorie functionala)
ulcer postbulbar - durere intensa, localizata periombilical, greu de influentat terapeutic
ulcere endocrine - ZE - multiple, localizari atipice, postbulbar, jejun, rezistente la trat, recidive frecvente
*ulcer + gastrita asociata - durere aproape continua, varsaturi precoce postalimentar
ulcer calos, vechi - durere permanenta in epigastru, rezistent la trat.
* ulcer penetrant - durere intensa, caracter lancinant, iradiere posterioara vertebre T10-12, calmate partial de tratamentul uzual
Caractere particulare ale durerii ulceroase
*ulcer la batrani - forme silentioase clinic, tind sa fie mari, caloase, se vindeca greu
*UGD silentoase = 1-3%, se intalnesc la varstnici si post AINS (50%)
*ulcer la copii - forme hiperalgice, dureri periombilicale, crize frecvente
*ulcere la adolescenti - forme hiperalgice
* ulcere la femei - forme capricioase, durere intensa, iradieri bizare - fosa iliaca dr., flanc stg
*ulcer + coafectare biliara - simptomatologie intricata, durerea din hipocondrul dr. poate masca ulcerul
*Simptome atipice - indigestie, anorexie, slabire, balonare, greturi, varsaturi - mec. - dispepsie functionala de dismotilitate
*Refluxul g-e simptomatic poate coincide cu un ulcer si sa dea manifestarea clinica dominanta
* Sindromul de intestin iritabil poate coincide cu un ulcer si sa dea manifestarea clinica dominanta
Observatii:
*duodenita poate fi unica manifestare a unei dureri de tip ulceros
*asincronism durere / leziune
- disparitia durerii nu = vindecarea leziunii
- inchiderea UGD nu = disparitia durerii (40%)
(hipersensibilitate viscerala, dismotilitate?)
Diagnosticul ulcerului peptic
1. RxBa cu Ba lichid sau dublu contrast
2. Endoscopie + biopsie
3. Testarea pentru HP
4. Studii de secretie gastrica
5. Gastrinemie
6. Laborator (complicatii)
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Diagnostic
RxBa cu Ba lichid sau dublu contrast
Valoare dg: UG peste 90% , UD pana la 90%
Scop 1. - identificare - semne directe de ulcer - 'nisa ulceroasa'
2. - semne de ulcer cicatriceal - deformare stomac, bulb duodenal
3. - elemente de diagnostic diferential b/m in UG
2. Endoscopie + biopsie
Scop 1. evidentiere ulcer, alte modificari ale mucoasei
2. diagnostic diferential b/m prin biopsie + histo-
3. dg. HP
Strategie aplicare
- UG - obligatorie, toate UG si la fiecare manifestare a bolii
- UD - daca nu s-a vazut cu alte metode,- daca exista discordante clinico-terapeutice
Diagnostic diferential - durere
a) alte afectiuni eso-gastro-duodenale: HH, ER, gastrita cronica, tumori
b) alte afectiuni abdominale - biliare, pancreatitice, ischemia mezenterica
c) tulburari dispeptice functionale, dispepsia post-medicamentoasa
c) afectiuni toracice - angina pectorala, pericardita acuta,pleurezia diafragmatica dr.
d) afectiuni parietale abdominale - hernii pe linia alba, nevralgii i.c.
e) diagnosticul diferential al durerii acute din complicatiile UGD - colica biliara, PA, ocluzia intestinala, IMA, disectia de Ao, infarctul intestino-mezenteric
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Evolutie
Evolutia ulcerului peptic
UGD HP+ *recidive, 1-2/an, pana la eradicarea HP; *dupa eradicarea HP nu mai recidiveaza teoretic, daca aceasta a fost singura etiologie.
* 'boala infectioasa" !
2. UGD post - AINS *recidive in context de utilizare AINS
3. UGD din Zollinger Ellison *recidive frecvente,complicatii, pana la controlul eficace al hpergastrinemiei
4. UGD de stress *nu recidiveaza inafara contextului
5. UGD din stari hipersecretorii, inafara Z-E si HP-negative *evolutie cronica, recidivanta
Sindromul Zollinger-Ellison
Cauza: gastrinom = tumora neuroendocrina secretanta de gastrina
Context: tumora unica/multipla/ /+- alte tu (MEN tip I - tu pancreatica +gastrica +paratiroidiana+ hipofizara)
Localizare - submucoasa duoden, pancreas - altele
Natura: benigna/maligna
Mainfestari clinice
- ulcere duodenale multiple, localizari atipice (postbulbare), complicatii si recidive frecvente, pre- si postoperator
- diaree
Diagnostic
Clinic + gastrinemie, BAO = MAO, test secretina
Scintigrafie cu Somatostatina marcata(Octreoscan), eco-endo, RMN pancreas, angiografie selectiva
Tratament - chirurgical: rezectie tumora/gastrectomie totala
- medical: somatostatina/IPP à la longue
Tratamentul ulcerului gastric si duodenal
Scopul tratamentului:
*disparitia simptomelor
*cicatrizarea ulcerului
*prevenirea recidivelor
Principii: ANTISECRETORII - ANTIACIDE - PROTECOARE - HP
Mijloace de tratament
I. Regimul igieno-dietetic
II.Tratamentul medicamentos:
A. Antisecretorii
1. Inhibitori ai ATP-azei H+/K+ dependente (IPP)
2. Antagonisti ai receptorilor H2 ai histaminei (ARH2H)
3. Antigastrinice -Somatostatina
4. Anticolinergice selective- Pirenzepine
5. Antidepresive triciclice
B. Antiacide
C. Protectoare ale mucoasei gastrice
D. Tratamentul infectiei cu Hp
III. Tratamentul chirurgical
Regimul igieno-dietetic
Ulcer necomplicat
Nu se recomanda diete restrictive
Dieta este in principal liberala, pacientii mananca mese regulate, nu mai frecvente decat in mod obisnuit. Se recomanda sa isi faca singuri meniul, dar sa evite intolerantele individuale
Evitare stress, fumat
Evitare agresiuni alimentare: alcool, cafea, condimente, conservate
Evitare medicamente cu potential gastrotoxic, in particular AINS
Ulcer complicat si pacienti cu varsaturi - reapus digestiv care dureaza pana la rezolvarea complicatiei
II. Tratamentul medicamentos
A. Antisecretorii
Scop: Controlul secretiei acide
1. Inhibitoare ale pompei de protoni, ATP-aza H+/K+ dependenta (IPP)
2. Antagonistii receptorilor H2 ai histaminei (ARH2H)
3. Antigastrinice - Somatostatina
4. Anticolinergice selective - Pirenzepina
5. Antidepresive triciclice
Inhibitoare ale pompei de protoni, ATP-aza H+/K+ dependenta (IPP)
Preparate si doze
Omeprazole (Omeran,Losec)20-40mg/zi (tb a 20mg; fiole a 50mg)
Lansoprazole 15-30mg/zi (tb a 30 mg)
Pantoprazole (Controloc) 40-80mg/zi (tb a 20,40 mg)(po si iv)
Esomeprazole (Nexium) 20-80mg/zi (tb a 40mg, po)
Rabeprazole 20-40mg/zi (tb a 20mg, po)
Indicatii: ulcer gastric, duodenal; sindromul Zollinger-Ellisson; de electie in terapia de eradicare a Hp; de electie in tratamentul esofagitelor de reflux
Contraindicatii: sarcina si alaptare
Reactii adverse: diaree /constipatie, greata, meteorism, cefalee, eruptii cutanate, fotosensibilizare
l. Tratament. Antisecretorii. ARH2H
2. Antagonistii receptorilor H2 ai histaminei (ARH2H)
Preparate si doze
Cimetidina (Tagamet) 800mg/zi (tb a 200 si 400mg) (po/iv)
Ranitidina 150-300mg/zi (tb a 150mg; fiole a 50mg) (po/iv)
Famotidina 40mg/zi (tb a 20mg)
Nizatidina 300mg/zi (tb a 150 si 300mg; fiole a 100mg)
Indicatii: ulcer gastric si duodenal, gastrita eroziva, esofagita de reflux
. Tratament. Antisecretorii. ARH2H
Reactii adverse ARH2H
*digestive: constipatie/diaree, fenomene dispeptice, cresterea transaminazelor serice, pancreatita
*neuropsihice: cefalee, astenie, somnolenta, stari confuzive, *mialgii
*endocrine: ginecomastie, hiperprolactinemie, pierderea libidoului
*cutanate: eruptii diverse, angioedem
*cardio-vasculare: bradicardie, bloc a-v, hipotensiune;
*hematologie: leucopenie
*interferente medicamentoase cu: teofilina, fenitoina, lidocaina, anticoagulante orale, beta-blocante, blocante ale canalelor de Ca, clonidina
Consideratii asupra tratamentului antisecretor
Durata / Doze / Mod administrare / Ritm / Alegere
Durata tratamentului cu antisecretorii
in medie de 4 sapt. à UD; 8 sapt.àUG scop inchiderea ulcerului
*tratament prelungit: - ulcere rezistente la tratament
- situatii particulare de boala ulceroasa:
*Z-E
*ulcere pe teren particular (hemofilia)
*tratament mai scurt: ulcerele HP pozitive -7 zile ?
Dozele utilizate
* Doze uzuale
* X 2-3 - ulcer peptic complicat
*1/2 din doza terapeutica - scheme de prevenire a recidivelor
Modul de administrare
*calea orala, obisnuita
*calea parenterala -i.v: - ulcere complicate - pacienti cu varsaturi
Ritmul de administrare/zi
*ulcer necomplicat
- cimetidina - 2-3 doze
- altele 1 doza seara
*ulcere complicate si forme hiperalgice de boala, 2 sau chiar 3 prize/continuu (HDS)
Alegerea preparatului à problema de disponibilitate si eficacitate in raport cu tipul de boala si de activitate a bolii
UG: PPI > ARH2H
UD: PPI = ARH2H
Alte antisecretorii
Somatostatina (Octreotide,Sandostatine) 100µg i.v./zi
- indicatie de electe: tratamentul sindromului Zollinger-Ellisson àcand nu se poate face tratamentul chirurgical al tumorii secretante de gastrina sau gastrectomia totala
(Anticolinergicele neselective (atropina, foladonul, beladona) à NU
(efecte secundare: staza gastrica, reflux duodeno-gastric si gastro-esofagian; efect tahicardizant , produc retentie de urina, tulburari de vedere, uscaciunea mucoasei bucale)
Anticolinergicele selective de tipul Pirenzepinei,
*blocheaza selectiv receptorii muscarinici M1
*nu au efectele secundare ale clasei la doze de 100mg/zi
*pot fi utilizate optional in tratamentul ulcerelor gastro-duodenale, mai ales in terapii de prevenire a recidivelor
Inhibitorii enzimatici, de tipul acetazolamidei (preparatul Ulcosilvanil), au un efect puternic antisecretor, dar nu s-au impus ca terapie antiulceroasa
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Tratament. Antiacide
B. Antiacidele = saruri de Mg, Al, Bi, Ca, Na, in combinatii
Mecanism de actiune
*neutralizarea HCl in lumen
*stimulare secretie de PG (Al, Bi)
*cele care contin Bi: - efect antibacterian anti Hp
- realizeaza o bariera mecanica de protectie deasupra stratului mucos, oferind astfel un strat protector fata de actiunea HCl
in unele combinatii a fost inclus si un agent adsorbant (dimeticon, simeticon)
Preparate comprimate, unele masticabile, suspensii, geluri
Administrare intre mese, la distanta de mese si de alte medicamente
Indicatii: - primele 3-5 zile de la debutul tratamentului antisecretor
- ulterior se pot folosi la nevoie, pentru tratamentul arsurilor epigastrice
Cel mai puternic efect neutralizant il au antiacidele care contin Mg !
Preparate si doze
Antiacide care contin Mg
Almagel (Mg hidroxid si Al hidroxid) - suspensie, 4-6 ling/zi
Dicarbocalm (Mg carbonat, Mg trisilicat, Ca carbonat) 4-6tb/zi
Maalox (Mg hidroxid, Al hidroxid) , compr masticabile, suspensie, gel. 4-6 /zi
Malucol ( Mg hidroxid, Al hidroxid) compr masticabile, 4-6/zi
Gelusil (silicat hidratat de Al si Mg) compr, suspensie, gel. 4-6adm/zi
Antiacide cu adsorbante
Epicogel (Mg hidroxid, Al hidroxid, Dimeticonn) suspensie, 4-6 adm /zi
Gastralgine (Mg trisilicat, Al oxid, Dimeticon) compr masticabile 3-4/zi
Antiacide cu antispastice
Calmogastrin (Al hidroxid, extr belladonna)
Alte combinatii antiacide cu Bi, bentonite (silicati de Al naturali), acid alginic(extract de alge)
Ulcerotrat (Mg,Na,Bi)
Gastrobent (bentonita, Mg, Xilina) suspensie
Gelusil lac (Al, mG, pulbere de lapte degresat) compr mast
Nicolen (Mg,Al, Alginat) granule
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Tratament. Protectoare ale mucoasi gastrice
C. Medicamente protectoare ale mucoasei gastrice
Preparate si doze
Sucralfate (sare de Al cu sucroza) 2-4g/zi (pulbere in plicuri de 1g)
DE-NOL (subcitrat de Bi coloidal) 480mg/zi (tb a 120mg)
Prostaglandine - Misoprostol (Cytotec), Enprostil, Rioprostil, Arbaprostil - 40-800mg/zi
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Tratament. Protectoare ale mucoasi gastrice
Mecanism de actiune
Sucralfate
*Nu are efect neutralizant, nici antisecretor
*Actiune citoprotectoare - adera la proteinele tisulare à acopera leziunea à strat protector à bariera mecanica
*Adsoarbe pepsina si sarurile biliare
*Stimuleaza secretia de PG endogene, de mucus, HCO3, fluxul sanguin al mucoasei.
*Stimuleaza secretia de EGF
*Nu este absorbit si nu are efecte secundare sistemice
*Poate produce constipatie
*Poate interfera cu absorbtia altor medicamente
*Efectul se produce numai la pH acid, fapt ce presupune utilizarea lui ca monoterapie
DE-NOL
*are in plus efect antibacterian anti Hp
*de electie à terapii de asociere pentru eradicarea Hp
Prostaglandinele - mecanism de citoprotectie
*utilizarea lor este limitata in terapia ulcerelor gastro-duodenale de efectele secundare
*de electie à prevenirea ulcerelor post AINS
(la pacientii care au prezentat reactii adverse la AINS, dar care trebuie sa continue aceasta terapie)
D. Tratamentul infectiei cu Hp
Principiu: antisecretor + 2 antibiotice +- Bi
Preparate si doze
Antisecretorii : IPP: Omeprazole 40mg/zi
Antibiotice: Amoxicilina 2g/ Claritromicina 1g/zi +- De-NOL 480mg/zi
Durata tratamentului de eradicare a HP = 7 zile
III. Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric si duodenal
Tipuri de interventie chirurgicala
Interventii chirurgicale cu viza patogenetica
*vagotomie cu piloroplastie
*vagotomie cu rezectie antrala
*vagotomie cu rezectie inalta
Interventii chirurgicale destinate complicatilor la pacienti non-chirurgicali:
*perforatie à sutura ulcerului
*stenoza àpiloroplastie/gastro-enteroanastomoza
Anastomoza de electie este cea
termino-terminala, gastro-duodenala
Indicatii: UGD complicate
*ulcer complicat cu perforatie
*ulcer complicat cu insuficienta evacuatorie gastrica
*ulcer complicat cu HDS:
* care nu poate fi stapanita prin mijloace medicale si hemostaza endoscopica
*ulcer cu HDS care dureaza peste 3 zile
*ulcer cu HDS care recidiveaza in primele zile de la stabilizare
*ulcer care evolueaza cu hemoragii frecvente, dupa a 3-a HDS
*ulcere rezistente la tratament, care nu se inchid dupa 3 luni de terapie corect efectuata
*alte indicatii pot sa derive din forma de boala: ulcere cu recidive frecvente, mai ales la pacientii tineri
Tratamentul ulcerelor gastrice si duodenale cu etiologie particulara
Sindromul Zollinger-Ellison
Chirurgical - tumora/gastrectomie totala
Medicamentos - antisecretorii/somatostatina pe viata
Ulcerele post AINS
Inducerea remisiunii - antisecretorii +- antiacide
Prevenirea recidivelor - excluderea AINS
- AINS + prostaglandine/antisecretorii
- AINS noi - inhibitori specifici COX2
Ulcerele de stress
Prevenire - sucralfate/antiacide/antisecretorii
Tratamentul leziunilor constituite - antisecretorii/antiacide
Tratamentul HDS
Ulcere din boli asociate - antisecretorii + trat. bolii de baza
Cauze de rezistenta la tratament
- persistenta HP
- consum AINS
- hiperclorhidrie
- inhibitie insuficienta a HCl, mai ales nocturna
- particularitati ale ulcerului - gigant, linear, piloric
- UGD la B, in varsta, cu istoric lung de boala
- fumat, stress
- complianta scazuta la tratament
Tratamentul UGD rezistente
crestere doze / schimbare antisecretor / asociere citoprotectoare / chirurgical
Prevenirea recidivelor
Antisecretorii - 1/2 din doza terapeutica, administrare continua/discontinua/à demand
Strategii de tratament de prevenire a recidivei ulceroase in raport cu tipul etiopatogenetic al ulcerului gastro-duodenal
Urmarirea pacientilor cu UGD : - status ulcer - status HP
Complicatiile UGD
HDS -Insuficienta evacuatorie gastrica
Penetratia -Perforatia
HDS
UGD - cauza a 40-50% dintre HDS
HDS
- cea mai frecventa complicatie a UGD - 15-25%
- UD > UG
- UD post > UD ant, UD postbulbare > UD bulbare
- UG antrale > UG corp
- severitatea HDS - UG > UD
HDS
- apare in evolutia durerii /
- singura manifestare a UGD, durerea dispare la aparitia HDS
Sursa hemoragiei
- vas mare, arterial, erodat de ulcer
vase mici, din aria de granulatie/margini
Evolutie spontana - 90% - autolimitata
Manifestari clinice ale HDS
Semne de exteriorizare
- hematemeza
- melena
- hematemeza + melena
- hematochezie
- oculta
*depind de amploarea HDS/viteza de exteriorizare
2. Sindrom anemic - acut - cronic
3. Manifestari cardio-vasculare - tahicardie, hipoTA +- soc
Diagnosticul HDS
HDS - hematemeza/melena
*recunoastere/diagnostic diferential
2. Severitatea HDS - usoara/medie/severa
*clinic/hemodinamic/hematologic
3. Topografia hemoragiei - superioara/inferioara
4. Etiologia
*APP/simptome premergatoare/consum medicamente/statistica
Explorari in HDS
EDS
Laborator - hematologice, functie renala, status coagulare, altele
RxBa - la distanta de HDS
EDS
In urgenta/ urgenta intarziata/la distanta de HDS
Scop - evidentierea leziunii
- activitatea hemoragiei
- sursa hemoragiei
- hemostaza
Clasificarea FORREST a activitatii HDS ulceroase
I. HDS in curs
II. Stigmate de hemoragie recenta
a. vas in crater
b. chiag
III. Ulcer cu HDS anamnestica in antecedentele apropiate
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. HDS. Tratament
Tratamentul HDS
Obiective - I. Socul - II. HDS
Mijloace
I. Soc - Transfuzie
II. HDS 1. Antisecretorii
2. Hemostaza endoscopica
3. Acid tranexamic
4. Aspiratie
5. Chirurgie
II.1. Antisecretorii
- rol - stabilitate chiag + vindecarea leziunii
- scop - pH = 7
- administrare àimediat dupa formularea dg. clinic
- forma de administrare i.v. continuu/discontinuu
(Omeprazole 80mg in bolus i.v./ apoi 40mg i.v. la 8 ore /continuu-3zile/ apoi 40mg p.o. x2/zi )
(Pantoprazole 80mg in bolus i.v/ apoi 40mg i.v. la 8 ore /continuu-3zile/ apoi 40mg p.o. x2/zi )
II. 2. Hemostaza endo
- Scop: hemostaza temporara/definitiva
- Indicatii *hemoragie activa
*vas vizibil in crater (la pacientii cu risc de recidiva
- Mijloace:
*chimice - injectare ser fiziologic / ser hiperton / adrenalina 1:10.000 / dextroza 50% / sclerozante / alcool absolut / fibrina
*termice - electrocoagulare/laser /plasma Argon
*mecanice - hemoclip
Recidiva HDS dupa tratament endoscopic -
II. 3. Acidul tranexamic = antifibrinolitic (1gx3/zi,i.v., 3 zile)
- rol - stabilitatea cheagului
II. 4. Sonda de aspiratie
+- alcalinizare
+- adrenalina p.o / pe sonda
II. 5. Chirurgie ~ 10% HDS
Indicatii: - HDS severa, continua
- resuscitarea pentru mentinerea vol.sanguin ineficace
- HDS continua > 48 ore
- HDS care recidiveaza dupa cateva zile
Scop - oprirea HDS +- tratamentul bolii de fond
Tip interventie: sutura/chirurgia bolii ulceroase (vagotomie + piloroplastie +- rezectie)
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. HDS
Factori predictivi pentru recidiva HDS
- instabilitatea hemodinamica
- UD fata posterioara
- boli coincidente
Prevenirea HDS
- precoce -'second look' endo / trat endo/
- continuarea trat medicamentos + general
- pe timp indelungat = prevenirea UGD
- trat. HP
- trat antisecretor de prevenire a recidivelor
*la pacientii cu risc
*postoperator (sutura ulcerului)
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. HDS
Mortalitate prin HDS ~ 10%
Factori de risc pentru mortalitate prin HDS - varsta inaintata - boli concomitente
Insuficienta evacuatorie gastrica
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. Insuficienta evacuatorie gastrica
Insuficienta evacuatorie gastrica
Localizare
- regiunea pilorica/bulbara/post-bulbara
- stomac 'bilocular' (rar)
Tipuri de IEG - functionala/organica
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. Insuficienta evacuatorie gastrica
Clinic
- varsaturi la 3-5 ore postalimentar / tardive / hipertardive +- alte simptome
- sindrom Darow - deshidratare + hipoK + hipoCl + alcaloza metabolica + IRA
Diagnostic
RxBa intarzierea evacuarii gastrice peste 3 ore
- faza stenica - peristaltica accentuata
- faza de atonie - stomac 'in farfurie'
Laborator - azot, creatinina, bilant hidro-electrolitic, acido-bazic, status nutritional
Endo + biopsii (cand exista suspiciunea de malignitate)
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. Insuficienta evacuatorie gastrica. Rx.Ba
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. Insuficienta evacuatorie gastrica
Tratament
- IEG organica
- chirurgical
- dupa reechilibrare h-e, a-b, nutritionala
IEG funtionala - medicamentos +- chirurgical
Tip interventie: piloroplastie/gastro-enteroanastomoza/chirurgia bolii ulceroase
Tratament postoperator - antisecretorii ?!
Perforatia
Frecventa
7% dintre UD
UD > UG
90% = UD fata anterioara
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Perforatia
Clinic
- durere cu debut brusc, intensitate violenta
- debutul durerii in epigastru, iradiaza rapid in umarul dr si fosele iliace
- sindrom peritoneal - greturi, varsaturi, ileus reflex
- peritonita bacteriana àla 3-5 ore de la debut
- TA initial pastrata àscade la instalarea peritonitei bacteriene
tablou clinic mascat - varstnici, pluriorganopatii, terapie cortizonica
Ex. Obiectiv
- pneumoperitoneu (abdomen hipersonor, disparitia matitatii hepatice), ileus dinamic (disparitia zgomotelor abdominale), sensibilitate vie
-'abdomen de lemn' la instalarea peritonitei bacteriene
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Perforatia
Diagnostic diferential clinic
- daca TA scade de la inceput
*patologie vasculara
# ruptura de anevrism Ao# infarct intestino-mezenteric
*PA
- alte cauze de abdomen acut
C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Perforatia
Examinari
- Rx abdominal 'pe gol' à aer sub cupola diafragmatica
- Rx +- gastrografin
- Laborator
- Ecografie
Tratament
chirurgical de urgenta
Tip interventie: sutura ulcer /chirurgia bolii
Tratament postoperator - antisecretorii?!
non-operator
*aspiratie + antisecretorii + antibiotice *la pacientii cu:
- risc operator
- cu stare generala buna
- testul cu gastrografin negativ
4. Penetratia
Frecventa
> UD posterioare (favorizata de evolutia lenta in profunzime)
Poate fi
- intramurala
- depaseste seroasa + autolimitare prin fibroza
- 40% - intereseaza organele din jur - pancreas, cai biliare, ligamnet gastro-colic, colon transvers
Clinic
schimbarea caracterului durerii: *mai intensa *permanen *nu mai raspunde la trat. antisecretor
*iradiaza posterior - coloana L1 si interscapulo-vertebral
Diagnostic
- clinic - esential !!!
- examinari - pentru a exclude perforatia sau o alta patologie
Tratament - medical +- chirurgical
PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT
Sindroame post-gastrectomie
1. Secundare vagotomiei tronculare: hernia hiatala, esofagita de reflux, gastropareza, litiaza biliara, insuficienta pancreatica
2. Gastrita de bont
3. Ulcerul peptic postoperator
4. Sindromul dumping - postprandial precoce
5. Sindromul postprandial tardiv
6. Sindromul de ansa aferenta
7. Invaginatia retrograda jejuno-gastrica
8. Sechele nutritionale si metabolice
9. Cancerul gastric
Sindroame post-gastrectomie secundare vagotomiei tronculare
1.a. Hernia hiatala
1.b. Esofagita de reflux
1.c. Gastropareza
1.d. Litiaza biliara
1.e. Insuficienta pancreatica
1.a. Hernia hiatala si esofagita de reflux
Factori favorizati: desfiintarea unghiului lui His
Clinic - simptome de reflux gastroesofagian
Diagnostic
Rx. Ba + Trendelemburg + gastroscopia
Tratament: - prokinetice
- antiacide/ mucoprotectoare
- antisecretorii, daca exista restant acid
1.b. Gastroplegia post-vagotomie
Factori favorizati: vagotomia tronculara, neprotejata de o tehnica de drenaj gastric, piloroplastie sau gastro-entero-anastomoza
Consecinta: sindrom de insuficienta evacuatorie dinamica
Clinic: balonare, satietate precoce, varsaturi postalimentare
Diagnostic: - Rx.Ba: prelungirea timpului de evacuare gastrica - Endoscopia
Evolutia: spontan favorabila/nu
Tratament: - regim alimentar, cu mese in cantitati mici si frecvente - prokinetice
- reinterventie chirurgicala de corectie ( rezectie gastrica anastomoza gastro-jejunala)
Prevenire: tehnica de drenaj gastric eficace si/sau vagotomie selectiva sau supraselectiva
Alte consecinte:
Litiaza biliara
Insufucienta pancreasului exocrin
Intestin subtire - diaree/ staza
2. Gastrita de bont
Factori favorizati: desfiintarea pilorului + reflux duodeno-gastric+- Hp +-AINS
Extindere: anastomoza ( stomita) +- bontul gastric
Histologie: gastrita de tip supreficial àatrofie àMI, D
Clinic - sindrom de tip gastritic/ de tip hiposten
Examinarea de electie - gastroscopia cu biopsie
Tratament
Regim alimentar, cu excluderea agresiunilor alimentare
Evitarea AINS
Medicamente: prokinetice/antiacide/mucoprotectoare
Antisecretoriile justificate cand exista leziuni erozive
3. Ulcerul peptic postoperator (UPP)
Cauze: vagotomia incompleta; rezectia incompleta a antrului; rezectia incompleta a corpului gastric; fir de sutura neresorbit; sindrom Zollinger-Ellisson ne-diagnosticat anterior
Localizre: de electie in regiunea gurii de anastomoza, mai adesea pe versantul intestinal
Clinic: reaparitia simptomelor, centrate pe durere
Examinarea de electie - gastroscopia
Tratament: antisecretorii, antiacide +- reinterventiechirurgicala
4. Sindromul postprandial precoce - dumping
Cauza: evacuare gastrica precipitata, lipsa 'franei pilorice'
Mecanisme
- iritatia jejunala prin continutul hiperosmolar evacuat din stomac in ansa intestinala
- consecinta: adsorbtia de apa in intestin
àdistensia ansei, hipermotilitate + eliberarea locala de peptide vasoactive (serotonina, bradikinina
àdrenajul de lichide din compartimeltul vascular in intestin à hipotensiune arteriala
Factori favorizanti
pranz bogat in HC si lichide in cantitate mare
dupa oricare dintre interventiile care desfiinteaza pilorul
mai frecvent in cazul anastomozei termino-laterale gastro-jejunale
Clinic
la 10-20 min postalimentar à distensie abdominala, crampe abdominale, diaree
manifestari de hipersimpaticotonie, paloare, tahicardie, hipotensiune arteriala, senzatie de 'cap vid'
Examinarea de electie: Ba pasaj
Tratament
Igieno-dietetic: repaus decliv postalimentar, pranzuri in cantitate mica, cu continut redus in HC, ingestia alimentelor solide inaintea celor lichide
Medicamentos: solutie de novocaina
Reinterventia chirurgicala?
Evolutie: Stomacul se poate adapta in timp la interventie
5. Sindromul postprandial tardiv - hipoglicemic
Mecanism: faza tardiva a sindromului dumping à hipoglicemie indusa de secretia mare de insulina, amorsata de cantitatea mare de glucide absorbite postalimentar.
Clinic: pacientul prezinta, la 1-3 ore postalimentar, manifestari clinice de hipoglicemie: foame imperioasa, sete, senzatie de 'cap vid', tahicardie, transpiratii
Diagnostic: sugerat de prezenta fenomenelor clinice de hipoglicemie la un pacient cu stomac operat
Examinari
- Ba-pasaj à tranzit rapid al Ba prin stomac
- glicemie à hipoglicemie coincidenta cu aceste simptome
C3.pp.SRP. Patologia stomacului operat. Sindromul postprandial tardiv
Tratamentul
Igieno-dietetic: administratrea de mese mici, 6-8/zi, scaderea cantitatii de HC din alimentatie
Medicamentos:
* preparate care scad motilitatea - anticolinergice (extract belladonna, propantelina), loperamid (imodium)
* preparate care reduc sensibilitatea receptorilor (solutie de novocaina 1%) inainte de mese
Reinterventie chirurgicala à interpunerea unui segment de ansa jejunala antiperistaltica intre stomac si jejun
6. Sindromul de ansa aferenta
Factori favorizanti: anastomoza termino-laterala + ansa aferenta prea lunga, volvulata sau stenozata
Mecanism
- patrunderea continutului gastric in ansa aferenta + evacuarea dificila a ansei
- sindrom de populare bacteriana patologica a ansei aferente
Clinic: tabloul evolueaza in doi timpi:
*Primul timp, duodenal - distensia progresiva a ansei, insotita de o durere vie in abdomenul superior
*Timpul al doilea, gastric - continutul ansei aferente se revarsa in stomac à varsaturi, care calemaza simptomatologia
. Sindromul de ansa aferenta
Diagnostic: sugerat clinic, la un pacient cu stomac operat cu anastomoza termino-laterala
Exminari
*Ba-pasaj - confirma drenajul stomacului in ansa aferenta + date despre lungimea ansei sau existenta unei stenoze
*Endoscopia - excluderea unei alte cauze a acestui sindrom clinic, dominat de durere si varsaturi, in particular a UPP
Tratament
Igieno-dieteic: mese mici, mai frecvente
Medicamente: prokinetice (metoclopramid, domperidona, cisaprid), antibiotice (populare bacteriana patologica
Reinterventie chirurgicala: scurtarea ansei / refacerea anastomozei termino-terminale, cu reintroducerea duodenului in circuit
Evolutie: favorabila posibila, cu timpul
7. Invaginatia retrograda jejuno-gastrica
Cauza: anastomoza termino-laterala cu gura de anastomoza larga
Mecanism: protruzia ansei jejunale, retrograd, in stomac
Evolutie: accident mecanic, de tip acut; intermitent
Clinic: durere vie si varsaturi paroxistice, care remit in minute sau ore
Diagnosticul esential - Ba pasaj
* In criza, imagine hidro-aerica la nivelul stomacului , lacunara, pseudotumorala
*In remisiune, imaginea dispare
*Reducerea invaginatiei se poate face spontan/presiune
Evolutie: favorabila/nu
Tratament: reinterventie chirurgicala - schimbarea tipului de anastomoza si/sau chirurgia gurii de anastomoza (mai stramta
8. Sechele nutritionale si metabolice
- slabire +- carente selective
Cauze:
- 'stomac mic'
- sindrom dumping postoperator
- maldigestie * P (pepsina)
* L (pop.bacteriana patologica
* insuficienta pancreatica
malabsorbtii selective - Fe, Ca, folati, B12
9. Cancerul gastric
- histogeneza Ccg: (GAàMIàDàAdenocc)
- la > 20 ani de la intervnetia chirurgicala
|
